云南省玉溪市人民政府

　　玉溪市人民政府公告(第20號)

　　二OO八年四月三十日

　　第一章 總 則

　　第一條 為保障城鎮居民基本醫療,建立完善多層次的醫療保險體系,根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔20**〕20號)、《云南省人民政府關于印發云南省城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法的通知》(云政發〔20**〕130號)精神,結合玉溪市實際,制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險,是指實行政府主導、部門協同、居民繳費和政府補貼、社會捐助相結合的籌資機制,按照低費率,保住院,保大病,繳費和待遇水平相一致的原則,對城鎮居民提供住院和門診大病醫療保障的制度。

　　第三條 本辦法適用于本市八縣一區范圍內的城鎮居民基本醫療保險的實施和管理工作。

　　第四條 城鎮居民基本醫療保險實行全市統一領導,統一政策,統一管理,統一基金征繳,統一醫療費用支付的全市屬地管理和統籌。只建住院統籌基金,不建個人賬戶。

　　第五條 城鎮居民基本醫療保險制度的原則:

　　(一)堅持個人繳費、政府補助和社會扶持相結合的原則;

　　(二)堅持以收定支、收支基本平衡、略有結余的原則;

　　(三)堅持權利和義務相對等的原則;

　　(四)堅持低費率、廣覆蓋、防治結合、保障住院的原則。

　　第六條 市縣區勞動和社會保障行政主管部門,負責本市城鎮居民基本醫療保險配套政策制定、組織管理和監督指導。市縣區財政、教育、衛生、公安、民政、殘聯、稅務等部門配合做好全市城鎮居民基本醫療保險工作。

　　第七條 市縣區勞動和社會保障行政主管部門所屬的醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構),負責城鎮居民基本醫療保險參保、基金籌集、待遇支付等具體業務的經辦和服務工作。

　　第二章 保障范圍和對象

　　第八條 本辦法所指參保對象為本市區域內,不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的大、中專院校學生,非農戶口的中、小學生、兒童和其他非從業城鎮居民;從外地遷入本市,持有本市暫住證并長期居住在城鎮的居民,均可以家庭或個人的方式自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

　　第九條 本市行政區域的學生、兒童包括下列人員:

　　(一)本市區域內非農戶口的高中(含職業高中,下同)、初中、小學、特殊教育學校及幼兒園在冊的學生及兒童;

　　(二)本市大、中專院校(含技工學校,下同)的在冊學生;

　　(三)本市非農戶口,不在校或者未入園的未成年人。

　　第三章 基金的籌集

　　第十條 城鎮居民基本醫療保險基金項目構成:

　　(一)參保人員個人繳納的醫療保險費;

　　(二)政府財政補貼參保人的醫療保險費;

　　(三)用人單位可為其職工家屬參保繳納的醫療保險費;

　　(四)醫療保險基金的利息收入;

　　(五)醫療救助資金為參保人繳納的醫療保險費;

　　(六)社會捐助資金;

　　(七)法律、法規規定的其他收入。

　　城鎮居民基本醫療保險費不計征稅費。

　　第十一條 建立城鎮居民基本醫療保險風險儲備基金。市級風險儲備基金20**年試點啟動時由市財政安排100萬元,今后每年由市財政追加100萬元,儲備基金數額達到600萬元時不再追加。

　　第十二條 風險儲備金作為專項儲備基金,主要用于彌補特殊情況下出現的基金支付風險。如需使用,由市醫療保險經辦機構提出申請(來自:m.dewk.cn),經市勞動保障、財政部門審核,報市人民政府批準后執行。

　　第十三條 城鎮居民基本醫療保險具體繳費標準:

　　(一)學生、兒童及其他未成年人基本醫療保險每人每年繳費100元;

　　(二)其他城鎮居民基本醫療保險每人每年繳費220元。

　　第十四條 參保人員家庭(個人)繳費和財政補助標準:

　　(一)成年人中普通城鎮居民:每年人均中央財政補助20元,省財政補助50元,市財政補助40元,縣區財政補助

　　40元,個人繳費70元;

　　(二)成年人中特殊群體(城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人):每年人均中央財政補助50元,省財政補助80元,市財政補助45元,縣區財政補助45元,個人不繳費;

　　(三)中、小學、職業高中、中專、技校學生和少年兒童:每年人均中央財政補助20元,省財政補助30元,市財政補助20元,縣區財政補助20元,個人繳費10元;

　　(四)中、小學、職業高中、中專、技工學校學生和其他未成年人中的低保對象或重度殘疾人員:每年人均中央財政補助25元,省財政補助35元,市財政補助20元,縣區財政補助20元,個人不繳費;

　　(五)原享受公費醫療的在校大學生:同級財政每年人均補助100元,個人不繳費;未享受公費醫療的在校大學生:個人繳費10元,學校補助30元,同級財政每年人均補助60元(特困生由同級財政全額補助);

　　(六)從外地遷入本市,持有本市暫住證的居民,其參保費用由個人全額承擔。

　　鼓勵除財政撥款以外的用人單位對其職工家屬參保給予繳費補助,補助資金在稅前列支。

　　第十五條 城鎮居民基本醫療保險費繳費標準可隨著經濟發展和基本醫療保險基金運作狀況進行適當調整,調整標準和方案由市勞動保障行政部門會同相關部門提出,報市人民政府批準后執行。

　　第四章 基本醫療保險待遇和醫療費用結算

　　第十六條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付醫療費用設立最高支付限額、起付標準和個人自付比例。

　　(一)城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額:一個統籌年度內基本醫療保險基金支付醫療費最高限額為每人每年1.5萬元。超過最高支付限額以上的醫療費用,醫保統籌基金不予承擔,由個人或大病補充醫療保險、社會救助等渠道解決。

　　(二)城鎮居民基本醫療保險統籌基金起付標準,按定點醫療機構分為三類:

　　一級定點醫療機構起付標準為100元(指市縣區醫保確定的一級醫療機構、社區衛生服務機構及鄉鎮衛生院);

　　二級定點醫療機構起付標準為300元(指市縣區醫保確定的二級醫療機構);

　　三級定點醫療機構起付標準為500元(指市級醫保確定的三級及其以上醫療機構)。

　　在一個統籌年度內,從第二次起及其以后住院的起付標準一級降50元,二、三級住院起付標準分別降低100元。

　　城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額和起付標準需要調整時,由市勞動和社會保障行政主管部門根據基金收支運行情況提出意見,報市政府批準后執行。

　　(三)城鎮居民基本醫療保險按不同醫療機構等級確定個人自付比例。

　　起付標準以上,最高支付限額以下符合城鎮居民基本醫療保險規定的住院醫療費用,個人自付比例為:

　　醫療機構 市 內 轉市外

　　一級 二級 三級

　　個人自付比例 25% 35% 45% 50%

　　第十七條 參保人員患惡性腫瘤門診(放療、化療)、慢性腎功能衰竭(門診透析治療)、器官移植后門診(抗排異治療)和需長期進行血液透析的特殊病種的患者,其醫療費用(門診、住院)一個年度內統籌基金最高支付限額提高到每人2.0萬元。門診醫療費,在一個統籌年度內按一次住院費用結算,起付標準為500元,該起付標準不納入住院起付標準累計。

　　第十八條 城鎮居民醫療費用實行“復合式”的結算辦法進行結算,并按月與定點醫療機構進行結算和按月支付(報銷)醫療費用,具體辦法另定。

　　第十九條 參保居民有下列情形之一的,其就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付:

　　(一)在國外或港、澳、臺地區治療的;

　　(二)自殺、自殘的(精神病除外);

　　(三)因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰》所致傷病;

　　(四)交通事故、醫療事故等發生的;

　　(五)參保當月(含當月)前發生的;

　　(六)施行美容及整形、保健、安裝假肢、義齒、義眼等醫療行為的;

　　(七)屬于工傷保險(含職業病)或生育保險支付范圍的;

　　(八)按有關規定不予支付的其他情形。

　　第五章 醫療保險管理和基金監督

　　第二十條 參保申請人可持戶口簿到所屬鄉鎮、社區勞動保障服務所(站)、勞動保障事務代理機構辦理參保登記和繳費手續。

　　第二十一條 參保人員繳納的基本醫療保險費,由鄉鎮、社區勞動保障服務所(站)、勞動保障事務代理機構統一收集后,上繳當地勞動和社會保障部門醫療保險經辦機構。

　　第二十二條 參保人員患病發生的基本醫療費用報銷范圍,按照云南省城鎮居民基本醫療保險的用藥目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準等規定執行。

　　第

　　二十三條 城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線管理。納入財政專戶,專款專用,單獨建賬,獨立核算,不得擠占、挪用。城鎮居民基本醫療保險費由勞動保障部門經辦機構統一征收。

　　第二十四條 醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度,加強基金收支管理,并接受審計、財政、勞動和社會保障等行政主管部門的監督檢查。

　　醫療保險經辦機構所需經費由財政預算安排,不得從基金中提取。

　　第二十五條 設立由政府有關部門、社區及學校、醫療機構、參保人員代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織。醫療保險經辦機構應當定時報告城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況。

　　第二十六條 建立對定點醫療機構的監督考核制度。市縣區勞動和社會保障行政主管部門會同衛生、財政、監察、發改委、食品藥品監督等行政主管部門,對定點醫療機構執行醫療保險政策規定和定點服務協議情況進行考核,根據考核結果給予獎勵或者處罰。考核獎勵辦法由市財政、勞動和社會保障行政主管部門另行制定。

　　第二十七條 建立舉報獎勵制度。市縣區勞動和社會保障行政主管部門應當設立并公開監督舉報電話和舉報箱。對違反城鎮居民基本醫療保險規定的可以向市勞動和社會保障行政主管部門舉報。舉報受理機構應當為舉報人保密。

　　對違反城鎮居民基本醫療保險規定的行為進行舉報,并經查實的,給予舉報人一定的物質獎勵,獎勵辦法由市財政、勞動和社會保障行政主管部門另行制定。

　　第六章 法律責任

　　第二十八條 參保人員通過提供虛假材料等手段騙取財政補貼的,由市縣區勞動和社會保障行政主管部門追回損失;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

　　第二十九條 定點醫療機構違反城鎮居民基本醫療保險規定的,由市縣區勞動和社會保障行政主管部門視情節輕重給予通報批評、限期整改、暫停定點資格及依法進行處罰。情節嚴重的,取消定點資格,兩年內不得申報。

　　第三十條 違反社保基金管理規定,騙取、套取、截留或者挪用城鎮居民基本醫療保險基金的單位和個人,根據有關法律法規的規定,追究責任人員的相應責任;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

　　第七章 附 則

　　第三十一條 城鎮居民基本醫療保險費按年繳納。本辦法實施與當年內參保的,從繳費的次月起享受待遇。

　　第三十二條 參保人員具備參加城鎮職工基本醫療保險條件的,應轉入城鎮職工基本醫療保險。

　　第三十三條 因重大疫情、災情和傳染性疾病發生的急診、搶救費用,不列入城鎮居民基本醫療保險費基金支付范圍。

　　第三十四條 建立城鎮居民大病補充醫療保險,具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。

　　第三十五條 財政、民政、發改委、衛生、藥監、教育、公安、稅務、殘聯、編辦、新聞等有關部門和單位應當協同勞動保障行政部門做好城鎮居民基本醫療保險的實施工作。

　　第三十六條 市縣區人民政府應根據實際工作需要,解決經辦機構必需的人員編制、業務工作經費和醫療保險信息系統建設維護經費。

　　第三十七條 城鎮居民基本醫療保險統籌結算年度為當年1月1日至12月31日。

　　第三十八條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

　　第三十九條 本辦法自20** 年6月1日起施行。

篇2：撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法(2005)

　　撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法(20**)

　　《撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》業經20**年6月8日市政府第25次常務會議審議通過，現予發布。

　　市長 劉強

　　二〇〇五年六月二十七日

　　撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為建立健全我市城鎮職工基本醫療保險制度，維護職工利益，提高健康水平，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《遼寧省城鎮職工醫療保險制度改革實施意見》，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 基本醫療保險是政府為切實保障用人單位和職工利益所采取的強制性社會保險，所有用人單位及其職工都必須自本辦法實施之日起，依照規定參加基本醫療保險。

　　第三條 本辦法適用于本市行政區域內的下列用人單位及其職工：

　　（一）國家機關、事業單位、社會團體及其職工；

　　（二）國有企業、城鎮集體企業、公司制企業、合伙企業、個人獨資企業和其它城鎮企業及其職工；

　　（三）中省直及外地駐本市的各級機關、企事業單位及其職工；

　　（四）外商投資企業及其中方職工；

　　（五）民辦非企業單位及其職工；

　　（六）依據本辦法參加基本醫療保險的參保單位符合國家規定的退休（職）人員。

　　第四條 城鎮職工基本醫療保險堅持基本醫療保險與地區生產力發展水平相適應的原則；堅持基本醫療保險費由參保單位和職工雙方共同負擔的原則；堅持基本醫療保險基金以收定支、收支平衡的原則；堅持醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。

　　第五條 基本醫療保險實行市、縣兩級統籌管理。市、縣勞動保障行政部門負責本辦法的組織實施，市、縣醫療保險經辦機構在同級勞動保障行政部門監督管理下負責承辦基本醫療保險業務。

　　市醫療保險經辦機構負責對縣醫療保險經辦機構的業務指導。

　　第六條 市政府成立醫療保險專家委員會，加強對基本醫療保險的業務指導和監督。

　　第二章 基本醫療保險費的征繳

　　第七條 基本醫療保險費由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位以在職職工上年度工資總額作為繳費基數，按7%繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為繳費基數，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。

　　繳納基本醫療保險費男滿30年、女滿25年（參保前符合國家規定的連續工齡可視同繳費年限）的退休人員，不再繳納基本醫療保險費。

　　參保單位退休人員與在職職工比例超過1：1.8時，參保單位應當繳納醫療保險風險調劑金。

　　醫療保險風險調劑金={退休人員人數-在職職工人數÷1.8}×月平均養老金×7%

　　第八條 職工本人工資總額超過上年度全市社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數，低于社會平均工資的以社會平均工資作為繳費基數。

　　第九條 本年度參加工作或調入本市工作的職工，按本人實領月工資總額作為繳費基數；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費基數。

　　第十條 參保單位實行轉制后，繼續經營者必須承擔參保單位及其職工的基本醫療保險責任。

　　第十一條 參保單位依法破產、撤銷、解散、出售或因其它原因終止經營活動的，須為其在職職工一次性清繳兩年的基本醫療保險費，為退休人員繳足平均預期壽命內的基本醫療保險費。

　　第十二條 參保單位不按規定繳納基本醫療保險費，從停繳保險費的次月起，暫停該單位參保人員享受基本醫療保險待遇。在90天內（含90天）繳清欠繳的醫療保險費及滯納金后，參保人員恢復享受醫療保險待遇，對停繳保險費期間參保人員在定點醫療機構、定點藥店發生的醫療費用，由參保單位憑《醫療證》、IC卡、收據及相關病歷材料，經醫療保險經辦機構審核后，按有關規定辦理報銷手續。超過90天未繳清欠繳的醫療保險費及滯納金的參保單位，按自動停保處理。自動停保以后再繳清保險費的，按續保辦理，停繳保險費期間的醫療費用不予報銷。

　　第三章 社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶

　　第十三條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。個人帳戶體現形式為醫療保險IC卡（以下簡稱IC卡）。

　　第十四條 參保單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，根據本人繳費基數或養老金每月按以下比例劃入個人帳戶：

　　（一）45周歲（含45周歲）以下按2.5%劃入；

　　（二）46周歲至55周歲按3.0%劃入；

　　（三）56周歲至69周歲按4.0%劃入；

　　（四）70周歲（含70周歲）以上按4.8%劃入。

　　第十五條 參保單位、職工個人繳納的基本醫療保險費，按規定比例劃入個人帳戶后，其余部分進入統籌基金。按本辦法收取的滯納金以及其它收入并入統籌基金。

　　第十六條 醫療保險經辦機構為參保人員建立個人帳戶，設立醫療保險號碼，制發IC卡。IC卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用的專用憑證。

　　第十七條 個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用于本人醫療費支出（含個人負擔部分），可以結轉下年、轉移和繼承。

　　第十八條 參保人員調離本市的，應按規定辦理個人帳戶轉移和IC卡注銷手續，其個人帳戶結余資金隨同轉移。無法轉移的，經醫療保險經辦機構核準，可一次性支付給其本人。外地調入本市的人員，應辦理醫療保險手續并建立個人帳戶，同時將結余資金轉入個人帳戶。

　　第十九條 參保人員死亡時，其個人帳戶和IC卡應在30日內辦理注銷。個人帳戶結余資金一次性支付給繼承人。

　　第四章 基本醫療保險待遇

　　第二十條 用人單位繳納基本醫療保險費滿30日后，參保人員開始按規定享受基本醫療保險待遇。

　　第二十一條 參保人員在定點醫療機構門診治療及定點藥店購藥發生的醫藥費由個人帳戶支付，不足部分由個人負擔。

　　第二十二條 參保人員住院發生的醫療費用，由統籌基金支付，個人須負擔起付標準費用。參保人員首次住院治療所負擔的起付標準費用，依照三級甲等醫院、三級乙等醫院、市級專科醫院、二級醫院、社區醫院分別確定為700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度內，每住院一次遞減100元，但最低不得少于200元/人次。

　　第二十三條 參保人員在三級綜合醫院、市級專科醫院（含二級綜合醫院）、社區醫院（含一級綜合醫院）住院治療發生的費用，個人負擔的比例分別為：在職職工負擔15%、12%、10%，退休人員負擔10%、8%、6%。

　　第二十四條 參保人員確因病情需要，經定點醫療機構同意，并經醫療保險經辦機構批準，在外市住院治療所發生的醫療費，個人負擔起付標準費用為1000元/人次，個人負擔比例為：在職職工負擔35%，退休人員負擔25%，并于治療終結后，持有效憑證到轉出的定點醫療機構審核結算。

　　第二十五條 辦理異地就醫的參保人員應在所在地選定的定點醫療機構就醫，對所發生的醫療費用持有效憑證到本地醫療保險經辦機構審核結算。

　　第二十六條 參保人員臨時外出患急性病時可就近就醫，對所發生的醫療費用持有效憑證到本地醫療保險經辦機構審核結算。

　　第二十七條 在年度內，統籌基金支付參保人員基本醫療費（含住院與門診慢性病醫療費）的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍，超過4倍的醫療費由大額補充醫療保險支付。所有用人單位和職工在參加基本醫療保險的同時必須參加大額補充醫療保險。

　　第二十八條 參保單位在參加基本醫療保險和大額補充醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財稅部門核準后列入成本。

　　第二十九條 參保人員發生的醫療費用按照《遼寧省基本醫療保險藥品目錄》、《撫順市城鎮職工基本醫療保險診療項目（修訂）》及《撫順市城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》規定審核結算。

　　第五章 基本醫療保險管理與服務

　　第三十條 用人單位應在被批準設立之日起30日內到醫療保險經辦機構辦理醫療保險登記手續。

　　第三十一條 參保單位的醫療保險登記事項發生變更或者依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷醫療保險登記手續。

　　第三十二條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。參保人員自主選擇定點醫療機構就醫和定點藥店購藥，處方藥須憑處方到定點醫療機構或定點藥店購藥。

　　第三十三條 本市行政區域內依法開業的醫療機構和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務，經市勞動保障行政部門會同衛生行政部門、藥品監督部門聯合審查批準，頒發定點醫療機構或定點藥店資格證書。醫療保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫、購藥的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店。

　　第三十四條 醫療保險經辦機構須與定點醫療機構、定點藥店簽訂基本醫療保險服務協議，明確雙方責任、權利和義務。

　　醫療保險經辦機構要按照基本醫療保險有關政策規定和與定點醫療機構、定點藥店簽定的協議，按時與定點醫療機構、定點藥店結算費用。

　　第三十五條 定點醫療機構和定點藥店應當加強醫務人員和服務人員的業務技術培訓和職業道德教育，制定和完善必要的制度，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，科學診斷，合理用藥，有效治療。藥品價格必須執行國家、省、市物價行政部門制定的醫療服務項目的收費標準，接受市勞動保障行政部門、物價行政部門的檢查和社會各界的監督。

　　第三十六條 參保人員住院治療時，定點醫療機構要根據參保人員病情需要進行檢查和治療。定點醫療機構根據參保人員的病情需要進行的檢查和治療，醫療保險經辦機構不得拒付其發生的費用。

　　第三十七條 參保人員就醫時，定點醫療機構應核驗其醫療保險證，發現有偽造、冒用或涂改醫療保險證的，應扣留醫療保險證，并及時報告醫療保險經辦機構。

　　第三十八條 定點醫療機構及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中，禁止下列行為：

　　（一）將非定點醫療機構的醫療費用、非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用列入基本醫療保險基金支付和不按規定結算醫療費用；

　　（二）不核驗醫療保險證、IC卡，將非參保人員的醫療費用納入基本醫療保險基金支付；

　　（三）拒絕收治本醫療機構收治范圍內的病人或拒絕使用醫療保險IC卡結算醫療費用；

　　（四）不堅持因病施治，故意限制處方金額以及住院費用；

　　（五）采取掛床、分解住院和降低住院標準等不正當的辦法，套取基本醫療保險基金；

　　（六）不執行規定的醫療服務收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關規定收費，造成基本醫療保險基金損失。

　　第三十九條 定點藥店及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中，禁止下列行為：

　　（一）不按處方劑量配藥；

　　（二）出售基本醫療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品；

　　（三）違反藥品價格管理規定收費造成基本醫療保險基金損失。

　　第四十條 參保人員在就醫、購藥和結算醫療費用過程中，禁止下列行為：

　　（一）將本人的醫療保險證、IC卡轉借他人；

　　（二）偽造、涂改處方或醫療費用單據等憑證，虛報、冒領醫療費。

　　第四十一條 參保單位、參保人員、定點醫療機構、定點藥店、醫療保險經辦機構之間發生有關基本醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商不成的，可以向勞動保障行政部門申請裁決或依法向人民法院起訴。

　　第六章 基本醫療保險基金管理和監督

　　第四十二條 基本醫療保險基金實行統一征繳、統一管理、統一支付。

　　第四十三條 基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，保證基金全部用于保障參保人員的基本醫療，任何單位和個人不得擠占或挪用，也不得用于平衡預算。市財政、勞動保障行政部門負責對基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門負責對基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

　　第四十四條 醫療保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度，并在規定的時間內，向市勞動保障行政部門和財政部門報送有關報表。

　　第四十五條 醫療保險經辦機構的辦公經費由同級財政全額撥付，不得占用或挪用基本醫療保險基金。

　　第四十六條 參保單位和參保人員有權向醫療保險經辦機構查詢基本醫療保險費的繳納及個人帳戶收支情況。

　　第四十七條 勞動保障行政部門有權審核參保單位、定點醫療機構、定點藥店的有關帳目、報表，核實參保人數、繳費工資基數和養老金總額。醫療保險經辦機構受勞動保障行政部門的委托，可對參保單位、定點醫療機構和定點藥店進行與醫療保險業務有關事項的檢查、調查工作。

　　第四十八條 參保單位和定點醫療機構、定點藥店須指定專兼職人員做好本單位的基本醫療保險管理業務。參保單位定期向職工公布年度工資總額和基本醫療保險費的繳納情況，接受職工的監督。

　　醫療保險經辦機構應當定期公布醫療保險基金的年度使用情況，接受參保單位和參保人員的監督。

　　第七章 罰則

　　第四十九條 用人單位違反本辦法第三十條 規定的，由勞動保障行政部門責令限期改正，情節嚴重的，對單位負責人和其他直接責任人員，處1000元以上5000元以下罰款。

　　第五十條 定點醫療機構、定點藥店違反本辦法第三十八條 、第三十九條 規定的，由市勞動保障行政部門處1000元以上5000元以下罰款；造成基金損失的，除追回損失，取消其定點資格外，處5000元以上1萬元以下罰款；對直接負責的主管人員和直接責任人由有關部門追究行政責任。

　　第五十一條 參保人員違反本辦法第四十條 規定的，由市勞動保障行政部門給予批評教育；造成基金損失的，除追回損失外，處100元以上500元以下罰款。

　　第五十二條 醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊的，由其主管部門給予批評教育和行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

　　第八章 附則

　　第五十三條 城鎮個體勞動者、自由職業者及與用人單位解除勞動關系人員可參照本辦法執行，有關規定由市勞動保障行政部門另行制定。

　　第五十四條 每年1月1日至12月31日為職工基本醫療費用計算年度。

　　第五十五條 本辦法自20**年8月1日起施行。《撫順市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（市政府第74號令）同時廢止。

篇3：湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(2014)

　　湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(20**)

　　湘潭市人民政府 潭政發〔20**〕24號

　　湘潭市人民政府

　　關于印發《湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的通知

　　各縣市區人民政府，湘潭高新區、經開區管委會，昭山、天易示范區管委會，市直機關各單位，市屬和駐市各企事業單位，各人民團體：

　　《湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》已經20**年12月29日市人民政府第13次常務會議通過，現予印發，請認真遵照執行。

　　湘潭市人民政府

　　20**年12月31日

　　湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為強化城鎮職工基本醫療保障，完善基本醫療保險制度，按照國家醫藥衛生體制改革要求，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）及國家、省有關規定，結合湘潭實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于湘潭市行政區域內城鎮用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶和非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員）、領取失業保險金的失業人員和退休人員（暫不包括鐵路運輸系統、電力系統職工和用人單位派往國外或港、澳、臺地區的工作人員）的醫療保險制度的實施。

　　第三條 統一全市城鎮職工基本醫療保險政策，統一經辦流程，基金運行實行分級負責。用人單位職工、靈活就業人員、領取失業保險金的失業人員和退休人員參加城鎮職工基本醫療保險，按照屬地管理的原則辦理。

　　第四條 城鎮職工基本醫療保險實行基本醫療保險統籌基金與個人醫療賬戶相結合的制度。鼓勵建立多層次的補充醫療保險制度。

　　第二章 醫療保險費繳納

　　第五條 基本醫療保險費由用人單位和職工按有關規定共同繳納。

　　用人單位的繳費費率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮小微企業可以單建統籌、不建個人賬戶形式參加職工基本醫療保險，單位繳費費率為6%，職工個人不繳費。

　　用人單位職工年平均工資總額為統籌地區上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數，低于60%的以60%作為繳費基數。

　　第六條 失業人員在領取失業保險金期間，由參保地失業保險經辦機構統一辦理職工醫療保險參保繳費手續，并由失業保險經辦機構從失業保險基金中繳納醫療保險費，個人不繳費。具體規定按國家有關文件執行。

　　第七條 靈活就業人員按統籌地區上年度職工社會平均工資的5%，由個人全額繳納基本醫療保險費，不建立個人醫療賬戶。

　　第八條 參保人員辦理退休手續時，基本醫療保險繳費年限須男滿30年、女滿25年，參保地的實際繳費年限不低于10年，其中，20**年1月1 日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限視同基本醫療保險繳費年限，退役軍人的軍齡不受上述時間限制，均可視同基本醫療保險繳費年限。繳費年限不足的，應當以市當年度社會平均工資為基數按規定繳費比例一次性繳納不足年限（按月計算）的基本醫療保險費后，享受退休人員醫療待遇；未一次性補足的，可繼續按在職人員政策繳費并享受待遇至最低繳費年限。

　　第九條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按照財政、稅務等部門規定的渠道列支。

　　第十條 職工基本醫療保險費原則上按月繳納（有條件的可按季、年繳納）。用人單位和個人應于每月25日前足額繳納下月的基本醫療保險費。

　　第十一條 參保對象依照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號，1999年)的規定向市、縣市區醫療保險經辦機構辦理有關醫療保險手續，繳納醫療保險費。

　　第十二條 用人單位分立、兼（合）并前欠繳的醫療保險費，由分立、兼（合）并后的單位分擔或者承擔。用人單位破產終結時，必須清償欠繳的醫療保險費，并按規定提留相關醫療保險費用。

　　第三章醫療保險基金

　　第十三條 基本醫療保險基金由下列資金構成：

　　（一）用人單位繳納的基本醫療保險費；

　　（二）個人繳納的基本醫療保險費；

　　（三）基本醫療保險費利息；

　　（四）上級補助收入；

　　（五）依法納入基本醫療保險基金的其他資金。

　　第十四條 按規定設立個人醫療賬戶。個人醫療賬戶資金來源于以下三個方面：

　　（一）職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入；

　　（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費的一部分，具體比例為：45歲以下（含45歲）的職工按本人繳費基數的0.7%劃入個人醫療賬戶；46歲以上到退休前的職工按本人繳費基數的1.2%劃入個人醫療賬戶；退休人員按各規定基數的3.4%劃入個人醫療賬戶；

　　（三）個人醫療賬戶的利息。

　　第十五條 個人醫療賬戶主要按規定支付本人門診醫療費和住院醫療費及門診特殊病種中的個人負擔部分。個人醫療賬戶結余本金，按國家規定利率計息，個人醫療賬戶的本金和利息歸個人所有，可以轉移和依法繼承，也可由本人申請支付家庭成員中患大病自負費用過高的部分，具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后，個人醫療賬戶余額可一次性支付給繼承人。

　　第十六條 設立基本醫療保險統籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費劃入個人醫療賬戶以外的部分列入職工基本醫療保險統籌基金，用于按基本醫療保險規定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項目等醫療費用。

　　基本醫療保險統籌基金和個人醫療賬戶資金按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得相互擠占。

　　第十七條 人力資源和社會保障、財政、審計等部門根據“以收定支、收支平衡”的原則，建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和審計制度。醫療保險基金納入財政社保專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。

　　第十八條 醫療保險經辦機構所需的人員經費、公用經費、專項經費和經辦業務經費，不得從基金中提取，由同級財政部門按規定在預算中安排。對于基金征繳、網絡維護、醫療保險卡和醫療保險本、銀行手續費及基金征繳監管考核獎勵等與醫療保險有關的其他必要專項支出，由市、縣市區財政部門與人力資源和社會保障部門共同商定，報市、縣市區人民政府批準安排。

　　第四章 醫療保險待遇

　　第十九條 用人單位辦理醫療保險參保繳費手續后，參保人員在國家、省、市制定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法內享受基本醫療保險待遇。

　　用人單位和職工未按時繳納基本醫療保險費的，從欠繳費用的下月起，參保人員停止享受基本醫療保險待遇，所發生的醫療費用由單位負責。用人單位和職工補足基本醫療保險費后，參保人員從繳費到賬之日起恢復享受基本醫療保險待遇。

　　靈活就業人員參加基本醫療保險可以按月或按年度繳費。按年度繳費的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫療保險費（含大病醫療互助費）。當年參保繳費和3月31日以后續保的須滿90天后方可享受醫療保險待遇。與用人單位解除勞動關系的參保職工，3個月之內以靈活就業人員續保的，從續保繳費到賬之日起享受醫療保險待遇。

　　第二十條 年度基本醫療保險統籌基金累計最高支付限額為9萬元。具體支付辦法如下：

　　（一）參保人員住院醫療費用

　　參保人員住院須首先自付一定費用段后，基本醫療保險統籌基金方可按規定支付參保人員本年度最高支付限額內累計醫療費用。首次住院自負段如下：三級醫院 900元，二級醫院700元 ，一級及以下醫院500元，社區衛生服務中心100元；再次住院除社區衛生服務中心為100元外其他醫院均為300元。兩次以上在不同等級醫院住院的，以最高等級醫院首次住院費用自負段作為其首次住院費用的自負段，不足部分必須補齊。

　　進入基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，個人仍要負擔一定比例，具體規定如下：

　　在職人員：自負段以上至1萬元部分，個人自負比例三級醫院為16%，二級醫院為14%，一級及以下醫院為12%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負比例三級醫院為8%，二級及以下醫院為6%。

　　退休人員：自負段以上至1萬元部分，個人自負比例三級醫院為10%，二級醫院為8%，一級及以下醫院為6%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負比例三級醫院為6%，二級及以下醫院為5%。

　　因重性精神病在本地專科醫院住院的，不設自負段和自負比例。

　　（二）特殊病種的門診醫療費用

　　參保人員患有門診特殊病種（門診特殊病種審批標準另行制定）的醫療費用，自負段為300元，自負段以上，由基本醫療保險特殊病種專家鑒定委員會根據病情確定費用支付標準。同時患幾種門診特殊病種的，按費用支付標準最高的一種執行。政策范圍內在職人員報銷比例為85%，退休人員報銷比例為90%。

　　第二十一條 參保人員患病確需轉外地診治，由參保地最高水平醫院提出意見，經參保地醫療保險經辦機構審核同意轉外地治療的醫療費用，由個人先自負10%，余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規定支付。

　　第二十二條 參保人員因公出差或探親期間患急癥，確需住院治療的必須在當地醫療保險定點醫療機構診治，并報告所在單位及參保地醫療保險經辦機構，出院后持病歷本、費用明細單、發票等資料，經參保地醫療保險經辦機構審核，按轉外地就醫的規定支付醫療費用。

　　第二十三條 因公常駐外地的用人單位職工，應在參保地醫療保險經辦機構辦理備案手續，在所駐地醫療保險定點醫療機構發生的住院費用，按照參保地住院醫療待遇支付。

　　第二十四條 退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當地公安機關認定的居住證明的人員，可向參保地醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險異地安置手續，并確定2～3家不同級別定點醫療機構作為其住院和門診治療醫院。異地安置人員在三級以下醫院所發生的醫療費用按參保地住院醫療待遇支付，三級及以上醫院所發生的醫療費用按轉外地就醫有關規定支付。

　　第二十五條 參保人員從參保之日起每連續滿5年未發生統籌基金支付費用的，可到指定醫院免費進行一次常規體檢。

　　第二十六條 參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

　　除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。

　　第二十七條 突發性、流行性傳染病、自然災害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫療費用，以及救災搶險、見義勇為致傷的醫療費用由當地政府綜合協調解決。

　　第二十八條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應當由第三人負擔的；

　　（三）應當由公共衛生負擔的；

　　（四）在境外就醫的。

　　第二十九條 職工與用人單位終止勞動關系或死亡，應由原用人單位繳清欠繳的基本醫療保險費，并及時向醫療保險經辦機構辦理申報、注銷等相關手續。

　　第五章 醫療保險服務管理

　　第三十條 參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構、協議零售藥店直接結算。

　　第三十一條 醫療保險經辦機構要與基本醫療保險定點醫療機構和協議零售藥店簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、支付標準及費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。

　　第三十二條 定點醫療機構和協議零售藥店為參保人員提供服務時，應認真執行有關政策規定，自覺規范服務行為，在保證基本醫療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規收費。定點醫療機構應嚴格遵守衛生部門規定的醫療診治技術規范，嚴禁濫用大型物理檢查、開大處方，隨意放寬入院指征和重癥監護病房（復蘇室、ICU、CCU等）的入住標準。定點醫療機構應為住院的參保人員提供住院醫療費用每日清單，嚴格控制自費藥品、醫用耗材、特殊診療項目的使用，必須使用時應事先書面告知并征得患者或其家屬的同意。未經參保人員或家屬認可的，參保人員或家屬有權拒付所發生的醫療費用。

　　第三十三條 市人力資源和社會保障行政部門根據國家和省有關規定制定特殊病種、家庭病床管理辦法及醫療保險費用結算辦法。

　　第六章 大病醫療互助

　　第三十四條 在建立基本醫療保險的基礎上，實行大病醫療互助，進一步減輕參保人員的醫療費用負擔。

　　第三十五條 凡參加了本市城鎮職工基本醫療的單位職工和個人（含退休人員、靈活就業人員），都應隨同參加大病醫療互助。

　　大病醫療互助（含意外傷害保險）繳費標準暫定為每人每年120元，原則上由個人繳納，也可由用人單位為在職職工和退休人員統一在每年參保、年度續保首月一次性足額繳納本結算年度的大病醫療互助費。因故中斷繳納的，年度內不得享受大病醫療互助待遇。

　　第三十六條 一個醫療保險結算年度內，參保人員超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用由大病醫療互助基金支付，大病醫療互助累計最高支付限額至25萬元。進入大病互助最高支付限額內符合醫療保險統籌基金支付規定的醫療費用，在職職工和退休人員均為個人自負6%。

　　第三十七條 對患有重大疾病，醫療費用超過最高支付限額的特殊困難參保人員以及有關優撫對象，可按照國家、省、市的有關規定，申請相應的醫療救助。

　　第七章 醫療保險管理與監督

　　第三十八條 人力資源和社會保障部門負責貫徹執行并組織實施醫療保險的法律、法規和有關規定；研究制定醫療保險的配套政策、發展規劃和有關標準；審核同級醫療保險經辦機構編制的醫療保險基金預決算；監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險基金的支付；監督檢查定點醫療機構、協議零售藥店執行醫療保險政策規定的情況。

　　市人力資源和社會保障局是全市職工醫療保險行政主管部門，負責全市醫療保險工作的組織領導和監督檢查，負責本辦法的組織實施。

　　縣市區人力資源和社會保障部門依職權負責轄區內醫療保險的管理和監督檢查工作。

　　第三十九條 市、縣市區醫療保險經辦機構承擔以下職責：

　　（一）辦理轄區范圍內城鎮職工基本醫療保險及補充醫療保險事務；

　　（二）負責醫療保險費的征繳及醫療保險基金支付、管理和稽核；

　　（三）編制醫療保險基金預決算，審核支付醫療保險費；

　　（四）建立和管理基本醫療保險個人賬戶；

　　（五）對定點醫療機構、協議零售藥店實行醫療保險服務協議管理；

　　（六）對定點醫療機構、協議零售藥店執行基本醫療保險政策規定及服務協議等情況進行檢查和考核，對考核較差或者違約、違規的醫療機構或零售藥店，根據醫療保險有關規定和服務協議的約定給予處理；

　　（七）定期向社會公布參保人員在定點醫療機構發生的醫藥費用總體情況；

　　（八）對醫療保險基金收支、參保人員醫療費用等情況進行統計分析；

　　（九）向用人單位和參保人員提供醫療保險查詢、咨詢服務。

　　第四十條 財政部門負責醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責醫療保險基金財政專戶核算和審核醫療保險經辦機構編制的預、決算，按時撥付醫療保險基金支出賬戶所需資金和醫療保險經辦機構的經費。

　　第四十一條 審計部門依法對醫療保險基金征繳、管理和使用情況進行審計監督。

　　第四十二條 衛生、物價、食品藥品監管、工商、民政、工會等有關部門，按照各自職責協同實施本辦法。

　　第四十三條 按規定設立醫療保險基金監督委員會，對基本醫療保險基金的籌集、管理、使用及有關政策的實施情況進行社會監督。

　　第八章 法律責任

　　第四十四條 用人單位未按照《中華人民共和國社會保險法》的規定辦理醫療保險登記、變更登記或注銷登記，或者未按照規定申報應繳納的醫療保險費數額的，依法追究法律責任。

　　第四十五條　醫療保險經辦機構和醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由醫療保險行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

　　第四十六條　以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第四十七條　國家工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成職工醫療保險基金流失的，由各主管部門依法追回，并對其責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第九章 附則

　　第四十八條 本辦法自20**年1月1日起實施，原有關醫療保險政策與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。