蘇省鎮(zhèn)江市人民政府辦公室
鎮(zhèn)政辦發(fā)〔20**〕180號(hào)
二○○八年十月九日
根據(jù)《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(鎮(zhèn)政發(fā)〔20**〕117號(hào)文,以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》)第九十三條規(guī)定,制定本實(shí)施細(xì)則。
第一章 醫(yī)療保險(xiǎn)登記和管理
第一條 符合《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第四條規(guī)定范疇的用人單位和個(gè)人必須辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù),參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二條 新建單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)辦理參保登記。各類(lèi)用人單位錄用新員工,應(yīng)在錄用之日起30日內(nèi),到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(包括經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在社區(qū)設(shè)立的工作站點(diǎn),以下通稱(chēng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),下同)辦理統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。
第三條 城鄉(xiāng)居民于每年10月15日至12月10日辦理次年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。在校學(xué)生(包括入托、入幼的幼兒)每年9月份辦理新學(xué)年參保登記。春季入學(xué)的幼兒園學(xué)齡前兒童及大、中、小學(xué)、中專(zhuān)(技校)學(xué)生入學(xué)后辦理登記。
第四條 參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記辦法
(一)用人單位參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記參保,填報(bào)《鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表(單位)》,提供單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人登記證原件、復(fù)印件。采集單位名稱(chēng)、性質(zhì)、組織機(jī)構(gòu)代碼、經(jīng)濟(jì)類(lèi)型、郵政編碼、通信地址、e-mail地址、開(kāi)戶(hù)銀行及銀行賬號(hào)、法定代表人、行政區(qū)劃、經(jīng)辦人、參保類(lèi)別、參保時(shí)間、聯(lián)系電話(huà)等信息。
用人單位職工參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)填報(bào)《鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表(個(gè)人)》,采集個(gè)人身份證號(hào)(在本市辦理就業(yè)登記的境外人員可用護(hù)照或邊境檢查證號(hào)碼)、姓名、性別、人員類(lèi)別、人員屬性、繳費(fèi)屬性、繳費(fèi)基數(shù)、參保時(shí)間、聯(lián)系電話(huà)、通信地址等信息。
(二)個(gè)體工商戶(hù)及其雇工、城鎮(zhèn)自謀職業(yè)人員、非全日制用工人員等,其個(gè)人單獨(dú)參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)辦理登記,須攜帶個(gè)人身份證(持外地身份證的需帶戶(hù)口簿)、就業(yè)登記證、畢業(yè)證(享受繳費(fèi)照顧的對(duì)象)等相關(guān)證明,填寫(xiě)《鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表(個(gè)人)》,采集信息同本條第一款用人單位職工的內(nèi)容。
(三)離休干部“三無(wú)”(無(wú)工作單位、無(wú)工資收入、無(wú)公費(fèi)醫(yī)療)遺屬參保登記,由離休干部生前所在單位申請(qǐng),市委老干部局審核(軍隊(duì)離休干部“三無(wú)”遺屬由市民政局審核),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
(四)市民政部門(mén)認(rèn)定的“三無(wú)人員”,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。
第五條 參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記辦法
(一)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民,在其所在社區(qū)、村(居)委會(huì)登記、建立電子及書(shū)面文檔,采集個(gè)人身份證號(hào)、姓名、性別、人員類(lèi)別、人員屬性、繳費(fèi)屬性、聯(lián)系電話(huà)、通信地址、家庭成員參保情況、是否低保救助對(duì)象等信息。參保人員按照一般居民、救助居民、“5060”居民、70歲以上居民分類(lèi)登記。各區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)合管辦)審核本轄區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況,匯總各類(lèi)人員參保數(shù)據(jù),集中到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保。
(二)大專(zhuān)院校、中專(zhuān)技校、中小學(xué)(含幼兒園、托兒所,下同)的在校學(xué)生參保,由所在學(xué)校登記、建立電子文檔,按班級(jí)采集個(gè)人身份證號(hào)、姓名、性別、人員屬性、是否救助對(duì)象等信息,區(qū)屬學(xué)校集中到各區(qū)合管辦匯總,其他學(xué)校到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保。市、區(qū)各級(jí)教育主管部門(mén)負(fù)責(zé)督促學(xué)生保險(xiǎn)工作的組織與實(shí)施。
(三)本市居民子女中的新生兒,須在出生3個(gè)月內(nèi),由監(jiān)護(hù)人持新生兒戶(hù)口簿、出生證明到各區(qū)合管辦或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的代理單位登記參保。
(四)少數(shù)確無(wú)能力參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè),須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后方可參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),保險(xiǎn)費(fèi)由單位繳納。
(五)持有1年以上《暫住證》的外地人員,可在居住地的社區(qū)、村(居委會(huì))登記參保。
第六條 參加特殊人員醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌登記辦法
(一)離休人員。本市所轄行政區(qū)域內(nèi)參加特殊人員醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的離休人員包括離休干部和建國(guó)前參加革命工作的老工人。離休干部須提供組織部門(mén)的離休批復(fù)及復(fù)印件(來(lái)自:m.dewk.cn);建國(guó)前參加革命工作的老工人須提供勞動(dòng)人事部門(mén)的退休審批表及復(fù)印件,審批表必須明確認(rèn)定其為建國(guó)前參加革命工作的老工人。
(二)殘疾軍人。本
市統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的1至6級(jí)殘疾軍人參加特殊人員醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌,參保時(shí)須提供《中華人民共和國(guó)殘疾軍人證》及復(fù)印件或《評(píng)定傷殘審批表》、《調(diào)整傷殘等級(jí)審批表》及復(fù)印件。
第七條 住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)參保登記。參保人員直接在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)二級(jí)賬戶(hù)余額達(dá)到繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并用以抵扣的,應(yīng)攜帶本人醫(yī)?？?根據(jù)當(dāng)年住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),從醫(yī)保卡“個(gè)人二級(jí)帳戶(hù)”中劃出相應(yīng)金額辦理住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)單。
第八條 參加特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)登記。在參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)一并登記。后增加參保險(xiǎn)種的,填寫(xiě)《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保變更表》,注明參保人員身份(公務(wù)員、原享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的單位人員、勞動(dòng)模范、優(yōu)秀拔尖人才、其他人員),在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。勞動(dòng)模范、優(yōu)秀拔尖人才參加特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)登記,需提供總工會(huì)、組織人事等部門(mén)的審批材料。
第九條 享受醫(yī)療救助待遇登記。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)醫(yī)療救助對(duì)象,攜帶有效期內(nèi)的《低保證》、《特困職工證》等證件以及個(gè)人醫(yī)?？ǖ结t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理享受醫(yī)療救助待遇登記。
第十條 變更管理
(一)參保單位信息變更。用人單位發(fā)生本章第四條第一款所列的參保信息變更,以及單位發(fā)生合并、分立、撤銷(xiāo)、解散、破產(chǎn)及依法終止時(shí),應(yīng)持變更申請(qǐng)書(shū)、工商變更登記表或有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)變更的證明及裁定書(shū)等,填報(bào)《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保變更表》,在30日內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。
(二)中斷保險(xiǎn)。參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位職工與單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系并表明個(gè)人暫不續(xù)保的,由用人單位攜帶有關(guān)證明,填報(bào)《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保變更表》,在勞動(dòng)關(guān)系正式終止后辦理醫(yī)療保險(xiǎn)中斷保險(xiǎn)手續(xù)。個(gè)人參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,每年四季度不繳納下年度保險(xiǎn)費(fèi),次年1月1日起自動(dòng)停保。
(三)市內(nèi)轉(zhuǎn)移。參保人員在市區(qū)范圍內(nèi)調(diào)動(dòng)工作單位或變換參保委托代理機(jī)構(gòu),須填報(bào)《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保變更表》,轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系。參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,因居住地發(fā)生變更需要轉(zhuǎn)移到新的社區(qū)(村),應(yīng)填報(bào)《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保變更表》,經(jīng)由社區(qū)蓋章,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移。
(四)轄市轉(zhuǎn)移。參保人員在轄市之間調(diào)動(dòng),由轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具參保人在當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)療保險(xiǎn)的起止時(shí)間證明,到轉(zhuǎn)入地辦理續(xù)保。
(五)跨市轉(zhuǎn)移。參保人員轉(zhuǎn)出本市工作,持調(diào)動(dòng)證明或外地單位聘用合同、調(diào)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)戶(hù)銀行及賬號(hào),到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。
(六)退休變更。參保人員到達(dá)法定退休年齡,符合規(guī)定的連續(xù)繳納統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的累計(jì)年限,持養(yǎng)老保險(xiǎn)退休審批表、醫(yī)?？?填報(bào)《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保變更表》,辦理享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的變更手續(xù)。辦理退休變更時(shí),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核累計(jì)參保年限,不足參保年限的人員補(bǔ)足后,方可辦理變更。因醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)按年度劃入,退休當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)不變,辦理退休變更手續(xù)后醫(yī)療費(fèi)用支付待遇按退休標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(七)注銷(xiāo)保險(xiǎn)。參保人員死亡,在結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用后,由單位經(jīng)辦人員或其親屬持其死亡證明、醫(yī)?？?填報(bào)《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保變更表》,辦理注銷(xiāo)手續(xù)。
(八)險(xiǎn)種變更。本市城鄉(xiāng)居民在1個(gè)參保年度內(nèi)只能參加1種基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在參保年度內(nèi)被單位錄用,應(yīng)從單位錄用之月起停止居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),轉(zhuǎn)為參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn);繳納的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn),以轉(zhuǎn)入時(shí)上年度全省在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù),按4%的比例補(bǔ)繳保費(fèi)差額后,繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限,可以和統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。補(bǔ)繳的保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金。
(九)掛失換卡。參保人員遺失醫(yī)保卡,需攜帶本人身份證立即到發(fā)卡銀行辦理掛失、換卡業(yè)務(wù),7個(gè)工作日后在同一掛失網(wǎng)點(diǎn)憑《掛失申請(qǐng)書(shū)》及身份證領(lǐng)取新卡。醫(yī)?？〒p壞后不能修復(fù)的,在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或發(fā)卡銀行辦理免費(fèi)換卡,7個(gè)工作日后領(lǐng)取新卡。參保人員在換卡期間需要就診的,先行在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用;待領(lǐng)取新卡后,憑《掛失申請(qǐng)書(shū)》復(fù)印件或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的證明,到就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。
(十)斷保接續(xù)。醫(yī)保中斷的人員接續(xù)保險(xiǎn),需憑原參保有關(guān)信息到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢(xún)斷保時(shí)間,核算應(yīng)補(bǔ)繳的保險(xiǎn)費(fèi),核查斷保前個(gè)人賬戶(hù)是否超前支付。用人單位職工接續(xù)保險(xiǎn),保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳至當(dāng)年當(dāng)月;個(gè)人接續(xù)保險(xiǎn),保險(xiǎn)費(fèi)需繳至當(dāng)年年底。
第十一條 變更與繳費(fèi)的關(guān)聯(lián)。參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位,必須及時(shí)辦理人員轉(zhuǎn)移、注銷(xiāo)、停保、退休變更等手續(xù)。統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金根據(jù)每月末用人單位各類(lèi)人員的繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算,由醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)生成。辦理轉(zhuǎn)出、注銷(xiāo)、停保、退休變更的人員從次月起不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和管理
第十二條 及時(shí)、足額申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)。參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和個(gè)人單獨(dú)參保者應(yīng)按醫(yī)保部門(mén)的規(guī)定按時(shí)足額申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)。
(一)申報(bào)時(shí)間。每年11月1日至12月20日,參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和個(gè)人單獨(dú)參保者向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)下年度醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù),通過(guò)代理機(jī)構(gòu)參保的個(gè)人同時(shí)繳納下年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)基數(shù)在1個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)只申報(bào)1次,如發(fā)生誤報(bào)需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出備案,待下年度申報(bào)時(shí)調(diào)整。逾期不申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的單位,暫按上年繳費(fèi)基數(shù)的110%核定;次年進(jìn)行稽查時(shí),高于實(shí)際工資總額的不減繳費(fèi)基數(shù),低于實(shí)際工資總額的須補(bǔ)繳保費(fèi)。
(二)申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)。用人單位的繳費(fèi)基數(shù)按照在職職工工資總額申報(bào),統(tǒng)計(jì)口徑按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定執(zhí)行。職工工資總額申報(bào)數(shù)額應(yīng)在單位內(nèi)部公示或經(jīng)職工本人簽字認(rèn)可。職工個(gè)人工資總額低于上年度全省在崗職工平均工資60%的,按上年度全省在崗職工平均工資的60%申報(bào)。列入政府解困范圍的用人單位職工,按上年度全省在崗職工平均工資的60%申報(bào)。
(三)個(gè)人申報(bào)。個(gè)人參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn),繳費(fèi)基數(shù)按上年度全省在崗職工平均工資申報(bào)。靈活就業(yè)人員實(shí)際工資高于上年度全省在崗職工平均工資的,應(yīng)按其實(shí)際工資總額申報(bào)。下列人員可按上年度全省在崗職工平均工資的60%申報(bào)繳費(fèi)基數(shù):
1.持有有效《就業(yè)登記證》,尚未就業(yè)的人員;
2.持有畢業(yè)2年內(nèi)的《畢業(yè)登記證》,尚未就業(yè)的人員;
3.《低保證》、《特困證》持有人及其家庭成員;
4.持有《殘疾證》的人員。
(四)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期會(huì)同市相關(guān)部門(mén)對(duì)用人單位繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行稽查稽核,對(duì)少報(bào)、瞞報(bào)的單位根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》等相關(guān)規(guī)定予以處理。
第十三條 統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例和標(biāo)準(zhǔn)。用人單位以全部職工上年實(shí)際工資總額為基數(shù),按規(guī)定的比例繳納;在職職工個(gè)人繳納部分由用人單位代扣代繳。與單位終止勞動(dòng)合同后個(gè)人續(xù)保的人員,當(dāng)年按原單位申報(bào)的基數(shù)繳費(fèi),次年起按上述第十二條第三款規(guī)定的基數(shù)繳費(fèi)。
第十四條 統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行辦理醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)托收,用人單位開(kāi)戶(hù)銀行及賬號(hào)發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)變更。有特殊情況的用人單位,經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意可以直接到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或協(xié)議銀行繳費(fèi);個(gè)人參保在醫(yī)保代理機(jī)構(gòu)或協(xié)議銀行繳費(fèi)。
(一)日常征繳。10人以上用人單位按季繳費(fèi),10人以下用人單位及個(gè)人參保按年繳費(fèi)。繳費(fèi)期間用人單位因人員變更發(fā)生的基金增減按月調(diào)整。
(二)補(bǔ)繳。用人單位與職工解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí),應(yīng)核查是否從建立勞動(dòng)關(guān)系之月起即為該職工繳納統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),短缺的應(yīng)補(bǔ)繳。中斷的人員可以補(bǔ)繳續(xù)保。退休變更人員有中斷保險(xiǎn)歷史及累計(jì)繳費(fèi)年限不足時(shí)應(yīng)補(bǔ)繳。事業(yè)單位改企業(yè),符合提前退休規(guī)定的人員,由單位和職工一次性補(bǔ)繳提前退休年齡至法定退休年齡期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大病高額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌金的差額部分。用人單位不按規(guī)定為職工辦理參保手續(xù)或足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),通過(guò)勞動(dòng)仲裁或法院判定補(bǔ)繳的,應(yīng)辦理補(bǔ)繳。
(三)預(yù)交。原國(guó)有集體企事業(yè)單位依法破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散或因其他原因終止時(shí),應(yīng)為解除勞動(dòng)關(guān)系的在職人員預(yù)繳2年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);為退休人員繳清10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(繳費(fèi)后,退休人員納入全市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理);為符合退養(yǎng)、協(xié)保的人員繳納至法定退休年齡的保險(xiǎn)費(fèi)及不滿(mǎn)規(guī)定繳費(fèi)年限的保險(xiǎn)費(fèi);為離休和1─6級(jí)殘疾軍人繳清10年醫(yī)療統(tǒng)籌金。
第十五條 大病高額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌金及特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)隨統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并交繳。
(一)大病高額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌金,用人單位在職和退休人員按規(guī)定繳納的均由單位代扣代繳。破產(chǎn)單位和社會(huì)化管理的退休人員每年11月至12月到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或協(xié)議銀行繳納。
(二)參加特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的公務(wù)員及原各級(jí)享受公費(fèi)醫(yī)療待遇企事業(yè)單位的工作人員和退休人員,由單位按在職人員工資總額和退休人員退休金總額的3%繳納特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)金。
(三)參加特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的全國(guó)、省、市級(jí)勞動(dòng)模范和同等級(jí)別的先進(jìn)生產(chǎn)(工作)者,分別按本人上年工資總額的8%、6%、4%由單位為其繳納特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)金(優(yōu)秀拔尖人才比照市級(jí)勞動(dòng)模范標(biāo)準(zhǔn),下同gin: 0cm 0cm 0pt; text-indent: 32pt; line-height: 28pt; mso-line-height-rule: e*actly">(四)其他參加特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的對(duì)象,由用人單位按在職人員工資總額和退休人員退休金總額之和的2%繳納特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)金。
第十六條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員個(gè)人繳納的資金和政府財(cái)政補(bǔ)助的資金組成。
(一)原享受職工供養(yǎng)直系親屬半勞保待遇的人員、原享受機(jī)關(guān)事業(yè)單位兒童醫(yī)療統(tǒng)籌和企業(yè)勞保醫(yī)療待遇的職工子女,個(gè)人繳費(fèi)部分,由單位和個(gè)人各承擔(dān)一半。
(二)經(jīng)民政、總工會(huì)等部門(mén)核準(zhǔn)的城鄉(xiāng)低保戶(hù)、農(nóng)村五保戶(hù)、優(yōu)撫對(duì)象、在鄉(xiāng)精簡(jiǎn)老職工、特困職工家庭成員等救助對(duì)象參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi),由社會(huì)醫(yī)療救助資金支付。
(三)本市女性年滿(mǎn)50周歲、男性年滿(mǎn)60周歲以上的老年非職工居民,參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受照顧政策:應(yīng)由個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi),由政府財(cái)政資金補(bǔ)貼一定比例。
(四)本市戶(hù)籍的居民自20**年起連續(xù)參保,且其家庭成員全部參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),達(dá)到70周歲時(shí)個(gè)人不再繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),由政府財(cái)政全額補(bǔ)助。
(五)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員從參保繳費(fèi)的第2年起,如未能及時(shí)續(xù)費(fèi)造成停保將視作欠費(fèi)處理。續(xù)保時(shí)須補(bǔ)繳以往全部欠費(fèi),補(bǔ)繳后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用方可報(bào)銷(xiāo)。
第十七條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳由區(qū)人民政府負(fù)責(zé),按鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、社區(qū)、村(居委會(huì))逐級(jí)落實(shí)。居民個(gè)人在社區(qū)、村(居委會(huì))或代為征收的機(jī)構(gòu)、銀行繳費(fèi)。在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一代辦繳費(fèi)。
第十八條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金的歸集。各轄區(qū)負(fù)責(zé)本區(qū)財(cái)政補(bǔ)助配套資金的安排;負(fù)責(zé)歸集居民個(gè)人繳費(fèi)。市財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)市級(jí)配套資金的安排。財(cái)政補(bǔ)助配套資金及居民個(gè)人繳費(fèi)應(yīng)在每年3月底前歸集到基金專(zhuān)戶(hù)。學(xué)生個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助配套資金,應(yīng)于每年10月31日前歸集到基金專(zhuān)戶(hù)。
第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的計(jì)算和管理
第十九條 《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》所規(guī)定的統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限,包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。
第二十條 實(shí)際繳費(fèi)年限指本市自1995年實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后,用人單位為職工或個(gè)人參保實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限。
第二十一條 自1995年起連續(xù)參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的以下工作年限為視同繳費(fèi)年限:
(一)1995年以前符合國(guó)家規(guī)定、經(jīng)勞動(dòng)人事部門(mén)核準(zhǔn)的連續(xù)工齡。
(二)符合國(guó)家提前退休規(guī)定的特殊工種的參保人員,提前退休的年齡與國(guó)家正常法定退休年齡之間的差距年限。
(三)轉(zhuǎn)業(yè)、退役軍人的軍齡。
(四)外地調(diào)入本市的人員, 在外地醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施時(shí)即參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限及其在外地實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)前的符合國(guó)家規(guī)定、經(jīng)勞動(dòng)人事部門(mén)核準(zhǔn)的連續(xù)工齡,憑轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的證明、個(gè)人賬戶(hù)結(jié)存轉(zhuǎn)移單,經(jīng)核準(zhǔn)后可以作為視同繳費(fèi)年限。
第二十二條 補(bǔ)繳不足醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的保費(fèi)
(一)因政府重點(diǎn)工程征用土地招收的職工,其退休時(shí)補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限的保費(fèi),用人單位和職工個(gè)人分別按照統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各自繳費(fèi)比例補(bǔ)繳。
(二)以個(gè)人身份參保或職工與單位不存續(xù)勞動(dòng)關(guān)系期間,職工退休時(shí)不足的繳費(fèi)年限,由個(gè)人補(bǔ)繳。
(三)非國(guó)有、集體企事業(yè)單位依法破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散或因其他原因終止時(shí),所屬退休人員的視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)不足規(guī)定年限的,單位按其差額年限補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);補(bǔ)繳后,其退休人員納入全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理。
(四)補(bǔ)繳不足醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的保險(xiǎn)費(fèi)按上年度全省在崗職工平均工資為基數(shù),不足年限保費(fèi)一次補(bǔ)清。
(五)事業(yè)單位改企業(yè),符合提前退休年齡的人員補(bǔ)繳,以補(bǔ)繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)并按10%逐年遞增至法定退休年齡。
(六)安置到干休所的軍隊(duì)退休人員參保,其軍齡視同保齡;未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的人員,須一次性繳足所缺年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的管理
第二十三條 個(gè)人賬戶(hù)建立
(一)參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職和退休人員按上年底申報(bào)核定的本人工資總額和退休金總額,按規(guī)定比例一次性劃入下年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)。新參保人員,在辦理參保手續(xù)的次月,一次性劃入從參保繳費(fèi)起始月至本年底的個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息為參保人員個(gè)人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用及轉(zhuǎn)移、繼承,但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。
(二)參加離休和殘疾軍人醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的人員建立醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人賬戶(hù),年度賬戶(hù)金額由醫(yī)保部門(mén)根據(jù)費(fèi)用支付情況提出,報(bào)市政府批準(zhǔn)后向社會(huì)公布。離休人員和殘疾軍人個(gè)人賬戶(hù)僅用于參保人員醫(yī)療費(fèi)用支出。
(三)參加特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的公務(wù)員(含享受公務(wù)員醫(yī)療待遇的人員),根據(jù)各年齡段的不同比例每年一次性增劃個(gè)人賬戶(hù)。
(四)參加特殊醫(yī)
療補(bǔ)充保險(xiǎn)的全國(guó)、省、市級(jí)勞動(dòng)模范和同等級(jí)別的先進(jìn)生產(chǎn)(工作)者,分別按政策規(guī)定的不同比例每年一次性增劃個(gè)人賬戶(hù)。
第二十四條 個(gè)人賬戶(hù)劃入
(一)參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,根據(jù)申報(bào)的繳費(fèi)基數(shù)和退休金總額,45周歲以下按4%劃入;45周歲(含)以上至退休前按5%劃入;退休人員按6%劃入。
(二)參加特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的公務(wù)員(含享受公務(wù)員醫(yī)療待遇的人員),按上年本人工資總額或退休金總額, 45周歲以下劃入1%;45周歲(含)以上至退休前劃入1.5%;退休人員劃入2%。
(三)參加特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的全國(guó)、省、市級(jí)勞動(dòng)模范和同等級(jí)別的先進(jìn)生產(chǎn)(工作)者，分別按上年本人工資總額或退休金總額的6%、4%、2%劃入個(gè)人賬戶(hù)。
(四)同時(shí)享受勞動(dòng)模范、優(yōu)秀拔尖人才及獲得鎮(zhèn)江市人民獎(jiǎng)?wù)聵s譽(yù)稱(chēng)號(hào)等特殊醫(yī)療補(bǔ)充待遇的人員,均就高享受增劃個(gè)人賬戶(hù)的待遇,不重復(fù)享受。具有公務(wù)員與勞動(dòng)模范、優(yōu)秀拔尖人才及獲得鎮(zhèn)江市人民獎(jiǎng)?wù)聵s譽(yù)稱(chēng)號(hào)雙重身份的對(duì)象,除按相應(yīng)勞動(dòng)模范級(jí)別增劃個(gè)人賬戶(hù)外,單位按工資總額(退休金總額)繳納的公務(wù)員特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)資金全部劃入其個(gè)人賬戶(hù)。
(五)補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人賬戶(hù)劃入。因中斷醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)繳的在職人員,按補(bǔ)繳時(shí)本人年齡段相應(yīng)的比例劃入一級(jí)個(gè)人賬戶(hù);超過(guò)法定退休年齡的人員補(bǔ)繳,不補(bǔ)劃個(gè)人賬戶(hù),退休次年起,每年以退休金為基數(shù)劃入個(gè)人賬戶(hù)。
(六)內(nèi)退、協(xié)保等預(yù)繳保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人賬戶(hù)劃入。預(yù)交人員按預(yù)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)核定的繳費(fèi)基數(shù),逐年劃入個(gè)人賬戶(hù)ytextindent2 style="margin: 0cm 0cm 0pt">(七)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的繳費(fèi)年限,按照國(guó)家規(guī)定辦理退休手續(xù)的人員,從在市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)次年起,按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)的劃入比例。
第二十五條 個(gè)人賬戶(hù)分設(shè)。為拓展個(gè)人賬戶(hù)使用功能將個(gè)人賬戶(hù)分兩級(jí)設(shè)定。拓展二級(jí)帳戶(hù)使用功能時(shí),由市醫(yī)保部門(mén)提出,報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。當(dāng)年補(bǔ)繳、繼承、受贈(zèng)的賬戶(hù)基金劃入一級(jí)個(gè)人賬戶(hù)。
第二十六條 個(gè)人賬戶(hù)使用
(一)一級(jí)個(gè)人賬戶(hù)支付當(dāng)年發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,有節(jié)余的可以支付在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康體檢費(fèi)用、★號(hào)藥品費(fèi)用個(gè)人先付部分、診療項(xiàng)目費(fèi)用個(gè)人先付部分。
(二)二級(jí)個(gè)人賬戶(hù)可以支付超過(guò)個(gè)人起付線(xiàn)以上的個(gè)人自付費(fèi)用、繳納規(guī)定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、用于市政府規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付。
(三)參保人員憑二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥,以及自購(gòu)《醫(yī)療保險(xiǎn)自購(gòu)藥品目錄》中藥品的費(fèi)用,由個(gè)人一級(jí)賬戶(hù)予以支付;個(gè)人賬戶(hù)不足支付的部分由個(gè)人自付,但個(gè)人自付的部分不得記入起付標(biāo)準(zhǔn)。
(四)離休人員的當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)用于支付當(dāng)年發(fā)生的符合市醫(yī)保部門(mén)制定并公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的醫(yī)療費(fèi)用(來(lái)自:m.dewk.cn);當(dāng)年賬戶(hù)資金用完后,進(jìn)入統(tǒng)籌醫(yī)療資金和單位共同支付階段(逐步過(guò)渡到完全由統(tǒng)籌醫(yī)療資金支付);有結(jié)余的,可以支付診療項(xiàng)目費(fèi)用個(gè)人先付部分。離休人員往年賬戶(hù)結(jié)余部分用于支付診療項(xiàng)目費(fèi)用先付部分和自費(fèi)費(fèi)用。
(五)殘疾軍人個(gè)人賬戶(hù)用于支付當(dāng)年發(fā)生的符合市醫(yī)保部門(mén)制定并公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的醫(yī)療費(fèi)用;賬戶(hù)有結(jié)余的可以支付診療項(xiàng)目費(fèi)用的個(gè)人先付部分。當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余部分,轉(zhuǎn)入下年個(gè)人賬戶(hù)繼續(xù)使用。
第二十七條 異地轉(zhuǎn)移人員個(gè)人賬戶(hù)處理
(一)參保人員醫(yī)保關(guān)系在本市市區(qū)與轄市之間轉(zhuǎn)移時(shí),原個(gè)人賬戶(hù)有結(jié)余的,持轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的賬戶(hù)結(jié)余證明,到轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人賬戶(hù)轉(zhuǎn)移手續(xù)。轉(zhuǎn)入賬戶(hù)計(jì)入當(dāng)年一級(jí)賬戶(hù); 賬戶(hù)超支部分個(gè)人必須繳回。年終由轄市與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算賬戶(hù)資金。
(二)參保人員醫(yī)保關(guān)系由外省市轉(zhuǎn)入本市,在原統(tǒng)籌地區(qū)有賬戶(hù)結(jié)余的,須在其賬戶(hù)結(jié)余資金到達(dá)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定賬戶(hù)后持原統(tǒng)籌地區(qū)出具的賬戶(hù)結(jié)余證明,到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人賬戶(hù)轉(zhuǎn)入手續(xù),轉(zhuǎn)入的賬戶(hù)資金計(jì)入當(dāng)年賬戶(hù)。
(三)參保人員醫(yī)保關(guān)系由本市轉(zhuǎn)移至外省市,市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)其實(shí)際繳費(fèi)情況對(duì)其個(gè)人賬戶(hù)資金進(jìn)行清算。賬戶(hù)有結(jié)余的,市醫(yī)保??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的賬戶(hù);賬戶(hù)超支的,超支部分必須繳回。
(四)參保人員加入或退出中華人民解放軍現(xiàn)役的,其個(gè)人賬戶(hù)的轉(zhuǎn)移按《中華人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及《關(guān)于軍地醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)轉(zhuǎn)移辦法的通知》的規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條 注銷(xiāo)人員個(gè)人賬戶(hù)處理
(一)參保人員死亡或者遷移出本市且醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系無(wú)法轉(zhuǎn)移的,應(yīng)及時(shí)到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷(xiāo)手續(xù),市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其實(shí)際繳費(fèi)情況對(duì)個(gè)人賬戶(hù)資金進(jìn)行結(jié)算(根據(jù)基金繳納截止時(shí)間及帳戶(hù)
支付情況,計(jì)算實(shí)際帳戶(hù)余額)。
(二)退休人員死亡,個(gè)人賬戶(hù)余額計(jì)算至死亡之月;在職人員死亡,個(gè)人賬戶(hù)余額計(jì)算至繳費(fèi)截止月。死亡人員基本醫(yī)療個(gè)人賬戶(hù)有結(jié)余的,賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余資金劃入其合法繼承人的個(gè)人賬戶(hù);繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,可用于支付其繼承人的醫(yī)療費(fèi)用,用完為止;沒(méi)有合法繼承人的,個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金。
(三)轉(zhuǎn)外地人員基本醫(yī)療個(gè)人賬戶(hù)有結(jié)余且轉(zhuǎn)入地醫(yī)保部門(mén)不接受的,賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余資金可根據(jù)本人意愿劃入其親屬等人的個(gè)人賬戶(hù);或可支付本人的醫(yī)療費(fèi)用,或轉(zhuǎn)入調(diào)入單位由其負(fù)責(zé)報(bào)銷(xiāo)本人醫(yī)藥費(fèi);賬戶(hù)超支的,超支部分必須繳回。
(四)離休人員個(gè)人賬戶(hù)有結(jié)余的,全部轉(zhuǎn)入離休人員統(tǒng)籌醫(yī)療資金。
(五)殘疾軍人個(gè)人賬戶(hù)有結(jié)余的,全部轉(zhuǎn)入殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助金。
第二十九條 停保人員的賬戶(hù)管理。參保人員中斷參保期間,基本醫(yī)療個(gè)人賬戶(hù)有結(jié)余的,按其實(shí)際繳費(fèi)情況結(jié)算的賬戶(hù)結(jié)余資金由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)封存,待補(bǔ)繳續(xù)保后與新賬戶(hù)合并使用;因失業(yè)而中斷參保的人員,也可用于支付斷保期間符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,但不得提取現(xiàn)金。
第三十條 個(gè)人賬戶(hù)結(jié)息。個(gè)人賬戶(hù)的結(jié)余資金每年參照銀行同期城鎮(zhèn)居民活期存款利率,年終予以結(jié)息并計(jì)入個(gè)人賬戶(hù),結(jié)轉(zhuǎn)下年。
第三十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)以醫(yī)療保險(xiǎn)卡為載體,參保人員持卡就診、購(gòu)藥。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提供參保人員個(gè)人賬戶(hù)資金的計(jì)入、支出和結(jié)余等情況的查詢(xún)。參保人員可以使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡,在醫(yī)療保險(xiǎn)查詢(xún)?cè)O(shè)施上查詢(xún)其個(gè)人賬戶(hù)的有關(guān)情況。參保人員對(duì)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入或者支出資金金額有異議的,可以向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出;經(jīng)核實(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)的,市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)作出相應(yīng)的更正處理。
第五章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和管理
第三十二條 參保人員患病,必須持由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的《醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》和“醫(yī)療保險(xiǎn)卡”到本人首診定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,所發(fā)生的門(mén)、急診和住院醫(yī)療費(fèi)用使用“醫(yī)療保險(xiǎn)卡”結(jié)算。按規(guī)定由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第三十三條 參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,按照醫(yī)保部門(mén)制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄、材料目錄等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。使用注有★號(hào)的藥品和診療項(xiàng)目,應(yīng)先由個(gè)人自付規(guī)定比例的費(fèi)用,再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
第三十四條 參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員醫(yī)療費(fèi)用分3個(gè)支付階段:首先使用一級(jí)個(gè)人賬戶(hù)支付,其次是個(gè)人自付(社會(huì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)),第三是社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例支付(本階段可使用二級(jí)賬戶(hù)作個(gè)人支付)。
第三十五條 參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員在外地就診的管理
(一)參保人員在國(guó)內(nèi)出差或探親等外出期間急診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),由本人先行支付;治療結(jié)束后,由單位出具證明,持本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》、“醫(yī)療保險(xiǎn)卡”、有效發(fā)票、復(fù)式處方、急診病歷等到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第三十七條規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
(二)參保人員因病情需要經(jīng)過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后轉(zhuǎn)往外地治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),由本人(或親屬)先行支付;治療結(jié)束后,持本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》、“醫(yī)療保險(xiǎn)卡”、轉(zhuǎn)院證明、有效發(fā)票、住院費(fèi)用清單、出院小結(jié)等到轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記,然后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第四十二條規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
(三)參保人員因工作需要或在異地安置長(zhǎng)期駐外地,可申請(qǐng)當(dāng)?shù)氐?所二級(jí)以上醫(yī)院(含二級(jí))和就近的1所一級(jí)醫(yī)院就診,所選醫(yī)院應(yīng)在本市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。在駐地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人(或家屬)先行支付;治療結(jié)束后,持本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》、“醫(yī)療保險(xiǎn)卡”、《長(zhǎng)住外地人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)證》、有效發(fā)票、住院費(fèi)用清單、出院小結(jié)等到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第三十七條和第五十三條規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
(四)參保人員因公出國(guó)及到港、澳、臺(tái)地區(qū)患急性病在公立醫(yī)院就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由本人先行支付;治療結(jié)束后,由單位出具證明,持本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》、“醫(yī)療保險(xiǎn)卡”、有效發(fā)票等到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第四十四條規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
第三十六條 在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)截止日前(每年4季度)繳納保險(xiǎn)費(fèi)的參保居民,可在下一年度享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十七條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用其他結(jié)算規(guī)定
(一)個(gè)人定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在參保年度內(nèi)不得改變;因居住地變換確需變動(dòng)的,可在下年度續(xù)費(fèi)時(shí)將保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移到新居住地,定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隨之改變。
(二)參保人員外出務(wù)工期間發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用,憑務(wù)工單位或當(dāng)?shù)卮?居)委會(huì)外出務(wù)工證明、醫(yī)療保險(xiǎn)卡,直接到本人定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按規(guī)定報(bào)銷(xiāo),不降低報(bào)銷(xiāo)比例。同一年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)最高補(bǔ)償金額為150000元。
(三)參加本市
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外地農(nóng)民工,如在外地同時(shí)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的,可先在原參保地報(bào)銷(xiāo)后,持報(bào)銷(xiāo)清單和醫(yī)療保險(xiǎn)分割單按照本市規(guī)定予以二次結(jié)算;也可先在本市按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用后,再回原參保地二次結(jié)算。 第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)督
第三十八條 對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理監(jiān)督
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)在保障參保人員基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上,堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則,對(duì)全年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付實(shí)行總額控制。
(二)醫(yī)保部門(mén)建立群眾來(lái)信來(lái)訪制度,設(shè)立投訴電話(huà)和舉報(bào)信箱。用人單位和參保人員有權(quán)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)算過(guò)程中的違規(guī)和違法行為進(jìn)行舉報(bào),經(jīng)查證屬實(shí)后按有關(guān)規(guī)定處理。
第三十九條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的管理監(jiān)督
(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)按照《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定,為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi),接受參保人員和社會(huì)監(jiān)督。
(二)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽定協(xié)議,約定雙方的權(quán)利和義務(wù)。市醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行年度檢查考核,評(píng)定其信用等級(jí)。對(duì)年度考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店按照《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》分類(lèi)定點(diǎn)的原則予以分類(lèi)降格處理。
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店必須配備滿(mǎn)足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的計(jì)算機(jī)等設(shè)備,及時(shí)交換數(shù)據(jù)并核對(duì)結(jié)算費(fèi)用;按照醫(yī)保信息系統(tǒng)調(diào)整的統(tǒng)一部署,做好醫(yī)保程序的調(diào)整完善工作;計(jì)算機(jī)操作人員必須持證上崗,規(guī)范操作。
(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參?；颊呤褂冕t(yī)保目錄以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,應(yīng)告之參保人員或其監(jiān)護(hù)人并征得同意。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得誘導(dǎo)患者使用自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,減少參保人員自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支出。
(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)其執(zhí)業(yè)人員的醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn),嚴(yán)格核對(duì)參保人員的“證歷卡”,禁止利用職務(wù)之便冒用=en-us>
(六)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店或者其當(dāng)事人應(yīng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查、考核,如實(shí)提供醫(yī)療處方(醫(yī)囑)、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等相關(guān)資料,不得偽造、變?cè)?、謊報(bào)、瞞報(bào)、隱匿。
第四十條 對(duì)參保單位和參保人員的管理監(jiān)督
(一)用人單位和個(gè)人拒繳、拖欠、少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及少報(bào)漏報(bào)繳費(fèi)人數(shù),由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)出催繳、補(bǔ)保通知書(shū),用人單位和個(gè)人在通知書(shū)送達(dá)15日內(nèi),必須繳清醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),辦理漏保人員補(bǔ)保手續(xù)。欠費(fèi)逾期不繳,暫停該單位人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,并從欠費(fèi)之日起按日加收2‰滯納金。對(duì)逾期6個(gè)月仍未繳費(fèi)的,視為中斷參保。斷保人員,1995年以前國(guó)家認(rèn)可的工齡不再視同醫(yī)保繳費(fèi)年限;再次參保時(shí),個(gè)人的醫(yī)療待遇按首次參保對(duì)待。
(二)醫(yī)療保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)接受用人單位或個(gè)人委托代為辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。代理機(jī)構(gòu)須同醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定《醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理協(xié)議》,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定,規(guī)范代理服務(wù)行為,督促所代理的單位和個(gè)人按時(shí)、足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好對(duì)參保人員的服務(wù)工作。
第四十一條 建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)管理制度。管理體系由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療(藥)機(jī)構(gòu))、參保單位等級(jí)管理2個(gè)部分組成。
(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店信用等級(jí)管理。通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療(藥)機(jī)構(gòu)落實(shí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策法規(guī)和履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況實(shí)施監(jiān)督考核,并結(jié)合社會(huì)信用體系建設(shè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店分別確定不同的信用等級(jí),并實(shí)行分級(jí)管理。
(二)參保單位信用等級(jí)管理。加強(qiáng)用人單位履行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任與義務(wù),督促用人單位規(guī)范主動(dòng)參保、如實(shí)申報(bào)、按時(shí)繳費(fèi)的行為,建立參加
醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位進(jìn)行分級(jí)管理的制度。
(三)定點(diǎn)醫(yī)療(藥)機(jī)構(gòu)、參保單位的信用等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分設(shè)aaa,aa,a級(jí)。其中aaa代表最高等級(jí),a代表最低等級(jí)。
(四)市醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)信用等級(jí)評(píng)定和管理工作進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃、分類(lèi)指導(dǎo)和嚴(yán)格監(jiān)管;負(fù)責(zé)制定市本級(jí)范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療(藥)機(jī)構(gòu)、參保單位信用等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)定細(xì)則和管理模型。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施信用等級(jí)的評(píng)定和管理工作;負(fù)責(zé)信用評(píng)定和管理信息的采集、錄入、歸檔、使用、跟蹤、異議處理和安全管理。
(五)以鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)為依托,構(gòu)建鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信用信息管理平臺(tái),輔助完成評(píng)級(jí)操作和管理工作。
第七章 附 則
第四十二條 本實(shí)施細(xì)則所規(guī)定的《鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》(單位及個(gè)人)、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保變更表》等均可在鎮(zhèn)江醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)下載;醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步創(chuàng)造條件,為參保單位和參保人員提供網(wǎng)上查詢(xún)和業(yè)務(wù)辦理等社會(huì)化服務(wù)。
第四十三條 本實(shí)施細(xì)則自20**年11月1日起實(shí)施。
篇2：海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則(2012)
海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則(20**)
海南省政府令235號(hào)
《海南省人民政府關(guān)于修改〈海a南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則〉的決定》已經(jīng)20**年1月9日第五屆海南省人民政府第72次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。
代省長(zhǎng) 蔣定之
二O一二年一月十日
海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則
(20**年8月17日海南省人民政府令第224號(hào)發(fā)布 根據(jù)20**年1月10日《海南省人民政府關(guān)于修改〈海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則〉的決定》修正)
第一條 根據(jù)《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)條例)，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 凡在本省行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)用人單位及其從業(yè)人員，無(wú)論采用何種形式支付和取得勞動(dòng)報(bào)酬，均須按條例規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。能夠提供本統(tǒng)籌地區(qū)以外社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的已參保的有效證明材料的人員除外。
無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱(chēng)靈活就業(yè)人員)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以個(gè)人身份辦理參保手續(xù)。
第三條 條例所稱(chēng)退休人員是指在本省退休(退職)并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金(退休費(fèi))的人員。
第四條 在本省行政區(qū)域內(nèi)設(shè)立的外國(guó)組織代表機(jī)構(gòu)和香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)組織代表機(jī)構(gòu)及其所雇用的中方從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按照條例的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
在本省行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位從業(yè)的臺(tái)灣、香港和澳門(mén)居民中的中國(guó)公民應(yīng)當(dāng)按照條例的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
在本省行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位依法招用的外國(guó)人，應(yīng)當(dāng)按照條例規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但已與中國(guó)簽訂社會(huì)保險(xiǎn)雙邊或者多邊協(xié)議國(guó)家國(guó)籍的人員在我省就業(yè)的，按照協(xié)議規(guī)定辦理。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)按以下規(guī)定執(zhí)行：
(一)下列單位在省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、核定繳費(fèi)數(shù)額后，在?？谑猩鐣?huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：
1.駐?？诘貐^(qū)的中央、省直屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，在省級(jí)以上民政等部門(mén)登記的民辦非企業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織;在省級(jí)以上工商行政管理部門(mén)登記注冊(cè)的企業(yè)，招用無(wú)軍籍從業(yè)人員的軍隊(duì)所屬單位。
2.鐵路、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤鐓^(qū)域、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)，自愿申請(qǐng)?jiān)谑∩鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并經(jīng)省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)批準(zhǔn)的。
(二)洋浦經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)內(nèi)的用人單位在洋浦社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、核定繳費(fèi)數(shù)額后，在洋浦經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(三)其他用人單位在所在市、縣、自治縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、核定繳費(fèi)數(shù)額后，在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(四)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員在就業(yè)所在市、縣、自治縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、核定繳費(fèi)數(shù)額后，在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第六條 用人單位從業(yè)人員參保名單應(yīng)當(dāng)在本單位公示，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)的本單位繳費(fèi)基數(shù)總額及個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)當(dāng)分別由法定代表人及從業(yè)人員簽名確認(rèn)。
第七條 用人單位及其從業(yè)人員的繳費(fèi)工資及繳費(fèi)數(shù)額，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《條例》的規(guī)定核定。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)核查用人單位的從業(yè)人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)賬冊(cè)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作所需資料，調(diào)查和檢查繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人的參保繳費(fèi)情況，依法對(duì)繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人違法違規(guī)行為進(jìn)行處罰。
第八條 參保人視同繳費(fèi)年限按下列規(guī)定執(zhí)行：
(一)20**年7月1日前按照國(guó)家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡或者工作年限，視同繳費(fèi)年限。
(二)跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)人員提供本省縣級(jí)以上組織、人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)或由其授權(quán)的其他部門(mén)辦理正式調(diào)動(dòng)手續(xù)證明材料的，其按照條例規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)以前符合國(guó)家規(guī)定的工齡或工作年限視同繳費(fèi)年限。
(三)退役軍人按照國(guó)家規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其在軍隊(duì)服役年限視同繳費(fèi)年限。
(四)六級(jí)以上殘疾軍人，20**年12月31日前按照國(guó)家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡或者工作年限，視同繳費(fèi)年限。
(五)農(nóng)墾系統(tǒng)用人單位(不含總局機(jī)關(guān)及其直屬事業(yè)單位和公司)的從業(yè)人員，20**年12月31日前按照國(guó)家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡或者工作年限，視同繳費(fèi)年限。
第九條 被判服刑、被勞動(dòng)教養(yǎng)或受開(kāi)除處分的人員，勞動(dòng)教養(yǎng)、服刑期間或未再就業(yè)期間不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;被判服刑、被勞動(dòng)教養(yǎng)或受開(kāi)除處分之前實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限予以承認(rèn)。
第十條 從業(yè)人員不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。
已經(jīng)參加兩份或者兩份以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，重復(fù)獲得的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回。
第十一條 用人單位及其從業(yè)人員補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定比例劃入個(gè)人賬戶(hù)后，其余部分劃入統(tǒng)籌基金。
用人單位欠費(fèi)期間其從業(yè)人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位支付，統(tǒng)籌基金不予支付。
第十二條 在本省參保的用人單位，單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的費(fèi)率為本單位從業(yè)人員月工資總額的8%，其從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率為本人月工資總額的2%。
在本省參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，按照全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的6%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
用人單位從業(yè)人員月工資總額超過(guò)全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資300%以上的部分，用人單位及其從業(yè)人員均不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
在本省參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同省財(cái)政部門(mén)在條例規(guī)定的幅度內(nèi)，根據(jù)全省在崗從業(yè)人員年平均工資的變化情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況提出調(diào)整方案，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后實(shí)行。
第十三條 停保人員恢復(fù)繳費(fèi)后，從恢復(fù)繳費(fèi)的當(dāng)月起連續(xù)繳費(fèi)達(dá)到條例第二十四條第四款所規(guī)定的時(shí)間后，方可重新享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，其間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位支付。
第十四條 用人單位及其從業(yè)人員跨年度補(bǔ)繳，費(fèi)率按辦理補(bǔ)繳手續(xù)上年度用人單位及其從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率確定。繳費(fèi)基數(shù)不得低于辦理補(bǔ)繳手續(xù)的上年度全省在崗從業(yè)人員的月平均工資。
第十五條 參保人員退休后由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定其繳費(fèi)年限(含實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限)。核定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的繳費(fèi)年限，以年為單位，累計(jì)計(jì)算。
第十六條 20**年1月1日前因用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而中斷享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員和享受社會(huì)醫(yī)療補(bǔ)助的退休人員，從20**年1月1日起按其累計(jì)繳費(fèi)年限享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十七條 從未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)后，從繳費(fèi)次月起按條例及本實(shí)施細(xì)則規(guī)定享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)的年限計(jì)入繳費(fèi)年限。
第十八條 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限與失業(yè)前參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，并自參保繳費(fèi)之月起，按規(guī)定享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再享受由失業(yè)保險(xiǎn)金支付的醫(yī)療補(bǔ)助金待遇。享受待遇期限為領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期限。
第十九條 經(jīng)參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)審核，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)共同確認(rèn)，確無(wú)能力繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的困難單位的從業(yè)人員，可以以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也可經(jīng)省人民政府同意后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二十條 在本省參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人賬戶(hù)資金的計(jì)入方式為：
(一)用人單位從業(yè)人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(包括失業(yè)保險(xiǎn)基金為失業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分)全部計(jì)入本人個(gè)人賬戶(hù)。
(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(包括失業(yè)保險(xiǎn)基金為失業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單位繳費(fèi)部分)計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)基金的比例由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同省財(cái)政部門(mén)在條例規(guī)定的幅度內(nèi)，按照條例的規(guī)定和基金收支情況提出具體比例，報(bào)省人民政府確定。
前款第(二)項(xiàng)規(guī)定的資金計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)時(shí)，按30周歲以下、30周歲至39周歲、40周歲至49周歲、50周歲至法定退休年齡、法定退休年齡至69周歲、 70周歲以上等年齡段，核定資金計(jì)入額度。高年齡段參保人所獲個(gè)人賬戶(hù)資金應(yīng)當(dāng)多于低年齡段參保人。年度個(gè)人賬戶(hù)資金分配方案，由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同省財(cái)政部門(mén)制定，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十一條省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同省衛(wèi)生行政部門(mén)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄，分別列明應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的疾病、需批準(zhǔn)后統(tǒng)籌基金方能支付醫(yī)療費(fèi)的疾病和統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費(fèi)的疾病。第二十二條 已經(jīng)列明應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的疾病，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
需批準(zhǔn)后統(tǒng)籌基金方能支付醫(yī)療費(fèi)的疾病，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕將符合前款規(guī)定的疾病納入統(tǒng)籌基金支付范圍的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。已經(jīng)列明為統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費(fèi)的疾病，醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第二十三條 少數(shù)適宜門(mén)診治療的已列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的疾病，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
可納入統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診治療疾病的病種及支付標(biāo)準(zhǔn)，由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同省財(cái)政和衛(wèi)生行政部門(mén)制定。
第二十四條 在本省參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，享受統(tǒng)籌基金支付待遇按照下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
(一)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)年第一次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)待遇時(shí)，從業(yè)人員的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元;退休人員為600元。當(dāng)年再次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)待遇時(shí)，不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。
(二)統(tǒng)籌基金年累計(jì)最高支付限額為26萬(wàn)元。
(三)從業(yè)人員在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)的分擔(dān)比例為：在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是90%和10%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是88%和12%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是85%和15%。
(四)退休人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年起付標(biāo)準(zhǔn)、年度最高支付限額和醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)比例，由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同省財(cái)政部門(mén)在條例規(guī)定的幅度內(nèi)，根據(jù)全省在崗從業(yè)人員年平均工資的變化情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況提出調(diào)整方案，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十五條 人工器官、體內(nèi)置放材料、一次性醫(yī)用耗材，統(tǒng)籌基金實(shí)行限額支付，具體標(biāo)準(zhǔn)由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同省財(cái)政、發(fā)改和衛(wèi)生等部門(mén)制定。
第二十六條 采用高新技術(shù)醫(yī)療設(shè)備檢查，必須符合由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的疾病的檢查指征。對(duì)不符合檢查指征，檢查結(jié)果不屬由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定檢查的疾病或符合檢查指征但已有明確診斷而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定重復(fù)檢查的，檢查費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付;不符合檢查指征，參保人要求檢查，檢查結(jié)果不屬由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的疾病或符合檢查指征但已明確診斷后而參保人要求重復(fù)檢查的，檢查費(fèi)全部由本人負(fù)擔(dān)。
第二十七條 因病情嚴(yán)重住監(jiān)護(hù)病房(復(fù)蘇室、ICU、CCU等)的，病情緩解后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房;應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房而未轉(zhuǎn)入的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通病房標(biāo)準(zhǔn)計(jì)費(fèi)，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的部分，統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十八條 參保人住院治療過(guò)程跨自然年度的，以出院的時(shí)間確定結(jié)算年度。
第二十九條 根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無(wú)正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起一切費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān);應(yīng)當(dāng)出院而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知住院者出院的，醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第三十條 參保人出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)為：急性病不得超過(guò)3天，慢性病不得超過(guò)7天。超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)的，超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范及省級(jí)價(jià)格管理部門(mén)制定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)規(guī)定。對(duì)住院治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每天向其提供醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)清單，接受參保人監(jiān)督。
第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人書(shū)面同意;未征得同意或雖經(jīng)同意但有證據(jù)證明其違背參保人真實(shí)意愿的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用，用以補(bǔ)償參保人已自付的醫(yī)療費(fèi)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，超過(guò)參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)的15%的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)用藥情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)明顯不合理的，可以扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。
第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定予以處理：
(一)拒收符合統(tǒng)籌基金支付條件的參保人住院治療的;
(二)違背合理檢查、合理用藥、合理治療規(guī)范的;
(三)迫使未達(dá)到出院條件的參保人出院的。
第三十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付統(tǒng)籌基金采用總額預(yù)付制結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因收治參保人而發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用超出總額預(yù)付的部分，由統(tǒng)籌基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定比例分擔(dān)。
總額預(yù)付制結(jié)算與考核辦法由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同省財(cái)政部門(mén)另行制定。
第三十五條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法，切實(shí)維護(hù)參保人正當(dāng)醫(yī)療權(quán)益。
第三十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品應(yīng)當(dāng)公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)。
第三十七條 由于醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。
第三十八條 在參保所在地以外居住6個(gè)月以上的退休人員和公派3個(gè)月以上的從業(yè)人員，經(jīng)參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)批手續(xù)后，其異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用方可按條例規(guī)定支付。
第三十九條 參保人需轉(zhuǎn)異地就診的，應(yīng)當(dāng)由轉(zhuǎn)出地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診建議，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其醫(yī)療費(fèi)用按條例規(guī)定支付。未經(jīng)核準(zhǔn)的，醫(yī)療費(fèi)用全部由本人負(fù)擔(dān)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況，將轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用納入建議轉(zhuǎn)診醫(yī)院的總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)或由建議轉(zhuǎn)診醫(yī)院承擔(dān)適當(dāng)比例的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用。
依據(jù)病情應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予轉(zhuǎn)診貽誤病情的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。
出差、休假期間，參保人因急性病在異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，按條例規(guī)定辦法支付;非急性病在異地就醫(yī)的，醫(yī)療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。
第四十條 跨省異地就醫(yī)結(jié)算具體辦法由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同省財(cái)政部門(mén)制定。
省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)前款規(guī)定的辦法與其他省、自治區(qū)、直轄市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商，簽訂異地就醫(yī)合作協(xié)議，并報(bào)省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)備案。
第四十一條 個(gè)人賬戶(hù)采用社會(huì)保障卡方式管理。具體管理辦法由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)另行制定。
第四十二條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行社會(huì)公眾評(píng)議的工作制度，督促社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
第四十三條 本實(shí)施細(xì)則具體應(yīng)用中的問(wèn)題，由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。
第四十四條 本實(shí)施細(xì)則自20**年1月1日起施行。20**年9月20日省人民政府發(fā)布的《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》同時(shí)廢止。
篇3：某學(xué)院學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則
某學(xué)院學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則
我院學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為校園(方)意外險(xiǎn)、學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生綜合醫(yī)療保險(xiǎn)三大類(lèi)：
一、校園(方)意外險(xiǎn)
我院在冊(cè)學(xué)生作為被保險(xiǎn)人，參加教育教學(xué)活動(dòng)或者參加學(xué)校組織安排的校外活動(dòng)時(shí)，遭受意外傷害，保險(xiǎn)公司依據(jù)約定給予賠付。賠償限額15000元/人·次(其中意外醫(yī)療保障3000元/人·次)
二、學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)
我院在冊(cè)學(xué)生原則上都應(yīng)參保，繳納參保費(fèi)80元/人·年(困難學(xué)生不需個(gè)人繳費(fèi))。每年的9月1日至次年8月31日為一個(gè)醫(yī)保年度，當(dāng)年繳費(fèi)當(dāng)年享受醫(yī)保待遇，不繳費(fèi)不享受。
(一)普通門(mén)(急)診
參保學(xué)生按學(xué)校制定的普通門(mén)(急)診管理規(guī)定在普通門(mén)(急)診就醫(yī)，對(duì)基本醫(yī)療范圍內(nèi)的合理部分，由學(xué)校使用普通門(mén)診統(tǒng)籌管理專(zhuān)項(xiàng)資金支付。先自費(fèi)結(jié)算，2個(gè)月內(nèi)向醫(yī)保辦公室申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
(1)校醫(yī)室
由專(zhuān)項(xiàng)資金支付90%，單筆診療報(bào)銷(xiāo)限額60元;
(2)校外
廣州市內(nèi)：醫(yī)保任一定點(diǎn)醫(yī)院，由專(zhuān)項(xiàng)資金按50%比例報(bào)銷(xiāo)。周一到周五，須憑校醫(yī)室醫(yī)生轉(zhuǎn)診單，并掛急診號(hào)就醫(yī)。
廣州市外：寒暑假回到戶(hù)籍所在地、外地實(shí)習(xí)期間，或交換生在天津?qū)W院學(xué)習(xí)期間，在在當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由專(zhuān)項(xiàng)資金按50%比例報(bào)銷(xiāo)。
注：每生每月門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)資金最高支付限額300元，當(dāng)月有效，不累積、不滾存。
(二)住院、門(mén)診特定項(xiàng)目和指定慢性病門(mén)診
(1)廣州市內(nèi)
醫(yī)保任一定點(diǎn)醫(yī)院，直接用醫(yī)保卡結(jié)帳。
(2)廣州市外
寒暑假回到戶(hù)籍所在地，或外地實(shí)習(xí)期間，在當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，先自費(fèi)結(jié)算，3個(gè)月內(nèi)向白云區(qū)醫(yī)保局申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)。
注：門(mén)診特定項(xiàng)目(急診留觀除外)或指定慢性病門(mén)診治療，須在治療前先按規(guī)定辦理審批或備案手續(xù)，否則，不予支付。
三、 學(xué)生綜合醫(yī)療保險(xiǎn)：
(一)20**-20**學(xué)年的學(xué)生綜合醫(yī)療保險(xiǎn)
學(xué)生繳納200元/人·4年，意外傷害門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用：符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按80%賠付，最高以6000元/人·年為限。住院醫(yī)療保險(xiǎn)金：1000元以下部分按50%賠付，1000元至000元部分按60%賠付，5000元至10000部分按70%賠付， 10000元至30000元部分按80%賠付，30000元以上部分按90%賠付，最高以35000元/人·年為限;住院醫(yī)療公共保額：符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按80%，最高以30000元/人·年為限。
(二)20**學(xué)年以后的學(xué)生社保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
20**學(xué)年，我院新生原則上都應(yīng)參加廣州市社?；踞t(yī)療保險(xiǎn)。為了給其提供更加全面的保障，我院委托中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司廣東省分公司，重新制定合理方案。
學(xué)生繳納120元/人·4年，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，社保賠付剩余部分(自付)按100%報(bào)銷(xiāo)。最高賠付金額為：補(bǔ)充社保意外門(mén)診醫(yī)療6000元/人·年，補(bǔ)充社保住院醫(yī)療35000元/人·年，補(bǔ)充醫(yī)療公共保額30000元/人·年，意外身故及殘疾40000元/人·年，疾病身故25000元/人·年。
注：社保賠付自付部分的費(fèi)用，憑學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)記錄及發(fā)票復(fù)印件報(bào)銷(xiāo)。