江西省宜春市人民政府
宜府發〔20**〕8號
二OO八年六月二日
第一章 總則
第一條 為健全和完善城鎮職工基本醫療保險制度,保障城鎮職工基本醫療,根據《中華人民共和國勞動法》、國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)和省政府《關于印發江西省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃的通知》(贛府發[1999]27號)精神,結合我市實際,制定本實施辦法。
第二條 建立全市統一的基本醫療保險制度,統一醫療保險基金的籌集方式和基本結構,醫療保險基金暫實行市及縣(市、區)分級管理,單獨核算,逐步過渡到由市級統一管理。
第三條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是:
(一)基本醫療保險的籌資和保障水平要與我市經濟和社會發展水平相適應,保障職工的基本醫療;
(二)所有用人單位及其職工必須參加基本醫療保險,實行屬地管理;
(三)基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔;
(四)基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合。
第四條 市勞動保障行政部門是本市城鎮職工基本醫療保險的主管部門,負責本辦法的組織實施;縣(市、區)勞動保障行政部門負責轄區內城鎮職工基本醫療保險的管理。市、縣(市、區)醫療保險經辦機構負責城鎮職工基本醫療保險基金的征繳、支付、運營及業務等工作。
第五條 本市范圍內所有用人單位(含中央、省屬單位),包括企業(國有企業、集體企業、股份制、外商投資、私營、農墾企業和軍隊所屬企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業等單位(以下統稱用人單位)及其職工(含符合國家規定的退休人員)都必須參加基本醫療保險。
第二章 基本醫療保險基金的籌集
第六條 醫療保險基金是指為保障職工的基本醫療由醫療保險經辦機構按照國家有關規定,向單位和個人籌集用于職工基本醫療保險的專項基金。醫療保險基金由社會統籌基金和個人帳戶資金兩部分組成。
(一)用人單位繳費
全市所有用人單位為在職職工繳納的基本醫療保險費定為本單位上年度在職職工工資總額的6%。繳費工資基數以國家統一規定的工資總額為準(來自:m.dewk.cn)。職工繳費基數不得低于全市上年度職工月平均工資。
退休人員由用人單位以上年度退休金或養老金總額為基數,按6%的比例繳納基本醫療保險費。
(二)職工個人繳費
在職職工個人繳費為本人上年度工資總額的2%,由用人單位從職工工資中代扣代繳。
今后,隨著經濟的發展變化,用人單位和職工個人繳費應適時進行相應調整。
第七條 用人單位繳費的來源:
(一)行政機關、全額撥款事業單位由各級財政安排。
(二)其他事業單位由各級財政視財政補助及事業收入情況安排。
(三)企業從職工福利費中列支。
第八條 企、事業單位改制(含企、事業單位撤銷、出售、拍賣、破產等)時,由企、事業單位主管部門或改制工作組從改制清算資產中按省、市有關文件規定,一次性繳納職工(含退休職工)10年的基本醫療保險費。
第九條 用人單位必須按規定的繳費比例,按月繳納醫療保險費,由醫療保險經辦機構委托開戶銀行代為扣繳,用人單位不得拖欠、拒付。逾期不繳納者,醫療保險經辦機構按日罰2‰滯納金,滯納金并入社會統籌基金;對逾期2個月未繳費者,暫停其單位職工醫療保險待遇,其在職職工和退休人員發生的住院醫療費用,統籌基金不予支付。
第十條 用人單位暫無能力繳納醫療保險費的,經書面申請,醫療保險經辦機構審查批準后可以緩繳。緩繳期為3個月,緩繳期滿后應如數補繳醫療保險費,緩繳期內,免繳滯納金。用人單位必須逐月向職工公布醫療保險費的繳交情況,接受職工監督。
第十一條 職工因調動、死亡以及與用人單位終止勞動關系(勞動合同
第三章 基本醫療保險基金的管理
第十二條 基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合,分開使用、分別核算的運行辦法,不可互相擠占。
(一)職工個人繳納的醫療保險費全部納入其個人醫療帳戶。用人單位為職工繳納的醫療保險費按下列年齡段劃入個人醫療帳戶:45歲以下(含45歲)的按本人繳費工資的1.2%記入;46歲至退休年齡的按1.5%記入;退休人員按本人年退休金或養老金的3.6%記入。
(二)個人帳戶的本金和利息為職工個人所有,可以結轉使用和繼承,但只能用于基本醫療費用支出,不得提取現金或挪作他用。職工工作變動,個人帳戶隨之轉移。
第十三條 醫療保險基金在扣除記入個人帳戶后的部分,記入社會統籌醫療基金,由醫療保險經辦機構管理。
第十四條 醫療保險經辦機構專戶儲存的醫療保險基金、當年籌集的部分,按活期存款利率計息;上年結轉的醫療保險基金本息,按三個月期整存整取銀行存款利率計息;存入財政專戶的沉淀資金,比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息,并不低于該檔次利率水平。所得利息分別并入社會統籌基金和個人賬戶(個人帳戶上年結余資金按銀行活期利率計息)。
第十五條 醫療保險經辦機構應執行統一的基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度,建立健全內部控制機制。醫療保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取,應根據開展醫療保險工作需要,經過測算向財政部門提出報告,從財政預算中解決。
第十六條 建立統籌基金超支預警報告。統籌基金出現超支時,醫療保險經辦機構要認真分析原因,研究對策,并及時報告。
第四章 基本醫療保險基金的使用與待遇
第十七條 職工個人帳戶基金用于支付本人門診基本醫療費用,不足部分由職工個人自負。需長期門診服藥治療的特殊慢性病人[惡性腫瘤、精神病、帕金森氏癥、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、腦癱癥、慢性支氣管炎(合并肺氣腫、肺心病)、二期以上高血壓、冠心病、糖尿病、腎移植(尿毒癥)]的門診醫療費,經醫保經辦機構審批后,可在統籌基金中按規定支付。
第十八條 按《住院病種目錄》住院或者緊急搶救醫治的醫療費用主要由統籌基金支付,個人仍需負擔其中一定比例的醫療費,具體按下列辦法辦理:
(一)住院與緊急搶救治療,個人先支付一定的起付標準醫療費,然后再進入統籌基金按規定支付。一個參保年度內統籌基金起付標準依據本市上年度社會平均工資、參保人員就診醫院級別及住院次數確定,并由市勞動保障行政部門每年量化公布一次。20**年參保人員統籌基金起付標準為:
1、在職參保人員在三級定點醫療機構住院的起付標準為700元,退休參保人員為420元;
2、在職參保人員在二級定點醫療機構住院的起付標準為500元,退休參保人員為300元;
3、在職參保人員在一級定點醫療機構住院的起付標準為350元,退休參保人員為210元。
參保人在未定等級的定點醫療機構住院的起付標準,按照上述二級定點醫療機構起付標準執行。
4、參保人在一個參保年度內多次住院的,第一次住院的起付標準按照上述標準執行,第二次住院的起付標準為第一次住院起付標準的50%,從第三次住院開始不設住院起付標準。
(二)在一個參保年度內,參保人在定點醫療機構發生符合基本醫療保險規定的住院醫療費用,起付標準以下的費用先由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下的費用,按照“分段計算,累加支付”的原則,由統籌基金分段按下列不同的比例支付:
起付標準以上至5000元,統籌基金支付82%,本人自付18%;
5001元至10000元, 統籌基金支付90%,本人自付10%;
10001元至15000元,統籌基金支付94%,本人自付6%;
15001元至統籌基金最高支付限額,統籌基金支付97%,本人自付3%。
退休人員住院醫療費用,起付標準以上至最高支付限額以下個人分段負擔的比例為在職職工的60%。
(三)當年由統籌基金支付的最高醫療費限額,根據本市經濟社會發展水平和統籌基金節余情況,由市勞動保障行政部門每年量化公布一次
第十九條 按照保障基本醫療的原則,經醫保經辦機構審批由統籌基金支付的特殊檢查、特殊治療與轉診轉院,住院使用乙類藥品,個人需先自付其中一定比例的費用,然后再按第十八條規定辦理。
(一)凡病情確需使用大型儀器設備檢查,單項檢查費用在200元以上者和使用限制性貴重進口藥品者,該項費用本人先自付20%。
(二)安裝各種國產人造器官和體內置放材料(如:心臟起搏器、人工關節、人工骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架等金屬材料),個人先自付20%。安裝進口人造器官和體內置放材料的費用,按同類別的國產價格報支,超過部分個人自理。進行人體器官組織移植的,其器官組織源費用全部由個人負擔。
(三)經審批,本市參保病人轉往非定點醫療機構者,個人先自付8%;轉往省級定點醫療機構(含省內異地定點醫療機構)者,個人先自付15%;轉往省外定點醫療機構者,本人先自付20%,核報結算時,其醫療費用應提交住院費用清單、發票和出院小結等資料。
(四)參保人住院期間使用《江西省基本醫療保險藥品目錄》內的乙類藥品的,其費用個人先自付15%。
第二十條 常駐外地的在職參保人員和異地居住的退休人員應在駐地就近指定1-2所定點醫院就醫,并向當地醫療保險經辦機構備案,其住院、特殊慢性病門診的醫療費用由醫療保險經辦機構按轉診轉院和異地就醫有關規定予以報銷。因公出差和探親人員,確因急病在出差探親地發病住院所發生的醫藥費用,由本人所在單位持該職工住院費用清單、發票和出院小結等資料到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。
第二十一條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上,享受醫療補助。具體辦法由市政府另行制定。
中央、省屬單位及原享受醫療待遇較高的地方企事業單位,在參加基本醫療保險的基礎上,可以為參保職工建立補充醫療保險。籌集補充醫療保險費一般控制在本單位職工工資總額的4%以內,并可以從職工福利費中列支。參保職工因自負醫療費而影響基本生活的,由職工所在單位從福利費中給予特殊困難醫療補助。
第二十二條 為解決超過統籌基金最高支付限額以上的醫療費用,減輕參保人員的經濟負擔,參保人員在參加基本醫療保險基礎上,必須參加大病補充醫療保險。具體辦法由市政府另行制定。
第二十三條 下列情況不屬于基本醫療保險支付范圍:
(一)未經醫療保險經辦機構批準到非定點醫療單位就診和轉到外地就醫的醫療費用(緊急搶救除外);
(二)因工(公)負傷、職業病;
(三)出國或赴港、澳、臺地區期間的醫療費用;
(四)因交通事故及醫療事故發生的醫療費用;
(五)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等所發生的醫療費用;
(六)按照有關規定應當自費的醫療費用。
第五章 基本醫療保險服務與管理
第二十四條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。本市范圍內依法開業的醫療機構和零售藥店,均可向市及各縣(市、區)勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務,經批準取得定點服務資格的醫療機構和零售藥店,由市勞動保障行政部門統一頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證書及標牌。定點醫療機構和定點零售藥店資格實行年度審核制度。
第二十五條 醫療保險經辦機構應與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂有關基本醫療保險服務范圍、項目、費用定額預算等內容的協議,明確雙方的責任、權利和義務,并對協議執行和落實基本醫療保險管理政策情況進行監督和檢查。
第二十六條 取得定點資格的醫療機構和零售藥店,應當公布醫療保險政策、管理辦法、辦事制度和收費標準,同時必須配備基本醫療保險微機管理系統終端,并與醫療保險經辦機構聯網運行。
第二十七條 各定點醫療機構必須按照城鎮職工基本醫療用藥目錄、診療項目及醫療服務設施標準等有關規定,為參保職工提供及時、優質和規范的服務。要嚴格執行合理檢查、合理用藥的原則,各種自費藥品和診療項目必須事先經參保職工本人或家屬同意并簽字。嚴格收費標準,控制醫療費用,要將各種檢查、治療及用藥情況在規定的憑證上記錄,提供詳細費用清單,接受參保職工及有關部門的檢查和監督。凡亂用藥和亂檢查(包括未經本人或家屬同意并簽字的)所發生的醫療費用,一律由定點醫療機構和有關醫務人員負擔
第二十八條 參保職工在定點醫療機構住院治療,由定點醫療機構對其發生的醫療費用進行審核,按本辦法第十八條規定的支付標準,醫療機構先行墊付可支付部分,參保職工支付個人應自付部分。定點醫療機構于每月30日前將醫療費用結算相關資料報醫療保險經辦機構進行再次審核,醫療保險經辦機構于每月15日前與定點醫療機構結算上月醫療費用,實際撥付醫療費用為應撥付醫療費用的90%,預留10%的醫療服務質量保證金,醫療服務質量保證金根據年度考核結果返還。
第二十九條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算住院醫療費用應按照“總量控制,多種結算方式并用”的原則,采取服務單元、服務項目、單病種結算等綜合方式。
第三十條 勞動保障行政部門和醫療保險經辦機構對定點醫療機構、定點零售藥店的診治過程、醫療費用、藥品用途及銷售等情況進行監督檢查時,定點單位和有關人員應積極配合,提供有關檔案、病歷資料和數據等。
第六章 違反基本醫療保險規定的責任
第三十一條 參保人有下列行為之一,醫療保險經辦機構應向直接責任人追回所發生的醫療費用,并暫停參保人員基本醫療保險待遇一年,情節嚴重者,移交有關部門按規定處理。
(一)將本人《醫療保險證》轉借他人就診;
(二)持他人《醫療保險證》冒名就診;
(三)私自偽造、涂改處方、費用單據而多報冒領。
第三十二條 用人單位有下列情況之一,醫療保險經辦機構除向用人單位追回經濟損失外,并按有關規定處理:
(一)少報、漏報、瞞報工資總額;
(二)將患有較嚴重慢性病、不符合招工條件的人員臨時招聘到單位工作,并為其辦理醫療保險;
(三)向醫療保險經辦機構提供虛假憑證的。
第三十三條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一,醫療保險經辦機構除扣回不應由醫保基金支付的費用外,定點醫療機構還須按醫保協議規定承擔相應的責任。情節嚴重的,由勞動保障行政部門暫停其基本醫療保險服務資格2個月以上6個月以下;情節特別嚴重的,取消其定點資格,并移交有關部門按規定處理。
(一)醫療服務過程中,不查驗醫療保險有關證件或對持他人醫療保險證件就醫不予制止的;
(二)不執行《江西省基本醫療保險用藥目錄》、《江西省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》、《江西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務實施范圍及支付標準》的;
(三)不合理用藥、檢查、治療、收費的;
(四)向醫療保險經辦機構虛報、重報、多報醫療費用的;
(五)不符合《住院病種目錄》收留住院或符合出院標準而不出院的;
(六)其它違反基本醫療保險規定的行為。
第三十四條 定點零售藥店有下列行為之一,醫療保險經辦機構除扣回不應由個人帳戶支付的費用外,定點零售藥店還須按醫保協議規定承擔相應的責任。情節嚴重的,由勞動保障行政部門暫停其基本醫療保險服務資格2個月以上6個月以下;情節特別嚴重的,取消其定點資格,并移交有關部門按規定處理。
(一)售藥服務過程中不查驗醫療保險有關證件或對持他人醫療保險證件購藥不予制止的;
(二)出售非醫療保險《藥品目錄》的藥品給參保職工的;
(三)違反目錄價格政策的;
(四)出售假藥、劣藥的;
(五)不按醫療保險每天規定金額標準出售藥品的;
(六)允許用醫保IC卡購買生活用品、化妝用品、保健用品等的。
第三十五條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一,尚未構成犯罪的,給予責任人員行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任:
(一)在醫保基金征繳、支付醫療費用時徇私舞弊的;
(二)玩忽職守或違反財經紀律造成醫療保險基金損失的。
第七章 附 則
第三十六條 離休人員不納入基本醫療保險范圍,實行醫療費單獨統籌管理,醫療費用仍按有關規定和資金渠道解決。
二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變,醫療費用按原資金渠道解決,由醫療保險經辦機構管理。
第三十七條 因突發性流行疾病和自然災害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發生的醫藥費用不列入本實施辦法之內。
第三十八條 本實施辦法相關配套文件由市勞動保障行政部門按照國家、省有關文件精神另行制定下發。
第三十九條 本實施辦法由宜春市勞動和社會保障局負責解釋。各縣(市、區)可依照本辦法,結合本地實際制定實施細則。
第四十條 本實施辦法自20**年1月1日起執行。原《宜春地區城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》(宜署發[2000]5號)同時廢止。
篇2：湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(2014)
湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(20**)
湘潭市人民政府 潭政發〔20**〕24號
湘潭市人民政府
關于印發《湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的通知
各縣市區人民政府，湘潭高新區、經開區管委會，昭山、天易示范區管委會，市直機關各單位，市屬和駐市各企事業單位，各人民團體：
《湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》已經20**年12月29日市人民政府第13次常務會議通過，現予印發，請認真遵照執行。
湘潭市人民政府
20**年12月31日
湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 為強化城鎮職工基本醫療保障，完善基本醫療保險制度，按照國家醫藥衛生體制改革要求，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）及國家、省有關規定，結合湘潭實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于湘潭市行政區域內城鎮用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶和非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員）、領取失業保險金的失業人員和退休人員（暫不包括鐵路運輸系統、電力系統職工和用人單位派往國外或港、澳、臺地區的工作人員）的醫療保險制度的實施。
第三條 統一全市城鎮職工基本醫療保險政策，統一經辦流程，基金運行實行分級負責。用人單位職工、靈活就業人員、領取失業保險金的失業人員和退休人員參加城鎮職工基本醫療保險，按照屬地管理的原則辦理。
第四條 城鎮職工基本醫療保險實行基本醫療保險統籌基金與個人醫療賬戶相結合的制度。鼓勵建立多層次的補充醫療保險制度。
第二章 醫療保險費繳納
第五條 基本醫療保險費由用人單位和職工按有關規定共同繳納。
用人單位的繳費費率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮小微企業可以單建統籌、不建個人賬戶形式參加職工基本醫療保險，單位繳費費率為6%，職工個人不繳費。
用人單位職工年平均工資總額為統籌地區上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數，低于60%的以60%作為繳費基數。
第六條 失業人員在領取失業保險金期間，由參保地失業保險經辦機構統一辦理職工醫療保險參保繳費手續，并由失業保險經辦機構從失業保險基金中繳納醫療保險費，個人不繳費。具體規定按國家有關文件執行。
第七條 靈活就業人員按統籌地區上年度職工社會平均工資的5%，由個人全額繳納基本醫療保險費，不建立個人醫療賬戶。
第八條 參保人員辦理退休手續時，基本醫療保險繳費年限須男滿30年、女滿25年，參保地的實際繳費年限不低于10年，其中，20**年1月1 日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限視同基本醫療保險繳費年限，退役軍人的軍齡不受上述時間限制，均可視同基本醫療保險繳費年限。繳費年限不足的，應當以市當年度社會平均工資為基數按規定繳費比例一次性繳納不足年限（按月計算）的基本醫療保險費后，享受退休人員醫療待遇；未一次性補足的，可繼續按在職人員政策繳費并享受待遇至最低繳費年限。
第九條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按照財政、稅務等部門規定的渠道列支。
第十條 職工基本醫療保險費原則上按月繳納（有條件的可按季、年繳納）。用人單位和個人應于每月25日前足額繳納下月的基本醫療保險費。
第十一條 參保對象依照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號，1999年)的規定向市、縣市區醫療保險經辦機構辦理有關醫療保險手續，繳納醫療保險費。
第十二條 用人單位分立、兼（合）并前欠繳的醫療保險費，由分立、兼（合）并后的單位分擔或者承擔。用人單位破產終結時，必須清償欠繳的醫療保險費，并按規定提留相關醫療保險費用。
第三章醫療保險基金
第十三條 基本醫療保險基金由下列資金構成：
（一）用人單位繳納的基本醫療保險費；
（二）個人繳納的基本醫療保險費；
（三）基本醫療保險費利息；
（四）上級補助收入；
（五）依法納入基本醫療保險基金的其他資金。
第十四條 按規定設立個人醫療賬戶。個人醫療賬戶資金來源于以下三個方面：
（一）職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入；
（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費的一部分，具體比例為：45歲以下（含45歲）的職工按本人繳費基數的0.7%劃入個人醫療賬戶；46歲以上到退休前的職工按本人繳費基數的1.2%劃入個人醫療賬戶；退休人員按各規定基數的3.4%劃入個人醫療賬戶；
（三）個人醫療賬戶的利息。
第十五條 個人醫療賬戶主要按規定支付本人門診醫療費和住院醫療費及門診特殊病種中的個人負擔部分。個人醫療賬戶結余本金，按國家規定利率計息，個人醫療賬戶的本金和利息歸個人所有，可以轉移和依法繼承，也可由本人申請支付家庭成員中患大病自負費用過高的部分，具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后，個人醫療賬戶余額可一次性支付給繼承人。
第十六條 設立基本醫療保險統籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費劃入個人醫療賬戶以外的部分列入職工基本醫療保險統籌基金，用于按基本醫療保險規定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項目等醫療費用。
基本醫療保險統籌基金和個人醫療賬戶資金按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得相互擠占。
第十七條 人力資源和社會保障、財政、審計等部門根據“以收定支、收支平衡”的原則，建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和審計制度。醫療保險基金納入財政社保專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。
第十八條 醫療保險經辦機構所需的人員經費、公用經費、專項經費和經辦業務經費，不得從基金中提取，由同級財政部門按規定在預算中安排。對于基金征繳、網絡維護、醫療保險卡和醫療保險本、銀行手續費及基金征繳監管考核獎勵等與醫療保險有關的其他必要專項支出，由市、縣市區財政部門與人力資源和社會保障部門共同商定，報市、縣市區人民政府批準安排。
第四章 醫療保險待遇
第十九條 用人單位辦理醫療保險參保繳費手續后，參保人員在國家、省、市制定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法內享受基本醫療保險待遇。
用人單位和職工未按時繳納基本醫療保險費的，從欠繳費用的下月起，參保人員停止享受基本醫療保險待遇，所發生的醫療費用由單位負責。用人單位和職工補足基本醫療保險費后，參保人員從繳費到賬之日起恢復享受基本醫療保險待遇。
靈活就業人員參加基本醫療保險可以按月或按年度繳費。按年度繳費的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫療保險費（含大病醫療互助費）。當年參保繳費和3月31日以后續保的須滿90天后方可享受醫療保險待遇。與用人單位解除勞動關系的參保職工，3個月之內以靈活就業人員續保的，從續保繳費到賬之日起享受醫療保險待遇。
第二十條 年度基本醫療保險統籌基金累計最高支付限額為9萬元。具體支付辦法如下：
（一）參保人員住院醫療費用
參保人員住院須首先自付一定費用段后，基本醫療保險統籌基金方可按規定支付參保人員本年度最高支付限額內累計醫療費用。首次住院自負段如下：三級醫院 900元，二級醫院700元 ，一級及以下醫院500元，社區衛生服務中心100元；再次住院除社區衛生服務中心為100元外其他醫院均為300元。兩次以上在不同等級醫院住院的，以最高等級醫院首次住院費用自負段作為其首次住院費用的自負段，不足部分必須補齊。
進入基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，個人仍要負擔一定比例，具體規定如下：
在職人員：自負段以上至1萬元部分，個人自負比例三級醫院為16%，二級醫院為14%，一級及以下醫院為12%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負比例三級醫院為8%，二級及以下醫院為6%。
退休人員：自負段以上至1萬元部分，個人自負比例三級醫院為10%，二級醫院為8%，一級及以下醫院為6%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負比例三級醫院為6%，二級及以下醫院為5%。
因重性精神病在本地專科醫院住院的，不設自負段和自負比例。
（二）特殊病種的門診醫療費用
參保人員患有門診特殊病種（門診特殊病種審批標準另行制定）的醫療費用，自負段為300元，自負段以上，由基本醫療保險特殊病種專家鑒定委員會根據病情確定費用支付標準。同時患幾種門診特殊病種的，按費用支付標準最高的一種執行。政策范圍內在職人員報銷比例為85%，退休人員報銷比例為90%。
第二十一條 參保人員患病確需轉外地診治，由參保地最高水平醫院提出意見，經參保地醫療保險經辦機構審核同意轉外地治療的醫療費用，由個人先自負10%，余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規定支付。
第二十二條 參保人員因公出差或探親期間患急癥，確需住院治療的必須在當地醫療保險定點醫療機構診治，并報告所在單位及參保地醫療保險經辦機構，出院后持病歷本、費用明細單、發票等資料，經參保地醫療保險經辦機構審核，按轉外地就醫的規定支付醫療費用。
第二十三條 因公常駐外地的用人單位職工，應在參保地醫療保險經辦機構辦理備案手續，在所駐地醫療保險定點醫療機構發生的住院費用，按照參保地住院醫療待遇支付。
第二十四條 退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當地公安機關認定的居住證明的人員，可向參保地醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險異地安置手續，并確定2～3家不同級別定點醫療機構作為其住院和門診治療醫院。異地安置人員在三級以下醫院所發生的醫療費用按參保地住院醫療待遇支付，三級及以上醫院所發生的醫療費用按轉外地就醫有關規定支付。
第二十五條 參保人員從參保之日起每連續滿5年未發生統籌基金支付費用的，可到指定醫院免費進行一次常規體檢。
第二十六條 參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。
第二十七條 突發性、流行性傳染病、自然災害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫療費用，以及救災搶險、見義勇為致傷的醫療費用由當地政府綜合協調解決。
第二十八條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的。
第二十九條 職工與用人單位終止勞動關系或死亡，應由原用人單位繳清欠繳的基本醫療保險費，并及時向醫療保險經辦機構辦理申報、注銷等相關手續。
第五章 醫療保險服務管理
第三十條 參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構、協議零售藥店直接結算。
第三十一條 醫療保險經辦機構要與基本醫療保險定點醫療機構和協議零售藥店簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、支付標準及費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。
第三十二條 定點醫療機構和協議零售藥店為參保人員提供服務時，應認真執行有關政策規定，自覺規范服務行為，在保證基本醫療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規收費。定點醫療機構應嚴格遵守衛生部門規定的醫療診治技術規范，嚴禁濫用大型物理檢查、開大處方，隨意放寬入院指征和重癥監護病房（復蘇室、ICU、CCU等）的入住標準。定點醫療機構應為住院的參保人員提供住院醫療費用每日清單，嚴格控制自費藥品、醫用耗材、特殊診療項目的使用，必須使用時應事先書面告知并征得患者或其家屬的同意。未經參保人員或家屬認可的，參保人員或家屬有權拒付所發生的醫療費用。
第三十三條 市人力資源和社會保障行政部門根據國家和省有關規定制定特殊病種、家庭病床管理辦法及醫療保險費用結算辦法。
第六章 大病醫療互助
第三十四條 在建立基本醫療保險的基礎上，實行大病醫療互助，進一步減輕參保人員的醫療費用負擔。
第三十五條 凡參加了本市城鎮職工基本醫療的單位職工和個人（含退休人員、靈活就業人員），都應隨同參加大病醫療互助。
大病醫療互助（含意外傷害保險）繳費標準暫定為每人每年120元，原則上由個人繳納，也可由用人單位為在職職工和退休人員統一在每年參保、年度續保首月一次性足額繳納本結算年度的大病醫療互助費。因故中斷繳納的，年度內不得享受大病醫療互助待遇。
第三十六條 一個醫療保險結算年度內，參保人員超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用由大病醫療互助基金支付，大病醫療互助累計最高支付限額至25萬元。進入大病互助最高支付限額內符合醫療保險統籌基金支付規定的醫療費用，在職職工和退休人員均為個人自負6%。
第三十七條 對患有重大疾病，醫療費用超過最高支付限額的特殊困難參保人員以及有關優撫對象，可按照國家、省、市的有關規定，申請相應的醫療救助。
第七章 醫療保險管理與監督
第三十八條 人力資源和社會保障部門負責貫徹執行并組織實施醫療保險的法律、法規和有關規定；研究制定醫療保險的配套政策、發展規劃和有關標準；審核同級醫療保險經辦機構編制的醫療保險基金預決算；監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險基金的支付；監督檢查定點醫療機構、協議零售藥店執行醫療保險政策規定的情況。
市人力資源和社會保障局是全市職工醫療保險行政主管部門，負責全市醫療保險工作的組織領導和監督檢查，負責本辦法的組織實施。
縣市區人力資源和社會保障部門依職權負責轄區內醫療保險的管理和監督檢查工作。
第三十九條 市、縣市區醫療保險經辦機構承擔以下職責：
（一）辦理轄區范圍內城鎮職工基本醫療保險及補充醫療保險事務；
（二）負責醫療保險費的征繳及醫療保險基金支付、管理和稽核；
（三）編制醫療保險基金預決算，審核支付醫療保險費；
（四）建立和管理基本醫療保險個人賬戶；
（五）對定點醫療機構、協議零售藥店實行醫療保險服務協議管理；
（六）對定點醫療機構、協議零售藥店執行基本醫療保險政策規定及服務協議等情況進行檢查和考核，對考核較差或者違約、違規的醫療機構或零售藥店，根據醫療保險有關規定和服務協議的約定給予處理；
（七）定期向社會公布參保人員在定點醫療機構發生的醫藥費用總體情況；
（八）對醫療保險基金收支、參保人員醫療費用等情況進行統計分析；
（九）向用人單位和參保人員提供醫療保險查詢、咨詢服務。
第四十條 財政部門負責醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責醫療保險基金財政專戶核算和審核醫療保險經辦機構編制的預、決算，按時撥付醫療保險基金支出賬戶所需資金和醫療保險經辦機構的經費。
第四十一條 審計部門依法對醫療保險基金征繳、管理和使用情況進行審計監督。
第四十二條 衛生、物價、食品藥品監管、工商、民政、工會等有關部門，按照各自職責協同實施本辦法。
第四十三條 按規定設立醫療保險基金監督委員會，對基本醫療保險基金的籌集、管理、使用及有關政策的實施情況進行社會監督。
第八章 法律責任
第四十四條 用人單位未按照《中華人民共和國社會保險法》的規定辦理醫療保險登記、變更登記或注銷登記，或者未按照規定申報應繳納的醫療保險費數額的，依法追究法律責任。
第四十五條 醫療保險經辦機構和醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由醫療保險行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。
第四十六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十七條 國家工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成職工醫療保險基金流失的，由各主管部門依法追回，并對其責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第九章 附則
第四十八條 本辦法自20**年1月1日起實施，原有關醫療保險政策與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。
篇3：太原市城鎮居民基本醫療保險參保登記繳費實施辦法
發文單位:山西省太原市人民政府辦公廳文號:并政辦發(20**)95號
二○○七年十一月二十八日
太原市城鎮居民基本醫療保險參保登記繳費實施辦法
市勞動和社會保障局
根據《太原市人民政府關于太原市城鎮居民基本醫療保險試行的意見》,為做好城鎮居民基本醫療保險參保登記、繳費工作,制定本實施辦法。
一、參保范圍
具有本市城鎮居民戶口,不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民。具體為:未滿十八周歲(含十八周歲)的中小學階段學生(包括職業高中、中專、技校學生)、學齡前兒童;60周歲以上老年人、喪失勞動能力的重度殘疾人。
二、參保登記
由縣(市、區)政府統一組織,城鎮居民在戶籍所在地街道辦事處、社區辦理參保登記;中小學生在學校統一組織參保登記,也可在戶籍所在地街道辦事處、社區辦理參保登記。
三、參保登記所需材料
(一)成年人提供《戶口簿》、《身份證》原件及其復印件;未成年人提供《戶口簿》原件及其復印件。未成年人選用其父(母)市醫保卡內余額繳費的,提供父(母)身份證、市醫保IC卡原件及復印件。
(二)低保對象提供《低保證》原件及復印件;低收入家庭60周歲以上的老年人(現指低保對象)提供民政局相關證明及復印件;喪失勞動能力的重度殘疾人提供《殘疾證》原件及復印件。
(三)以上人員提供近期免冠一寸彩照或身份證照片兩張。
有關證明原件審核后退還居民本人,復印件由社區勞動保障工作站或街道勞動保障事務所統一留存。
四、繳費方式
城鎮居民可在辦理參保的街道辦事處、社區直接辦理繳費,也可到指定銀行辦理繳費。已參加太原市城鎮職工基本醫療保險的職工,可從其個人帳戶余額中為其子女直接繳費。
五、辦理程序
(一)符合參保條件的城鎮居民,到戶籍所在地街道辦事處、社區填寫《太原市城鎮居民參加基本醫療保險個人登記表》,由街道辦事處、社區錄入微機系統,并制作參保居民基本信息U盤。
(二)街道辦事處將各社區情況核對匯總后,填寫《太原市城鎮居民基本醫療保險情況明細