內蒙古自治區巴彥淖爾市人民政府
巴政發〔20**〕34號
二00八年八月十一日
第一章 總則
第一條 為建立和完善多層次的醫療保險制度,保障城鎮居民基本醫療保險需求,根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔20**〕20號)和《內蒙古自治區人民政府關于做好城鎮居民基本醫療保險試點工作的實施意見》(內政發〔20**〕87號),結合我市實際,制定本實施辦法。
第二條 城鎮居民基本醫療保險堅持以下原則:
一堅持籌資水平、保障標準與經濟發展水平和各方承受能力相適應原則,低水平起步,重點保障城鎮居民大病醫療需求,逐步提高保障水平。
二堅持政府引導、群眾自愿的原則,充分尊重群眾意愿。
三堅持以家庭(或個人)繳費為主、政府適當補助的原則,基金運行堅持以收定支、收支平衡、略有節余。
四堅持權利與義務相對應原則,城鎮居民基本醫療保險參保范圍的居民按規定繳納醫療保險費,享受相應的待遇。
五堅持屬地管理原則,實行市級統籌,分級管理,分別核算,旗縣區經辦。城鎮居民基本醫療保險實行全市統一政策,統一標準,逐步實現統一基金管理,統一管理服務。
六堅持與城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度、城鄉貧困居民醫療救助制度相銜接的原則。
第三條 勞動保障行政部門是城鎮居民基本醫療保險工作的主管部門,市社保局負責城鎮居民基本醫療保險工作的業務指導,旗縣區醫療保險經辦機構具體承辦城鎮居民基本醫療保險業務工作。
第四條 城鎮居民個人繳納的居民基本醫療保險費與各級政府專項補助資金,上述資金的利息收入及法律法規規定的其他收入,構成城鎮居民基本醫療保險基金。
城鎮居民基本醫療保險基金的管理使用,執行國家和自治區制定的社會保險預算制度、財會制度和內部審計制度。城鎮居民基本醫療保險費直接納入同級財政部門設在國有商業銀行的社會保障基金專戶,單獨列賬,分別核算,嚴格管理,不得設立過渡性賬戶,不得將保費存入個人存折。
各級財政補助資金,從居民實際參保之日算起。補助資金列入各級財政預算,每年4月30日前,市、旗縣區財政將城鎮居民醫療保險補助資金撥入財政社會保障基金專戶。
第二章 參保范圍及對象
第五條 具有本市城鎮戶籍,不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的以下非從業城鎮居民,可按本辦法規定參加城鎮居民基本醫療保險。
一男60周歲以上(含60周歲)、女55周歲以上(含55周歲)的城鎮居民。
二中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生),托兒所、幼兒園在冊兒童以及非在校的少年兒童。
三持有《中華人民共和國殘疾人證》,且完全喪失勞動能力的重度殘疾居民。
第六條 沒有參加新型農村牧區合作醫療的農民工家庭中,長期隨父母在本市市區和旗縣政府所在地居住且在中小學校就讀的農民工子女,可自愿參
第三章 基本醫療保險基金的籌集和繳費標準
第七條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的城鎮居民,其所在家庭按以下標準繳費,中央及各級地方政府給予適當補助。
一中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生),托兒所、幼兒園在冊兒童以及非在校的少年兒童,每人每年籌資標準為120元,各級財政每年人均補助不低于80元,其中:中央財政人均補助40元,自治區財政人均補助20元,市財政人均補助10元,所在旗縣區財政人均補助不低于10元,其余部分由個人或家庭繳納。
二男60周歲以上、女55周歲以上城鎮居民和其他城鎮非從業人員,每人每年籌資標準為210元,各級財政每年人均補助不低于80元,其中:中央財政人均補助40元,自治區財政人均補助20元,市財政人均補助10元,所在旗縣區財政人均補助不低于10元,其余部分由個人或家庭繳納。
第八條 在上述補助基礎上,對屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需家庭繳費部分,中央財政再按人均5元給予補助,自治區財政按人均3元給予補助,市財政按人均不低于1元給予補助,旗縣財政按人均不低于1元給予補助;對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人(來自:m.dewk.cn)、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分,中央財政按人均30元給予補助,自治區財政按人均15元給予補助,市財政按人均不低于10元給予補助,旗縣財政按人均不低于5元給予補助。補助經費納入各級政府財政預算。
第九條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費和地方財政補助標準需要調整時,由市勞動保障行政部門會同財政部門提出具體調整方案,報市人民政府批準。
第四章 參保登記和繳費
第十條 城鎮居民基本醫療保險實行簡便利民的經辦服務辦法。城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險,可以到當地醫療保險經辦機構設在街道社區的專門辦事機構,或者直接到醫療保險經辦機構辦理參保登記手續,并提供以下材料:
一老年人和非在校少年兒童提供《居民戶口簿》及《居民身份證》。
二中小學階段在校學生,托兒所、幼兒園在冊兒童,由所在學校、幼兒園統一提供花名冊。
三享受最低生活保障和完全喪失勞動能力的重度殘疾居民辦理參保登記時,除提供以上有關證明外,屬低保對象的需提供《城市居民最低生活保障證》;屬完全喪失勞動能力的重度殘疾居民需提供《中華人民共和國殘疾人證》。
第十一條 參加城鎮居民基本醫療保險的居民應當在辦理參保登記手續后30日內,按核定的繳費額繳納醫療保險費用。繳費后由當地醫療保險經辦機構統一負責進行參保居民的信息錄入,建立電子檔案,實現聯網管理,并發放城鎮居民基本醫療保險證、卡。
第十二條 參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民,從參保第二年起,于每年11月底前繳納下一年度參保費用。在校學生和幼兒園在冊兒童的繳費時間可以按學年起始時間確定。
第五章 城鎮居民基本醫療保險待遇
第十三條 城鎮居民基本醫療保險,所籌集的資金主要用于住院和大病門診費用統籌,同時為符合條件的參保者建立普通門診家庭補償金。
第十四條 符合參保條件的居民在規定時間內參保繳費的,從繳費之日的下個月起,因病住院或大病門診即可享受城鎮居民基本醫療保險相應待遇。
以后按時接續城鎮居民醫療保險關系,并按規定足額繳納城鎮居民醫療保險費的,每年繳費后享受待遇的有效期為12個月。未按規定繳納醫療保險費的,按中斷參保處理。
第十五條 符合參保條件的居民,本辦法下發后未在規定時間內參保繳費
第十六條 城鎮居民基本醫療保險基金支付的醫療保險費用主要是參保者住院醫療費用和大病門診費用。城鎮居民基本醫療保險基金設立起付標準和最高支付限額,住院和大病門診起付標準以下的費用全部由個人承擔。
一參保居民在一個參保年度內首次住院或大病門診,其起付標準為:
三級醫院400元、二級醫院及同等級的社區衛生服務機構300元,一級醫院及同等級的社區衛生服務機構200元。
當年二次及以上住院或大病門診的,起付標準在首次住院起付標準的基礎上降低100元。
城市低保對象住院起付標準在相應級別標準上降低100元。
二參保居民在參保第一個年度內累計住院或大病門診發生的符合規定的醫療費用,城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額為2.5萬元。以后參保年限每增加一年,最高支付限額增加1000元,但最高限額為3萬元。
三城鎮居民基本醫療保險基金起付標準以上、最高支付限額以下符合規定的《藥品目錄》、《診療項目目錄》以及《醫療服務設施范圍和支付標準》(在國家和自治區尚未出臺上述適用于城鎮居民基本醫療保險的目錄和標準之前,暫參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行)的住院醫療費用和大病門診費用,由城鎮居民基本醫療保險基金和參保居民按規定比例支付。由城鎮居民基本醫療保險基金支付部分按照醫療機構等級和所確定的支付比例,采取“分段計算,累加支付”的辦法補償。
二級醫院補償標準為:
⑴起付線以上5000元以下(含5000元)的部分,補償比例為60%;
⑵5000元以上10000元以下(含10000元)的部分,補償比例為65%;
⑶10000元以上的部分,補償比例為70%。
一級醫院補償標準為:在二級醫院標準上提高5%。
三級醫院補償標準為:在二級醫院標準上降低5%。
第十七條 參保居民經醫療保險經辦機構批準轉往市外發生的住院醫療費用,在三個目錄范圍內的費用報銷比例統一確定為50%。未經批準轉往市外醫院住院發生的醫療費用,城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。
第十八條 城鎮居民基本醫療保險基金不予支付下列費用:
一未經批準在非定點醫療機構就診的;
二因交通事故、醫療事故或者其他責任事故致傷進行治療的;
三因本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為致傷進行治療的;
四因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;
五出國或赴港、澳、臺地區就診治療的;
六各種健康體檢、入學體檢的;
七近視眼矯正術的;
八各種減肥、增胖、增高項目;
九各種有價疫苗及接種費;
十其他按規定應當由個人自付的。
第十九條 參保者家庭成員按本辦法和城鎮職工基本醫療保險相關規定全部參加相應的基本醫療保險,并足額繳納了基本醫療保險費用的,以家庭為單位,按參加城鎮居民基本醫療保險人數,以所籌資金15%的比例建立普通門診家庭補償金。普通門診家庭補償金在城鎮居民基本醫療保險啟動實施后的三個年度內,歸各該家庭所有,逐年劃入,跨年結轉。參加城鎮居民基本醫療保險的家庭成員均可用該補償金支付普通門診費用和購買藥品費用。積極探索門診小病醫療費用統籌和特殊病門診管理保障辦法,逐步實現普通門診費用社會統籌。
第二十條 城鎮居民基本醫療保險基金建立風險調劑金制度。每年從基金中提取3%的風險調劑金,逐年滾存,累計不超過基金總額的10%。
第二十一條 城鎮居民基本醫療保險待遇支付標準需要調整時,由市勞動和社會保障行政部 門提出調整意見,經市政府批準后執行。
第六章 城鎮居民基本醫療保險服務與管理
第二十二條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構中,愿意承擔城鎮居民基本醫療保險定點服務的,向當地勞動保障行政部門提出書面申請,由勞動保障行政部門參照城鎮職工定點醫療機構資格管理辦法認定。
第二十三條 醫療保險經辦機構與取得城鎮居民基本醫療保險定點資格中的醫療機構簽訂服務協議,并向社會公布城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。服務協議應明確雙方的責任、權利和義務。雙方應認真履行協議,違反協議規定的,承擔相應的責任。
第二十四條 參保居民就醫時,必須到城鎮居民定點醫療機構就醫,并主動出示醫療保險證件。需要住院時,先由參保居民本人或家庭預交住院醫療費用,參保居民出院時,在城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍內的,屬于城鎮居民基本醫療保險基金支付的部分,由定點醫療機構記帳,與醫療保險經辦機構定期進行結算。屬于參保居民自付的,由參保居民個人與定點醫療機構直接按規定結算。
第二十五條 住院和大病門診費用補償結算采取手續簡便的結賬方式,屬于城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍并在定點醫療機構發生的醫藥費用,由醫保經辦機構與定點醫療機構以總額預付或按病種付費等方式直接結算。對生活貧困無力預交住院醫療費用的參保居民,可通過城鎮低保對象醫療救助、定點醫療機構適當減免和緩交的方式加以解決。
第二十六條 城鎮居民基本醫療保險逐步建立“小病在社區,大病進醫院,康復回社區”的工作機制。參保居民因病需要住院治療的,可自主選擇城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務機構住院治療。因病需要轉往市外治療的,需由本地最高等級的定點醫院提出轉院意見,并經醫療保險經辦機構批準,方可轉往市外醫院住院治療。
第二十七條 已參加本市城鎮居民基本醫療保險居民,戶籍遷出本市以外的,其城鎮居民醫療保險關系即行終止,所繳納的城鎮居民醫療保險費不予返還。
第二十八條 參加城鎮居民基本醫療保險的居民離開本市外出期間因患急病住院的,應在住院之日起7個工作日內向本地醫療保險經辦機構申報并補辦轉院手續,經核準后其所發生的住院醫療費按有關規定支付。未辦理申報,補辦轉院手續的,其所發生的住院醫療費用不予支付。
第二十九條 成立由政府機構、參保居民、社會團體、醫療服務機構、藥品流通單位等方面的代表參加城鎮居民基本醫療保險監督委員會,負責對城鎮居民基本醫療保險管理、服務和運行的監督。城鎮居民基本醫療保險經辦機構要定期向監督委員會匯報工作,接受監督。
第三十條 建立城鎮居民基本醫療保險信息披露制度。醫療保險經辦機構定期向社會公布基金收入和支付情況。對數額較大的基金補償支出,要在經辦機構和社區的專門公示欄進行公示,保證參保居民享有參與、知情和監督的權利。
第七章 相關責任
第三十一條 醫保經辦機構及有關部門工作人員有下列行為之一的,除追回損失的醫療保險基金外,視其情節,分別給予批評、行政處分。違反法律法規的,按照有關規定追究其法律責任:
一在辦理參保登記中,將不符合參保條件人員納入城鎮居民基本醫療保險范圍的;
二為不符合條件的居民出具虛假證明的;
三在征繳城鎮居民基本醫療保險費,審核、支付住院醫療費用時徇私舞弊的;
四借職務和工作之便索賄受賄、謀取私利的;
五玩忽職守、違反財經紀律和城鎮居民基本醫療保險基金管理規定,造成醫療保險基金重大損失的;
六其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的行為。
一提供虛假材料辦理參保登記的;
二不符合財政補助條件的人員,通過提供虛假材料騙取補助資金的;
三將本人的城鎮居民基本醫療保險證、卡轉借他人使用或冒名就診、住院的;
四偽造、涂改處方及費用單據等憑證的;
五提供虛假醫療票據、病歷、用藥劑量等資料,騙取醫療保險基金的;
六超劑量、超范圍購藥和過量檢查治療等套取城鎮居民醫療保險基金的;
七以藥換藥(物)、轉賣藥品和檢查治療項目等騙取醫療保險基金的。
第三十三條 定點醫療機構和定點零售藥店發生以下行為的,除扣回違規費用外,同時可按協議和考核辦法規定予以經濟處罰,有騙取醫療保險待遇和基金情節的,由勞動保障行政部門按有關規定處以騙取金額一倍以上三倍以下罰款,并取消定點資格:
一未認真查驗醫療保險就醫憑證,發生冒名就醫、配藥,造成醫療保險基金流失的。
二以醫療保險藥品換取自費藥、保健品、生活用品等以藥易藥,以藥易物的行為,造成醫療保險基金損失的。
三故意延長住院時間,分解住院、分解處方或超量配藥造成醫療保險基金浪費的。
四出售假冒、偽劣、過期、失效藥品,危害參保人員健康,騙取醫療保險基金的。
五重復收費、分解收費、自立收費項目等多收多記醫療費用,增加醫療保險基金和個人負擔的。
六偽造門診或住院病歷、掛名掛床住院等行為騙取醫療保險基金的。
七將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。
八惡意攻擊醫療保險網絡,造成網絡癱瘓或數據破壞的。
九處方用藥不分類或分類錯誤,造成醫療保險基金損失的。
第八章 附則
第三十四條 本實施辦法自印發之日起實施。
第三十五條 本實施辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
篇2：湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(2014)
湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(20**)
湘潭市人民政府 潭政發〔20**〕24號
湘潭市人民政府
關于印發《湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的通知
各縣市區人民政府，湘潭高新區、經開區管委會，昭山、天易示范區管委會，市直機關各單位，市屬和駐市各企事業單位，各人民團體：
《湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》已經20**年12月29日市人民政府第13次常務會議通過，現予印發，請認真遵照執行。
湘潭市人民政府
20**年12月31日
湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 為強化城鎮職工基本醫療保障，完善基本醫療保險制度，按照國家醫藥衛生體制改革要求，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）及國家、省有關規定，結合湘潭實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于湘潭市行政區域內城鎮用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶和非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員）、領取失業保險金的失業人員和退休人員（暫不包括鐵路運輸系統、電力系統職工和用人單位派往國外或港、澳、臺地區的工作人員）的醫療保險制度的實施。
第三條 統一全市城鎮職工基本醫療保險政策，統一經辦流程，基金運行實行分級負責。用人單位職工、靈活就業人員、領取失業保險金的失業人員和退休人員參加城鎮職工基本醫療保險，按照屬地管理的原則辦理。
第四條 城鎮職工基本醫療保險實行基本醫療保險統籌基金與個人醫療賬戶相結合的制度。鼓勵建立多層次的補充醫療保險制度。
第二章 醫療保險費繳納
第五條 基本醫療保險費由用人單位和職工按有關規定共同繳納。
用人單位的繳費費率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮小微企業可以單建統籌、不建個人賬戶形式參加職工基本醫療保險，單位繳費費率為6%，職工個人不繳費。
用人單位職工年平均工資總額為統籌地區上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數，低于60%的以60%作為繳費基數。
第六條 失業人員在領取失業保險金期間，由參保地失業保險經辦機構統一辦理職工醫療保險參保繳費手續，并由失業保險經辦機構從失業保險基金中繳納醫療保險費，個人不繳費。具體規定按國家有關文件執行。
第七條 靈活就業人員按統籌地區上年度職工社會平均工資的5%，由個人全額繳納基本醫療保險費，不建立個人醫療賬戶。
第八條 參保人員辦理退休手續時，基本醫療保險繳費年限須男滿30年、女滿25年，參保地的實際繳費年限不低于10年，其中，20**年1月1 日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限視同基本醫療保險繳費年限，退役軍人的軍齡不受上述時間限制，均可視同基本醫療保險繳費年限。繳費年限不足的，應當以市當年度社會平均工資為基數按規定繳費比例一次性繳納不足年限（按月計算）的基本醫療保險費后，享受退休人員醫療待遇；未一次性補足的，可繼續按在職人員政策繳費并享受待遇至最低繳費年限。
第九條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按照財政、稅務等部門規定的渠道列支。
第十條 職工基本醫療保險費原則上按月繳納（有條件的可按季、年繳納）。用人單位和個人應于每月25日前足額繳納下月的基本醫療保險費。
第十一條 參保對象依照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號，1999年)的規定向市、縣市區醫療保險經辦機構辦理有關醫療保險手續，繳納醫療保險費。
第十二條 用人單位分立、兼（合）并前欠繳的醫療保險費，由分立、兼（合）并后的單位分擔或者承擔。用人單位破產終結時，必須清償欠繳的醫療保險費，并按規定提留相關醫療保險費用。
第三章醫療保險基金
第十三條 基本醫療保險基金由下列資金構成：
（一）用人單位繳納的基本醫療保險費；
（二）個人繳納的基本醫療保險費；
（三）基本醫療保險費利息；
（四）上級補助收入；
（五）依法納入基本醫療保險基金的其他資金。
第十四條 按規定設立個人醫療賬戶。個人醫療賬戶資金來源于以下三個方面：
（一）職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入；
（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費的一部分，具體比例為：45歲以下（含45歲）的職工按本人繳費基數的0.7%劃入個人醫療賬戶；46歲以上到退休前的職工按本人繳費基數的1.2%劃入個人醫療賬戶；退休人員按各規定基數的3.4%劃入個人醫療賬戶；
（三）個人醫療賬戶的利息。
第十五條 個人醫療賬戶主要按規定支付本人門診醫療費和住院醫療費及門診特殊病種中的個人負擔部分。個人醫療賬戶結余本金，按國家規定利率計息，個人醫療賬戶的本金和利息歸個人所有，可以轉移和依法繼承，也可由本人申請支付家庭成員中患大病自負費用過高的部分，具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后，個人醫療賬戶余額可一次性支付給繼承人。
第十六條 設立基本醫療保險統籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費劃入個人醫療賬戶以外的部分列入職工基本醫療保險統籌基金，用于按基本醫療保險規定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項目等醫療費用。
基本醫療保險統籌基金和個人醫療賬戶資金按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得相互擠占。
第十七條 人力資源和社會保障、財政、審計等部門根據“以收定支、收支平衡”的原則，建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和審計制度。醫療保險基金納入財政社保專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。
第十八條 醫療保險經辦機構所需的人員經費、公用經費、專項經費和經辦業務經費，不得從基金中提取，由同級財政部門按規定在預算中安排。對于基金征繳、網絡維護、醫療保險卡和醫療保險本、銀行手續費及基金征繳監管考核獎勵等與醫療保險有關的其他必要專項支出，由市、縣市區財政部門與人力資源和社會保障部門共同商定，報市、縣市區人民政府批準安排。
第四章 醫療保險待遇
第十九條 用人單位辦理醫療保險參保繳費手續后，參保人員在國家、省、市制定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法內享受基本醫療保險待遇。
用人單位和職工未按時繳納基本醫療保險費的，從欠繳費用的下月起，參保人員停止享受基本醫療保險待遇，所發生的醫療費用由單位負責。用人單位和職工補足基本醫療保險費后，參保人員從繳費到賬之日起恢復享受基本醫療保險待遇。
靈活就業人員參加基本醫療保險可以按月或按年度繳費。按年度繳費的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫療保險費（含大病醫療互助費）。當年參保繳費和3月31日以后續保的須滿90天后方可享受醫療保險待遇。與用人單位解除勞動關系的參保職工，3個月之內以靈活就業人員續保的，從續保繳費到賬之日起享受醫療保險待遇。
第二十條 年度基本醫療保險統籌基金累計最高支付限額為9萬元。具體支付辦法如下：
（一）參保人員住院醫療費用
參保人員住院須首先自付一定費用段后，基本醫療保險統籌基金方可按規定支付參保人員本年度最高支付限額內累計醫療費用。首次住院自負段如下：三級醫院 900元，二級醫院700元 ，一級及以下醫院500元，社區衛生服務中心100元；再次住院除社區衛生服務中心為100元外其他醫院均為300元。兩次以上在不同等級醫院住院的，以最高等級醫院首次住院費用自負段作為其首次住院費用的自負段，不足部分必須補齊。
進入基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，個人仍要負擔一定比例，具體規定如下：
在職人員：自負段以上至1萬元部分，個人自負比例三級醫院為16%，二級醫院為14%，一級及以下醫院為12%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負比例三級醫院為8%，二級及以下醫院為6%。
退休人員：自負段以上至1萬元部分，個人自負比例三級醫院為10%，二級醫院為8%，一級及以下醫院為6%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負比例三級醫院為6%，二級及以下醫院為5%。
因重性精神病在本地專科醫院住院的，不設自負段和自負比例。
（二）特殊病種的門診醫療費用
參保人員患有門診特殊病種（門診特殊病種審批標準另行制定）的醫療費用，自負段為300元，自負段以上，由基本醫療保險特殊病種專家鑒定委員會根據病情確定費用支付標準。同時患幾種門診特殊病種的，按費用支付標準最高的一種執行。政策范圍內在職人員報銷比例為85%，退休人員報銷比例為90%。
第二十一條 參保人員患病確需轉外地診治，由參保地最高水平醫院提出意見，經參保地醫療保險經辦機構審核同意轉外地治療的醫療費用，由個人先自負10%，余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規定支付。
第二十二條 參保人員因公出差或探親期間患急癥，確需住院治療的必須在當地醫療保險定點醫療機構診治，并報告所在單位及參保地醫療保險經辦機構，出院后持病歷本、費用明細單、發票等資料，經參保地醫療保險經辦機構審核，按轉外地就醫的規定支付醫療費用。
第二十三條 因公常駐外地的用人單位職工，應在參保地醫療保險經辦機構辦理備案手續，在所駐地醫療保險定點醫療機構發生的住院費用，按照參保地住院醫療待遇支付。
第二十四條 退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當地公安機關認定的居住證明的人員，可向參保地醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險異地安置手續，并確定2～3家不同級別定點醫療機構作為其住院和門診治療醫院。異地安置人員在三級以下醫院所發生的醫療費用按參保地住院醫療待遇支付，三級及以上醫院所發生的醫療費用按轉外地就醫有關規定支付。
第二十五條 參保人員從參保之日起每連續滿5年未發生統籌基金支付費用的，可到指定醫院免費進行一次常規體檢。
第二十六條 參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。
第二十七條 突發性、流行性傳染病、自然災害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫療費用，以及救災搶險、見義勇為致傷的醫療費用由當地政府綜合協調解決。
第二十八條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的。
第二十九條 職工與用人單位終止勞動關系或死亡，應由原用人單位繳清欠繳的基本醫療保險費，并及時向醫療保險經辦機構辦理申報、注銷等相關手續。
第五章 醫療保險服務管理
第三十條 參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構、協議零售藥店直接結算。
第三十一條 醫療保險經辦機構要與基本醫療保險定點醫療機構和協議零售藥店簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、支付標準及費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。
第三十二條 定點醫療機構和協議零售藥店為參保人員提供服務時，應認真執行有關政策規定，自覺規范服務行為，在保證基本醫療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規收費。定點醫療機構應嚴格遵守衛生部門規定的醫療診治技術規范，嚴禁濫用大型物理檢查、開大處方，隨意放寬入院指征和重癥監護病房（復蘇室、ICU、CCU等）的入住標準。定點醫療機構應為住院的參保人員提供住院醫療費用每日清單，嚴格控制自費藥品、醫用耗材、特殊診療項目的使用，必須使用時應事先書面告知并征得患者或其家屬的同意。未經參保人員或家屬認可的，參保人員或家屬有權拒付所發生的醫療費用。
第三十三條 市人力資源和社會保障行政部門根據國家和省有關規定制定特殊病種、家庭病床管理辦法及醫療保險費用結算辦法。
第六章 大病醫療互助
第三十四條 在建立基本醫療保險的基礎上，實行大病醫療互助，進一步減輕參保人員的醫療費用負擔。
第三十五條 凡參加了本市城鎮職工基本醫療的單位職工和個人（含退休人員、靈活就業人員），都應隨同參加大病醫療互助。
大病醫療互助（含意外傷害保險）繳費標準暫定為每人每年120元，原則上由個人繳納，也可由用人單位為在職職工和退休人員統一在每年參保、年度續保首月一次性足額繳納本結算年度的大病醫療互助費。因故中斷繳納的，年度內不得享受大病醫療互助待遇。
第三十六條 一個醫療保險結算年度內，參保人員超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用由大病醫療互助基金支付，大病醫療互助累計最高支付限額至25萬元。進入大病互助最高支付限額內符合醫療保險統籌基金支付規定的醫療費用，在職職工和退休人員均為個人自負6%。
第三十七條 對患有重大疾病，醫療費用超過最高支付限額的特殊困難參保人員以及有關優撫對象，可按照國家、省、市的有關規定，申請相應的醫療救助。
第七章 醫療保險管理與監督
第三十八條 人力資源和社會保障部門負責貫徹執行并組織實施醫療保險的法律、法規和有關規定；研究制定醫療保險的配套政策、發展規劃和有關標準；審核同級醫療保險經辦機構編制的醫療保險基金預決算；監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險基金的支付；監督檢查定點醫療機構、協議零售藥店執行醫療保險政策規定的情況。
市人力資源和社會保障局是全市職工醫療保險行政主管部門，負責全市醫療保險工作的組織領導和監督檢查，負責本辦法的組織實施。
縣市區人力資源和社會保障部門依職權負責轄區內醫療保險的管理和監督檢查工作。
第三十九條 市、縣市區醫療保險經辦機構承擔以下職責：
（一）辦理轄區范圍內城鎮職工基本醫療保險及補充醫療保險事務；
（二）負責醫療保險費的征繳及醫療保險基金支付、管理和稽核；
（三）編制醫療保險基金預決算，審核支付醫療保險費；
（四）建立和管理基本醫療保險個人賬戶；
（五）對定點醫療機構、協議零售藥店實行醫療保險服務協議管理；
（六）對定點醫療機構、協議零售藥店執行基本醫療保險政策規定及服務協議等情況進行檢查和考核，對考核較差或者違約、違規的醫療機構或零售藥店，根據醫療保險有關規定和服務協議的約定給予處理；
（七）定期向社會公布參保人員在定點醫療機構發生的醫藥費用總體情況；
（八）對醫療保險基金收支、參保人員醫療費用等情況進行統計分析；
（九）向用人單位和參保人員提供醫療保險查詢、咨詢服務。
第四十條 財政部門負責醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責醫療保險基金財政專戶核算和審核醫療保險經辦機構編制的預、決算，按時撥付醫療保險基金支出賬戶所需資金和醫療保險經辦機構的經費。
第四十一條 審計部門依法對醫療保險基金征繳、管理和使用情況進行審計監督。
第四十二條 衛生、物價、食品藥品監管、工商、民政、工會等有關部門，按照各自職責協同實施本辦法。
第四十三條 按規定設立醫療保險基金監督委員會，對基本醫療保險基金的籌集、管理、使用及有關政策的實施情況進行社會監督。
第八章 法律責任
第四十四條 用人單位未按照《中華人民共和國社會保險法》的規定辦理醫療保險登記、變更登記或注銷登記，或者未按照規定申報應繳納的醫療保險費數額的，依法追究法律責任。
第四十五條 醫療保險經辦機構和醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由醫療保險行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。
第四十六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十七條 國家工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成職工醫療保險基金流失的，由各主管部門依法追回，并對其責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第九章 附則
第四十八條 本辦法自20**年1月1日起實施，原有關醫療保險政策與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。
篇3：太原市城鎮居民基本醫療保險參保登記繳費實施辦法
發文單位:山西省太原市人民政府辦公廳文號:并政辦發(20**)95號
二○○七年十一月二十八日
太原市城鎮居民基本醫療保險參保登記繳費實施辦法
市勞動和社會保障局
根據《太原市人民政府關于太原市城鎮居民基本醫療保險試行的意見》,為做好城鎮居民基本醫療保險參保登記、繳費工作,制定本實施辦法。
一、參保范圍
具有本市城鎮居民戶口,不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民。具體為:未滿十八周歲(含十八周歲)的中小學階段學生(包括職業高中、中專、技校學生)、學齡前兒童;60周歲以上老年人、喪失勞動能力的重度殘疾人。
二、參保登記
由縣(市、區)政府統一組織,城鎮居民在戶籍所在地街道辦事處、社區辦理參保登記;中小學生在學校統一組織參保登記,也可在戶籍所在地街道辦事處、社區辦理參保登記。
三、參保登記所需材料
(一)成年人提供《戶口簿》、《身份證》原件及其復印件;未成年人提供《戶口簿》原件及其復印件。未成年人選用其父(母)市醫保卡內余額繳費的,提供父(母)身份證、市醫保IC卡原件及復印件。
(二)低保對象提供《低保證》原件及復印件;低收入家庭60周歲以上的老年人(現指低保對象)提供民政局相關證明及復印件;喪失勞動能力的重度殘疾人提供《殘疾證》原件及復印件。
(三)以上人員提供近期免冠一寸彩照或身份證照片兩張。
有關證明原件審核后退還居民本人,復印件由社區勞動保障工作站或街道勞動保障事務所統一留存。
四、繳費方式
城鎮居民可在辦理參保的街道辦事處、社區直接辦理繳費,也可到指定銀行辦理繳費。已參加太原市城鎮職工基本醫療保險的職工,可從其個人帳戶余額中為其子女直接繳費。
五、辦理程序
(一)符合參保條件的城鎮居民,到戶籍所在地街道辦事處、社區填寫《太原市城鎮居民參加基本醫療保險個人登記表》,由街道辦事處、社區錄入微機系統,并制作參保居民基本信息U盤。
(二)街道辦事處將各社區情況核對匯總后,填寫《太原市城鎮居民基本醫療保險情況明細