第一章 總則

　　第一條 為進一步貫徹落實***,不斷完善城鎮醫療保障制度,構建和諧統一的城鄉醫療保障體系,根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔20**〕20號)和《云南省人民政府關于印發云南省城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法的通知》(云政發〔20**〕130號),結合我市實際,制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險,是指實行政府主導,部門協同,政府補助和居民繳費相結合,籌資和保障水平相一致的城鎮居民基本醫療保障制度。

　　第三條 本辦法適用于本市行政區域內,不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的學生、少年兒童和其它非從業的城鎮居民。持《云南省昆明市居住證》的非從業人員可自愿繳費參保,參保費用全額自負。

　　第四條 城鎮居民基本醫療保險制度的建設,遵循以下基本原則:

　　(一) 低水平起步,最大限度覆蓋,逐步提高保障水平;

　　(二) 政府補助、家庭繳費;

　　(三) 建立統籌基金,不設個人帳戶;

　　(四) 保住院和門診大病;

　　(五) 實行全市統籌,屬地化管理;

　　(六) 以收定支、收支平衡、略有節余;

　　(七) 家庭自愿參保。

　　第五條 勞動和社會保障行政部門負責城鎮居民基本醫療保險的組織、實施和管理工作,各級醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險參保、待遇支付等具體業務經辦管理和服務工作。

　　市發改委、編辦、財政、衛生、藥監、民政、教育、公安、總工會、殘聯等有關部門依據各自的職責,配合做好城鎮居民基本醫療保險的相關工作。

　　第二章 基金籌集

　　第六條 城鎮居民基本醫療保險基金由以下各項構成:

　　(一)參保家庭繳納的基本醫療保險費;

　　(二)政府補助資金;

　　(三)居民基本醫療保險基金利息收入;

　　(四)法律、法規規定的其它收入。

　　城鎮居民基本醫療保險費不計征稅、費。

　　第七條 城鎮居民基本醫療保險費主要由政府補助和參保家庭繳納,其標準如下:

　　(一)繳費標準

　　20**、20**年城鎮居民基本醫療保險繳費標準為:學生和少年兒童每人每年100元,其他18歲(含年滿18歲)以上城鎮居民每人每年240元。將來根據城鎮居民年人均可支配收入和基金收支平衡情況,適時調整,由市政府發文,全市統一執行。

　　(二)政府補助標準

　　1.成年城鎮居民:每年人均中央財政補助20元,省財政補助50元,市縣財政補助100元,個人繳費70元。其中成年人中的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人:每年人均中央財政補助50元,省財政補助80元,市縣財政補助110元,個人不繳費。

　　2.中小學、職業高中、中專、技校學生和少年兒童:每年人均中央財政補助20元,省財政補助30元,市縣財政補助40元,個人繳費10元。其中:低保對象或重度殘疾人員每年人

　　均中央財政補助25元,省財政補助35元,市縣財政補助40元,個人不繳費。

　　3.市管大學生:原享受公費醫療的由同級財政每年人均補助100元,個人不繳費;未享受公費醫療的由同級財政每年人均補助60元,學校補助30元,個人繳費10元,其中低保對象或重度殘疾人,同級財政補助70元,學校補助30元,個人不繳費。

　　以上市與縣(市)區兩級財政補助承擔比例為:市與五華區按6∶4比例承擔,市與其它縣(市)區按5∶5承擔。

　　第八條 用人單位可對其職工家屬參保繳費給予補助,補助資金在稅前列支。

　　第九條 除大學生之外的其它參保城鎮居民,各縣(市)區按戶籍分別承擔政府補助。

　　第十條 城鎮居民可以家庭(不含已參加城鎮職工基本醫療保險的家庭成員 、學生)或單位(學校、幼兒園)形式按規定自愿參保。社區勞動保障服務站負責辦理城鎮居民家庭或個人參保登記、變更、信息采集、繳費核定和《中華人民共和國社會保障卡》(以下簡稱社會保障卡)發放工作,接受醫療保險經辦機構和鄉鎮、街道辦事處勞動保障事務所的業務指導和監督。學校、幼兒園負責辦理在校學生、在園幼兒的參保登記、變更、信息采集和社會保障卡發放工作。

　　第十一條 醫療保險經辦機構負責收繳城鎮居民基本醫療保險費。城鎮居民基本醫療保險費實行按年繳納,學校、幼兒園負責代收代繳在校學生、在園幼兒的基本醫療保險費,參保家庭自行繳納。市財政部門根據醫療保險經辦機構的年度核定清冊,每年一次性將各級財政補助繳入指定專戶。

　　第十二條 各級財政應將城鎮居民基本醫療保險費補助列入同級財政預算。

　　第三章 保險待遇

　　第十三條 依照本辦法參加基本醫療保險并按時足額繳納醫療保險費的城鎮居民,享受本辦法規定的基本醫療保險待遇。中斷繳費的,停止享受本保險待遇和繳費核定。停保后又續保的,按新參保人員享受待遇。

　　第十四條 城鎮居民基本醫療保險基金主要用于支付參保居民的住院和門診大病、門診搶救醫療費。基本醫療保險基金的支付范圍和標準按照云南省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍和標準執行。

　　第十五條 云南省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品費、診療項目中支付部分費用的檢查治療費、人工器官購置費、一次性醫用材料費、因搶救使用基本醫療保險藥品目錄以外的藥品費,個人先自負比例按昆明市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行,其余部分再按城鎮居民基本醫療保險的有關規定執行。

　　第十六條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金起付標準與城鎮職工基本醫療保險統籌基金起付標準保持一致。成年人中特殊群體(城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人)、屬城市低保對象或重度殘疾的中小學、職業高中、中專、技校學生和少年兒童起付標準減半。

　　第十七條 統籌基金支付比例按不同級別醫療機構確定,一級(含社區衛生服務機構)、二級、三級醫療機構統籌基金支付比例分別為75%、60%、50%。城鎮居民連續參保繳費滿2年后,一級(含社區衛生服務機構)、二級、三級醫療機構統籌基金支付比例分別提高到80%、65%、55%。

　　第十八條 一個自然年度內,基本醫療保險統籌基金的最高支付限額為每人1.6萬元。慢性腎功能衰竭(門診透析治療)、惡性腫瘤(門診放、化療)、器官移植抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血(下簡稱“門診大病”)患者,年統籌基金最高支付限額提高到每人2萬元。

　　第十九條 “門診大病”門診醫療費,在一個自然年度內按一次住院費用結算,起付標準統一為720元。該起付標準不參與住院起付標

　　準累計,不實行減半。

　　第二十條 20**年參保的城鎮居民,其20**年的基本醫療保險費按季繳納,但享受年度基本醫療保險待遇,并于20**年1月1日起提高統籌基金支付比例。

　　第二十一條 有下列情形之一的,參保居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付:

　　(一)在國外或港、澳、臺地區治療的;

　　(二)自殺、自殘的(精神病除外);

　　(三)因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

　　(四)交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任的;

　　(五)屬于工傷保險(含職業病)或生育保險支付范圍的;

　　(六)參保繳費前發生的醫療費;

　　(七)按有關規定不予支付的其他情形。

　　第四章 就醫管理和醫療費結算

　　第二十二條 市勞動和社會保障行政部門會同衛生行政部門,制定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構發展規劃。按照社區衛生服務機構為主、中西醫兼顧、綜合與專科相結合、多層次合理布局、減少醫療成本、誠信服務優先的原則,合理確定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構,并向社會公布。

　　第二十三條 按照平等自愿的原則,醫療保險經辦機構與昆明市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構簽訂服務協議,明確雙方的責任、權利和義務。

　　第二十四條 成年參保居民憑社會保障卡和《中華人民共和國居民身份證》到城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫,未成年居民憑社會保障卡和《昆明市城鎮居民基本醫療保險證》到城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫。

　　第二十五條 城鎮居民基本醫療保險參保居民就醫實行定點首診和雙向轉診制度。醫療保險經辦機構按照城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構發展規劃的要求,將具備條件的社區衛生服務中心、專科醫院、院店合作和二級及其以下醫療機構確定為城鎮居民基本醫療保險定點首診醫療機構,將部分三級綜合和專科醫療機構確定為定點轉診醫療機構。參保居民就醫時應首先在定點首診醫療機構就診(急診搶救除外),因病情確需轉診轉院治療的,由定點首診醫療機構出具轉診轉院證明,方可轉入定點轉診醫療機構接受住院治療,病情相對穩定后,應轉回定點首診醫療機構接受康復治療。

　　第二十六條 衛生行政部門應制定定點首診和雙向轉診制度,切實加強社區衛生服務機構建設,為城鎮居民提供優質、便捷、安全的醫療服務。

　　第二十七條 定點轉診醫療機構憑定點首診醫療機構的轉診轉院證明,收治參保居民住院。不按本規定直接收治住院的,統籌基金不予支付(門診急診搶救除外)。

　　第二十八條 參保居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用,個人應負擔的部分,由個人同醫療機構結算;統籌基金應支付的部分,由定點醫療機構和醫療保險經辦機構按月結算。

　　第二十九條 在實行總量控制的原則下,根據不同情況,醫療保險經辦機構與定點醫療機構可按照單元付費、病種付費、協議付費等多種方式進行費用結算(來自:m.dewk.cn)。結算辦法應在定點服務協議中明確。

　　第三十條 參保人確因病情需要轉昆明地區以外就醫的,須提供三級醫療機構的轉診轉院證明,并經醫療保險經辦機構批準。昆明地區以外就醫所發生的住院醫療費由個人墊付,醫療終結后應在60日內提交醫療保險經辦機構審核報銷,報銷標準統一按本市三級醫療機構標準執行,個人自負比例提高5個百分點。

　　第五章 基金管理和監督

　　第三十一條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶統一管理,實行收支兩條線、單獨列帳、獨立核算、專款專用,不得擠占挪用,確保基金安全。

　　第三十二條 醫療保險經辦機構要建立健全內部管理制度,建立財政、經辦機構和銀行的收繳對帳制度,加強基金收支管理,并接受審計、財政、勞動和社會保障行政部門的監督檢查。

　　第三十三條 醫療保險經辦機構應按季向昆明市社會保險基金監督委員會報告城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況,并定期向社會公布,接受社會監督。

　　第三十四條 城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、參保人、學校、社區勞動保障服務站、醫療保險經辦機構違反本辦法規定的,依照《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號)、《勞動保障監察條例》(國務院令第423號)、《社會保險稽查辦法》(勞動和社會保障部令第16號)等法規規章的規定予以處罰。

　　第六章 附則

　　第三十五條 已就業的城鎮居民應隨用人單位參加城鎮職工基本醫療保險。各縣(市)、區人民政府要研究制定困難企業參加城鎮職工基本醫療保險辦法,妥善解決歷史遺留問題,進一步改進和完善靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險辦法。

　　第三十六條 按照“低費率、保大病、保當期,以用人單位繳費為主”的方式,著力解決農民工大病醫療保險問題。

　　第三十七條 城鎮居民基本醫療保險實際繳費年限不視同城鎮職工基本醫療保險實際繳費年限。

　　第三十八條 對暴發性、流行性傳染病和自然災害等因素所造成大范圍急、危、重病人搶救的醫療費,由各級人民政府統籌解決。

　　第三十九條 城鎮居民基本醫療保險支付范圍以外的醫療費用,通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。昆明市城鎮居民補充醫療保險辦法另行制定。

　　第四十條 各級政府要根據城鎮居民基本醫療保險實際工作需要,增加醫療保險經辦機構人員編制,合理安排醫療保險經辦機構業務經費及醫療保險信息系統建設和運行維護經費,并列入同級財政年度部門預算。切實加強社區勞動保障平臺業務經辦能力建設,確保城鎮居民醫療保險的平穩啟動和正常運行。

　　第四十一條 按照不低于城鎮居民基本醫療保險統籌基金年收入1%的標準,由市財政統一安排資資金,逐年建立城鎮居民基本醫療保險風險儲備金,當風險儲備儲備金規模達到當年基金收入總額的10%后不再提取。城鎮居民基本醫療保險風險儲備金納入市級財政社會保障財政專戶管理。

　　支出風險儲備金應按規定程序報批,使用后應及時補充,以保持應有的規模。具體管理辦法另行制定。

　　第四十二條 市民政部門要進一步完善城市居民醫療救助制度,構建多層次的醫療保障體系,切實解決城鎮居民中特困群體和大病患者無力負擔個人自負醫療費的問題。

　　第四十三條 本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

　　第四十四條 本辦法自20**年10月1日起實施。

篇2：湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(2014)

　　湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(20**)

　　湘潭市人民政府 潭政發〔20**〕24號

　　湘潭市人民政府

　　關于印發《湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的通知

　　各縣市區人民政府，湘潭高新區、經開區管委會，昭山、天易示范區管委會，市直機關各單位，市屬和駐市各企事業單位，各人民團體：

　　《湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》已經20**年12月29日市人民政府第13次常務會議通過，現予印發，請認真遵照執行。

　　湘潭市人民政府

　　20**年12月31日

　　湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為強化城鎮職工基本醫療保障，完善基本醫療保險制度，按照國家醫藥衛生體制改革要求，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）及國家、省有關規定，結合湘潭實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于湘潭市行政區域內城鎮用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶和非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員）、領取失業保險金的失業人員和退休人員（暫不包括鐵路運輸系統、電力系統職工和用人單位派往國外或港、澳、臺地區的工作人員）的醫療保險制度的實施。

　　第三條 統一全市城鎮職工基本醫療保險政策，統一經辦流程，基金運行實行分級負責。用人單位職工、靈活就業人員、領取失業保險金的失業人員和退休人員參加城鎮職工基本醫療保險，按照屬地管理的原則辦理。

　　第四條 城鎮職工基本醫療保險實行基本醫療保險統籌基金與個人醫療賬戶相結合的制度。鼓勵建立多層次的補充醫療保險制度。

　　第二章 醫療保險費繳納

　　第五條 基本醫療保險費由用人單位和職工按有關規定共同繳納。

　　用人單位的繳費費率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮小微企業可以單建統籌、不建個人賬戶形式參加職工基本醫療保險，單位繳費費率為6%，職工個人不繳費。

　　用人單位職工年平均工資總額為統籌地區上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數，低于60%的以60%作為繳費基數。

　　第六條 失業人員在領取失業保險金期間，由參保地失業保險經辦機構統一辦理職工醫療保險參保繳費手續，并由失業保險經辦機構從失業保險基金中繳納醫療保險費，個人不繳費。具體規定按國家有關文件執行。

　　第七條 靈活就業人員按統籌地區上年度職工社會平均工資的5%，由個人全額繳納基本醫療保險費，不建立個人醫療賬戶。

　　第八條 參保人員辦理退休手續時，基本醫療保險繳費年限須男滿30年、女滿25年，參保地的實際繳費年限不低于10年，其中，20**年1月1 日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限視同基本醫療保險繳費年限，退役軍人的軍齡不受上述時間限制，均可視同基本醫療保險繳費年限。繳費年限不足的，應當以市當年度社會平均工資為基數按規定繳費比例一次性繳納不足年限（按月計算）的基本醫療保險費后，享受退休人員醫療待遇；未一次性補足的，可繼續按在職人員政策繳費并享受待遇至最低繳費年限。

　　第九條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按照財政、稅務等部門規定的渠道列支。

　　第十條 職工基本醫療保險費原則上按月繳納（有條件的可按季、年繳納）。用人單位和個人應于每月25日前足額繳納下月的基本醫療保險費。

　　第十一條 參保對象依照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號，1999年)的規定向市、縣市區醫療保險經辦機構辦理有關醫療保險手續，繳納醫療保險費。

　　第十二條 用人單位分立、兼（合）并前欠繳的醫療保險費，由分立、兼（合）并后的單位分擔或者承擔。用人單位破產終結時，必須清償欠繳的醫療保險費，并按規定提留相關醫療保險費用。

　　第三章醫療保險基金

　　第十三條 基本醫療保險基金由下列資金構成：

　　（一）用人單位繳納的基本醫療保險費；

　　（二）個人繳納的基本醫療保險費；

　　（三）基本醫療保險費利息；

　　（四）上級補助收入；

　　（五）依法納入基本醫療保險基金的其他資金。

　　第十四條 按規定設立個人醫療賬戶。個人醫療賬戶資金來源于以下三個方面：

　　（一）職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入；

　　（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費的一部分，具體比例為：45歲以下（含45歲）的職工按本人繳費基數的0.7%劃入個人醫療賬戶；46歲以上到退休前的職工按本人繳費基數的1.2%劃入個人醫療賬戶；退休人員按各規定基數的3.4%劃入個人醫療賬戶；

　　（三）個人醫療賬戶的利息。

　　第十五條 個人醫療賬戶主要按規定支付本人門診醫療費和住院醫療費及門診特殊病種中的個人負擔部分。個人醫療賬戶結余本金，按國家規定利率計息，個人醫療賬戶的本金和利息歸個人所有，可以轉移和依法繼承，也可由本人申請支付家庭成員中患大病自負費用過高的部分，具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后，個人醫療賬戶余額可一次性支付給繼承人。

　　第十六條 設立基本醫療保險統籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費劃入個人醫療賬戶以外的部分列入職工基本醫療保險統籌基金，用于按基本醫療保險規定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項目等醫療費用。

　　基本醫療保險統籌基金和個人醫療賬戶資金按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得相互擠占。

　　第十七條 人力資源和社會保障、財政、審計等部門根據“以收定支、收支平衡”的原則，建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和審計制度。醫療保險基金納入財政社保專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。

　　第十八條 醫療保險經辦機構所需的人員經費、公用經費、專項經費和經辦業務經費，不得從基金中提取，由同級財政部門按規定在預算中安排。對于基金征繳、網絡維護、醫療保險卡和醫療保險本、銀行手續費及基金征繳監管考核獎勵等與醫療保險有關的其他必要專項支出，由市、縣市區財政部門與人力資源和社會保障部門共同商定，報市、縣市區人民政府批準安排。

　　第四章 醫療保險待遇

　　第十九條 用人單位辦理醫療保險參保繳費手續后，參保人員在國家、省、市制定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法內享受基本醫療保險待遇。

　　用人單位和職工未按時繳納基本醫療保險費的，從欠繳費用的下月起，參保人員停止享受基本醫療保險待遇，所發生的醫療費用由單位負責。用人單位和職工補足基本醫療保險費后，參保人員從繳費到賬之日起恢復享受基本醫療保險待遇。

　　靈活就業人員參加基本醫療保險可以按月或按年度繳費。按年度繳費的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫療保險費（含大病醫療互助費）。當年參保繳費和3月31日以后續保的須滿90天后方可享受醫療保險待遇。與用人單位解除勞動關系的參保職工，3個月之內以靈活就業人員續保的，從續保繳費到賬之日起享受醫療保險待遇。

　　第二十條 年度基本醫療保險統籌基金累計最高支付限額為9萬元。具體支付辦法如下：

　　（一）參保人員住院醫療費用

　　參保人員住院須首先自付一定費用段后，基本醫療保險統籌基金方可按規定支付參保人員本年度最高支付限額內累計醫療費用。首次住院自負段如下：三級醫院 900元，二級醫院700元 ，一級及以下醫院500元，社區衛生服務中心100元；再次住院除社區衛生服務中心為100元外其他醫院均為300元。兩次以上在不同等級醫院住院的，以最高等級醫院首次住院費用自負段作為其首次住院費用的自負段，不足部分必須補齊。

　　進入基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，個人仍要負擔一定比例，具體規定如下：

　　在職人員：自負段以上至1萬元部分，個人自負比例三級醫院為16%，二級醫院為14%，一級及以下醫院為12%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負比例三級醫院為8%，二級及以下醫院為6%。

　　退休人員：自負段以上至1萬元部分，個人自負比例三級醫院為10%，二級醫院為8%，一級及以下醫院為6%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負比例三級醫院為6%，二級及以下醫院為5%。

　　因重性精神病在本地專科醫院住院的，不設自負段和自負比例。

　　（二）特殊病種的門診醫療費用

　　參保人員患有門診特殊病種（門診特殊病種審批標準另行制定）的醫療費用，自負段為300元，自負段以上，由基本醫療保險特殊病種專家鑒定委員會根據病情確定費用支付標準。同時患幾種門診特殊病種的，按費用支付標準最高的一種執行。政策范圍內在職人員報銷比例為85%，退休人員報銷比例為90%。

　　第二十一條 參保人員患病確需轉外地診治，由參保地最高水平醫院提出意見，經參保地醫療保險經辦機構審核同意轉外地治療的醫療費用，由個人先自負10%，余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規定支付。

　　第二十二條 參保人員因公出差或探親期間患急癥，確需住院治療的必須在當地醫療保險定點醫療機構診治，并報告所在單位及參保地醫療保險經辦機構，出院后持病歷本、費用明細單、發票等資料，經參保地醫療保險經辦機構審核，按轉外地就醫的規定支付醫療費用。

　　第二十三條 因公常駐外地的用人單位職工，應在參保地醫療保險經辦機構辦理備案手續，在所駐地醫療保險定點醫療機構發生的住院費用，按照參保地住院醫療待遇支付。

　　第二十四條 退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當地公安機關認定的居住證明的人員，可向參保地醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險異地安置手續，并確定2～3家不同級別定點醫療機構作為其住院和門診治療醫院。異地安置人員在三級以下醫院所發生的醫療費用按參保地住院醫療待遇支付，三級及以上醫院所發生的醫療費用按轉外地就醫有關規定支付。

　　第二十五條 參保人員從參保之日起每連續滿5年未發生統籌基金支付費用的，可到指定醫院免費進行一次常規體檢。

　　第二十六條 參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

　　除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。

　　第二十七條 突發性、流行性傳染病、自然災害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫療費用，以及救災搶險、見義勇為致傷的醫療費用由當地政府綜合協調解決。

　　第二十八條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應當由第三人負擔的；

　　（三）應當由公共衛生負擔的；

　　（四）在境外就醫的。

　　第二十九條 職工與用人單位終止勞動關系或死亡，應由原用人單位繳清欠繳的基本醫療保險費，并及時向醫療保險經辦機構辦理申報、注銷等相關手續。

　　第五章 醫療保險服務管理

　　第三十條 參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構、協議零售藥店直接結算。

　　第三十一條 醫療保險經辦機構要與基本醫療保險定點醫療機構和協議零售藥店簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、支付標準及費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。

　　第三十二條 定點醫療機構和協議零售藥店為參保人員提供服務時，應認真執行有關政策規定，自覺規范服務行為，在保證基本醫療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規收費。定點醫療機構應嚴格遵守衛生部門規定的醫療診治技術規范，嚴禁濫用大型物理檢查、開大處方，隨意放寬入院指征和重癥監護病房（復蘇室、ICU、CCU等）的入住標準。定點醫療機構應為住院的參保人員提供住院醫療費用每日清單，嚴格控制自費藥品、醫用耗材、特殊診療項目的使用，必須使用時應事先書面告知并征得患者或其家屬的同意。未經參保人員或家屬認可的，參保人員或家屬有權拒付所發生的醫療費用。

　　第三十三條 市人力資源和社會保障行政部門根據國家和省有關規定制定特殊病種、家庭病床管理辦法及醫療保險費用結算辦法。

　　第六章 大病醫療互助

　　第三十四條 在建立基本醫療保險的基礎上，實行大病醫療互助，進一步減輕參保人員的醫療費用負擔。

　　第三十五條 凡參加了本市城鎮職工基本醫療的單位職工和個人（含退休人員、靈活就業人員），都應隨同參加大病醫療互助。

　　大病醫療互助（含意外傷害保險）繳費標準暫定為每人每年120元，原則上由個人繳納，也可由用人單位為在職職工和退休人員統一在每年參保、年度續保首月一次性足額繳納本結算年度的大病醫療互助費。因故中斷繳納的，年度內不得享受大病醫療互助待遇。

　　第三十六條 一個醫療保險結算年度內，參保人員超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用由大病醫療互助基金支付，大病醫療互助累計最高支付限額至25萬元。進入大病互助最高支付限額內符合醫療保險統籌基金支付規定的醫療費用，在職職工和退休人員均為個人自負6%。

　　第三十七條 對患有重大疾病，醫療費用超過最高支付限額的特殊困難參保人員以及有關優撫對象，可按照國家、省、市的有關規定，申請相應的醫療救助。

　　第七章 醫療保險管理與監督

　　第三十八條 人力資源和社會保障部門負責貫徹執行并組織實施醫療保險的法律、法規和有關規定；研究制定醫療保險的配套政策、發展規劃和有關標準；審核同級醫療保險經辦機構編制的醫療保險基金預決算；監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險基金的支付；監督檢查定點醫療機構、協議零售藥店執行醫療保險政策規定的情況。

　　市人力資源和社會保障局是全市職工醫療保險行政主管部門，負責全市醫療保險工作的組織領導和監督檢查，負責本辦法的組織實施。

　　縣市區人力資源和社會保障部門依職權負責轄區內醫療保險的管理和監督檢查工作。

　　第三十九條 市、縣市區醫療保險經辦機構承擔以下職責：

　　（一）辦理轄區范圍內城鎮職工基本醫療保險及補充醫療保險事務；

　　（二）負責醫療保險費的征繳及醫療保險基金支付、管理和稽核；

　　（三）編制醫療保險基金預決算，審核支付醫療保險費；

　　（四）建立和管理基本醫療保險個人賬戶；

　　（五）對定點醫療機構、協議零售藥店實行醫療保險服務協議管理；

　　（六）對定點醫療機構、協議零售藥店執行基本醫療保險政策規定及服務協議等情況進行檢查和考核，對考核較差或者違約、違規的醫療機構或零售藥店，根據醫療保險有關規定和服務協議的約定給予處理；

　　（七）定期向社會公布參保人員在定點醫療機構發生的醫藥費用總體情況；

　　（八）對醫療保險基金收支、參保人員醫療費用等情況進行統計分析；

　　（九）向用人單位和參保人員提供醫療保險查詢、咨詢服務。

　　第四十條 財政部門負責醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責醫療保險基金財政專戶核算和審核醫療保險經辦機構編制的預、決算，按時撥付醫療保險基金支出賬戶所需資金和醫療保險經辦機構的經費。

　　第四十一條 審計部門依法對醫療保險基金征繳、管理和使用情況進行審計監督。

　　第四十二條 衛生、物價、食品藥品監管、工商、民政、工會等有關部門，按照各自職責協同實施本辦法。

　　第四十三條 按規定設立醫療保險基金監督委員會，對基本醫療保險基金的籌集、管理、使用及有關政策的實施情況進行社會監督。

　　第八章 法律責任

　　第四十四條 用人單位未按照《中華人民共和國社會保險法》的規定辦理醫療保險登記、變更登記或注銷登記，或者未按照規定申報應繳納的醫療保險費數額的，依法追究法律責任。

　　第四十五條　醫療保險經辦機構和醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由醫療保險行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

　　第四十六條　以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第四十七條　國家工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成職工醫療保險基金流失的，由各主管部門依法追回，并對其責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第九章 附則

　　第四十八條 本辦法自20**年1月1日起實施，原有關醫療保險政策與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。

篇3：太原市城鎮居民基本醫療保險參保登記繳費實施辦法

發文單位:山西省太原市人民政府辦公廳
文號:并政辦發(20**)95號
二○○七年十一月二十八日
太原市城鎮居民基本醫療保險參保登記繳費實施辦法
市勞動和社會保障局
根據《太原市人民政府關于太原市城鎮居民基本醫療保險試行的意見》,為做好城鎮居民基本醫療保險參保登記、繳費工作,制定本實施辦法。
一、參保范圍
具有本市城鎮居民戶口,不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民。具體為:未滿十八周歲(含十八周歲)的中小學階段學生(包括職業高中、中專、技校學生)、學齡前兒童;60周歲以上老年人、喪失勞動能力的重度殘疾人。
二、參保登記
由縣(市、區)政府統一組織,城鎮居民在戶籍所在地街道辦事處、社區辦理參保登記;中小學生在學校統一組織參保登記,也可在戶籍所在地街道辦事處、社區辦理參保登記。
三、參保登記所需材料
(一)成年人提供《戶口簿》、《身份證》原件及其復印件;未成年人提供《戶口簿》原件及其復印件。未成年人選用其父(母)市醫保卡內余額繳費的,提供父(母)身份證、市醫保IC卡原件及復印件。
(二)低保對象提供《低保證》原件及復印件;低收入家庭60周歲以上的老年人(現指低保對象)提供民政局相關證明及復印件;喪失勞動能力的重度殘疾人提供《殘疾證》原件及復印件。
(三)以上人員提供近期免冠一寸彩照或身份證照片兩張。
有關證明原件審核后退還居民本人,復印件由社區勞動保障工作站或街道勞動保障事務所統一留存。
四、繳費方式
城鎮居民可在辦理參保的街道辦事處、社區直接辦理繳費,也可到指定銀行辦理繳費。已參加太原市城鎮職工基本醫療保險的職工,可從其個人帳戶余額中為其子女直接繳費。
五、辦理程序
(一)符合參保條件的城鎮居民,到戶籍所在地街道辦事處、社區填寫《太原市城鎮居民參加基本醫療保險個人登記表》,由街道辦事處、社區錄入微機系統,并制作參保居民基本信息U盤。
(二)街道辦事處將各社區情況核對匯總后,填寫《太原市城鎮居民基本醫療保險情況明細