貴州省六盤(pán)水市人民政府辦公室
市府辦發(fā)〔20**〕55號(hào)
二〇〇八年八月十一日
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,切實(shí)保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,構(gòu)建和諧社會(huì),建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),是指實(shí)行政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)同、居民繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合,籌資和保障水平相一致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第三條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持以下原則:
(一)堅(jiān)持自愿參保的原則;
(二)堅(jiān)持家庭繳費(fèi)、政府補(bǔ)助的原則;
(三)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則;
(四)堅(jiān)持低水平、廣覆蓋、保住院和門(mén)診大病的原則;
(五)堅(jiān)持市級(jí)統(tǒng)籌,屬地經(jīng)辦的原則;
(六) 堅(jiān)持籌資水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應(yīng)的原則。
第四條 不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段學(xué)生(包括各類中等職業(yè)學(xué)校含技工學(xué)校在校學(xué)生以及在城鎮(zhèn)就學(xué)的進(jìn)城務(wù)工人員子女)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民,可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
暫無(wú)繳費(fèi)能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)有、集體困難企業(yè)職工和退休人員,可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。今后具備繳費(fèi)能力的,應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
持《六盤(pán)水市居(暫)住證》的非從業(yè)人員可自愿繳費(fèi)參保,參保費(fèi)用全額自付。
第五條 各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén),負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查;財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金的籌集和撥付(來(lái)自:m.dewk.cn);衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督和管理;教育部門(mén)負(fù)責(zé)中小學(xué)生參保登記和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的代收代繳;公安部門(mén)負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定;民政部門(mén)負(fù)責(zé)城市低保人員、“三無(wú)”人員、低收入家庭60歲以上困難居民的認(rèn)定;殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)殘疾人員身份認(rèn)定。
第六條 市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的集中管理。縣級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付。
第二章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下各項(xiàng)構(gòu)成:
(一)參保家庭繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)政府補(bǔ)助資金;
(三)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入;
(四)法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳使用財(cái)政部門(mén)監(jiān)制的專用收款收據(jù)。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征稅、費(fèi)。
第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌集標(biāo)準(zhǔn)為:
(一)少年兒童、中小學(xué)生每人每年130元,其中家庭(個(gè)人)繳納50元,政府補(bǔ)助80元;
(二)重度殘疾的少年兒童和中小學(xué)生每人每年130元,其中家庭(個(gè)人)繳納10元,政府補(bǔ)助120元;
(三)非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年180元,其中家庭(個(gè)人)繳納100元,政府補(bǔ)助80元;
(四)低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的困難居民每人每年180元;其中家庭(個(gè)人)繳納10元,政府補(bǔ)助170元;
(五)“三無(wú)”人員(無(wú)勞動(dòng)能力,無(wú)生活來(lái)源,無(wú)法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,家庭(個(gè)人)繳費(fèi)由政府全額補(bǔ)助。
政府補(bǔ)助實(shí)行分級(jí)負(fù)擔(dān),扣除中央和省財(cái)政補(bǔ)助后,市、縣(特區(qū)、區(qū))按比例分別承擔(dān)(具體比例由財(cái)政部門(mén)另行規(guī)定)。
第九條 各縣、特區(qū)、區(qū)政府按居民戶籍承擔(dān)補(bǔ)助資金。有條件的用人單位可對(duì)其職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助,補(bǔ)助資金在稅前列支。
第十條 縣級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦事處的勞動(dòng)保障工作平臺(tái)負(fù)責(zé)辦理城鎮(zhèn)居民家庭參保登記、變更、信息采集、繳費(fèi)核定和《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》、社會(huì)保障卡的發(fā)放工作。學(xué)校、幼兒園負(fù)責(zé)辦理中小學(xué)生、在園幼兒的參保登記、變更、信息采集、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)代收代繳和《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證
》、社會(huì)保障卡的發(fā)放。
第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度一次性繳納。中小學(xué)生、在園幼兒(包括各類中等職業(yè)學(xué)校含技工學(xué)校在校學(xué)生以及在城鎮(zhèn)就學(xué)的進(jìn)城務(wù)工人員子女)按學(xué)年(當(dāng)年9月1日至次年8月31日)一次性繳納。
第十二條 各級(jí)政府將補(bǔ)助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算,并及時(shí)撥付到位。
第三章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付參保居民符合住院標(biāo)準(zhǔn)的住院、門(mén)診大病和門(mén)診急救醫(yī)療費(fèi)。不設(shè)個(gè)人賬戶。
門(mén)診大病是指:惡性腫瘤、慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療、再生障礙性貧血、器官移植術(shù)后的抗排異藥物、糖尿病(合并心、腦、腎及神經(jīng)系統(tǒng)慢性病變)、腦卒中后遺癥(腦出血、腦栓塞、腦血栓引起)、精神分裂癥、肝硬化(肝功能失代償期)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性高血壓病(合并有心、腦、腎損害)、冠心病(合并心肌梗塞、心力衰竭,嚴(yán)重心律失常、心臟擴(kuò)大)、支氣管哮喘、慢性支氣管炎肺氣腫(合并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢(浸潤(rùn)性突眼、嚴(yán)重心律不齊、心臟擴(kuò)大、心力衰竭)、血友病、帕金森綜合癥等。
第十四條 城鎮(zhèn)居民在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)符合基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按比例支付。
(一)住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn):
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、50張床位以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元;
二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元;
三級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。
低保對(duì)象、“三無(wú)”人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上困難居民、重度殘疾學(xué)生和少年兒童起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為4萬(wàn)元。超過(guò)最高支付限額的由個(gè)人自負(fù)。
第十五條 參保人員的醫(yī)療費(fèi)扣除起付標(biāo)準(zhǔn)金和自負(fù)費(fèi)用后,按以下比例報(bào)銷:
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、50張床位以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由基金支付70%、個(gè)人自付30%。
二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由基金支付60%,個(gè)人自付40%。
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由基金支付50%,個(gè)人自付50%。
參保人員連續(xù)繳費(fèi),基金支付醫(yī)療費(fèi)用比例從連續(xù)參保的第二年起每年相應(yīng)提高2個(gè)百分點(diǎn),提高比例最高為10個(gè)百分點(diǎn)。
第十六條 城鎮(zhèn)居民參保人員用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。
因病必須使用CT、MRI等特殊檢查、特殊治療、藥品目錄中的乙類藥品或因搶救使用藥品目錄外的藥品產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,少年兒童、中小學(xué)生、60歲以上居民個(gè)人先自負(fù)10%,其余人員自負(fù)20%后按第十四條、第十五條規(guī)定報(bào)銷。
第十七條 參保居民就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度。參保人員持《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》、社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,原則上先在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(急診搶救除外)就醫(yī),確因診療技術(shù)或條件有限需要轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院檢查或治療的,逐級(jí)轉(zhuǎn)診,病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法執(zhí)行。轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的需三級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明,報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付,出院后憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、有效發(fā)票、診斷證明、出院小結(jié)、醫(yī)療收費(fèi)清單到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
第十八條 參保人員到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付,出院后憑有效發(fā)票、診斷證明、出院小結(jié)、醫(yī)療收費(fèi)清單到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷,自負(fù)比例增加10%。
第十九條 本辦法實(shí)施后至20**年6月1日前參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)人員,從繳費(fèi)參保次月起享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;20**年6月1日后新繳費(fèi)參保和參保后中斷繳費(fèi)一年以上的人員實(shí)行6個(gè)月“待遇等待期”,“待遇等待期”滿次月起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新取得我市城鎮(zhèn)戶籍2個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的,從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不支付下列費(fèi)用:
(一)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的;
(二)自殺、自殘的(精神病除外);
(三)因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他犯罪或違法導(dǎo)致傷病的;
(四)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由第三方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的;
(五)屬于工傷保險(xiǎn)(含職業(yè)病)或生育保險(xiǎn)支付范圍的;
(六)未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用;
(七)中斷繳費(fèi)期間、“待遇等待期”發(fā)生的費(fèi)用;
(八)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。
第四章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和費(fèi)用結(jié)算
第二十一條 衛(wèi)生部門(mén)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療
機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃。勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)按“公開(kāi)公平、方便參保人員”的原則,參照六盤(pán)水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法,合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并向社會(huì)公布。
第二十二條 按照平等自愿的原則,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度,嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,配備管理機(jī)構(gòu)和專(兼)職人員,做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)工作。
第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策的監(jiān)督檢查。不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督,提出意見(jiàn)和建議,對(duì)行政機(jī)關(guān)作出的行政處罰依法享有提出行政復(fù)議或者行政訴訟的權(quán)利。
第二十五條 建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督等部門(mén),對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核。
第二十六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分,由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)支付的部分,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
第五章 基金監(jiān)督與管理
第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理,納入財(cái)政專戶,單獨(dú)建賬,獨(dú)立核算,專款專用,不得擠占和挪用并確保基金的保值增值。
第二十八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度,加強(qiáng)基金收支管理,并接受審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障等部門(mén)的監(jiān)督檢查。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)辦經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排,不得從基金中提取。
第二十九條 勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)設(shè)立并公開(kāi)監(jiān)督舉報(bào)電話和舉報(bào)箱,受理對(duì)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的舉報(bào)。對(duì)投訴舉報(bào)案件進(jìn)行調(diào)查核實(shí),依法對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰。
第六章 附 則
第三十條 由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且未中斷繳費(fèi)的,不設(shè)立“待遇等待期”。
第三十一條 對(duì)暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災(zāi)害等因素所造成大范圍急、危、重病人搶救治療的醫(yī)療費(fèi),由各級(jí)政府統(tǒng)籌解決。
第三十二條 參保后醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重并影響家庭基本生活的困難城鎮(zhèn)居民,可以按照城市醫(yī)療救助制度的規(guī)定,由民政部門(mén)給予醫(yī)療救助。
第三十三條 本辦法籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付等規(guī)定,在實(shí)施過(guò)程中,根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。
第三十四條 鑒于目前省人民政府未制定有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)性文件,若本辦法與省人民政府今后制定的指導(dǎo)意見(jiàn)等規(guī)范性文件相沖突的,以省人民政府制定的指導(dǎo)意見(jiàn)等規(guī)范性文件為準(zhǔn)。
第三十五條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。
第三十六條 本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行
篇2：撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法(2005)
撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法(20**)
《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》業(yè)經(jīng)20**年6月8日市政府第25次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予發(fā)布。
市長(zhǎng) 劉強(qiáng)
二〇〇五年六月二十七日
撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法
第一章 總則
第一條 為建立健全我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，維護(hù)職工利益，提高健康水平，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《遼寧省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施意見(jiàn)》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府為切實(shí)保障用人單位和職工利益所采取的強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)，所有用人單位及其職工都必須自本辦法實(shí)施之日起，依照規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位及其職工：
（一）國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體及其職工；
（二）國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、公司制企業(yè)、合伙企業(yè)、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)和其它城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；
（三）中省直及外地駐本市的各級(jí)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位及其職工；
（四）外商投資企業(yè)及其中方職工；
（五）民辦非企業(yè)單位及其職工；
（六）依據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保單位符合國(guó)家規(guī)定的退休（職）人員。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)與地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支、收支平衡的原則；堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的原則。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市、縣兩級(jí)統(tǒng)籌管理。市、縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)監(jiān)督管理下負(fù)責(zé)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第六條 市政府成立醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳
第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和職工個(gè)人共同繳納。參保單位以在職職工上年度工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，按7%繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。
繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿30年、女滿25年（參保前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡可視同繳費(fèi)年限）的退休人員，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
參保單位退休人員與在職職工比例超過(guò)1：1.8時(shí)，參保單位應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。
醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金={退休人員人數(shù)-在職職工人數(shù)÷1.8}×月平均養(yǎng)老金×7%
第八條 職工本人工資總額超過(guò)上年度全市社會(huì)平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)，低于社會(huì)平均工資的以社會(huì)平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
第九條 本年度參加工作或調(diào)入本市工作的職工，按本人實(shí)領(lǐng)月工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
第十條 參保單位實(shí)行轉(zhuǎn)制后，繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)參保單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。
第十一條 參保單位依法破產(chǎn)、撤銷、解散、出售或因其它原因終止經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的，須為其在職職工一次性清繳兩年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，為退休人員繳足平均預(yù)期壽命內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條 參保單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從停繳保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，暫停該單位參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在90天內(nèi)（含90天）繳清欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金后，參保人員恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，對(duì)停繳保險(xiǎn)費(fèi)期間參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保單位憑《醫(yī)療證》、IC卡、收據(jù)及相關(guān)病歷材料，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按有關(guān)規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。超過(guò)90天未繳清欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金的參保單位，按自動(dòng)停保處理。自動(dòng)停保以后再繳清保險(xiǎn)費(fèi)的，按續(xù)保辦理，停繳保險(xiǎn)費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
第三章 社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶
第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。個(gè)人帳戶體現(xiàn)形式為醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡（以下簡(jiǎn)稱IC卡）。
第十四條 參保單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)本人繳費(fèi)基數(shù)或養(yǎng)老金每月按以下比例劃入個(gè)人帳戶：
（一）45周歲（含45周歲）以下按2.5%劃入；
（二）46周歲至55周歲按3.0%劃入；
（三）56周歲至69周歲按4.0%劃入；
（四）70周歲（含70周歲）以上按4.8%劃入。
第十五條 參保單位、職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定比例劃入個(gè)人帳戶后，其余部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金。按本辦法收取的滯納金以及其它收入并入統(tǒng)籌基金。
第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立個(gè)人帳戶，設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼，制發(fā)IC卡。IC卡是參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用憑證。
第十七條 個(gè)人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用于本人醫(yī)療費(fèi)支出（含個(gè)人負(fù)擔(dān)部分），可以結(jié)轉(zhuǎn)下年、轉(zhuǎn)移和繼承。
第十八條 參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移和IC卡注銷手續(xù)，其個(gè)人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。無(wú)法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可一次性支付給其本人。外地調(diào)入本市的人員，應(yīng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)并建立個(gè)人帳戶，同時(shí)將結(jié)余資金轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶。
第十九條 參保人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶和IC卡應(yīng)在30日內(nèi)辦理注銷。個(gè)人帳戶結(jié)余資金一次性支付給繼承人。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿30日后，參保人員開(kāi)始按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療及定點(diǎn)藥店購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)由個(gè)人帳戶支付，不足部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第二十二條 參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人須負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。參保人員首次住院治療所負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，依照三級(jí)甲等醫(yī)院、三級(jí)乙等醫(yī)院、市級(jí)專科醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院分別確定為700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度內(nèi)，每住院一次遞減100元，但最低不得少于200元/人次。
第二十三條 參保人員在三級(jí)綜合醫(yī)院、市級(jí)專科醫(yī)院（含二級(jí)綜合醫(yī)院）、社區(qū)醫(yī)院（含一級(jí)綜合醫(yī)院）住院治療發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例分別為：在職職工負(fù)擔(dān)15%、12%、10%，退休人員負(fù)擔(dān)10%、8%、6%。
第二十四條 參保人員確因病情需要，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在外市住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用為1000元/人次，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為：在職職工負(fù)擔(dān)35%，退休人員負(fù)擔(dān)25%，并于治療終結(jié)后，持有效憑證到轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十五條 辦理異地就醫(yī)的參保人員應(yīng)在所在地選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到本地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十六條 參保人員臨時(shí)外出患急性病時(shí)可就近就醫(yī)，對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到本地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十七條 在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付參保人員基本醫(yī)療費(fèi)（含住院與門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)）的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍，超過(guò)4倍的醫(yī)療費(fèi)由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付。所有用人單位和職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)必須參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二十八條 參保單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)稅部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。
第二十九條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目（修訂）》及《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》規(guī)定審核結(jié)算。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理與服務(wù)
第三十條 用人單位應(yīng)在被批準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。
第三十一條 參保單位的醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。
第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。參保人員自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，處方藥須憑處方到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
第三十三條 本市行政區(qū)域內(nèi)依法開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請(qǐng)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生行政部門(mén)、藥品監(jiān)督部門(mén)聯(lián)合審查批準(zhǔn)，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店資格證書(shū)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)、購(gòu)藥的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。
第三十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽定的協(xié)議，按時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店結(jié)算費(fèi)用。
第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治，科學(xué)診斷，合理用藥，有效治療。藥品價(jià)格必須執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)行政部門(mén)制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，接受市勞動(dòng)保障行政部門(mén)、物價(jià)行政部門(mén)的檢查和社會(huì)各界的監(jiān)督。
第三十六條 參保人員住院治療時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)參保人員病情需要進(jìn)行檢查和治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的病情需要進(jìn)行的檢查和治療，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得拒付其發(fā)生的費(fèi)用。
第三十七條 參保人員就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核驗(yàn)其醫(yī)療保險(xiǎn)證，發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用或涂改醫(yī)療保險(xiǎn)證的，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程中，禁止下列行為：
（一）將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；
（二）不核驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；
（三）拒絕收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍內(nèi)的病人或拒絕使用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；
（四）不堅(jiān)持因病施治，故意限制處方金額以及住院費(fèi)用；
（五）采取掛床、分解住院和降低住院標(biāo)準(zhǔn)等不正當(dāng)?shù)霓k法，套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
（六）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，以及違反價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。
第三十九條 定點(diǎn)藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程中，禁止下列行為：
（一）不按處方劑量配藥；
（二）出售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的藥品或其他物品；
（三）違反藥品價(jià)格管理規(guī)定收費(fèi)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。
第四十條 參保人員在就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用過(guò)程中，禁止下列行為：
（一）將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡轉(zhuǎn)借他人；
（二）偽造、涂改處方或醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)。
第四十一條 參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請(qǐng)裁決或依法向人民法院起訴。
第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督
第四十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一支付。
第四十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，保證基金全部用于保障參保人員的基本醫(yī)療，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用，也不得用于平衡預(yù)算。市財(cái)政、勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
第四十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)報(bào)送有關(guān)報(bào)表。
第四十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦公經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政全額撥付，不得占用或挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第四十六條 參保單位和參保人員有權(quán)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納及個(gè)人帳戶收支情況。
第四十七條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)有權(quán)審核參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的有關(guān)帳目、報(bào)表，核實(shí)參保人數(shù)、繳費(fèi)工資基數(shù)和養(yǎng)老金總額。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動(dòng)保障行政部門(mén)的委托，可對(duì)參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的檢查、調(diào)查工作。
第四十八條 參保單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店須指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)。參保單位定期向職工公布年度工資總額和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受職工的監(jiān)督。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期公布醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度使用情況，接受參保單位和參保人員的監(jiān)督。
第七章 罰則
第四十九條 用人單位違反本辦法第三十條 規(guī)定的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)單位負(fù)責(zé)人和其他直接責(zé)任人員，處1000元以上5000元以下罰款。
第五十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店違反本辦法第三十八條 、第三十九條 規(guī)定的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)處1000元以上5000元以下罰款；造成基金損失的，除追回?fù)p失，取消其定點(diǎn)資格外，處5000元以上1萬(wàn)元以下罰款；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由有關(guān)部門(mén)追究行政責(zé)任。
第五十一條 參保人員違反本辦法第四十條 規(guī)定的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)給予批評(píng)教育；造成基金損失的，除追回?fù)p失外，處100元以上500元以下罰款。
第五十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊的，由其主管部門(mén)給予批評(píng)教育和行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第八章 附則
第五十三條 城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者、自由職業(yè)者及與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系人員可參照本辦法執(zhí)行，有關(guān)規(guī)定由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。
第五十四條 每年1月1日至12月31日為職工基本醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算年度。
第五十五條 本辦法自20**年8月1日起施行。《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（市政府第74號(hào)令）同時(shí)廢止。
篇3：湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(2014)
湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(20**)
湘潭市人民政府 潭政發(fā)〔20**〕24號(hào)
湘潭市人民政府
關(guān)于印發(fā)《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知
各縣市區(qū)人民政府，湘潭高新區(qū)、經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)，昭山、天易示范區(qū)管委會(huì)，市直機(jī)關(guān)各單位，市屬和駐市各企事業(yè)單位，各人民團(tuán)體：
《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)20**年12月29日市人民政府第13次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
湘潭市人民政府
20**年12月31日
湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章 總則
第一條 為強(qiáng)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，按照國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）及國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合湘潭實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于湘潭市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位及其職工、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶和非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員）、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員和退休人員（暫不包括鐵路運(yùn)輸系統(tǒng)、電力系統(tǒng)職工和用人單位派往國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)的工作人員）的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。
第三條 統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，基金運(yùn)行實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)。用人單位職工、靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員和退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照屬地管理的原則辦理。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的制度。鼓勵(lì)建立多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按有關(guān)規(guī)定共同繳納。
用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮(zhèn)小微企業(yè)可以單建統(tǒng)籌、不建個(gè)人賬戶形式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)費(fèi)率為6%，職工個(gè)人不繳費(fèi)。
用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。
第六條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由參保地失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)，并由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)。具體規(guī)定按國(guó)家有關(guān)文件執(zhí)行。
第七條 靈活就業(yè)人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的5%，由個(gè)人全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人醫(yī)療賬戶。
第八條 參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限須男滿30年、女滿25年，參保地的實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年，其中，20**年1月1 日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，退役軍人的軍齡不受上述時(shí)間限制，均可視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。繳費(fèi)年限不足的，應(yīng)當(dāng)以市當(dāng)年度社會(huì)平均工資為基數(shù)按規(guī)定繳費(fèi)比例一次性繳納不足年限（按月計(jì)算）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員醫(yī)療待遇；未一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費(fèi)并享受待遇至最低繳費(fèi)年限。
第九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照財(cái)政、稅務(wù)等部門(mén)規(guī)定的渠道列支。
第十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上按月繳納（有條件的可按季、年繳納）。用人單位和個(gè)人應(yīng)于每月25日前足額繳納下月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條 參保對(duì)象依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》(國(guó)務(wù)院令第259號(hào)，1999年)的規(guī)定向市、縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條 用人單位分立、兼（合）并前欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由分立、兼（合）并后的單位分擔(dān)或者承擔(dān)。用人單位破產(chǎn)終結(jié)時(shí)，必須清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按規(guī)定提留相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
第三章醫(yī)療保險(xiǎn)基金
第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列資金構(gòu)成：
（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)利息；
（四）上級(jí)補(bǔ)助收入；
（五）依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。
第十四條 按規(guī)定設(shè)立個(gè)人醫(yī)療賬戶。個(gè)人醫(yī)療賬戶資金來(lái)源于以下三個(gè)方面：
（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入；
（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，具體比例為：45歲以下（含45歲）的職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.7%劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶；46歲以上到退休前的職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.2%劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶；退休人員按各規(guī)定基數(shù)的3.4%劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶；
（三）個(gè)人醫(yī)療賬戶的利息。
第十五條 個(gè)人醫(yī)療賬戶主要按規(guī)定支付本人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)及門(mén)診特殊病種中的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余本金，按國(guó)家規(guī)定利率計(jì)息，個(gè)人醫(yī)療賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以轉(zhuǎn)移和依法繼承，也可由本人申請(qǐng)支付家庭成員中患大病自負(fù)費(fèi)用過(guò)高的部分，具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后，個(gè)人醫(yī)療賬戶余額可一次性支付給繼承人。
第十六條 設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶以外的部分列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，用于按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付的住院和門(mén)診特殊病種及特定檢查、治療項(xiàng)目等醫(yī)療費(fèi)用。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶資金按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得相互擠占。
第十七條 人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政社保專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政部門(mén)按規(guī)定在預(yù)算中安排。對(duì)于基金征繳、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)、醫(yī)療保險(xiǎn)卡和醫(yī)療保險(xiǎn)本、銀行手續(xù)費(fèi)及基金征繳監(jiān)管考核獎(jiǎng)勵(lì)等與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的其他必要專項(xiàng)支出，由市、縣市區(qū)財(cái)政部門(mén)與人力資源和社會(huì)保障部門(mén)共同商定，報(bào)市、縣市區(qū)人民政府批準(zhǔn)安排。
第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十九條 用人單位辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)后，參保人員在國(guó)家、省、市制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法內(nèi)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位和職工未按時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的下月起，參保人員停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位負(fù)責(zé)。用人單位和職工補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，參保人員從繳費(fèi)到賬之日起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以按月或按年度繳費(fèi)。按年度繳費(fèi)的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含大病醫(yī)療互助費(fèi)）。當(dāng)年參保繳費(fèi)和3月31日以后續(xù)保的須滿90天后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的參保職工，3個(gè)月之內(nèi)以靈活就業(yè)人員續(xù)保的，從續(xù)保繳費(fèi)到賬之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十條 年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為9萬(wàn)元。具體支付辦法如下：
（一）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用
參保人員住院須首先自付一定費(fèi)用段后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金方可按規(guī)定支付參保人員本年度最高支付限額內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用。首次住院自負(fù)段如下：三級(jí)醫(yī)院 900元，二級(jí)醫(yī)院700元 ，一級(jí)及以下醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元；再次住院除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為100元外其他醫(yī)院均為300元。兩次以上在不同等級(jí)醫(yī)院住院的，以最高等級(jí)醫(yī)院首次住院費(fèi)用自負(fù)段作為其首次住院費(fèi)用的自負(fù)段，不足部分必須補(bǔ)齊。
進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，具體規(guī)定如下：
在職人員：自負(fù)段以上至1萬(wàn)元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級(jí)醫(yī)院為16%，二級(jí)醫(yī)院為14%，一級(jí)及以下醫(yī)院為12%；1萬(wàn)元以上至9萬(wàn)元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級(jí)醫(yī)院為8%，二級(jí)及以下醫(yī)院為6%。
退休人員：自負(fù)段以上至1萬(wàn)元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級(jí)醫(yī)院為10%，二級(jí)醫(yī)院為8%，一級(jí)及以下醫(yī)院為6%；1萬(wàn)元以上至9萬(wàn)元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級(jí)醫(yī)院為6%，二級(jí)及以下醫(yī)院為5%。
因重性精神病在本地專科醫(yī)院住院的，不設(shè)自負(fù)段和自負(fù)比例。
（二）特殊病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用
參保人員患有門(mén)診特殊病種（門(mén)診特殊病種審批標(biāo)準(zhǔn)另行制定）的醫(yī)療費(fèi)用，自負(fù)段為300元，自負(fù)段以上，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種專家鑒定委員會(huì)根據(jù)病情確定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)患幾種門(mén)診特殊病種的，按費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)最高的一種執(zhí)行。政策范圍內(nèi)在職人員報(bào)銷比例為85%，退休人員報(bào)銷比例為90%。
第二十一條 參保人員患病確需轉(zhuǎn)外地診治，由參保地最高水平醫(yī)院提出意見(jiàn)，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意轉(zhuǎn)外地治療的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先自負(fù)10%，余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規(guī)定支付。
第二十二條 參保人員因公出差或探親期間患急癥，確需住院治療的必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，并報(bào)告所在單位及參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，出院后持病歷本、費(fèi)用明細(xì)單、發(fā)票等資料，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。
第二十三條 因公常駐外地的用人單位職工，應(yīng)在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，在所駐地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，按照參保地住院醫(yī)療待遇支付。
第二十四條 退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)認(rèn)定的居住證明的人員，可向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置手續(xù)，并確定2～3家不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其住院和門(mén)診治療醫(yī)院。異地安置人員在三級(jí)以下醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按參保地住院醫(yī)療待遇支付，三級(jí)及以上醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定支付。
第二十五條 參保人員從參保之日起每連續(xù)滿5年未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的，可到指定醫(yī)院免費(fèi)進(jìn)行一次常規(guī)體檢。
第二十六條 參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
第二十七條 突發(fā)性、流行性傳染病、自然災(zāi)害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，以及救災(zāi)搶險(xiǎn)、見(jiàn)義勇為致傷的醫(yī)療費(fèi)用由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。
第二十八條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的。
第二十九條 職工與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系或死亡，應(yīng)由原用人單位繳清欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)、注銷等相關(guān)手續(xù)。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理
第三十條 參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店直接結(jié)算。
第三十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店為參保人員提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范服務(wù)行為，在保證基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)禁濫用大型物理檢查、開(kāi)大處方，隨意放寬入院指征和重癥監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室、ICU、CCU等）的入住標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為住院的參保人員提供住院醫(yī)療費(fèi)用每日清單，嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、特殊診療項(xiàng)目的使用，必須使用時(shí)應(yīng)事先書(shū)面告知并征得患者或其家屬的同意。未經(jīng)參保人員或家屬認(rèn)可的，參保人員或家屬有權(quán)拒付所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十三條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定制定特殊病種、家庭病床管理辦法及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。
第六章 大病醫(yī)療互助
第三十四條 在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)行大病醫(yī)療互助，進(jìn)一步減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
第三十五條 凡參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的單位職工和個(gè)人（含退休人員、靈活就業(yè)人員），都應(yīng)隨同參加大病醫(yī)療互助。
大病醫(yī)療互助（含意外傷害保險(xiǎn)）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年120元，原則上由個(gè)人繳納，也可由用人單位為在職職工和退休人員統(tǒng)一在每年參保、年度續(xù)保首月一次性足額繳納本結(jié)算年度的大病醫(yī)療互助費(fèi)。因故中斷繳納的，年度內(nèi)不得享受大病醫(yī)療互助待遇。
第三十六條 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由大病醫(yī)療互助基金支付，大病醫(yī)療互助累計(jì)最高支付限額至25萬(wàn)元。進(jìn)入大病互助最高支付限額內(nèi)符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工和退休人員均為個(gè)人自負(fù)6%。
第三十七條 對(duì)患有重大疾病，醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)最高支付限額的特殊困難參保人員以及有關(guān)優(yōu)撫對(duì)象，可按照國(guó)家、省、市的有關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)相應(yīng)的醫(yī)療救助。
第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理與監(jiān)督
第三十八條 人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行并組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)的配套政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；審核同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付；監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的情況。
市人力資源和社會(huì)保障局是全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。
縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督檢查工作。
第三十九條 市、縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé)：
（一）辦理轄區(qū)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)；
（二）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳及醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付、管理和稽核；
（三）編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，審核支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（四）建立和管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶；
（五）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理；
（六）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行檢查和考核，對(duì)考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定給予處理；
（七）定期向社會(huì)公布參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用總體情況；
（八）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、參保人員醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；
（九）向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)查詢、咨詢服務(wù)。
第四十條 財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算和審核醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出賬戶所需資金和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)。
第四十一條 審計(jì)部門(mén)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第四十二條 衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、工商、民政、工會(huì)等有關(guān)部門(mén)，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。
第四十三條 按規(guī)定設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理、使用及有關(guān)政策的實(shí)施情況進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。
第八章 法律責(zé)任
第四十四條 用人單位未按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或注銷登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，依法追究法律責(zé)任。
第四十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
第四十六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十七條 國(guó)家工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由各主管部門(mén)依法追回，并對(duì)其責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第九章 附則
第四十八條 本辦法自20**年1月1日起實(shí)施，原有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策與本辦法相抵觸的，以本辦法為準(zhǔn)。