江西省宜春市人民政府
宜府發(fā)〔20**〕8號
二OO九年四月一日
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步建立健全我市多層次醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔20**〕20號)和省政府《關(guān)于印發(fā)江西省推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險指導(dǎo)意見的通知》(贛府廳發(fā)[20**]31號)有關(guān)規(guī)定,結(jié)合實際,制定本試行辦法。
第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度應(yīng)堅持以下基本原則:堅持低水平、廣覆蓋的原則;醫(yī)療保障水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng);以家庭(個人)繳費為主、政府適當(dāng)補(bǔ)助的原則;堅持權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)、繳費水平與待遇水平相掛鉤的原則;堅持以收定支、收支平衡并略有節(jié)余的原則;堅持以大病統(tǒng)籌為主、門診費用適當(dāng)補(bǔ)償?shù)脑瓌t;堅持屬地管理的原則。
第二章 保障范圍和統(tǒng)籌層次
第三條 凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民,都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
(一)成年居民:未享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇,年齡在18周歲(含18周歲)以上的居民;
(二)未成年居民:年齡在18周歲以下的居民或年齡在18周歲以上仍在本市范圍內(nèi)全日制學(xué)校就讀的學(xué)生。
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以縣(市、區(qū))為單位統(tǒng)籌,實行屬地管理。市中心城區(qū)除市以上(含市直)單位管理的大、中、小學(xué)學(xué)生、各類職業(yè)學(xué)校學(xué)生和幼兒園兒童參加市本級統(tǒng)籌外,其他居民集中在戶籍所在地參保。
第三章 基本醫(yī)療保險費的籌集標(biāo)準(zhǔn)
第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行家庭(個人)繳費為主,政府適當(dāng)補(bǔ)助和其他籌資渠道相結(jié)合的多渠道籌資機(jī)制。籌資標(biāo)準(zhǔn)為:成年居民每人每年不低于190元,其中財政補(bǔ)助100元、個人繳費不低于90元;未成年居民每人每年不低于90元,其中財政補(bǔ)助60元、個人繳費不低于30元。各統(tǒng)籌地區(qū)如發(fā)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金超支,可適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn),并報同級人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
第六條 符合以下條件的城鎮(zhèn)居民,個人繳費部分由財政全額補(bǔ)助:
(一)低保居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的;
(二)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的國有農(nóng)墾、農(nóng)場、林場、水利困難企事業(yè)單位和城鎮(zhèn)困難大集體企業(yè)的退休職工,以及重度殘疾學(xué)生和兒童、喪失勞動能力的城鎮(zhèn)重度殘疾人、城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上老年人等其他特殊困難人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的;
(三)贛府廳發(fā)[20**]17號、100號規(guī)定的退役士兵,已失業(yè)又未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的。
第四章 參保繳費辦法
第七條 成年居民和未在校就讀的未成年居民的基本醫(yī)療保險年度為每年的元月1日至12月31日。新參保居民在每年3月20日前繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險費,已參保居民在每年12月20日前繳納下一年度的醫(yī)療保險費。參保時以家庭為單位到戶籍所在地社區(qū)(居委會)、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障事務(wù)所或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報、登記、繳費等手續(xù),并提供家庭戶口原件及復(fù)印件,近期免冠彩照兩張(來自:m.dewk.cn)。家庭中已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的成員,憑醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放的醫(yī)療保險證原件、IC卡,不再辦理參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的享受城市最低生活保障及殘疾人員,憑有關(guān)部門的有效證件辦理參保登記手續(xù)。
第八條 未成年居民中的大、中專院校、各類職業(yè)學(xué)校和中、小學(xué)校在校學(xué)生及幼兒園兒童的基本醫(yī)療保險年度為每年的9月1日至次年的8月31日。以學(xué)校(幼兒園)為整體,由學(xué)校(幼兒園)憑其學(xué)籍(幼兒憑入園卡)、身份證及其復(fù)印件、近期免冠彩照兩張,在每年10月1日前統(tǒng)一到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保申報、登記、繳費等手續(xù)。享受原公費醫(yī)療待遇的大專院校學(xué)生的醫(yī)療費,由財政直接撥付給當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財政專戶。
第九條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障事務(wù)所或?qū)W校參保、繳費等手續(xù),在30日內(nèi)辦理完結(jié)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證及IC卡,并由街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障事務(wù)所或?qū)W校將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證及IC卡發(fā)放到位,自繳費后的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十條 已參保城鎮(zhèn)居民必須按每年規(guī)定的時間連續(xù)繳費,不得中途退保和選擇性參保。未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參(續(xù))保繳費手續(xù)的,只能參加下一年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保;已參保城鎮(zhèn)居民中斷繳費的,續(xù)保時需補(bǔ)交中斷期間的全部繳費,且從補(bǔ)繳費之日下月起繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間不享受醫(yī)療保險待遇。
第五章 醫(yī)療保險待遇
第十二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診家庭(個人)賬戶。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中每人每年按籌資標(biāo)準(zhǔn)15%的比例劃入,建立基本醫(yī)療保險門診家庭(個人)賬戶,由家庭成員共同使用,門診家庭(個人)賬戶的本金和利息歸家庭成員共同所有,可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,但不得充抵下一年度參保繳費,也不得返還現(xiàn)金。
第十三條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。按籌資標(biāo)準(zhǔn)劃入門診家庭(個人)賬戶后的剩余部分作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,用于特殊慢性病病種門診、住院補(bǔ)償、未成年居民意外保險。
第十四條 門診家庭(個人)賬戶的補(bǔ)償。參保家庭成員門診發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用由門診家庭(個人)賬戶予以補(bǔ)償,用完為止。門診費用的補(bǔ)償總額不得超過家庭(個人)賬戶資金總額。
第十五條 住院醫(yī)療費用補(bǔ)償:
(一)參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由個人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費用,由統(tǒng)籌基金和參保居民個人按比例承擔(dān)。
(二)住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。成年居民在一個參保年度內(nèi)第一次住院分別為:一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)550元;第二次住院分別為:一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;從第三次住院開始不設(shè)個人住院起付標(biāo)準(zhǔn)。未成年居民在一個參保年度內(nèi)第一次住院分別為:一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;從第二次住院開始不設(shè)個人住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
(三)參保居民在不同類別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上,最高支付限額以下的,按照以下比例承擔(dān):
一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),統(tǒng)籌基金支付75%、個人承擔(dān)25%;
二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),統(tǒng)籌基金支付60%、個人承擔(dān)40%;
三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),統(tǒng)籌基金支付40%、個人承擔(dān)60%;
省及省外醫(yī)院,統(tǒng)籌基金支付30%、個人承擔(dān)70%;
第十六條 特殊慢性病病種門診費用補(bǔ)償。城鎮(zhèn)居民患有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的特殊慢性病[惡性腫瘤、精神病、帕金森氏癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、腦癱癥、慢性支氣管炎(合并肺氣腫、肺心病)。二期以上高血壓、冠心病、糖尿病、腎移植(尿毒癥)],可按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定程序?qū)徍宿k理特殊慢性病證。凡在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的特殊慢性病種門診醫(yī)療費,一類慢性病[惡性腫瘤、腦癱癥、精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎移植(尿毒癥)]在一個參保年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、5000元(最高限額)以下的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按40%的比例補(bǔ)償;二類慢性病[帕金森氏癥、再生障礙性貧血、慢性支氣管炎(合并肺氣腫、肺心病)、二期以上高血壓、冠心病、糖尿病]在一個參保年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、3000元(最高限額)以下的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按30%的比例補(bǔ)償。特殊慢性病種門診費用起付標(biāo)準(zhǔn)按本辦法第十五條規(guī)定執(zhí)行,起付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診費用由個人支付。
第十七條 對符合國家計劃生育政策的參保女居民的生育進(jìn)行定額補(bǔ)助:順產(chǎn)分娩定額補(bǔ)助200元,剖腹產(chǎn)定額補(bǔ)助400元。
第十八條 住院統(tǒng)籌基金一個參保年度內(nèi)成年居民累計最高支付限額為2萬元、未成年居民累計最高支付限額為3萬元(包括門診規(guī)定特殊慢性病種醫(yī)藥費用)。
第十九條 對未成年居民實行風(fēng)險補(bǔ)償:
(一)未成年居民因疾病或意外事故死亡的,6周歲以前按實際年齡每年(歲)1000元計算;6周歲以上由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)償金10000元,死亡補(bǔ)償金由法定受益人領(lǐng)取。
(二)未成年居民中的在校學(xué)生因校內(nèi)發(fā)生的意外傷害,由自己承擔(dān)的門診、住院醫(yī)療費用,先沖減門診家庭(個人)賬戶,沖減后的不足部分按本辦法規(guī)定的住院醫(yī)療費用支付比例補(bǔ)償,一個參保年度內(nèi)最高累計支付限額為3000元。
第二十條 有下列情形之一的,參保居民的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償:
(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌藥品目錄范圍以外的藥品費用;
(三)工傷(含職業(yè)病)醫(yī)療費用;
(四)未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)自行外出就醫(yī)或在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費用;
(五)交通事故、自殺、自殘、自傷、酗酒、打架斗毆,違法犯罪行為所導(dǎo)致的醫(yī)療費用;
(六)能獲得民事賠償?shù)尼t(yī)療費用。
第二十一條 建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度,對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險超過最高支付限額以上的醫(yī)藥費用給予補(bǔ)助。具體辦法另行制定。
第六章 基金管理和費用結(jié)算
第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付由各級勞動保障部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé),基金納入財政專戶,實行收支兩條線管理,單獨列帳、專款專用,任何單位和個人不得擠占挪用。
第二十三條 成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理委員會,由勞動保障、財政、衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、物價、教育、審計、監(jiān)察等部門及有關(guān)專家和代表組成,加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年向基金監(jiān)督管理委員會匯報一次基金收支使用情況,主動接受監(jiān)督。
第二十四條 參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院治療的,由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行審核,按本辦法規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付可補(bǔ)償部分,參保居民支付個人應(yīng)自付部分。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月30日前將醫(yī)療費用結(jié)算相關(guān)資料報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行再次審核,并于每月15日前與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算上月醫(yī)療費用,實際撥付醫(yī)療費用為應(yīng)撥付醫(yī)療費用的90%,預(yù)留10%的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核辦法參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核辦法執(zhí)行。
第二十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用應(yīng)按照“總量控制,多種結(jié)算方式并用”的原則,采取服務(wù)單元、服務(wù)項目、單病種結(jié)算等綜合方式。具體結(jié)算辦法另行制定。
第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金計息辦法計息。
第七章 醫(yī)療服務(wù)管理
第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》及勞動和社會保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》(勞社部發(fā)[20**]37號)、《江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療診療項目范圍(試行)》、《江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍支付標(biāo)準(zhǔn)(試行)》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度。要本著就近就醫(yī)、方便就醫(yī)和減少就醫(yī)成本的原則,合理確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查和確定按《江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(贛勞社醫(yī)[20**]28號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保居民就醫(yī)時應(yīng)首先在所在街道(社區(qū))的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治,需要轉(zhuǎn)診時,可由下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,病情相對穩(wěn)定后,也可轉(zhuǎn)到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。確因病情需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療的,須經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),未辦理轉(zhuǎn)外審批手續(xù)到外地醫(yī)院治療的醫(yī)療費用不予支付。急診、搶救病人可以在就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院,但應(yīng)當(dāng)由家屬憑急診住院證明及相關(guān)資料等在5個工作日內(nèi)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。常駐外地和異地居住的參保居民有關(guān)管理及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
第二十九條 各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療用藥目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定,為參保居民提供及時、優(yōu)質(zhì)和規(guī)范的服務(wù)。要嚴(yán)格執(zhí)行合理檢查、合理用藥的原則,各種自費藥品和診療項目必須事先經(jīng)參保居民本人或家屬同意并簽字。嚴(yán)格收費標(biāo)準(zhǔn),控制醫(yī)療費用,要將各種檢查、治療及用藥情況在規(guī)定的憑證上記錄,提供詳細(xì)費用清單,接受參保居民及有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。凡亂用藥、亂檢查、亂收費所發(fā)生的醫(yī)療費用,一律由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)。
第三十條 住院和規(guī)定項目內(nèi)的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、特殊材料需先經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提出意見,醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后方可進(jìn)行或使用。特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、特殊材料有關(guān)管理及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
第三十一條 建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機(jī)信息管理系統(tǒng),實現(xiàn)計算機(jī)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng),各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療
第八章 組織領(lǐng)導(dǎo)
第三十二條 成立由市政府領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長,由勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、教育、食品藥品監(jiān)督、物價、公安、審計、監(jiān)察等部門組成的宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,辦公室設(shè)在市勞動和社會保障局。各縣(市、區(qū))和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))也要建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組,以切實加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)。
第三十三條 成員單位職責(zé)為:
(一)勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和組織實施,負(fù)責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策,負(fù)責(zé)統(tǒng)籌基金的監(jiān)督;
(二)財政部門負(fù)責(zé)做好國家、省、市、縣(市、區(qū))四級參保資金的籌集、安排和撥付工作;
(三)衛(wèi)生行政部門加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù);
(四)民政及殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)做好低保、殘疾居民的參保工作;
(五)教育行政部門要做好在校學(xué)生參保宣傳,協(xié)助做好登記、繳費工作;
(六)食品藥品監(jiān)督部門要加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品質(zhì)量監(jiān)管;
(七)物價部門要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)督和檢查;
(八)公安部門要配合開展城鎮(zhèn)居民調(diào)查工作;
(九)審計部門要定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支和管理情況進(jìn)行審計;
(十)監(jiān)察部門要定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作運行情況進(jìn)行監(jiān)督。
第三十四條 加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。各級政府要切實加強(qiáng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障工作平臺建設(shè),增配工作人員,以適應(yīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作需要。按照與工作成效掛鉤的原則,解決必需的工作經(jīng)費和專項經(jīng)費,并列入同級財政年度預(yù)算。
第九章 考核獎懲
第三十五條 宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組對全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作進(jìn)行考核,對工作中作出突出貢獻(xiàn)的單位和個人,建議政府給予表彰和獎勵。對弄虛作假、貪污、挪用統(tǒng)籌基金,造成惡劣影響的,視情節(jié)輕重,對責(zé)任者給予行政處分,構(gòu)成犯罪的,依法處理。
第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)政策規(guī)定與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),并依照協(xié)議內(nèi)容對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員進(jìn)行考核。
第三十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的,對單位依據(jù)醫(yī)方、保方雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議進(jìn)行違約處罰,信用等級降低一個檔次;拒不整改或整改無效的,取消其定點資格;對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險處方權(quán)。
(一)不按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的;
(二)不遵守診療規(guī)范、推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意檢查的。醫(yī)務(wù)人員不驗證登記診治而補(bǔ)助費用,或為冒名就醫(yī)者提供方便的;
(三)不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定,虛開發(fā)票,造成統(tǒng)籌基金損失的。未征得患者本人或家屬簽名同意,發(fā)生了統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助的醫(yī)療費用的;
(四)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
第三十八條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民有下列行為之一的,除向其追回已補(bǔ)助的醫(yī)療費用外,視情節(jié)輕重,給予批評,構(gòu)成犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)處理。
(一)將本人醫(yī)療保險IC卡轉(zhuǎn)借他人就診的;
(二)開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方、冒領(lǐng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的。私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告,利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行非法倒賣的;
(三)因本人原因不遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定,造成醫(yī)療費用不能補(bǔ)償而無理取鬧的;
(四)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
第十章 附則
第三十九條 因突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)藥費用不列入本試行辦法之內(nèi)。
第四十條 本試行辦法相關(guān)配套文件由市勞動和社會保障部門另行制定。
第四十一條 本試行辦法由宜春市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十二條
篇2：撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法(2005)
撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法(20**)
《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》業(yè)經(jīng)20**年6月8日市政府第25次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布。
市長 劉強(qiáng)
二〇〇五年六月二十七日
撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法
第一章 總則
第一條 為建立健全我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，維護(hù)職工利益，提高健康水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《遼寧省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實施意見》，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險是政府為切實保障用人單位和職工利益所采取的強(qiáng)制性社會保險，所有用人單位及其職工都必須自本辦法實施之日起，依照規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位及其職工：
（一）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體及其職工；
（二）國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、公司制企業(yè)、合伙企業(yè)、個人獨資企業(yè)和其它城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；
（三）中省直及外地駐本市的各級機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位及其職工；
（四）外商投資企業(yè)及其中方職工；
（五）民辦非企業(yè)單位及其職工；
（六）依據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險的參保單位符合國家規(guī)定的退休（職）人員。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險堅持基本醫(yī)療保險與地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅持基本醫(yī)療保險費由參保單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則；堅持基本醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡的原則；堅持醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的原則。
第五條 基本醫(yī)療保險實行市、縣兩級統(tǒng)籌管理。市、縣勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實施，市、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在同級勞動保障行政部門監(jiān)督管理下負(fù)責(zé)承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第六條 市政府成立醫(yī)療保險專家委員會，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。
第二章 基本醫(yī)療保險費的征繳
第七條 基本醫(yī)療保險費由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位以在職職工上年度工資總額作為繳費基數(shù)，按7%繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為繳費基數(shù)，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。
繳納基本醫(yī)療保險費男滿30年、女滿25年（參保前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡可視同繳費年限）的退休人員，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
參保單位退休人員與在職職工比例超過1：1.8時，參保單位應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金。
醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金={退休人員人數(shù)-在職職工人數(shù)÷1.8}×月平均養(yǎng)老金×7%
第八條 職工本人工資總額超過上年度全市社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數(shù)，低于社會平均工資的以社會平均工資作為繳費基數(shù)。
第九條 本年度參加工作或調(diào)入本市工作的職工，按本人實領(lǐng)月工資總額作為繳費基數(shù)；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費基數(shù)。
第十條 參保單位實行轉(zhuǎn)制后，繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)參保單位及其職工的基本醫(yī)療保險責(zé)任。
第十一條 參保單位依法破產(chǎn)、撤銷、解散、出售或因其它原因終止經(jīng)營活動的，須為其在職職工一次性清繳兩年的基本醫(yī)療保險費，為退休人員繳足平均預(yù)期壽命內(nèi)的基本醫(yī)療保險費。
第十二條 參保單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，從停繳保險費的次月起，暫停該單位參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。在90天內(nèi)（含90天）繳清欠繳的醫(yī)療保險費及滯納金后，參保人員恢復(fù)享受醫(yī)療保險待遇，對停繳保險費期間參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保單位憑《醫(yī)療證》、IC卡、收據(jù)及相關(guān)病歷材料，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按有關(guān)規(guī)定辦理報銷手續(xù)。超過90天未繳清欠繳的醫(yī)療保險費及滯納金的參保單位，按自動停保處理。自動停保以后再繳清保險費的，按續(xù)保辦理，停繳保險費期間的醫(yī)療費用不予報銷。
第三章 社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療帳戶
第十三條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。個人帳戶體現(xiàn)形式為醫(yī)療保險IC卡（以下簡稱IC卡）。
第十四條 參保單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，根據(jù)本人繳費基數(shù)或養(yǎng)老金每月按以下比例劃入個人帳戶：
（一）45周歲（含45周歲）以下按2.5%劃入；
（二）46周歲至55周歲按3.0%劃入；
（三）56周歲至69周歲按4.0%劃入；
（四）70周歲（含70周歲）以上按4.8%劃入。
第十五條 參保單位、職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定比例劃入個人帳戶后，其余部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金。按本辦法收取的滯納金以及其它收入并入統(tǒng)籌基金。
第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立個人帳戶，設(shè)立醫(yī)療保險號碼，制發(fā)IC卡。IC卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用的專用憑證。
第十七條 個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用于本人醫(yī)療費支出（含個人負(fù)擔(dān)部分），可以結(jié)轉(zhuǎn)下年、轉(zhuǎn)移和繼承。
第十八條 參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理個人帳戶轉(zhuǎn)移和IC卡注銷手續(xù)，其個人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可一次性支付給其本人。外地調(diào)入本市的人員，應(yīng)辦理醫(yī)療保險手續(xù)并建立個人帳戶，同時將結(jié)余資金轉(zhuǎn)入個人帳戶。
第十九條 參保人員死亡時，其個人帳戶和IC卡應(yīng)在30日內(nèi)辦理注銷。個人帳戶結(jié)余資金一次性支付給繼承人。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險費滿30日后，參保人員開始按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
第二十一條 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療及定點藥店購藥發(fā)生的醫(yī)藥費由個人帳戶支付，不足部分由個人負(fù)擔(dān)。
第二十二條 參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付，個人須負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用。參保人員首次住院治療所負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費用，依照三級甲等醫(yī)院、三級乙等醫(yī)院、市級專科醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院分別確定為700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度內(nèi)，每住院一次遞減100元，但最低不得少于200元/人次。
第二十三條 參保人員在三級綜合醫(yī)院、市級專科醫(yī)院（含二級綜合醫(yī)院）、社區(qū)醫(yī)院（含一級綜合醫(yī)院）住院治療發(fā)生的費用，個人負(fù)擔(dān)的比例分別為：在職職工負(fù)擔(dān)15%、12%、10%，退休人員負(fù)擔(dān)10%、8%、6%。
第二十四條 參保人員確因病情需要，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在外市住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費，個人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用為1000元/人次，個人負(fù)擔(dān)比例為：在職職工負(fù)擔(dān)35%，退休人員負(fù)擔(dān)25%，并于治療終結(jié)后，持有效憑證到轉(zhuǎn)出的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十五條 辦理異地就醫(yī)的參保人員應(yīng)在所在地選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十六條 參保人員臨時外出患急性病時可就近就醫(yī)，對所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十七條 在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付參保人員基本醫(yī)療費（含住院與門診慢性病醫(yī)療費）的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍，超過4倍的醫(yī)療費由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險支付。所有用人單位和職工在參加基本醫(yī)療保險的同時必須參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險。
第二十八條 參保單位在參加基本醫(yī)療保險和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財稅部門核準(zhǔn)后列入成本。
第二十九條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按照《遼寧省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目（修訂）》及《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》規(guī)定審核結(jié)算。
第五章 基本醫(yī)療保險管理與服務(wù)
第三十條 用人單位應(yīng)在被批準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)。
第三十一條 參保單位的醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或者依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險登記手續(xù)。
第三十二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店管理。參保人員自主選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和定點藥店購藥，處方藥須憑處方到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點藥店購藥。
第三十三條 本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督部門聯(lián)合審查批準(zhǔn)，頒發(fā)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點藥店資格證書。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)、購藥的原則，負(fù)責(zé)確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店。
第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店簽定的協(xié)議，按時與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店結(jié)算費用。
第三十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學(xué)診斷，合理用藥，有效治療。藥品價格必須執(zhí)行國家、省、市物價行政部門制定的醫(yī)療服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn)，接受市勞動保障行政部門、物價行政部門的檢查和社會各界的監(jiān)督。
第三十六條 參保人員住院治療時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)參保人員病情需要進(jìn)行檢查和治療。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的病情需要進(jìn)行的檢查和治療，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得拒付其發(fā)生的費用。
第三十七條 參保人員就醫(yī)時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核驗其醫(yī)療保險證，發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用或涂改醫(yī)療保險證的，應(yīng)扣留醫(yī)療保險證，并及時報告醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務(wù)過程中，禁止下列行為：
（一）將非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用；
（二）不核驗醫(yī)療保險證、IC卡，將非參保人員的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付；
（三）拒絕收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍內(nèi)的病人或拒絕使用醫(yī)療保險IC卡結(jié)算醫(yī)療費用；
（四）不堅持因病施治，故意限制處方金額以及住院費用；
（五）采取掛床、分解住院和降低住院標(biāo)準(zhǔn)等不正當(dāng)?shù)霓k法，套取基本醫(yī)療保險基金；
（六）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格，以及違反價格管理有關(guān)規(guī)定收費，造成基本醫(yī)療保險基金損失。
第三十九條 定點藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務(wù)過程中，禁止下列行為：
（一）不按處方劑量配藥；
（二）出售基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品；
（三）違反藥品價格管理規(guī)定收費造成基本醫(yī)療保險基金損失。
第四十條 參保人員在就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用過程中，禁止下列行為：
（一）將本人的醫(yī)療保險證、IC卡轉(zhuǎn)借他人；
（二）偽造、涂改處方或醫(yī)療費用單據(jù)等憑證，虛報、冒領(lǐng)醫(yī)療費。
第四十一條 參保單位、參保人員、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向勞動保障行政部門申請裁決或依法向人民法院起訴。
第六章 基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督
第四十二條 基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一支付。
第四十三條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，保證基金全部用于保障參保人員的基本醫(yī)療，任何單位和個人不得擠占或挪用，也不得用于平衡預(yù)算。市財政、勞動保障行政部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。審計部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。
第四十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算審批制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，并在規(guī)定的時間內(nèi)，向市勞動保障行政部門和財政部門報送有關(guān)報表。
第四十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦公經(jīng)費由同級財政全額撥付，不得占用或挪用基本醫(yī)療保險基金。
第四十六條 參保單位和參保人員有權(quán)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢基本醫(yī)療保險費的繳納及個人帳戶收支情況。
第四十七條 勞動保障行政部門有權(quán)審核參保單位、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店的有關(guān)帳目、報表，核實參保人數(shù)、繳費工資基數(shù)和養(yǎng)老金總額。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動保障行政部門的委托，可對參保單位、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店進(jìn)行與醫(yī)療保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項的檢查、調(diào)查工作。
第四十八條 參保單位和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店須指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險管理業(yè)務(wù)。參保單位定期向職工公布年度工資總額和基本醫(yī)療保險費的繳納情況，接受職工的監(jiān)督。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期公布醫(yī)療保險基金的年度使用情況，接受參保單位和參保人員的監(jiān)督。
第七章 罰則
第四十九條 用人單位違反本辦法第三十條 規(guī)定的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，對單位負(fù)責(zé)人和其他直接責(zé)任人員，處1000元以上5000元以下罰款。
第五十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店違反本辦法第三十八條 、第三十九條 規(guī)定的，由市勞動保障行政部門處1000元以上5000元以下罰款；造成基金損失的，除追回?fù)p失，取消其定點資格外，處5000元以上1萬元以下罰款；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由有關(guān)部門追究行政責(zé)任。
第五十一條 參保人員違反本辦法第四十條 規(guī)定的，由市勞動保障行政部門給予批評教育；造成基金損失的，除追回?fù)p失外，處100元以上500元以下罰款。
第五十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊的，由其主管部門給予批評教育和行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第八章 附則
第五十三條 城鎮(zhèn)個體勞動者、自由職業(yè)者及與用人單位解除勞動關(guān)系人員可參照本辦法執(zhí)行，有關(guān)規(guī)定由市勞動保障行政部門另行制定。
第五十四條 每年1月1日至12月31日為職工基本醫(yī)療費用計算年度。
第五十五條 本辦法自20**年8月1日起施行。《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（市政府第74號令）同時廢止。
篇3：湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法(2014)
湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法(20**)
湘潭市人民政府 潭政發(fā)〔20**〕24號
湘潭市人民政府
關(guān)于印發(fā)《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知
各縣市區(qū)人民政府，湘潭高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)管委會，昭山、天易示范區(qū)管委會，市直機(jī)關(guān)各單位，市屬和駐市各企事業(yè)單位，各人民團(tuán)體：
《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)20**年12月29日市人民政府第13次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
湘潭市人民政府
20**年12月31日
湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 為強(qiáng)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障，完善基本醫(yī)療保險制度，按照國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）及國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合湘潭實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于湘潭市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶和非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）、領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員和退休人員（暫不包括鐵路運輸系統(tǒng)、電力系統(tǒng)職工和用人單位派往國外或港、澳、臺地區(qū)的工作人員）的醫(yī)療保險制度的實施。
第三條 統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，基金運行實行分級負(fù)責(zé)。用人單位職工、靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員和退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按照屬地管理的原則辦理。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的制度。鼓勵建立多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。
第二章 醫(yī)療保險費繳納
第五條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按有關(guān)規(guī)定共同繳納。
用人單位的繳費費率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮(zhèn)小微企業(yè)可以單建統(tǒng)籌、不建個人賬戶形式參加職工基本醫(yī)療保險，單位繳費費率為6%，職工個人不繳費。
用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數(shù)，低于60%的以60%作為繳費基數(shù)。
第六條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，由參保地失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理職工醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，并由失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從失業(yè)保險基金中繳納醫(yī)療保險費，個人不繳費。具體規(guī)定按國家有關(guān)文件執(zhí)行。
第七條 靈活就業(yè)人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的5%，由個人全額繳納基本醫(yī)療保險費，不建立個人醫(yī)療賬戶。
第八條 參保人員辦理退休手續(xù)時，基本醫(yī)療保險繳費年限須男滿30年、女滿25年，參保地的實際繳費年限不低于10年，其中，20**年1月1 日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同基本醫(yī)療保險繳費年限，退役軍人的軍齡不受上述時間限制，均可視同基本醫(yī)療保險繳費年限。繳費年限不足的，應(yīng)當(dāng)以市當(dāng)年度社會平均工資為基數(shù)按規(guī)定繳費比例一次性繳納不足年限（按月計算）的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員醫(yī)療待遇；未一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費并享受待遇至最低繳費年限。
第九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按照財政、稅務(wù)等部門規(guī)定的渠道列支。
第十條 職工基本醫(yī)療保險費原則上按月繳納（有條件的可按季、年繳納）。用人單位和個人應(yīng)于每月25日前足額繳納下月的基本醫(yī)療保險費。
第十一條 參保對象依照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》(國務(wù)院令第259號，1999年)的規(guī)定向市、縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)醫(yī)療保險手續(xù)，繳納醫(yī)療保險費。
第十二條 用人單位分立、兼（合）并前欠繳的醫(yī)療保險費，由分立、兼（合）并后的單位分擔(dān)或者承擔(dān)。用人單位破產(chǎn)終結(jié)時，必須清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按規(guī)定提留相關(guān)醫(yī)療保險費用。
第三章醫(yī)療保險基金
第十三條 基本醫(yī)療保險基金由下列資金構(gòu)成：
（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
（三）基本醫(yī)療保險費利息；
（四）上級補(bǔ)助收入；
（五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。
第十四條 按規(guī)定設(shè)立個人醫(yī)療賬戶。個人醫(yī)療賬戶資金來源于以下三個方面：
（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入；
（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分，具體比例為：45歲以下（含45歲）的職工按本人繳費基數(shù)的0.7%劃入個人醫(yī)療賬戶；46歲以上到退休前的職工按本人繳費基數(shù)的1.2%劃入個人醫(yī)療賬戶；退休人員按各規(guī)定基數(shù)的3.4%劃入個人醫(yī)療賬戶；
（三）個人醫(yī)療賬戶的利息。
第十五條 個人醫(yī)療賬戶主要按規(guī)定支付本人門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費及門診特殊病種中的個人負(fù)擔(dān)部分。個人醫(yī)療賬戶結(jié)余本金，按國家規(guī)定利率計息，個人醫(yī)療賬戶的本金和利息歸個人所有，可以轉(zhuǎn)移和依法繼承，也可由本人申請支付家庭成員中患大病自負(fù)費用過高的部分，具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后，個人醫(yī)療賬戶余額可一次性支付給繼承人。
第十六條 設(shè)立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人醫(yī)療賬戶以外的部分列入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，用于按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項目等醫(yī)療費用。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶資金按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得相互擠占。
第十七條 人力資源和社會保障、財政、審計等部門根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則，建立健全醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和審計制度。醫(yī)療保險基金納入財政社保專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。
第十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費、公用經(jīng)費、專項經(jīng)費和經(jīng)辦業(yè)務(wù)經(jīng)費，不得從基金中提取，由同級財政部門按規(guī)定在預(yù)算中安排。對于基金征繳、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)、醫(yī)療保險卡和醫(yī)療保險本、銀行手續(xù)費及基金征繳監(jiān)管考核獎勵等與醫(yī)療保險有關(guān)的其他必要專項支出，由市、縣市區(qū)財政部門與人力資源和社會保障部門共同商定，報市、縣市區(qū)人民政府批準(zhǔn)安排。
第四章 醫(yī)療保險待遇
第十九條 用人單位辦理醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)后，參保人員在國家、省、市制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位和職工未按時繳納基本醫(yī)療保險費的，從欠繳費用的下月起，參保人員停止享受基本醫(yī)療保險待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費用由單位負(fù)責(zé)。用人單位和職工補(bǔ)足基本醫(yī)療保險費后，參保人員從繳費到賬之日起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇。
靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險可以按月或按年度繳費。按年度繳費的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費（含大病醫(yī)療互助費）。當(dāng)年參保繳費和3月31日以后續(xù)保的須滿90天后方可享受醫(yī)療保險待遇。與用人單位解除勞動關(guān)系的參保職工，3個月之內(nèi)以靈活就業(yè)人員續(xù)保的，從續(xù)保繳費到賬之日起享受醫(yī)療保險待遇。
第二十條 年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為9萬元。具體支付辦法如下：
（一）參保人員住院醫(yī)療費用
參保人員住院須首先自付一定費用段后，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金方可按規(guī)定支付參保人員本年度最高支付限額內(nèi)累計醫(yī)療費用。首次住院自負(fù)段如下：三級醫(yī)院 900元，二級醫(yī)院700元 ，一級及以下醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元；再次住院除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為100元外其他醫(yī)院均為300元。兩次以上在不同等級醫(yī)院住院的，以最高等級醫(yī)院首次住院費用自負(fù)段作為其首次住院費用的自負(fù)段，不足部分必須補(bǔ)齊。
進(jìn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，個人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，具體規(guī)定如下：
在職人員：自負(fù)段以上至1萬元部分，個人自負(fù)比例三級醫(yī)院為16%，二級醫(yī)院為14%，一級及以下醫(yī)院為12%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負(fù)比例三級醫(yī)院為8%，二級及以下醫(yī)院為6%。
退休人員：自負(fù)段以上至1萬元部分，個人自負(fù)比例三級醫(yī)院為10%，二級醫(yī)院為8%，一級及以下醫(yī)院為6%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負(fù)比例三級醫(yī)院為6%，二級及以下醫(yī)院為5%。
因重性精神病在本地專科醫(yī)院住院的，不設(shè)自負(fù)段和自負(fù)比例。
（二）特殊病種的門診醫(yī)療費用
參保人員患有門診特殊病種（門診特殊病種審批標(biāo)準(zhǔn)另行制定）的醫(yī)療費用，自負(fù)段為300元，自負(fù)段以上，由基本醫(yī)療保險特殊病種專家鑒定委員會根據(jù)病情確定費用支付標(biāo)準(zhǔn)。同時患幾種門診特殊病種的，按費用支付標(biāo)準(zhǔn)最高的一種執(zhí)行。政策范圍內(nèi)在職人員報銷比例為85%，退休人員報銷比例為90%。
第二十一條 參保人員患病確需轉(zhuǎn)外地診治，由參保地最高水平醫(yī)院提出意見，經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意轉(zhuǎn)外地治療的醫(yī)療費用，由個人先自負(fù)10%，余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規(guī)定支付。
第二十二條 參保人員因公出差或探親期間患急癥，確需住院治療的必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，并報告所在單位及參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，出院后持病歷本、費用明細(xì)單、發(fā)票等資料，經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的規(guī)定支付醫(yī)療費用。
第二十三條 因公常駐外地的用人單位職工，應(yīng)在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，在所駐地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用，按照參保地住院醫(yī)療待遇支付。
第二十四條 退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)認(rèn)定的居住證明的人員，可向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險異地安置手續(xù)，并確定2～3家不同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其住院和門診治療醫(yī)院。異地安置人員在三級以下醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用按參保地住院醫(yī)療待遇支付，三級及以上醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定支付。
第二十五條 參保人員從參保之日起每連續(xù)滿5年未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費用的，可到指定醫(yī)院免費進(jìn)行一次常規(guī)體檢。
第二十六條 參保人員應(yīng)在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。
第二十七條 突發(fā)性、流行性傳染病、自然災(zāi)害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費用，以及救災(zāi)搶險、見義勇為致傷的醫(yī)療費用由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。
第二十八條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的。
第二十九條 職工與用人單位終止勞動關(guān)系或死亡，應(yīng)由原用人單位繳清欠繳的基本醫(yī)療保險費，并及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報、注銷等相關(guān)手續(xù)。
第五章 醫(yī)療保險服務(wù)管理
第三十條 參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店直接結(jié)算。
第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店為參保人員提供服務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范服務(wù)行為，在保證基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)禁濫用大型物理檢查、開大處方，隨意放寬入院指征和重癥監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室、ICU、CCU等）的入住標(biāo)準(zhǔn)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為住院的參保人員提供住院醫(yī)療費用每日清單，嚴(yán)格控制自費藥品、醫(yī)用耗材、特殊診療項目的使用，必須使用時應(yīng)事先書面告知并征得患者或其家屬的同意。未經(jīng)參保人員或家屬認(rèn)可的，參保人員或家屬有權(quán)拒付所發(fā)生的醫(yī)療費用。
第三十三條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定制定特殊病種、家庭病床管理辦法及醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。
第六章 大病醫(yī)療互助
第三十四條 在建立基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實行大病醫(yī)療互助，進(jìn)一步減輕參保人員的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
第三十五條 凡參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的單位職工和個人（含退休人員、靈活就業(yè)人員），都應(yīng)隨同參加大病醫(yī)療互助。
大病醫(yī)療互助（含意外傷害保險）繳費標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年120元，原則上由個人繳納，也可由用人單位為在職職工和退休人員統(tǒng)一在每年參保、年度續(xù)保首月一次性足額繳納本結(jié)算年度的大病醫(yī)療互助費。因故中斷繳納的，年度內(nèi)不得享受大病醫(yī)療互助待遇。
第三十六條 一個醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，參保人員超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用由大病醫(yī)療互助基金支付，大病醫(yī)療互助累計最高支付限額至25萬元。進(jìn)入大病互助最高支付限額內(nèi)符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費用，在職職工和退休人員均為個人自負(fù)6%。
第三十七條 對患有重大疾病，醫(yī)療費用超過最高支付限額的特殊困難參保人員以及有關(guān)優(yōu)撫對象，可按照國家、省、市的有關(guān)規(guī)定，申請相應(yīng)的醫(yī)療救助。
第七章 醫(yī)療保險管理與監(jiān)督
第三十八條 人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行并組織實施醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；研究制定醫(yī)療保險的配套政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；審核同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險基金預(yù)決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險費的征繳和醫(yī)療保險基金的支付；監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定的情況。
市人力資源和社會保障局是全市職工醫(yī)療保險行政主管部門，負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)本辦法的組織實施。
縣市區(qū)人力資源和社會保障部門依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查工作。
第三十九條 市、縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé)：
（一）辦理轄區(qū)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及補(bǔ)充醫(yī)療保險事務(wù)；
（二）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險費的征繳及醫(yī)療保險基金支付、管理和稽核；
（三）編制醫(yī)療保險基金預(yù)決算，審核支付醫(yī)療保險費；
（四）建立和管理基本醫(yī)療保險個人賬戶；
（五）對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店實行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理；
（六）對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行檢查和考核，對考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店，根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定給予處理；
（七）定期向社會公布參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用總體情況；
（八）對醫(yī)療保險基金收支、參保人員醫(yī)療費用等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析；
（九）向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險查詢、咨詢服務(wù)。
第四十條 財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金財政專戶核算和審核醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時撥付醫(yī)療保險基金支出賬戶所需資金和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費。
第四十一條 審計部門依法對醫(yī)療保險基金征繳、管理和使用情況進(jìn)行審計監(jiān)督。
第四十二條 衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)管、工商、民政、工會等有關(guān)部門，按照各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法。
第四十三條 按規(guī)定設(shè)立醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，對基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理、使用及有關(guān)政策的實施情況進(jìn)行社會監(jiān)督。
第八章 法律責(zé)任
第四十四條 用人單位未按照《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的，依法追究法律責(zé)任。
第四十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)療保險行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
第四十六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十七條 國家工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成職工醫(yī)療保險基金流失的，由各主管部門依法追回，并對其責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第九章 附則
第四十八條 本辦法自20**年1月1日起實施，原有關(guān)醫(yī)療保險政策與本辦法相抵觸的，以本辦法為準(zhǔn)。