內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市人民政府
呼和浩特市人民政府令第14號(hào)
二○○九年十月十八日
第一章 總則
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療,建立和完善多層次的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,根據(jù)國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng);基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理實(shí)行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。
第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位和人員,應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn):
(一)各類(lèi)企業(yè)(包括在城鎮(zhèn)注冊(cè)和經(jīng)營(yíng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè));
(二)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體;
(三)民辦非企業(yè)單位;
(四)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員(8人以上);
(五)與用人單位簽訂勞動(dòng)合同的外來(lái)務(wù)工人員;
(六)靈活就業(yè)人員;
(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他單位和人員。駐呼和浩特市的中直企業(yè)、自治區(qū)區(qū)屬企業(yè)和呼和浩特鐵路局按照屬地管理原則,統(tǒng)一參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市和旗縣分級(jí)管理,三年內(nèi)逐步過(guò)渡到市級(jí)統(tǒng)籌。
第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)和門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)。
第六條 為了解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用,城鎮(zhèn)職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí),應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)。
第七條 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。參保企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以?xún)?nèi)的部分,從職工福利費(fèi)中列支,福利費(fèi)不足列支的部分,經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本(來(lái)自:m.dewk.cn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金由參保企業(yè)自行管理。
第八條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門(mén),市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本辦法實(shí)施。財(cái)政、稅務(wù)、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督和物價(jià)等部門(mén)按照各自職責(zé)協(xié)同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施工作。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集
第九條 用人單位應(yīng)當(dāng)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)手續(xù),同時(shí)提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者批準(zhǔn)成立的文件、組織機(jī)構(gòu)代碼證書(shū)、開(kāi)戶(hù)銀行賬號(hào)、參保人員名冊(cè)及電子文檔。參保單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的,應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30個(gè)工作日內(nèi)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷(xiāo)或者變更手續(xù)。
第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)每年核定一次,年度內(nèi)不做調(diào)整。初次參保人員以本人上月工資收入為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)率經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)可作適當(dāng)調(diào)整。
第十一條 職工上年度工資收入低于本市上年度在崗職工平均工資80%的,以本市上年度在崗職工平均工資80%作為繳費(fèi)基數(shù);高于本市上年度在崗職工平均工資300%以上部分,不作為繳費(fèi)基數(shù)。
第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)當(dāng)在每月15日前繳納,也可按季度、年度預(yù)繳。
第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保人員按照下列標(biāo)準(zhǔn)共同繳納:
(一)參保單位以上年度全部職工工資總額為基數(shù),按6%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(二)單位參保人員以本人上年度工資收入為基數(shù),按2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),由所在單位從工資中代扣代繳。
(三)個(gè)體參保人員以本市上年度在崗職工平均工資的80%為基數(shù),按8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);也可以按本市上年度在崗職工平均工資的80%為基數(shù),按45%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),但不設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)。
第十四條 參保單位發(fā)生合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包的,接收或者繼承單位必須優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。參保企業(yè)依法宣告破產(chǎn)的,應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并在清算資產(chǎn)時(shí)以本市上年度在崗職工平均工資的80%為基數(shù),按規(guī)定比例為在職職工留足一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十五條 個(gè)體參保人員在享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間,同時(shí)按照有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)補(bǔ)貼政策。
第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不能減免,任何單位和個(gè)人不得以任何理由拒繳或者少繳。
第三章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)的建立和管理
第十七條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)分別核算,不得相互擠占。
(一)按照統(tǒng)賬結(jié)合參保的單位參保人員,其本人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶(hù);參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分,一部分用于建立統(tǒng)籌基金,另一部分按規(guī)定比例劃入個(gè)人賬戶(hù)。
(二)按照統(tǒng)賬結(jié)合參保的個(gè)體參保人員,其所繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除按規(guī)定比例劃入個(gè)人賬戶(hù)外,其余部分劃入統(tǒng)籌基金。
(三)按照住院統(tǒng)籌參保的個(gè)體參保人員
第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金由以下幾部分構(gòu)成:
(一)參保單位和個(gè)體參保人員按規(guī)定繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人賬戶(hù)后的剩余部分;
(二)個(gè)體參保人員繳納的住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(三)滯納金、利息;
(四)財(cái)政補(bǔ)貼和其他資金。
第十九條 統(tǒng)籌基金主要用于支付參保患者住院或者緊急搶救所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)和經(jīng)批準(zhǔn)的特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)及門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、檢查、治療嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和自治區(qū)的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》,超出規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十條 按照統(tǒng)賬結(jié)合參保的人員,根據(jù)不同年齡段確定個(gè)人賬戶(hù)劃入比例:
(一)參保單位繳費(fèi)部分劃入個(gè)人賬戶(hù)的比例為,45周歲以下(含45周歲)的,以本人上年度工資收入為基數(shù),按1%的比例劃入個(gè)人賬戶(hù);45周歲以上至退休的,以本人上年度工資收入為基數(shù),按12%的比例劃入個(gè)人賬戶(hù)。
(二)個(gè)體參保人員以本市上年度在崗職工平均工資80%為基數(shù),45周歲以下(含45周歲)的,按3%的比例劃入個(gè)人賬戶(hù);45周歲以上至退休的,按32%的比例劃入個(gè)人賬戶(hù)。
(三)退休人員以本人上年度退休金或養(yǎng)老金為基數(shù),按34%的比例劃入個(gè)人賬戶(hù)。按參保人員實(shí)足年齡自動(dòng)調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)比例。
第二十一條 個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付:
(一)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)和持門(mén)診外配處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥產(chǎn)生的藥費(fèi);
(二)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi);
(三)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上,最高支付限額以下由本人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi);
(四)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)。
第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶(hù)由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理,納入同級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù),實(shí)行收支兩條線,專(zhuān)款專(zhuān)用,任何單位不得擠占挪用。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部管理制度。
第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的銀行計(jì)息辦法:當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的積累資金,比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息,并不低于該檔次利率水平。
第二十四條 參保人員個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息為個(gè)人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承,但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。
第二十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督。
第二十六條 參保人員有權(quán)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督,也有權(quán)向參保單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢(xún)本人的個(gè)人賬戶(hù)資金收支情況。
第二十七條 參保人員因工傷、職業(yè)病、生育支出的醫(yī)療費(fèi)不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍,仍按原資金渠道解決。參保人員因車(chē)禍、酗酒、打架等非自然疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十八條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員達(dá)到國(guó)家法定退休年齡時(shí),繳費(fèi)年限達(dá)到以下規(guī)定年限的,不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(一)20**年12月31日前參保的人員,連續(xù)繳費(fèi)年限不低于12年;
(二)20**年1月1日至本辦法實(shí)施前參保的人員,連續(xù)繳費(fèi)年限不低于15年;
(三)本辦法實(shí)施之后參保的人員,連續(xù)繳費(fèi)年限不低于20年。
第二十九條 復(fù)轉(zhuǎn)軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),軍齡視同繳費(fèi)年限。達(dá)到法定退休年齡時(shí),軍齡與實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算,最低繳費(fèi)年限標(biāo)準(zhǔn)按照本辦法第二十八條的規(guī)定執(zhí)行。
第三十條 辦理退休手續(xù)的參保人員,其本人連續(xù)繳費(fèi)年限未達(dá)到本辦法第二十八條規(guī)定的最低繳費(fèi)年限的,按照下列標(biāo)準(zhǔn)一次性繳足所余年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi):
(一)單位參保人員退休,以本市上年度在崗職工平均工資80%為基數(shù),按6%由參保單位一次性繳足所余年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(二)個(gè)體參保人員退休,以本市上年度在崗職工平均工資80%為基數(shù),按6%由本人一次性繳足所余年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第三十一條 與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系的參保人員,應(yīng)當(dāng)在解除勞動(dòng)關(guān)系后6個(gè)月內(nèi)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)接續(xù)手續(xù),其參保繳費(fèi)年限可以連續(xù)計(jì)算。逾期未辦理的,視為重新參保。
第三十二條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體參保人員和重新參保人員,設(shè)立6個(gè)月等待期。自參保或重新參保之日起,連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月后方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。等待期內(nèi)不劃分個(gè)人賬戶(hù)。參保人員在本市范圍內(nèi)流動(dòng)就業(yè)的,不設(shè)等待期,繳費(fèi)年限合并計(jì)算。
第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額按照以收定支、收支平衡的原則確定。
(一)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)首次住院治療的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級(jí)甲等醫(yī)院為500元,三級(jí)乙等醫(yī)院為300元,二級(jí)甲等及以下醫(yī)院為150元;以后每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)在首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低20%。
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一個(gè)年度內(nèi)支付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為11萬(wàn)元。11萬(wàn)元以上部分由大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付,年度最高支付限額為12萬(wàn)元。
(三)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上,最高支付限額以下的部分,按照下表所列比例支付,其余部分由參保人員個(gè)人支付。
住院醫(yī)療費(fèi)用
在職人員統(tǒng)籌基金支付比例%
退休人員統(tǒng)籌基金支付比例%
三甲
三乙
其他
三甲
三乙
其他
起付標(biāo)準(zhǔn)以上—20000元
85
87
90
87
90
95
20001以上—500
82
85
87
85
87
90
50001元以上
85
87
90
87
90
95
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額,隨職工年平均工資變化和基金結(jié)余情況作相應(yīng)調(diào)整。
第三十四條參保人員住院治療期間,按醫(yī)囑使用《藥品目錄》所列乙類(lèi)藥品和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目,經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,其費(fèi)用先由個(gè)人支付10%,其余部分由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。參保人員在搶救期間,可按醫(yī)囑先行使用血液制品、蛋白類(lèi)制品,但應(yīng)當(dāng)在5日內(nèi)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦核準(zhǔn)手續(xù)。其費(fèi)用先由個(gè)人支付20%,其余部分由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。一次性特殊醫(yī)用材料實(shí)行限價(jià)管理。參保人員住院治療期間使用的一次性特殊醫(yī)用材料其費(fèi)用先由個(gè)人支付10%,其余部分由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。費(fèi)用在3000元以上的,應(yīng)當(dāng)由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。
第三十五條 參保人員因技術(shù)、設(shè)備條件所限,診斷不明或治療確有困難需轉(zhuǎn)往市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,由原醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院意見(jiàn),轉(zhuǎn)院前后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按一次住院費(fèi)用結(jié)算。參保人員因內(nèi)蒙古醫(yī)院、內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和內(nèi)蒙古中蒙醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備條件所限,診斷不明或治療確有困難需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院治療的,須由上述醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院意見(jiàn),經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的縣級(jí)以上公立醫(yī)院。所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,憑醫(yī)療保險(xiǎn)證歷、社會(huì)保障卡、轉(zhuǎn)院審批表、病歷資料或復(fù)印件、費(fèi)用匯總明細(xì)、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例在第三十三條第一款第(三)項(xiàng)的基礎(chǔ)上降低10%。
第三十六條 長(zhǎng)期異地居住的退休人員和參保單位分支機(jī)構(gòu)駐外在一年以上的參保人員,由本人選擇當(dāng)?shù)貎伤煌燃?jí)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院,并向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),持有關(guān)憑證到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。住院醫(yī)療費(fèi)支付比例按本市住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。需要轉(zhuǎn)院治療的,醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)按轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第三十七條 參保人員因公出差或探親期間患急病,應(yīng)當(dāng)?shù)娇h級(jí)以上公立醫(yī)院就診,方可憑相關(guān)憑證到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)按轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第三十八條 參保單位和參保人員欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,從欠費(fèi)的當(dāng)月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和劃分個(gè)人賬戶(hù);參保單位和參保人員在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的,從補(bǔ)繳次月起恢復(fù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,補(bǔ)劃個(gè)人賬戶(hù),欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用憑有關(guān)憑證到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。欠費(fèi)超過(guò)3個(gè)月以上6個(gè)月以下的,參保單位和參保人員按規(guī)定補(bǔ)繳欠費(fèi)后,補(bǔ)劃個(gè)人賬戶(hù),繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算,欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
第五章 特殊慢性病門(mén)診治療管理
第三十九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行特殊慢性病門(mén)診治療病種準(zhǔn)入制。參保人員申請(qǐng)?zhí)厥饴圆￠T(mén)診治療待遇,應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定的病種范圍。
第四十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門(mén)診治療病種分為甲、乙兩類(lèi)。對(duì)患有甲類(lèi)特殊慢性病申請(qǐng)門(mén)診治療的參保人員實(shí)行不定期鑒定。對(duì)患有乙類(lèi)特殊慢性病申請(qǐng)門(mén)診治療的參保人員實(shí)行定期鑒定。
第四十一條 參保人員初次申請(qǐng)?zhí)厥饴圆￠T(mén)診治療待遇,須持三級(jí)以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病情診斷書(shū)、病歷復(fù)印件及相關(guān)檢查化驗(yàn)結(jié)果,并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫(xiě)《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門(mén)診治療申請(qǐng)表》,經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科初審后報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。參保人員同時(shí)患有兩種或兩種以上特殊慢性病的,以鑒定為支付標(biāo)準(zhǔn)高的病種予以確認(rèn)。
第四十二條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理參保人員申報(bào)材料后,應(yīng)當(dāng)組織臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家對(duì)參保人員申報(bào)的材料統(tǒng)一進(jìn)行鑒定,對(duì)符合條件的,發(fā)放《特殊慢性病門(mén)診治療手冊(cè)》。已經(jīng)審定的特殊慢性病門(mén)診治療參保患者,兩年內(nèi)不再重新鑒定。
第四十三條 甲類(lèi)部分特殊慢性病門(mén)診治療和乙類(lèi)特殊慢性病門(mén)診治療按病種實(shí)行限額支付管理。乙類(lèi)特殊慢性病門(mén)診治療參保人員,根據(jù)確認(rèn)的病種,門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)限額以下,統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。參保人員特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和因病住院治療費(fèi)用以及門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)年度最高支付限額為11萬(wàn)元。
第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)
第四十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門(mén)按規(guī)定對(duì)提出申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行資格審查,審查合格的發(fā)給資格證書(shū),并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格實(shí)行年檢。
第四十五條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制辦法等內(nèi)容簽訂管理服務(wù)協(xié)議,明確雙方的責(zé)任。
第四十六條 參保人員可選擇任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的外配處方在任何定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)使用符合金保工程建設(shè)規(guī)范和醫(yī)療保險(xiǎn)核心平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。
第七章 法律責(zé)任
第四十八條 參保單位、參保人員有下列行
(一)將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的;
(二)少報(bào)職工工資總額、少繳或不按時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;
(三)將已喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的患病人員,以新建勞動(dòng)關(guān)系為由掛靠用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的;
(四)偽造、涂改醫(yī)療文書(shū)、單據(jù)等有關(guān)憑證或通過(guò)不正當(dāng)手段偽造各種假單據(jù)、假證明,涂改單據(jù)虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(五)將社會(huì)保障卡及就診、住院、轉(zhuǎn)院手續(xù)轉(zhuǎn)送他人使用或用他人的證、卡冒名就醫(yī)診治的;(六)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)制度和規(guī)定的。
第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的,市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門(mén)責(zé)令限期改正,并處500元以上1000元以下罰款,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中騙取的費(fèi)用;情節(jié)嚴(yán)重的,取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格;構(gòu)成犯罪的,依法追究法律責(zé)任。
(一)未按規(guī)定查驗(yàn)身份證明和社會(huì)保障卡導(dǎo)致他人冒名住院的;
(二)經(jīng)核實(shí)無(wú)病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符的;
(三)采取虛記費(fèi)用、串換藥名或診療項(xiàng)目、偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(四)醫(yī)患勾結(jié)偽造病歷,冒名住院,騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(五)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定,造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。
第五十條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的,市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門(mén)責(zé)令限期改正,并處500元以上1000元以下罰款,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中騙取的費(fèi)用;情節(jié)嚴(yán)重的,取消定點(diǎn)零售藥店資格;構(gòu)成犯罪的,依法追究法律責(zé)任。
(一)不按處方規(guī)定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品,擅自更改外配處方的;
(二)違反藥品價(jià)格政策,弄虛作假,造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;
(三)為參保人員套取個(gè)人賬戶(hù)現(xiàn)金的;
(四)用參保人員個(gè)人賬戶(hù)支付使用范圍外的其他費(fèi)用的;
(五)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第五十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員有下列行為之一的,由其行政主管部門(mén)給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究法律責(zé)任。
(一)在審核參保人數(shù)、征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、審核醫(yī)療費(fèi)及結(jié)算費(fèi)用時(shí)徇私舞弊、私自挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(二)工作失職造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;
(三)利用職權(quán)和工作之便收受賄賂謀取私利的;
(四)無(wú)故拖欠參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療費(fèi)用的;
(五)其他違反規(guī)定的行為。
第八章 附則
第五十二條 離休干部、老紅軍和*中致殘人員醫(yī)療待遇不變,醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決,資金確有困難的,由同級(jí)人民政府幫助解決。
第五十三條 1-6級(jí)的革命傷殘軍人按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付比例的基礎(chǔ)上,由民政部門(mén)給予救助。
第五十四條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門(mén)可依據(jù)本辦法會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定相關(guān)配套政策,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。各旗縣應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法及時(shí)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。
第五十五條 本辦法由呼和浩特市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第五十六條 本辦法自20**年12月1日起施行,1999年12月2日公布的《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》和20**年3月1日公布的《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法補(bǔ)充規(guī)定》同時(shí)廢止。本辦法施行前,市人民政府制定的有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的,以本辦法規(guī)定為準(zhǔn)。
篇2：湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(2014)
湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(20**)
湘潭市人民政府 潭政發(fā)〔20**〕24號(hào)
湘潭市人民政府
關(guān)于印發(fā)《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知
各縣市區(qū)人民政府，湘潭高新區(qū)、經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)，昭山、天易示范區(qū)管委會(huì)，市直機(jī)關(guān)各單位，市屬和駐市各企事業(yè)單位，各人民團(tuán)體：
《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)20**年12月29日市人民政府第13次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
湘潭市人民政府
20**年12月31日
湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章 總則
第一條 為強(qiáng)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，按照國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）及國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合湘潭實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于湘潭市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位及其職工、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)和非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)靈活就業(yè)人員）、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員和退休人員（暫不包括鐵路運(yùn)輸系統(tǒng)、電力系統(tǒng)職工和用人單位派往國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)的工作人員）的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。
第三條 統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，基金運(yùn)行實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)。用人單位職工、靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員和退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照屬地管理的原則辦理。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)相結(jié)合的制度。鼓勵(lì)建立多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按有關(guān)規(guī)定共同繳納。
用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮(zhèn)小微企業(yè)可以單建統(tǒng)籌、不建個(gè)人賬戶(hù)形式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)費(fèi)率為6%，職工個(gè)人不繳費(fèi)。
用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。
第六條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由參保地失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)，并由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)。具體規(guī)定按國(guó)家有關(guān)文件執(zhí)行。
第七條 靈活就業(yè)人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的5%，由個(gè)人全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)。
第八條 參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限須男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年，參保地的實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年，其中，20**年1月1 日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，退役軍人的軍齡不受上述時(shí)間限制，均可視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。繳費(fèi)年限不足的，應(yīng)當(dāng)以市當(dāng)年度社會(huì)平均工資為基數(shù)按規(guī)定繳費(fèi)比例一次性繳納不足年限（按月計(jì)算）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員醫(yī)療待遇；未一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費(fèi)并享受待遇至最低繳費(fèi)年限。
第九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照財(cái)政、稅務(wù)等部門(mén)規(guī)定的渠道列支。
第十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上按月繳納（有條件的可按季、年繳納）。用人單位和個(gè)人應(yīng)于每月25日前足額繳納下月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條 參保對(duì)象依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》(國(guó)務(wù)院令第259號(hào)，1999年)的規(guī)定向市、縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條 用人單位分立、兼（合）并前欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由分立、兼（合）并后的單位分擔(dān)或者承擔(dān)。用人單位破產(chǎn)終結(jié)時(shí)，必須清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按規(guī)定提留相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
第三章醫(yī)療保險(xiǎn)基金
第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列資金構(gòu)成：
（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)利息；
（四）上級(jí)補(bǔ)助收入；
（五）依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。
第十四條 按規(guī)定設(shè)立個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)。個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)資金來(lái)源于以下三個(gè)方面：
（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入；
（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，具體比例為：45歲以下（含45歲）的職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.7%劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)；46歲以上到退休前的職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.2%劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)；退休人員按各規(guī)定基數(shù)的3.4%劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)；
（三）個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)的利息。
第十五條 個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)主要按規(guī)定支付本人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)及門(mén)診特殊病種中的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)結(jié)余本金，按國(guó)家規(guī)定利率計(jì)息，個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以轉(zhuǎn)移和依法繼承，也可由本人申請(qǐng)支付家庭成員中患大病自負(fù)費(fèi)用過(guò)高的部分，具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后，個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)余額可一次性支付給繼承人。
第十六條 設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)以外的部分列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，用于按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付的住院和門(mén)診特殊病種及特定檢查、治療項(xiàng)目等醫(yī)療費(fèi)用。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)資金按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得相互擠占。
第十七條 人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政社保專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)、專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政部門(mén)按規(guī)定在預(yù)算中安排。對(duì)于基金征繳、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)、醫(yī)療保險(xiǎn)卡和醫(yī)療保險(xiǎn)本、銀行手續(xù)費(fèi)及基金征繳監(jiān)管考核獎(jiǎng)勵(lì)等與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的其他必要專(zhuān)項(xiàng)支出，由市、縣市區(qū)財(cái)政部門(mén)與人力資源和社會(huì)保障部門(mén)共同商定，報(bào)市、縣市區(qū)人民政府批準(zhǔn)安排。
第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十九條 用人單位辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)后，參保人員在國(guó)家、省、市制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法內(nèi)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位和職工未按時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的下月起，參保人員停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位負(fù)責(zé)。用人單位和職工補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，參保人員從繳費(fèi)到賬之日起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以按月或按年度繳費(fèi)。按年度繳費(fèi)的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含大病醫(yī)療互助費(fèi)）。當(dāng)年參保繳費(fèi)和3月31日以后續(xù)保的須滿(mǎn)90天后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的參保職工，3個(gè)月之內(nèi)以靈活就業(yè)人員續(xù)保的，從續(xù)保繳費(fèi)到賬之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十條 年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為9萬(wàn)元。具體支付辦法如下：
（一）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用
參保人員住院須首先自付一定費(fèi)用段后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金方可按規(guī)定支付參保人員本年度最高支付限額內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用。首次住院自負(fù)段如下：三級(jí)醫(yī)院 900元，二級(jí)醫(yī)院700元 ，一級(jí)及以下醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元；再次住院除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為100元外其他醫(yī)院均為300元。兩次以上在不同等級(jí)醫(yī)院住院的，以最高等級(jí)醫(yī)院首次住院費(fèi)用自負(fù)段作為其首次住院費(fèi)用的自負(fù)段，不足部分必須補(bǔ)齊。
進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，具體規(guī)定如下：
在職人員：自負(fù)段以上至1萬(wàn)元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級(jí)醫(yī)院為16%，二級(jí)醫(yī)院為14%，一級(jí)及以下醫(yī)院為12%；1萬(wàn)元以上至9萬(wàn)元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級(jí)醫(yī)院為8%，二級(jí)及以下醫(yī)院為6%。
退休人員：自負(fù)段以上至1萬(wàn)元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級(jí)醫(yī)院為10%，二級(jí)醫(yī)院為8%，一級(jí)及以下醫(yī)院為6%；1萬(wàn)元以上至9萬(wàn)元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級(jí)醫(yī)院為6%，二級(jí)及以下醫(yī)院為5%。
因重性精神病在本地專(zhuān)科醫(yī)院住院的，不設(shè)自負(fù)段和自負(fù)比例。
（二）特殊病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用
參保人員患有門(mén)診特殊病種（門(mén)診特殊病種審批標(biāo)準(zhǔn)另行制定）的醫(yī)療費(fèi)用，自負(fù)段為300元，自負(fù)段以上，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種專(zhuān)家鑒定委員會(huì)根據(jù)病情確定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)患幾種門(mén)診特殊病種的，按費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)最高的一種執(zhí)行。政策范圍內(nèi)在職人員報(bào)銷(xiāo)比例為85%，退休人員報(bào)銷(xiāo)比例為90%。
第二十一條 參保人員患病確需轉(zhuǎn)外地診治，由參保地最高水平醫(yī)院提出意見(jiàn)，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意轉(zhuǎn)外地治療的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先自負(fù)10%，余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規(guī)定支付。
第二十二條 參保人員因公出差或探親期間患急癥，確需住院治療的必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，并報(bào)告所在單位及參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，出院后持病歷本、費(fèi)用明細(xì)單、發(fā)票等資料，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。
第二十三條 因公常駐外地的用人單位職工，應(yīng)在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，在所駐地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，按照參保地住院醫(yī)療待遇支付。
第二十四條 退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)認(rèn)定的居住證明的人員，可向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置手續(xù)，并確定2～3家不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其住院和門(mén)診治療醫(yī)院。異地安置人員在三級(jí)以下醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按參保地住院醫(yī)療待遇支付，三級(jí)及以上醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定支付。
第二十五條 參保人員從參保之日起每連續(xù)滿(mǎn)5年未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的，可到指定醫(yī)院免費(fèi)進(jìn)行一次常規(guī)體檢。
第二十六條 參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
第二十七條 突發(fā)性、流行性傳染病、自然災(zāi)害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，以及救災(zāi)搶險(xiǎn)、見(jiàn)義勇為致傷的醫(yī)療費(fèi)用由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。
第二十八條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的。
第二十九條 職工與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系或死亡，應(yīng)由原用人單位繳清欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)、注銷(xiāo)等相關(guān)手續(xù)。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理
第三十條 參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店直接結(jié)算。
第三十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店為參保人員提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范服務(wù)行為，在保證基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)禁濫用大型物理檢查、開(kāi)大處方，隨意放寬入院指征和重癥監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室、ICU、CCU等）的入住標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為住院的參保人員提供住院醫(yī)療費(fèi)用每日清單，嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、特殊診療項(xiàng)目的使用，必須使用時(shí)應(yīng)事先書(shū)面告知并征得患者或其家屬的同意。未經(jīng)參保人員或家屬認(rèn)可的，參保人員或家屬有權(quán)拒付所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十三條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定制定特殊病種、家庭病床管理辦法及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。
第六章 大病醫(yī)療互助
第三十四條 在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)行大病醫(yī)療互助，進(jìn)一步減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
第三十五條 凡參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的單位職工和個(gè)人（含退休人員、靈活就業(yè)人員），都應(yīng)隨同參加大病醫(yī)療互助。
大病醫(yī)療互助（含意外傷害保險(xiǎn)）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年120元，原則上由個(gè)人繳納，也可由用人單位為在職職工和退休人員統(tǒng)一在每年參保、年度續(xù)保首月一次性足額繳納本結(jié)算年度的大病醫(yī)療互助費(fèi)。因故中斷繳納的，年度內(nèi)不得享受大病醫(yī)療互助待遇。
第三十六條 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由大病醫(yī)療互助基金支付，大病醫(yī)療互助累計(jì)最高支付限額至25萬(wàn)元。進(jìn)入大病互助最高支付限額內(nèi)符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工和退休人員均為個(gè)人自負(fù)6%。
第三十七條 對(duì)患有重大疾病，醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)最高支付限額的特殊困難參保人員以及有關(guān)優(yōu)撫對(duì)象，可按照國(guó)家、省、市的有關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)相應(yīng)的醫(yī)療救助。
第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理與監(jiān)督
第三十八條 人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行并組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)的配套政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；審核同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付；監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的情況。
市人力資源和社會(huì)保障局是全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。
縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督檢查工作。
第三十九條 市、縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé)：
（一）辦理轄區(qū)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)；
（二）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳及醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付、管理和稽核；
（三）編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，審核支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（四）建立和管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)；
（五）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理；
（六）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行檢查和考核，對(duì)考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定給予處理；
（七）定期向社會(huì)公布參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用總體情況；
（八）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、參保人員醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；
（九）向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)查詢(xún)、咨詢(xún)服務(wù)。
第四十條 財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)核算和審核醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出賬戶(hù)所需資金和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)。
第四十一條 審計(jì)部門(mén)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第四十二條 衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、工商、民政、工會(huì)等有關(guān)部門(mén)，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。
第四十三條 按規(guī)定設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理、使用及有關(guān)政策的實(shí)施情況進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。
第八章 法律責(zé)任
第四十四條 用人單位未按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或注銷(xiāo)登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，依法追究法律責(zé)任。
第四十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。
第四十六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十七條 國(guó)家工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由各主管部門(mén)依法追回，并對(duì)其責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第九章 附則
第四十八條 本辦法自20**年1月1日起實(shí)施，原有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策與本辦法相抵觸的，以本辦法為準(zhǔn)。
篇3：太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記繳費(fèi)實(shí)施辦法
發(fā)文單位:山西省太原市人民政府辦公廳文號(hào):并政辦發(fā)(20**)95號(hào)
二○○七年十一月二十八日
太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記繳費(fèi)實(shí)施辦法
市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
根據(jù)《太原市人民政府關(guān)于太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行的意見(jiàn)》,為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)工作,制定本實(shí)施辦法。
一、參保范圍
具有本市城鎮(zhèn)居民戶(hù)口,不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。具體為:未滿(mǎn)十八周歲(含十八周歲)的中小學(xué)階段學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生)、學(xué)齡前兒童;60周歲以上老年人、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人。
二、參保登記
由縣(市、區(qū))政府統(tǒng)一組織,城鎮(zhèn)居民在戶(hù)籍所在地街道辦事處、社區(qū)辦理參保登記;中小學(xué)生在學(xué)校統(tǒng)一組織參保登記,也可在戶(hù)籍所在地街道辦事處、社區(qū)辦理參保登記。
三、參保登記所需材料
(一)成年人提供《戶(hù)口簿》、《身份證》原件及其復(fù)印件;未成年人提供《戶(hù)口簿》原件及其復(fù)印件。未成年人選用其父(母)市醫(yī)保卡內(nèi)余額繳費(fèi)的,提供父(母)身份證、市醫(yī)保IC卡原件及復(fù)印件。
(二)低保對(duì)象提供《低保證》原件及復(fù)印件;低收入家庭60周歲以上的老年人(現(xiàn)指低保對(duì)象)提供民政局相關(guān)證明及復(fù)印件;喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人提供《殘疾證》原件及復(fù)印件。
(三)以上人員提供近期免冠一寸彩照或身份證照片兩張。
有關(guān)證明原件審核后退還居民本人,復(fù)印件由社區(qū)勞動(dòng)保障工作站或街道勞動(dòng)保障事務(wù)所統(tǒng)一留存。
四、繳費(fèi)方式
城鎮(zhèn)居民可在辦理參保的街道辦事處、社區(qū)直接辦理繳費(fèi),也可到指定銀行辦理繳費(fèi)。已參加太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工,可從其個(gè)人帳戶(hù)余額中為其子女直接繳費(fèi)。
五、辦理程序
(一)符合參保條件的城鎮(zhèn)居民,到戶(hù)籍所在地街道辦事處、社區(qū)填寫(xiě)《太原市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人登記表》,由街道辦事處、社區(qū)錄入微機(jī)系統(tǒng),并制作參保居民基本信息U盤(pán)。
(二)街道辦事處將各社區(qū)情況核對(duì)匯總后,填寫(xiě)《太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況明細(xì)