余府發〔20**〕47號
二○○八年十二月二十四日
第一章 總則
第一條 為進一步完善多層次醫療保障體系,滿足城鎮居民基本醫療需求,根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔20**〕20號)、《江西省人民政府辦公廳關于印發江西省推進城鎮居民基本醫療保險指導意見的通知》(贛府廳發〔20**〕31號)等規定,結合本市實際,制定本辦法。
第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險,是指實行政府組織引導,以城鎮居民個人(家庭)繳費為主,財政給予適當補助和其他籌資渠道相結合的方式籌集參保資金,并通過以大病統籌為主,門診費用適當補償的方式實現醫療互助共濟的醫療保障制度。
第三條 堅持“低水平、廣覆蓋”原則,建立符合本市社會經濟發展水平與城鎮居民承受能力相適應的、覆蓋所有城鎮居民的基本醫療保險制度,基本實現城鎮居民人人享有基本醫療保障的目標。
第四條 市勞動保障行政部門負責本市城鎮居民基本醫療保險的管理和組織實施工作。縣區勞動保障行政部門負責本轄區城鎮居民基本醫療保險的組織實施和監督管理。
市醫療保險經辦機構負責本市城鎮居民基本醫療保險業務管理工作及風險儲備基金的征集、管理和撥付。縣區醫療保險經辦機構負責承辦本轄區內城鎮居民基本醫療保險待遇資格認證、參保登記、變更及醫療保險費的收繳、待遇支付、結算工作。
社區勞動保障事務所(街道辦事處、鄉鎮、社區居委會)按照本辦法規定,具體承辦城鎮居民基本醫療保險的入戶調查、參保登記、材料初審和醫療保險證(卡)發放等工作。
各級財政部門應積極主動做好財政補助資金的安排、撥付和基金的監管工作;審計部門應定期對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計(來自:m.dewk.cn);衛生部門應合理布局城鎮社區衛生服務機構,加強對醫療服務機構的監督管理;民政部門應協助做好城鎮低保對象參保工作和資金補助工作;食品藥品監督部門應加強對社區醫療機構及定點醫療機構的藥品醫療器械質量監管;教育部門應做好在校學生參保宣傳,協助做好參保登記、繳費工作;公安部門應配合開展城鎮居民調查工作。其他各有關部門應各司其職,密切配合,協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第二章 保障范圍和統籌層次
第五條 本辦法適用于本市行政區域內的沒有納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的居住在本市城區、縣區城區和鄉鎮的城鎮常住居民(以下簡稱城鎮居民),包括:
一無用人單位且未實現靈活就業,未參加城鎮職工基本醫療保險,年齡在18周歲(含18周歲)以上的非從業人員;
二未滿18周歲的未成年人和雖已成年但仍在全日制學校就讀的學生;
三本市行政區域內高等學校、中等職業學校(含民辦學校)全日制全體在校學生。
第六條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌。全市執行統一的城鎮居民基本醫療保險政策,建立風險儲備基金,實行市、縣區分級結算制度。縣區醫療保險經辦機構有關基金管理和使用接受市醫療保險經辦機構監督,市醫療保險經辦機構參與縣區醫療保險經辦機構基金使用的監督和審計過程。
第三章 籌資標準
第七條 城鎮居民基本醫療保險實行全市統一的籌資標準,其中:未成年人和在校學生每人每年90元,成年人每人每年190元。籌資標準由財政補助和個人繳費兩部分構成。
籌資標準如遇省政府另有規定,從其規定。
第八條 對城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險實行財政補助。補助標準,未成年人和在校學生每人每年60元,成年人每人每年100元。下列特殊群體人員所需繳納的醫療保險費由財政全額補助:
一屬于享受城市最低生活保障人員(以下簡稱低保對象)的或重度殘疾的學生和兒童;
二屬于低保對象的成年人、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以
三國有農墾、農場、林場、水利困難企事業單位和城鎮困難大集體企業的退休職工(以下簡稱國有農林水和大集體退休職工);
四已失業又未參加城鎮職工基本醫療保險的對越自衛反擊戰和對印自衛反擊戰、珍寶島戰役、抗美援越、抗美援寮、保衛西沙群島軍隊退役士兵及贛府廳字〔20**〕100號規定的享受補助的部分軍隊退役人員(以下簡稱十四類退役人員)。
補助資金中央財政按每人每年40元標準補助。屬于城市低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的個人繳費部分,中央按人均5元給予補助。對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需的個人繳費部分,中央按人均30元給予補助,中央補助困難群眾參加城鎮居民基本醫療保險所需的個人繳費部分的資金,通過“城市醫療救助”科目轉入城鎮居民基本醫療保險基金。省、市、縣區財政按7:1:2比例和規定的籌資標準配足配套資金,未成年人不超過90元,成年人不超過190元。
規定籌資標準除財政補助金額以外的部分由城鎮居民個人負擔。即非特殊群體的未成年人和在校學生每人每年繳費30元,非特殊群體的成年人每人每年繳費90元。
第四章 參保繳費辦法
第九條 按自愿原則,城鎮居民以家庭為單位參加城鎮居民基本醫療保險;高等學校、中等職業學校(含民辦學校)、中小學校、幼兒園等全日制在校學生以學校為單位集體參加城鎮居民基本醫療保險。
第十條 城鎮居民參加戶籍所在縣區城鎮居民基本醫療保險。城鎮居民到戶籍所在社區勞動保障事務所(街道辦事處、鄉鎮、社區居委會)申請辦理參保登記,也可直接到戶籍所在縣區醫療保險經辦機構申請辦理參保登記手續。高等學校、中等職業學校(含民辦學校)、中小學校、幼兒園等全日制在校學生由學校統一到所在縣區醫療保險經辦機構申請辦理參保登記手續。
第十一條 城鎮居民在遞交參保申請時,須提供本人戶口原件及復印件、居民身份證原件及復印件、近期一寸免冠彩色照片2張。家庭中已參加城鎮職工基本醫療保險的成員,憑醫療保險經辦機構發放的城鎮職工基本醫療保險證、IC卡原件及復印件或參保所在縣區醫療保險經辦機構相關證明,可不再辦理參加城鎮居民基本醫療保險。尚未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋的低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、國有農林水和大集體退休職工、十四類退役人員等困難居民憑相關部門的有效證明材料辦理參保登記手續。高等學校、中等職業學校(含民辦學校)、中小學校、幼兒園等全日制在校學生申請辦理參保登記手續時,須提供學籍證明、身份證原件及復印件、近期一寸免冠彩色照片2張。
第十二條 城鎮居民基本醫療保險參保審核程序:
一社區勞動保障事務所(街道辦事處、鄉鎮、社區居委會)在接到申請參保材料3個工作日內完成初步審核,并按時將申請參保材料報所在縣區醫療保險經辦機構;
二醫療保險經辦機構在接到申請參保材料3個工作日內完成復查核對工作,對符合參保條件的,及時將參保信息錄入計算機,對不符合參保條件的,應當說明理由。
第十三條 經審核同意參保的城鎮居民,必須按規定持《新余市城鎮居民基本醫療保險登記表》到指定銀行或郵政儲蓄所繳納一個參保繳費年度內的城鎮居民基本醫療保險費(個人部分)。
第十四條 高等學校、中等職業學校(含民辦學校)、中小學校、幼兒園等全日制在校學生的城鎮居民基本醫療保險費以學校為單位繳納,其他城鎮居民的城鎮居民基本醫療保險費以家庭為單位繳納。
第十五條 城鎮居民在繳納城鎮居民基本醫療保險費(個人部分)后,憑銀行或郵政儲蓄所開出的現金收訖憑條,到申請辦理參保登記地點,開具財政部門監制的基金收繳專用收款票據。
第十六條 所在縣區醫療保險經辦機構憑社區勞動保障事務所(街道辦事處、鄉鎮、社區居委會)參保登記、繳費等手續,在30日內辦理完結城鎮居民基本醫療保險證及IC卡,并由社區勞動保障事務所(街道辦事處、鄉鎮、社區居委會)將城鎮居民基本醫療保險證及IC卡發放到位。高等學校、中等職業學校(含民辦學校)、中小學校、幼兒園等全日制在校學生的城鎮居民基本醫療保險證或IC卡由所在縣區醫療保險經辦機構直接發放到位。
第十七條 城鎮居民參保繳費后,各級財政補助款按以下審核方式和程序及時撥入縣區城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶:
一縣區財政補助款由縣區醫療保險經辦機構按月填報《城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險財政補助資金申請表》,并附參保居民匯總表等申請材料,報同級勞動保障行政部門和財政部門審核同意后,由同級財政按規定標準將本級的財政補助資金撥入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶;
二縣區財政補助資金到位后,由縣區醫療保險經辦機構、勞
三縣區和市財政補助資金均到位后,由市醫療保險經辦機構、勞動保障行政部門、財政部門聯合向省勞動保障廳、財政廳報送補助資金申請,并附市、縣區財政專戶補助資金到位的證明材料;
四省財政部門將國家財政、省財政補助資金撥給市財政部門后,再由市財政部門撥入縣區城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。
如省另有規定,從其規定。
第十八條 學生參保繳費應以當年9月份至次年8月份為一參保繳費年度,其他城鎮居民應以自然年度為一參保繳費年度。學生參保繳費原則上應于每年9月底以前一次性足額繳納一個參保繳費年度的城鎮居民基本醫療保險費(個人部分)。其他城鎮居民原則上應于每年1月底以前一次性足額繳納當年的城鎮居民基本醫療保險費(個人部分)。
20**、20**年度應做到新增參保居民隨參隨保。
第十九條 新參保的城鎮居民足額繳納城鎮居民基本醫療保險費繳費滿1個月后開始享受本繳費年度的城鎮居民基本醫療保險待遇。未成年人和在校學生及按規定連續參保的其他城鎮居民無等待期。城鎮居民未能按時足額繳納城鎮居民基本醫療保險費的,自次月起停止享受城鎮居民基本醫療保險待遇,基本醫療保險統籌基金不予補償其醫療費用。
第二十條 除學生外,其他參保城鎮居民未按期繳費,中斷繳費3個月以內(即當年4月30日以前)的,可補繳城鎮居民基本醫療保險費,并從當年3月1日起計算,按日加收2‰的滯納金,補繳滿1個月后開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇,中斷繳費期間醫療保險待遇不追加。中斷繳費3個月以上(即當年5月1日以后)的,視為自動退保,重新參保時原繳費年限不累計計算。
第二十一條 已自行繳費參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮靈活就業人員,確無穩定就業能力的,戶口所在地社區出具證明,經勞動保障部門批準可申報參加城鎮居民基本醫療保險。
第二十二條 城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險后,與已參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位建立勞動關系的,由用人單位為其辦理參加醫療保險關系轉移手續。
第二十三條 參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民在已具備參加城鎮職工基本醫療保險經濟能力的情況下,需轉入城鎮職工基本醫療保險的,應遵照城鎮職工基本醫療保險有關規定,將連續參加城鎮居民基本醫療保險統籌繳費年限期間的城鎮職工基本醫療保險費差額一次性繳足,其城鎮居民基本醫療保險統籌繳費年限,可合并計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限,其城鎮居民基本醫療保險門診家庭補償金結余資金隨同轉到其城鎮職工基本醫療保險個人賬戶。補足差額的繳費年限,其城鎮職工基本醫療保險待遇不追加。此類人員轉入城鎮職工基本醫療保險后,按城鎮職工基本醫療保險有關規定繳納基本醫療保險費,享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
第二十四條 參保城鎮居民死亡的,其家屬須在十五日內持戶口、死亡證明原件及復印件、醫療保險證及IC卡到醫療保險經辦機構辦理停保手續。
第五章 基金構成與待遇補償
第二十五條 建立城鎮居民基本醫療保險基金,基金由門診家庭補償金、統籌基金和風險儲備基金構成。
第二十六條 門診家庭補償金按籌資標準的15%劃入,參保未成年人和在校學生每人每年劃入額為13.5元,在校學生以學校為單位整體參保,實行門診費用統籌管理,具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政、衛生、教育等部門另行制定。成年人每人每年劃入額為28.5元,由家庭成員共同使用,用于補償家庭成員支付門診發生的醫療費用。家庭成員每次門診就診時,其門診發生的符合規定的醫療費用由門診家庭補償金補償50%,直至門診家庭補償金用完為止。
門診家庭補償金等城鎮居民家庭應繳城鎮居民基本醫療保險費(個人部分)繳足后再行劃入,其本金和利息歸家庭成員共同所有,可以跨其參保繳費年度結轉使用和繼承,但不得沖抵下一參保繳費年度應繳保險費,也不得返還現金。
第二十七條 統籌基金由各級財政對參保城鎮居民的全部補助資金和城鎮居民個人繳納資金劃入門診家庭補償金后的其余部分構成,用于住院、特殊慢性病種門診醫療費補償、未成年人和在校學生意外傷害、死亡補償。
第二十八條 風險儲備基金由市醫療保險經辦機構按各縣區城鎮居民基本醫療保險年籌資總額的3%逐年提取,規模保持在基金總額的10%以內,達到規定的規模后,不再繼續提取。風險儲備基金的具體使用辦法由市勞動保障行政部門、市財政部門另行制定。
第二十九條 參保城鎮居民在一個參保繳費年度內,住院所發生的符合規定
起付標準為:每次住院一級以下定點醫院100元,二級定點醫院300元,三級定點醫院550元,非定點醫院750元。
起付標準以上至最高累計支付限額以下,醫療費用統籌基金補償比例為:一級以下定點醫院75%,二級定點醫院60%,三級定點醫院40%,非定點醫院30%。
統籌基金年度內最高累計支付限額為3萬元。
起付標準以下、統籌基金補償比例以外、最高累計支付限額以上的醫療費用由城鎮居民個人自付。
第三十條 參保城鎮居民患有惡性腫瘤、精神病、腎功能衰竭、肝移植、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、系統性硬皮病、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、Ⅲ期高血壓病、冠心病、腦溢血(腦梗塞、腦血栓形成)、糖尿病合并癥、肺結核全監化療、慢性活動性肝炎(肝硬化失代償期)、血友病等十六種特殊慢性病,可按基本醫療保險規定程序審核辦理特殊慢性病證(卡),凡其適用于已核定病種治療需要,符合規定的門診醫療費用,實行“定員、定藥、定量、定額”管理,在門診家庭補償金用完后,門診醫療費用由統籌基金給予適當補償,其起付標準為300元,統籌基金補償60%,門診醫療費用統籌基金補償年度內累計支付限額成年人為2000元,未成年人為3000元。特殊慢性病醫療費用補償已超過累計支付限額的,其超過部分的門診醫療費用由個人負擔,不再享受統籌基金補償待遇。
第三十一條 參保未成年人和在校學生由于意外傷害住院所發生的符合規定的醫療費用,由統籌基金給予適當補償,其起付標準為300元,統籌基金支付60%,意外傷害醫療費用的年度內累計支付限額為10000元,超過10000元部分由個人負擔。
交通事故等意外傷害所致外傷,經相關部門證明無第三方責任,因自身原因由自己承擔的門診、住院醫療費用可按本條規定由統籌基金進行補償。
第三十二條 參保未成年人和在校學生因疾病或意外事故死亡且經有關部門認定無第三方責任的,由統籌基金一次性支付死亡補償金15000元,死亡補償金由法定受益人領取。
第三十三條 有下列情形之一的,參保居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予補償:
一在國外或港、澳、臺地區治療的;
二健康體檢、計劃免疫、計劃生育、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用;
三自殺、自殘的(精神病除外);
四打架斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《中華人民共和國治安管理處罰法》所致傷病的;
五交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費用賠償責任的;
六工傷(含職業病)、生育醫療的費用;
七按有關規定不予支付的其他情形。
第三十四條 建立城鎮居民基本醫療保險連續參保激勵機制。對城鎮居民連續繳費參加城鎮居民基本醫療保險分別達到5年、10年、15年的,最高累計支付限額在當年規定的執行標準基礎上分別提高3000元、5000元、8000元。
第三十五條 城鎮居民基本醫療保險籌資標準、財政補助標準、門診家庭補償金劃入比例和數額、統籌基金的起付標準、補償比例、最高累計支付限額等,及特殊慢性病種、意外傷害有關額度,由市勞動保障行政部門、財政部門根據經濟發展狀況、上年度在崗職工年平均工資水平和基金運行情況,提出調整意見,報市人民政府批準后執行。
第三十六條 建立城鎮居民大額補充醫療保險制度,對城鎮居民參加基本醫療保險超過最高累計支付限額以上的醫藥費用給予補償。具體辦法另行制定。
第六章 基金管理
第三十七條 縣區醫療保險經辦機構按規定具體承辦本轄區內城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、使用和管理、醫療費用審核、支付結算等業務工作。市醫療保險經辦機構負責監督、管理全市城鎮居民基本醫療保險基金運行,及風險基金的征集、管理和撥付。
第三十八條 城鎮居民基本醫療保險基金統一納入財政專戶,實行收支兩條線管理,單獨列賬、專款專用,任何單位和個人不得擠占挪用。城鎮居民基本醫療保險基金不計征稅費。
第三十九條 城鎮居民基本醫療保險門診家庭補償金和統籌基金按各自的支付范圍,分別核算,分開管理使用,不得互相擠占。
第四十條 城鎮居民基本醫療保險門診家庭補償金的計息辦法統一采用年計息法,門診家庭補償金年中轉移時,當年門診家庭補償金不計息。
第四十一條 市、縣區應按照社會保險基金管理的有關規定,建立健全
第四十二條 成立城鎮居民基本醫療保險基金監督管理委員會,由勞動保障、財政、審計、衛生、民政、食品藥品監督、教育、公安和物價等部門及有關專家和代表組成,加強對城鎮居民基本醫療保險基金的社會監督。醫療保險經辦機構每年向基金監督管理委員會匯報一次收支使用情況,主動接受監督。
第七章 醫療管理
第四十三條 城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目、服務設施范圍和支付標準執行省有關規定。超出省規定以外的醫療費用,醫療保險基金不予支付。
第四十四條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理制度。本著就近就醫、方便就醫和減少就醫成本的原則,城鎮居民基本醫療保險主要在社區,實行單家門診定點、單家住院定點醫療機構管理的辦法和逐級轉診轉院制度。參保城鎮居民可在居住地的社區或附近社區的定點衛生服務站中選擇一家作為門診醫療機構就診,選擇一家等級醫療機構(本市、縣區的定點醫院)作為住院醫療機構住院診治。
第四十五條 城鎮居民基本醫療保險暫不實行定點零售藥店管理制度。如省另有規定,從其規定。
第四十六條 定點醫療機構(含社區定點衛生服務站,以下同)應制定和完善必要的制度,加強醫務人員的業務技術培訓和職業道德教育,堅持因病施治、科學用藥、合理檢查、合理用藥,合理治療、合理收費,不得濫開藥、濫檢查、濫收費,不得隨意放寬入院指征和標準。
第四十七條 醫療保險經辦機構應按照有關政策規定與各定點醫療機構簽訂醫療服務協議。定點醫療機構違反醫療保險管理規定的,醫療保險經辦機構根據協議規定,對不符合規定的醫療費用不予支付,或追回違規資金;情節嚴重的,終止協議,報勞動保障行政部門取消其定點資格。
第四十八條 醫療保險經辦機構負責對定點醫療機構進行監督檢查,定點醫療機構應當予以配合。
第四十九條 住院和規定項目內的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊材料需先經定點醫療機構醫保辦公室審核(搶救可先住或先用后批),再報醫療保險經辦機構審批同意后方可使用。
第五十條 未按規定辦理審核審批手續的,其轉診轉院、特檢特治和特殊用藥、特殊材料等醫療費用不予支付(急診搶救除外。但急診住院必須于3日內補辦審核、審批手續,搶救住院必須于5日內補辦審核、審批手續,否則其醫療費用不予支付)。
第五十一條 因病情確需轉往市外醫院就醫診治的,須由本人申請,經定點醫療機構簽署轉診轉院審批表,報醫療保險經辦機構批準,辦理轉診轉院手續后,方可轉診轉院。轉院時間一般不超過30天。市外原則上不得轉往外商投資醫院、非全民所有制醫院(診所)。轉診轉院醫療費用由就診人員現金墊付,憑轉診轉院審批表、醫囑、費用清單復印件、有效票據等,到醫療保險經辦機構按規定審核報銷。
第五十二條 在城鎮居民基本醫療保險有效期內,高等學校、中等職業學校(含民辦學校)、中小學校、幼兒園等全日制在校學生放假回原籍(市外)發生的住院醫療費用,按非定點醫院支付標準結算。
第五十三條 建立和完善城鎮居民基本醫療保險計算機信息管理系統,實現計算機系統聯網,各定點醫療機構與醫療保險經辦機構聯網操作。參保城鎮居民憑城鎮居民基本醫療保險證及IC卡直接在定點醫療機構刷卡結算。定點醫療機構按月將醫囑、費用清單、處方、有效票據等送醫療保險經辦機構辦理審核撥付手續。
第八章 責任
第五十四條 勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,致使城鎮居民基本醫療保險基金流失的,由勞動保障行政部門追回;并對責任人依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究其刑事責任。
第五十五條 任何單位、個人挪用城鎮居民基本醫療保險基金的,追回挪用基金;有違法所得的,沒收違法所得,并入城鎮居民基本醫療保險基金;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究其刑事責任。
第五十六條 參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的,醫療保險經辦機構不予支付。已經支付的,予以追回,并暫停其醫療保險待遇。
第九章 附則
第五十七條 市、縣區各級政府應為當地開展城鎮居民基本醫療保險工作適當提供啟動經費,按照與工作成效掛鉤的原則,解決城鎮居民基本醫療保險必需的工作經費,并列入同級財政年度預算。具體辦法由市勞動保障行政部門和市
第五十八條 因重大疫情、災情及突發事件發生的城鎮居民醫療費,由財政另行安排。
第五十九條 本辦法應用中的具體問題由市勞動和社會保障局負責解釋。
第六十條 本辦法自20**年1月1日起施行,《新余市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》(余府發〔20**〕15號)同時廢止。
篇2：撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法(2005)
撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法(20**)
《撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》業經20**年6月8日市政府第25次常務會議審議通過，現予發布。
市長 劉強
二〇〇五年六月二十七日
撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法
第一章 總則
第一條 為建立健全我市城鎮職工基本醫療保險制度，維護職工利益，提高健康水平，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《遼寧省城鎮職工醫療保險制度改革實施意見》，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 基本醫療保險是政府為切實保障用人單位和職工利益所采取的強制性社會保險，所有用人單位及其職工都必須自本辦法實施之日起，依照規定參加基本醫療保險。
第三條 本辦法適用于本市行政區域內的下列用人單位及其職工：
（一）國家機關、事業單位、社會團體及其職工；
（二）國有企業、城鎮集體企業、公司制企業、合伙企業、個人獨資企業和其它城鎮企業及其職工；
（三）中省直及外地駐本市的各級機關、企事業單位及其職工；
（四）外商投資企業及其中方職工；
（五）民辦非企業單位及其職工；
（六）依據本辦法參加基本醫療保險的參保單位符合國家規定的退休（職）人員。
第四條 城鎮職工基本醫療保險堅持基本醫療保險與地區生產力發展水平相適應的原則；堅持基本醫療保險費由參保單位和職工雙方共同負擔的原則；堅持基本醫療保險基金以收定支、收支平衡的原則；堅持醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。
第五條 基本醫療保險實行市、縣兩級統籌管理。市、縣勞動保障行政部門負責本辦法的組織實施，市、縣醫療保險經辦機構在同級勞動保障行政部門監督管理下負責承辦基本醫療保險業務。
市醫療保險經辦機構負責對縣醫療保險經辦機構的業務指導。
第六條 市政府成立醫療保險專家委員會，加強對基本醫療保險的業務指導和監督。
第二章 基本醫療保險費的征繳
第七條 基本醫療保險費由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位以在職職工上年度工資總額作為繳費基數，按7%繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為繳費基數，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。
繳納基本醫療保險費男滿30年、女滿25年（參保前符合國家規定的連續工齡可視同繳費年限）的退休人員，不再繳納基本醫療保險費。
參保單位退休人員與在職職工比例超過1：1.8時，參保單位應當繳納醫療保險風險調劑金。
醫療保險風險調劑金={退休人員人數-在職職工人數÷1.8}×月平均養老金×7%
第八條 職工本人工資總額超過上年度全市社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數，低于社會平均工資的以社會平均工資作為繳費基數。
第九條 本年度參加工作或調入本市工作的職工，按本人實領月工資總額作為繳費基數；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費基數。
第十條 參保單位實行轉制后，繼續經營者必須承擔參保單位及其職工的基本醫療保險責任。
第十一條 參保單位依法破產、撤銷、解散、出售或因其它原因終止經營活動的，須為其在職職工一次性清繳兩年的基本醫療保險費，為退休人員繳足平均預期壽命內的基本醫療保險費。
第十二條 參保單位不按規定繳納基本醫療保險費，從停繳保險費的次月起，暫停該單位參保人員享受基本醫療保險待遇。在90天內（含90天）繳清欠繳的醫療保險費及滯納金后，參保人員恢復享受醫療保險待遇，對停繳保險費期間參保人員在定點醫療機構、定點藥店發生的醫療費用，由參保單位憑《醫療證》、IC卡、收據及相關病歷材料，經醫療保險經辦機構審核后，按有關規定辦理報銷手續。超過90天未繳清欠繳的醫療保險費及滯納金的參保單位，按自動停保處理。自動停保以后再繳清保險費的，按續保辦理，停繳保險費期間的醫療費用不予報銷。
第三章 社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶
第十三條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。個人帳戶體現形式為醫療保險IC卡（以下簡稱IC卡）。
第十四條 參保單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，根據本人繳費基數或養老金每月按以下比例劃入個人帳戶：
（一）45周歲（含45周歲）以下按2.5%劃入；
（二）46周歲至55周歲按3.0%劃入；
（三）56周歲至69周歲按4.0%劃入；
（四）70周歲（含70周歲）以上按4.8%劃入。
第十五條 參保單位、職工個人繳納的基本醫療保險費，按規定比例劃入個人帳戶后，其余部分進入統籌基金。按本辦法收取的滯納金以及其它收入并入統籌基金。
第十六條 醫療保險經辦機構為參保人員建立個人帳戶，設立醫療保險號碼，制發IC卡。IC卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用的專用憑證。
第十七條 個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用于本人醫療費支出（含個人負擔部分），可以結轉下年、轉移和繼承。
第十八條 參保人員調離本市的，應按規定辦理個人帳戶轉移和IC卡注銷手續，其個人帳戶結余資金隨同轉移。無法轉移的，經醫療保險經辦機構核準，可一次性支付給其本人。外地調入本市的人員，應辦理醫療保險手續并建立個人帳戶，同時將結余資金轉入個人帳戶。
第十九條 參保人員死亡時，其個人帳戶和IC卡應在30日內辦理注銷。個人帳戶結余資金一次性支付給繼承人。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十條 用人單位繳納基本醫療保險費滿30日后，參保人員開始按規定享受基本醫療保險待遇。
第二十一條 參保人員在定點醫療機構門診治療及定點藥店購藥發生的醫藥費由個人帳戶支付，不足部分由個人負擔。
第二十二條 參保人員住院發生的醫療費用，由統籌基金支付，個人須負擔起付標準費用。參保人員首次住院治療所負擔的起付標準費用，依照三級甲等醫院、三級乙等醫院、市級專科醫院、二級醫院、社區醫院分別確定為700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度內，每住院一次遞減100元，但最低不得少于200元/人次。
第二十三條 參保人員在三級綜合醫院、市級專科醫院（含二級綜合醫院）、社區醫院（含一級綜合醫院）住院治療發生的費用，個人負擔的比例分別為：在職職工負擔15%、12%、10%，退休人員負擔10%、8%、6%。
第二十四條 參保人員確因病情需要，經定點醫療機構同意，并經醫療保險經辦機構批準，在外市住院治療所發生的醫療費，個人負擔起付標準費用為1000元/人次，個人負擔比例為：在職職工負擔35%，退休人員負擔25%，并于治療終結后，持有效憑證到轉出的定點醫療機構審核結算。
第二十五條 辦理異地就醫的參保人員應在所在地選定的定點醫療機構就醫，對所發生的醫療費用持有效憑證到本地醫療保險經辦機構審核結算。
第二十六條 參保人員臨時外出患急性病時可就近就醫，對所發生的醫療費用持有效憑證到本地醫療保險經辦機構審核結算。
第二十七條 在年度內，統籌基金支付參保人員基本醫療費（含住院與門診慢性病醫療費）的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍，超過4倍的醫療費由大額補充醫療保險支付。所有用人單位和職工在參加基本醫療保險的同時必須參加大額補充醫療保險。
第二十八條 參保單位在參加基本醫療保險和大額補充醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財稅部門核準后列入成本。
第二十九條 參保人員發生的醫療費用按照《遼寧省基本醫療保險藥品目錄》、《撫順市城鎮職工基本醫療保險診療項目（修訂）》及《撫順市城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》規定審核結算。
第五章 基本醫療保險管理與服務
第三十條 用人單位應在被批準設立之日起30日內到醫療保險經辦機構辦理醫療保險登記手續。
第三十一條 參保單位的醫療保險登記事項發生變更或者依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷醫療保險登記手續。
第三十二條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。參保人員自主選擇定點醫療機構就醫和定點藥店購藥，處方藥須憑處方到定點醫療機構或定點藥店購藥。
第三十三條 本市行政區域內依法開業的醫療機構和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務，經市勞動保障行政部門會同衛生行政部門、藥品監督部門聯合審查批準，頒發定點醫療機構或定點藥店資格證書。醫療保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫、購藥的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店。
第三十四條 醫療保險經辦機構須與定點醫療機構、定點藥店簽訂基本醫療保險服務協議，明確雙方責任、權利和義務。
醫療保險經辦機構要按照基本醫療保險有關政策規定和與定點醫療機構、定點藥店簽定的協議，按時與定點醫療機構、定點藥店結算費用。
第三十五條 定點醫療機構和定點藥店應當加強醫務人員和服務人員的業務技術培訓和職業道德教育，制定和完善必要的制度，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，科學診斷，合理用藥，有效治療。藥品價格必須執行國家、省、市物價行政部門制定的醫療服務項目的收費標準，接受市勞動保障行政部門、物價行政部門的檢查和社會各界的監督。
第三十六條 參保人員住院治療時，定點醫療機構要根據參保人員病情需要進行檢查和治療。定點醫療機構根據參保人員的病情需要進行的檢查和治療，醫療保險經辦機構不得拒付其發生的費用。
第三十七條 參保人員就醫時，定點醫療機構應核驗其醫療保險證，發現有偽造、冒用或涂改醫療保險證的，應扣留醫療保險證，并及時報告醫療保險經辦機構。
第三十八條 定點醫療機構及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中，禁止下列行為：
（一）將非定點醫療機構的醫療費用、非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用列入基本醫療保險基金支付和不按規定結算醫療費用；
（二）不核驗醫療保險證、IC卡，將非參保人員的醫療費用納入基本醫療保險基金支付；
（三）拒絕收治本醫療機構收治范圍內的病人或拒絕使用醫療保險IC卡結算醫療費用；
（四）不堅持因病施治，故意限制處方金額以及住院費用；
（五）采取掛床、分解住院和降低住院標準等不正當的辦法，套取基本醫療保險基金；
（六）不執行規定的醫療服務收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關規定收費，造成基本醫療保險基金損失。
第三十九條 定點藥店及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中，禁止下列行為：
（一）不按處方劑量配藥；
（二）出售基本醫療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品；
（三）違反藥品價格管理規定收費造成基本醫療保險基金損失。
第四十條 參保人員在就醫、購藥和結算醫療費用過程中，禁止下列行為：
（一）將本人的醫療保險證、IC卡轉借他人；
（二）偽造、涂改處方或醫療費用單據等憑證，虛報、冒領醫療費。
第四十一條 參保單位、參保人員、定點醫療機構、定點藥店、醫療保險經辦機構之間發生有關基本醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商不成的，可以向勞動保障行政部門申請裁決或依法向人民法院起訴。
第六章 基本醫療保險基金管理和監督
第四十二條 基本醫療保險基金實行統一征繳、統一管理、統一支付。
第四十三條 基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，保證基金全部用于保障參保人員的基本醫療，任何單位和個人不得擠占或挪用，也不得用于平衡預算。市財政、勞動保障行政部門負責對基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門負責對基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
第四十四條 醫療保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度，并在規定的時間內，向市勞動保障行政部門和財政部門報送有關報表。
第四十五條 醫療保險經辦機構的辦公經費由同級財政全額撥付，不得占用或挪用基本醫療保險基金。
第四十六條 參保單位和參保人員有權向醫療保險經辦機構查詢基本醫療保險費的繳納及個人帳戶收支情況。
第四十七條 勞動保障行政部門有權審核參保單位、定點醫療機構、定點藥店的有關帳目、報表，核實參保人數、繳費工資基數和養老金總額。醫療保險經辦機構受勞動保障行政部門的委托，可對參保單位、定點醫療機構和定點藥店進行與醫療保險業務有關事項的檢查、調查工作。
第四十八條 參保單位和定點醫療機構、定點藥店須指定專兼職人員做好本單位的基本醫療保險管理業務。參保單位定期向職工公布年度工資總額和基本醫療保險費的繳納情況，接受職工的監督。
醫療保險經辦機構應當定期公布醫療保險基金的年度使用情況，接受參保單位和參保人員的監督。
第七章 罰則
第四十九條 用人單位違反本辦法第三十條 規定的，由勞動保障行政部門責令限期改正，情節嚴重的，對單位負責人和其他直接責任人員，處1000元以上5000元以下罰款。
第五十條 定點醫療機構、定點藥店違反本辦法第三十八條 、第三十九條 規定的，由市勞動保障行政部門處1000元以上5000元以下罰款；造成基金損失的，除追回損失，取消其定點資格外，處5000元以上1萬元以下罰款；對直接負責的主管人員和直接責任人由有關部門追究行政責任。
第五十一條 參保人員違反本辦法第四十條 規定的，由市勞動保障行政部門給予批評教育；造成基金損失的，除追回損失外，處100元以上500元以下罰款。
第五十二條 醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊的，由其主管部門給予批評教育和行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
第八章 附則
第五十三條 城鎮個體勞動者、自由職業者及與用人單位解除勞動關系人員可參照本辦法執行，有關規定由市勞動保障行政部門另行制定。
第五十四條 每年1月1日至12月31日為職工基本醫療費用計算年度。
第五十五條 本辦法自20**年8月1日起施行。《撫順市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（市政府第74號令）同時廢止。
篇3：湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(2014)
湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(20**)
湘潭市人民政府 潭政發〔20**〕24號
湘潭市人民政府
關于印發《湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的通知
各縣市區人民政府，湘潭高新區、經開區管委會，昭山、天易示范區管委會，市直機關各單位，市屬和駐市各企事業單位，各人民團體：
《湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》已經20**年12月29日市人民政府第13次常務會議通過，現予印發，請認真遵照執行。
湘潭市人民政府
20**年12月31日
湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 為強化城鎮職工基本醫療保障，完善基本醫療保險制度，按照國家醫藥衛生體制改革要求，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）及國家、省有關規定，結合湘潭實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于湘潭市行政區域內城鎮用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶和非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員）、領取失業保險金的失業人員和退休人員（暫不包括鐵路運輸系統、電力系統職工和用人單位派往國外或港、澳、臺地區的工作人員）的醫療保險制度的實施。
第三條 統一全市城鎮職工基本醫療保險政策，統一經辦流程，基金運行實行分級負責。用人單位職工、靈活就業人員、領取失業保險金的失業人員和退休人員參加城鎮職工基本醫療保險，按照屬地管理的原則辦理。
第四條 城鎮職工基本醫療保險實行基本醫療保險統籌基金與個人醫療賬戶相結合的制度。鼓勵建立多層次的補充醫療保險制度。
第二章 醫療保險費繳納
第五條 基本醫療保險費由用人單位和職工按有關規定共同繳納。
用人單位的繳費費率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮小微企業可以單建統籌、不建個人賬戶形式參加職工基本醫療保險，單位繳費費率為6%，職工個人不繳費。
用人單位職工年平均工資總額為統籌地區上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數，低于60%的以60%作為繳費基數。
第六條 失業人員在領取失業保險金期間，由參保地失業保險經辦機構統一辦理職工醫療保險參保繳費手續，并由失業保險經辦機構從失業保險基金中繳納醫療保險費，個人不繳費。具體規定按國家有關文件執行。
第七條 靈活就業人員按統籌地區上年度職工社會平均工資的5%，由個人全額繳納基本醫療保險費，不建立個人醫療賬戶。
第八條 參保人員辦理退休手續時，基本醫療保險繳費年限須男滿30年、女滿25年，參保地的實際繳費年限不低于10年，其中，20**年1月1 日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限視同基本醫療保險繳費年限，退役軍人的軍齡不受上述時間限制，均可視同基本醫療保險繳費年限。繳費年限不足的，應當以市當年度社會平均工資為基數按規定繳費比例一次性繳納不足年限（按月計算）的基本醫療保險費后，享受退休人員醫療待遇；未一次性補足的，可繼續按在職人員政策繳費并享受待遇至最低繳費年限。
第九條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按照財政、稅務等部門規定的渠道列支。
第十條 職工基本醫療保險費原則上按月繳納（有條件的可按季、年繳納）。用人單位和個人應于每月25日前足額繳納下月的基本醫療保險費。
第十一條 參保對象依照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號，1999年)的規定向市、縣市區醫療保險經辦機構辦理有關醫療保險手續，繳納醫療保險費。
第十二條 用人單位分立、兼（合）并前欠繳的醫療保險費，由分立、兼（合）并后的單位分擔或者承擔。用人單位破產終結時，必須清償欠繳的醫療保險費，并按規定提留相關醫療保險費用。
第三章醫療保險基金
第十三條 基本醫療保險基金由下列資金構成：
（一）用人單位繳納的基本醫療保險費；
（二）個人繳納的基本醫療保險費；
（三）基本醫療保險費利息；
（四）上級補助收入；
（五）依法納入基本醫療保險基金的其他資金。
第十四條 按規定設立個人醫療賬戶。個人醫療賬戶資金來源于以下三個方面：
（一）職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入；
（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費的一部分，具體比例為：45歲以下（含45歲）的職工按本人繳費基數的0.7%劃入個人醫療賬戶；46歲以上到退休前的職工按本人繳費基數的1.2%劃入個人醫療賬戶；退休人員按各規定基數的3.4%劃入個人醫療賬戶；
（三）個人醫療賬戶的利息。
第十五條 個人醫療賬戶主要按規定支付本人門診醫療費和住院醫療費及門診特殊病種中的個人負擔部分。個人醫療賬戶結余本金，按國家規定利率計息，個人醫療賬戶的本金和利息歸個人所有，可以轉移和依法繼承，也可由本人申請支付家庭成員中患大病自負費用過高的部分，具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后，個人醫療賬戶余額可一次性支付給繼承人。
第十六條 設立基本醫療保險統籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費劃入個人醫療賬戶以外的部分列入職工基本醫療保險統籌基金，用于按基本醫療保險規定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項目等醫療費用。
基本醫療保險統籌基金和個人醫療賬戶資金按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得相互擠占。
第十七條 人力資源和社會保障、財政、審計等部門根據“以收定支、收支平衡”的原則，建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和審計制度。醫療保險基金納入財政社保專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。
第十八條 醫療保險經辦機構所需的人員經費、公用經費、專項經費和經辦業務經費，不得從基金中提取，由同級財政部門按規定在預算中安排。對于基金征繳、網絡維護、醫療保險卡和醫療保險本、銀行手續費及基金征繳監管考核獎勵等與醫療保險有關的其他必要專項支出，由市、縣市區財政部門與人力資源和社會保障部門共同商定，報市、縣市區人民政府批準安排。
第四章 醫療保險待遇
第十九條 用人單位辦理醫療保險參保繳費手續后，參保人員在國家、省、市制定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法內享受基本醫療保險待遇。
用人單位和職工未按時繳納基本醫療保險費的，從欠繳費用的下月起，參保人員停止享受基本醫療保險待遇，所發生的醫療費用由單位負責。用人單位和職工補足基本醫療保險費后，參保人員從繳費到賬之日起恢復享受基本醫療保險待遇。
靈活就業人員參加基本醫療保險可以按月或按年度繳費。按年度繳費的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫療保險費（含大病醫療互助費）。當年參保繳費和3月31日以后續保的須滿90天后方可享受醫療保險待遇。與用人單位解除勞動關系的參保職工，3個月之內以靈活就業人員續保的，從續保繳費到賬之日起享受醫療保險待遇。
第二十條 年度基本醫療保險統籌基金累計最高支付限額為9萬元。具體支付辦法如下：
（一）參保人員住院醫療費用
參保人員住院須首先自付一定費用段后，基本醫療保險統籌基金方可按規定支付參保人員本年度最高支付限額內累計醫療費用。首次住院自負段如下：三級醫院 900元，二級醫院700元 ，一級及以下醫院500元，社區衛生服務中心100元；再次住院除社區衛生服務中心為100元外其他醫院均為300元。兩次以上在不同等級醫院住院的，以最高等級醫院首次住院費用自負段作為其首次住院費用的自負段，不足部分必須補齊。
進入基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，個人仍要負擔一定比例，具體規定如下：
在職人員：自負段以上至1萬元部分，個人自負比例三級醫院為16%，二級醫院為14%，一級及以下醫院為12%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負比例三級醫院為8%，二級及以下醫院為6%。
退休人員：自負段以上至1萬元部分，個人自負比例三級醫院為10%，二級醫院為8%，一級及以下醫院為6%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負比例三級醫院為6%，二級及以下醫院為5%。
因重性精神病在本地專科醫院住院的，不設自負段和自負比例。
（二）特殊病種的門診醫療費用
參保人員患有門診特殊病種（門診特殊病種審批標準另行制定）的醫療費用，自負段為300元，自負段以上，由基本醫療保險特殊病種專家鑒定委員會根據病情確定費用支付標準。同時患幾種門診特殊病種的，按費用支付標準最高的一種執行。政策范圍內在職人員報銷比例為85%，退休人員報銷比例為90%。
第二十一條 參保人員患病確需轉外地診治，由參保地最高水平醫院提出意見，經參保地醫療保險經辦機構審核同意轉外地治療的醫療費用，由個人先自負10%，余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規定支付。
第二十二條 參保人員因公出差或探親期間患急癥，確需住院治療的必須在當地醫療保險定點醫療機構診治，并報告所在單位及參保地醫療保險經辦機構，出院后持病歷本、費用明細單、發票等資料，經參保地醫療保險經辦機構審核，按轉外地就醫的規定支付醫療費用。
第二十三條 因公常駐外地的用人單位職工，應在參保地醫療保險經辦機構辦理備案手續，在所駐地醫療保險定點醫療機構發生的住院費用，按照參保地住院醫療待遇支付。
第二十四條 退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當地公安機關認定的居住證明的人員，可向參保地醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險異地安置手續，并確定2～3家不同級別定點醫療機構作為其住院和門診治療醫院。異地安置人員在三級以下醫院所發生的醫療費用按參保地住院醫療待遇支付，三級及以上醫院所發生的醫療費用按轉外地就醫有關規定支付。
第二十五條 參保人員從參保之日起每連續滿5年未發生統籌基金支付費用的，可到指定醫院免費進行一次常規體檢。
第二十六條 參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。
第二十七條 突發性、流行性傳染病、自然災害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫療費用，以及救災搶險、見義勇為致傷的醫療費用由當地政府綜合協調解決。
第二十八條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的。
第二十九條 職工與用人單位終止勞動關系或死亡，應由原用人單位繳清欠繳的基本醫療保險費，并及時向醫療保險經辦機構辦理申報、注銷等相關手續。
第五章 醫療保險服務管理
第三十條 參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構、協議零售藥店直接結算。
第三十一條 醫療保險經辦機構要與基本醫療保險定點醫療機構和協議零售藥店簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、支付標準及費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。
第三十二條 定點醫療機構和協議零售藥店為參保人員提供服務時，應認真執行有關政策規定，自覺規范服務行為，在保證基本醫療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規收費。定點醫療機構應嚴格遵守衛生部門規定的醫療診治技術規范，嚴禁濫用大型物理檢查、開大處方，隨意放寬入院指征和重癥監護病房（復蘇室、ICU、CCU等）的入住標準。定點醫療機構應為住院的參保人員提供住院醫療費用每日清單，嚴格控制自費藥品、醫用耗材、特殊診療項目的使用，必須使用時應事先書面告知并征得患者或其家屬的同意。未經參保人員或家屬認可的，參保人員或家屬有權拒付所發生的醫療費用。
第三十三條 市人力資源和社會保障行政部門根據國家和省有關規定制定特殊病種、家庭病床管理辦法及醫療保險費用結算辦法。
第六章 大病醫療互助
第三十四條 在建立基本醫療保險的基礎上，實行大病醫療互助，進一步減輕參保人員的醫療費用負擔。
第三十五條 凡參加了本市城鎮職工基本醫療的單位職工和個人（含退休人員、靈活就業人員），都應隨同參加大病醫療互助。
大病醫療互助（含意外傷害保險）繳費標準暫定為每人每年120元，原則上由個人繳納，也可由用人單位為在職職工和退休人員統一在每年參保、年度續保首月一次性足額繳納本結算年度的大病醫療互助費。因故中斷繳納的，年度內不得享受大病醫療互助待遇。
第三十六條 一個醫療保險結算年度內，參保人員超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用由大病醫療互助基金支付，大病醫療互助累計最高支付限額至25萬元。進入大病互助最高支付限額內符合醫療保險統籌基金支付規定的醫療費用，在職職工和退休人員均為個人自負6%。
第三十七條 對患有重大疾病，醫療費用超過最高支付限額的特殊困難參保人員以及有關優撫對象，可按照國家、省、市的有關規定，申請相應的醫療救助。
第七章 醫療保險管理與監督
第三十八條 人力資源和社會保障部門負責貫徹執行并組織實施醫療保險的法律、法規和有關規定；研究制定醫療保險的配套政策、發展規劃和有關標準；審核同級醫療保險經辦機構編制的醫療保險基金預決算；監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險基金的支付；監督檢查定點醫療機構、協議零售藥店執行醫療保險政策規定的情況。
市人力資源和社會保障局是全市職工醫療保險行政主管部門，負責全市醫療保險工作的組織領導和監督檢查，負責本辦法的組織實施。
縣市區人力資源和社會保障部門依職權負責轄區內醫療保險的管理和監督檢查工作。
第三十九條 市、縣市區醫療保險經辦機構承擔以下職責：
（一）辦理轄區范圍內城鎮職工基本醫療保險及補充醫療保險事務；
（二）負責醫療保險費的征繳及醫療保險基金支付、管理和稽核；
（三）編制醫療保險基金預決算，審核支付醫療保險費；
（四）建立和管理基本醫療保險個人賬戶；
（五）對定點醫療機構、協議零售藥店實行醫療保險服務協議管理；
（六）對定點醫療機構、協議零售藥店執行基本醫療保險政策規定及服務協議等情況進行檢查和考核，對考核較差或者違約、違規的醫療機構或零售藥店，根據醫療保險有關規定和服務協議的約定給予處理；
（七）定期向社會公布參保人員在定點醫療機構發生的醫藥費用總體情況；
（八）對醫療保險基金收支、參保人員醫療費用等情況進行統計分析；
（九）向用人單位和參保人員提供醫療保險查詢、咨詢服務。
第四十條 財政部門負責醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責醫療保險基金財政專戶核算和審核醫療保險經辦機構編制的預、決算，按時撥付醫療保險基金支出賬戶所需資金和醫療保險經辦機構的經費。
第四十一條 審計部門依法對醫療保險基金征繳、管理和使用情況進行審計監督。
第四十二條 衛生、物價、食品藥品監管、工商、民政、工會等有關部門，按照各自職責協同實施本辦法。
第四十三條 按規定設立醫療保險基金監督委員會，對基本醫療保險基金的籌集、管理、使用及有關政策的實施情況進行社會監督。
第八章 法律責任
第四十四條 用人單位未按照《中華人民共和國社會保險法》的規定辦理醫療保險登記、變更登記或注銷登記，或者未按照規定申報應繳納的醫療保險費數額的，依法追究法律責任。
第四十五條 醫療保險經辦機構和醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由醫療保險行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。
第四十六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十七條 國家工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成職工醫療保險基金流失的，由各主管部門依法追回，并對其責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第九章 附則
第四十八條 本辦法自20**年1月1日起實施，原有關醫療保險政策與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。