解放區城鎮職工基本醫療保險暫行辦法

　　第一章總則

　　第一條

　　為保障城鎮職工的基本醫療，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)和《河南省人民政府關于印發河南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見的通知》(豫政[99]38號)和《焦作市人民政府關于印發焦作市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法的通知》(焦政[20**]24號)，結合我區實際，制定本辦法。

　　第二條

　　建立城鎮職工基本醫療保險制度應堅持以下原則：

　　(一)基本醫療保險水平要與本市經濟發展水平和財政、用人單位、職工個人的承受能力相適應;

　　(二)城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理;

　　(三)基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同負擔;

　　(四)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合，統籌基金

　　的使用要以收定支、收支平衡。

　　第三條

　　我區所用用人單位及其職工，包括機關、事業單位、社會團體、國有企業、集體企業、外商投資企業、股份制企業、私營企業、民辦非企業單位和省、部屬駐焦作單位(以下簡稱參保單位)及其職工(包括退休人員)都必須遵守本辦法。

　　第四條

　　政府運用法律、行政、經濟等手段強制實施基本醫療保險。

　　第二章管理機構及職責

　　第五條

　　區人事勞動和社會保障局是城鎮職工基本醫療保險的行政主管部門，具體負責全體基本醫療保險的行政管理工作。其主要職責是：

　　(一)貫徹落實國家和省有關基本醫療保險政策、法規和本辦法，制定當地基本醫療保險發展規劃和基本醫療保險行政管理措施。

　　(二)對定點醫療機構、定點零售藥店進行資格審定，實施監督、檢查和年度資格審驗。

　　(三)對醫療保險經辦機構實施行政監督和指導。

　　(四)對基本醫療保險爭議進行協調處理。

　　(五)對基本醫療保險政策、規定落實情況進行監督、檢查。

　　第六條

　　區人事勞動和社會保障局所屬的社會保險管理處具體負責基本醫療保險的日常工作。其主要職責是：

　　(一)負責基本醫療保險基金的籌集、支付及管理。

　　(二)負責編制基本醫療保險基金的預決算，按時收集、填報各類財務、統計報表。

　　(三)負責確定定點醫療機構和定點零售藥店并與之簽訂醫療保險服務合同。

　　(四)受理參保單位及職工有關基本醫療保險業務的咨詢事宜，為參保單位及職工提供相關服務和指導。

　　(五)做好相應的配套管理辦法的實施工作。

　　(六)法律、法規規定的其他職能。

　　第七條

　　由區人事勞動和社會保障局牽頭，成立由衛生、財政、醫藥部門組成的基本醫療保險專家委員會，實行辦公會議制度，其主要職責是：對基本醫療保險有關醫療、醫藥技術問題提供咨詢服務;對基本醫療保險的醫、患、保之間發生的相關爭議提出意見和建議。

　　第八條

　　各參保單位、定點醫療機構、定點零售藥店應建立基本醫療保險管理機構或配備專、兼職工作人員，加強對基本醫療保險工作的管理和服務。

　　第三章基金籌集和管理

　　第九條

　　基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成?；踞t療保險基金由參保單位和在職職工個人共同繳納。

　　第十條

　　職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶，參保單位繳納的基本醫療費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。參保單位繳費為在職職工上年度工資總額的6%;在職職工繳費率為本人工資收入的2%。

　　隨著經濟發展和職工工資收入的提高，可依據有關規定適當調整單位及個人的繳費率。

　　退休人員單位、個人均不繳納基本醫療保險費。

　　第十一條

　　參保單位須于每年3年31日以前向醫療保險經辦機構如實申報上年度在職職工工資總額。在職職工上年度工資收入低于當地上年度職工平均工資60%的，以我市上年度職工平均工資的60%為基數計算繳納基本醫療保險費;在職職工上半年度工資收入高于當地上年度職工平均工資300%的，以我市上半年度職工平均工資的300%為基數計算繳納基本醫療保險費。

　　第十二條

　　領取失業保險金的失業人員的基本醫療保險費，由區社會保險管理處以我市上年度職工平均工資的60%為基數計算，從征繳的失業保險金中直接劃轉(包括單位繳費的6%和個人繳費的2%)。

　　第十三條

　　新建單位當年單位和個人繳納的基本醫療保險費均以我市上年度職工平均工資為基數計算。

　　第十四條

　　參保單位因職工調動等情況發生人員增減變化時，須于當月25日前到區社會保險管理處核定人員變動后的繳納基本醫療保險費的基數和繳費金額。

　　第十五條

　　參保單位破產或撤銷時，應按當地退休人員人均醫療費為退休人員一次性交納10年的基本醫療保險費，參保單位破產后，未能一次性繳清其退休人員10年基本醫療保險費的，不能享受基本醫療保險待遇。實施破產的單位從破產清償費用中列支，撤銷單位從資產變賣費用中列支，由當地醫療保險經辦機構負責其基本醫療待遇。

　　第十六條

　　基本醫療保險基金由單位繳納部分按以下渠道列出：

　　(一)區財政金額供給的事業單位的基本醫療保險費由區財政安排;

　　(二)鄉、辦事處財政全供給單位的基本醫療保險費由區財政安排;

　　(三)差額預算管理事業單位及自收自支事業單位的基本醫療保險費從事業收入和經營收入中提取的醫療基金中列支;

　　(四)企業在職職工和退休人員的基本醫療保險費分別從福利費或勞保費中列支。

　　第十七條

　　參保單位和職工個人的基本醫療保險費由參保單位統一于每月25日前向區社會保險管理處繳納，可采取參保單位直接繳納也可采取銀行代扣代繳的方式。在職職工個人繳納的基本醫療保險費由參保單位從職工工資中代扣代繳。

　　第十八條

　　基本醫療保險基金納入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

　　第十九條

　　基本醫療保險基金的銀行計息按以下辦法執行：

　　(一)當年籌集的部分，按活期存款利率計算;

　　(二)上年結轉的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利率計息;

　　(三)存入社會保障財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

　　第二十條

　　參保單位應定期向職工公布基本醫療保險費繳納情況，自覺接受工會和職工的監督。

　　第二十一條

　　區人事勞動和社會保障局和區財政局應當加強對醫療保險基金的監督管理，定期檢查區社會保險管理處的基金籌集、管理和支付情況。區審計局應當定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況進行審計。

　　第二十二條

　　區政府設立由區人事勞動和社會保障局牽頭、有關部門代表、參保單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家代表參加的醫療保險基金監督委員會，加強對基本醫療保險基金、定點醫療機構、定點零售藥店的社會監督，實行年度社會評議制定。

　　第二十三條

　　區社會保險管理處應當定期向區人事勞動和社會保障局、財政局和醫療保險基金監督委員會報告基本醫療保險基金的籌集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。

　　第四章個人醫療帳戶的建立和使用

　　第二十四條

　　區社會保險管理處應當為參加基本醫療保險的每個職工每人建立一個基本醫療保險帳戶。其個人帳戶由職工個人繳納的醫療保險費的全部和參保單位繳納的基本醫療保險的一部分構成，由區社會保險管理處統一管理，按月劃入。參保單位繳納基本醫療保險費的30%應按月劃入個人基本醫療帳戶。其劃入比例為：(一)45周歲以下的在職職工以個人繳費基數的1%劃入(二)45周歲以上(含45周歲)的在職職工以個人繳費基數的1.2%劃入;(三)退休人員按本單位上年度在職職工平均繳費工資的3.3%劃入。

　　第二十五條

　　職工年齡到達45周歲后，由各單位每月25日之前到區社會保險管理處辦理個人帳戶劃入比例變更手續。區社會保險管理處為其變更個人醫療帳戶劃入比例。

　　第二十六條

　　職工辦理退休手續后，參保單位應于當月25日前到區社會保險管理處辦理醫療保險變更手續。參保人員從辦理變更手續的次月起，享受退休人員醫療保險待遇。

　　第二十七條

　　職工流動時，其基本醫療保險的個人醫療帳戶金額隨著勞動關系的變更而轉移。

　　第二十八條

　　個人醫療帳戶金額主要用于定點醫療機構門診醫療和定點零售藥店購藥，，也可用于住院醫療的個人自付部分。個人醫療帳戶本金和儲蓄利息歸個人所有，用于醫療支出，可以結轉和繼承，但不得提取現金和挪作他用;無繼承人的歸入社會基本醫療統籌基金。

　　第五章統籌基金的建立和支付

　　第二十九條

　　基本醫療保險的統籌基金由參保單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人帳戶部分后構成，由區社會保險管理處統一管理。

　　第三十條

　　基本醫療保險統籌基金主要用于支付參保職工在定點醫療機構住院醫療費和部分門診慢性病醫療費，具體辦法另行制定。

　　第三十一條

　　基本醫療保險統籌基金的起付標準為當地上年度在職職工平均工資的10%，起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或個人自付。起付標準以上的醫療費用，除個人應按規定比例負擔之外，主要從統籌基金中支付，但一個繳費年度內，年累計計算不得超過當地上年度職工平均工資的4倍。個人自付比例根據就診醫療機構級別，按下列規定執行：

　　三級醫療機構

　　二級醫療機構

　　其他醫療機構

　　在職職工個人自付比例

　　退休退職人員個人自付比例

　　在職職工個人自付比例

　　退休退職人員個人自付比例

　　在職職工個人自付比例

　　退休退職人員個人自付比例

　　25%

　　20%

　　20%

　　15%

　　15%

　　10%

　　一個繳費年度內(每年7月1日至次年6月30日)，兩次以上住院的，從第二次起，起付線按本年度起付標準的50%執行。

　　第三十二條

　　職工住院治療確需使用《基本醫療保險藥品目錄》規定的乙類藥品的，由個人先按規定自付20%比例，其余部分按住院費用支付辦法執行。職工住院治療實施特殊檢查和特殊治療的費用支付辦法另行制定。

　　第三十三條

　　職工因病情需在我市轉區定點醫療機構之外的醫療機構住院治療或轉外地住院治療的，應由二級甲等以上定點醫療機構提出轉院理由，報區社會保險管理處批準。其住院醫療費個人自付部分按本辦法第三十一條規定比例再增加10%。

　　第三十四條

　　職工外出期間因突發性疾病確需急診住院醫療的，應在當地醫療保險定點醫療機構或就近公立醫療機構就診，其急診住院的醫療費用，由職工所在單位憑有關證明及職工就診醫療機構提供的有關醫療資料、出院證明書、醫療費用清單等，到醫療保險經辦機構按照我區職工住院醫療有關規定結算醫療費。

　　第三十五條

　　退休、退職人員居住在我區及山陽區之外的，行動不便無法在定點醫療機構就醫、定點零售藥店購藥和因工作需要駐我市(四城區)外工作一年以上的在職職工在居住地就醫、購藥時，由本人向區社會保險管理處寫出申請，經批準后，方可在其居住地就醫、購藥，其醫療費結算辦法按我區基本醫療保險有關規定執行。

　　第三十六條

　　職工發生工傷(含職業病)、女職工生育所需醫療費用，不屬基本醫療保險范圍，按有關規定執行。

　　第六章醫療服務管理和醫療保險費結算辦法

　　第三十七條

　　基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。職工可在各定點醫療機構自愿選擇就醫，也可自行到各定點零售藥店購藥。

　　第三十八條

　　區人事勞動和社會保障局會同有關部門，根據國家和省、市制定的基本醫療服務范圍、標準和醫療費用結算辦法，基本醫療保險用藥范圍，診療項目、醫療服務設施標準的管理辦法，制定實施辦法，并組織監督實施。

　　第三十九條

　　區人事勞動和社會保障局根據國家和省、市有關規定，對定點醫療機構和定點零售藥店進行資格認定，核發資格證書;區社會保險管理處根據中西醫并舉，兼顧?？婆c綜合，方便參保職工就醫的原則統籌確定，向社會公布，供參保人員選擇，并與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫療服務合同，明確責任、權利和義務。

　　第四十條

　　基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店應嚴格執行基本醫療保險政策規定，建立健全內部管理制度，做到合理診治、合理用藥、合理收費。對門診醫療和持處方購藥的職工，應先驗證后處置。

　　第四十一條

　　在定點醫療機構和定點零售藥店進行門診和購藥的，職工應持本人的《職工醫療保險手冊》和醫療保險結算卡，醫療及醫療費用可通過醫療保險結算卡結算;確需住院治療的，應先支付個人負擔的醫療費用，其基本醫療統籌基金支付部分，由定點醫療機構憑職工住院病歷、醫療費用有效收據、醫療費用清單等，到醫療保險經辦機構審核結算。

　　第四十二條

　　定點醫療機構引進新技術、新項目用于基本醫療保險診療的，應向區人事勞動和社會保障局申請，經區人事勞動和社會保障局根據國家和省、市有關規定核準后供參保職工醫療使用。

　　第四十三條

　　區人事勞動和社會保障局對定點醫療機構、定點零售藥店實行年度審驗制度，對社會評議和年度審驗不合格的定點醫療機構和定點零售藥店，可取消其定點資格。

　　第七章處罰與獎勵

　　第四十四條

　　任何單位和個人都不得擠占挪用基本醫療保險基金，或用基本醫療保險基金作抵押、擔保，違者將追究有關人員的行政、經濟和法律責任。

　　第四十五條

　　醫社會保險管理處工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫療保險費流失的，由區人事勞動和社會保障局追回流失的基本醫療保險費，并給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第四十六條

　　應參加而不參加或不按時足額繳納基本醫療保險費用的參保單位，由區人事勞動和社會保障局依據國務院《社會保險費征繳暫行條例》有關規定給予以處理。

　　第四十七條

　　區人事勞動和社會保障局會同有關部門對違反職工基本醫療保險政策的個人和單位依據有關法律、法規進行處罰。處罰中所應追回的各種醫療費用及罰款，屬個人責任的，由本人承擔;屬單位責任的，由單位承擔。

　　第四十八條

　　參保單位有下列行為之一的，除追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評，并由其承擔相應責任：

　　(一)將不屬于職工基本醫療保險的人員列入基本醫療保險范圍，冒名領取醫療保險社會統籌基金的;

　　(二)不如實填報參保職工基本情況，少報、漏報職工繳費工資的;

　　(三)無正當理由不按時足額繳納職工基本醫療保險費，由醫療保險經辦機構按規定凍結從統籌基金中向該單位的職工支付醫療費，因此造成職工基本醫療保險待遇不能落實的;

　　(四)不按規定辦理在職轉退休，而引起醫療費糾紛的;

　　(五)違反職工基本醫療保險規定的其他一切弄虛作假行為。

　　第四十九條

　　職工有下列行為之一的，除向直接責任人追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評，暫停醫療保險待遇，建議參保單位給予相應處理。違法者，移交司法部門處理：

　　(一)將本人醫療保險證件轉借他人就診的;

　　(二)開虛假醫藥費收據、處方，冒領基本醫療保險統籌基金的;

　　(三)因本人原因，不嚴格遵守職工基本醫療保險辦事程序，造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的;

　　(四)私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規檢查，授意醫護、售藥人員作假的;

　　(五)利用職工基本醫療保險基金在定點醫療機構、定點零售藥店開除藥品進行非法倒賣的;

　　(六)其他違反職工基本醫療保險管理規定的行為的。

　　第五十條

　　定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除追回已發生的醫療費用外，取消定點資格：

　　(一)對職工基本醫療保險工作配合不力，管理措施不到位，違規行為時有發生，影響職工基本醫療保險工作正常進行的;

　　(二)不嚴格執行基本醫療保險診療項目、藥品目錄和服務設施標準，分散收費、亂收費，不嚴格執行物價部門統一規定的藥品批零價差和零售價格的;

　　(三)不嚴格執行診療規范，不堅持首院、首科、首診負責制，推諉病人，隨意轉診，放寬入院標準，造成病人二次返院，濫用大型檢查設備、重復檢查的;

　　(四)不嚴格執行職工基本醫療保險有關政策、規定，造成基本醫療保險基金損失的;

　　(五)接診醫生、售藥人員不驗證診治和售藥，或為冒名就醫者提供方便的;

　　(六)違反職工基本醫療保險用藥規定，開人情方、大處方，不按規定限量開藥(急性病出院帶藥量不超過7天，慢性病不超過15天)，開過時或超前日期處方的;

　　(七)利用工作之便，搭車開(售)藥，或與患者聯手造假，將職工基本醫療保險藥品目錄內藥品串換成自費藥品、保健用品以及生活用品的;

　　(八)自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本醫療保險范圍的診療服務項目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發生的醫療費用，或者自費藥品、項目不單獨劃價收費的;

　　(九)其他違反職工基本醫療保險管理規定的行為。

　　第八章附則

　　第五十一條

　　職工現有醫療消費水平較高、有經濟支付能力的行業和企業，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡性措施，可以建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險的保險費在單位工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支;福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準列入成本。

　　第五十二條

　　離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

　　第五十三條

　　經批準退職并按月領退職生活費的人員，其基本醫療保險比照退休人員管理。

　　第五十四條

　　對因突發性、流行性疾病和嚴重自然災害等不可抗拒的因素，造成的大范圍急、重、危病人搶救的醫療費用，以及國家規定的甲類傳染病所發生的醫療費用，由政府綜合協調解決。

　　第五十五條

　　本辦法執行中的具體應用問題由區人事勞動和社會保障局負責解釋。

　　第五十六條

　　本辦法自20**年1月1日起施行。本辦法實施前制定的有關醫療保險和醫療管理的政策規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

篇2：撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法(2005)

　　撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法(20**)

　　《撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》業經20**年6月8日市政府第25次常務會議審議通過，現予發布。

　　市長 劉強

　　二〇〇五年六月二十七日

　　撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為建立健全我市城鎮職工基本醫療保險制度，維護職工利益，提高健康水平，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《遼寧省城鎮職工醫療保險制度改革實施意見》，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 基本醫療保險是政府為切實保障用人單位和職工利益所采取的強制性社會保險，所有用人單位及其職工都必須自本辦法實施之日起，依照規定參加基本醫療保險。

　　第三條 本辦法適用于本市行政區域內的下列用人單位及其職工：

　?。ㄒ唬﹪覚C關、事業單位、社會團體及其職工；

　?。ǘ﹪衅髽I、城鎮集體企業、公司制企業、合伙企業、個人獨資企業和其它城鎮企業及其職工；

　?。ㄈ┲惺≈奔巴獾伛v本市的各級機關、企事業單位及其職工；

　?。ㄋ模┩馍掏顿Y企業及其中方職工；

　?。ㄎ澹┟褶k非企業單位及其職工；

　?。┮罁巨k法參加基本醫療保險的參保單位符合國家規定的退休（職）人員。

　　第四條 城鎮職工基本醫療保險堅持基本醫療保險與地區生產力發展水平相適應的原則；堅持基本醫療保險費由參保單位和職工雙方共同負擔的原則；堅持基本醫療保險基金以收定支、收支平衡的原則；堅持醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。

　　第五條 基本醫療保險實行市、縣兩級統籌管理。市、縣勞動保障行政部門負責本辦法的組織實施，市、縣醫療保險經辦機構在同級勞動保障行政部門監督管理下負責承辦基本醫療保險業務。

　　市醫療保險經辦機構負責對縣醫療保險經辦機構的業務指導。

　　第六條 市政府成立醫療保險專家委員會，加強對基本醫療保險的業務指導和監督。

　　第二章 基本醫療保險費的征繳

　　第七條 基本醫療保險費由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位以在職職工上年度工資總額作為繳費基數，按7%繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為繳費基數，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。

　　繳納基本醫療保險費男滿30年、女滿25年（參保前符合國家規定的連續工齡可視同繳費年限）的退休人員，不再繳納基本醫療保險費。

　　參保單位退休人員與在職職工比例超過1：1.8時，參保單位應當繳納醫療保險風險調劑金。

　　醫療保險風險調劑金={退休人員人數-在職職工人數÷1.8}×月平均養老金×7%

　　第八條 職工本人工資總額超過上年度全市社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數，低于社會平均工資的以社會平均工資作為繳費基數。

　　第九條 本年度參加工作或調入本市工作的職工，按本人實領月工資總額作為繳費基數；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費基數。

　　第十條 參保單位實行轉制后，繼續經營者必須承擔參保單位及其職工的基本醫療保險責任。

　　第十一條 參保單位依法破產、撤銷、解散、出售或因其它原因終止經營活動的，須為其在職職工一次性清繳兩年的基本醫療保險費，為退休人員繳足平均預期壽命內的基本醫療保險費。

　　第十二條 參保單位不按規定繳納基本醫療保險費，從停繳保險費的次月起，暫停該單位參保人員享受基本醫療保險待遇。在90天內（含90天）繳清欠繳的醫療保險費及滯納金后，參保人員恢復享受醫療保險待遇，對停繳保險費期間參保人員在定點醫療機構、定點藥店發生的醫療費用，由參保單位憑《醫療證》、IC卡、收據及相關病歷材料，經醫療保險經辦機構審核后，按有關規定辦理報銷手續。超過90天未繳清欠繳的醫療保險費及滯納金的參保單位，按自動停保處理。自動停保以后再繳清保險費的，按續保辦理，停繳保險費期間的醫療費用不予報銷。

　　第三章 社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶

　　第十三條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。個人帳戶體現形式為醫療保險IC卡（以下簡稱IC卡）。

　　第十四條 參保單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，根據本人繳費基數或養老金每月按以下比例劃入個人帳戶：

　　（一）45周歲（含45周歲）以下按2.5%劃入；

　?。ǘ?6周歲至55周歲按3.0%劃入；

　?。ㄈ?6周歲至69周歲按4.0%劃入；

　?。ㄋ模?0周歲（含70周歲）以上按4.8%劃入。

　　第十五條 參保單位、職工個人繳納的基本醫療保險費，按規定比例劃入個人帳戶后，其余部分進入統籌基金。按本辦法收取的滯納金以及其它收入并入統籌基金。

　　第十六條 醫療保險經辦機構為參保人員建立個人帳戶，設立醫療保險號碼，制發IC卡。IC卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用的專用憑證。

　　第十七條 個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用于本人醫療費支出（含個人負擔部分），可以結轉下年、轉移和繼承。

　　第十八條 參保人員調離本市的，應按規定辦理個人帳戶轉移和IC卡注銷手續，其個人帳戶結余資金隨同轉移。無法轉移的，經醫療保險經辦機構核準，可一次性支付給其本人。外地調入本市的人員，應辦理醫療保險手續并建立個人帳戶，同時將結余資金轉入個人帳戶。

　　第十九條 參保人員死亡時，其個人帳戶和IC卡應在30日內辦理注銷。個人帳戶結余資金一次性支付給繼承人。

　　第四章 基本醫療保險待遇

　　第二十條 用人單位繳納基本醫療保險費滿30日后，參保人員開始按規定享受基本醫療保險待遇。

　　第二十一條 參保人員在定點醫療機構門診治療及定點藥店購藥發生的醫藥費由個人帳戶支付，不足部分由個人負擔。

　　第二十二條 參保人員住院發生的醫療費用，由統籌基金支付，個人須負擔起付標準費用。參保人員首次住院治療所負擔的起付標準費用，依照三級甲等醫院、三級乙等醫院、市級?？漆t院、二級醫院、社區醫院分別確定為700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度內，每住院一次遞減100元，但最低不得少于200元/人次。

　　第二十三條 參保人員在三級綜合醫院、市級專科醫院（含二級綜合醫院）、社區醫院（含一級綜合醫院）住院治療發生的費用，個人負擔的比例分別為：在職職工負擔15%、12%、10%，退休人員負擔10%、8%、6%。

　　第二十四條 參保人員確因病情需要，經定點醫療機構同意，并經醫療保險經辦機構批準，在外市住院治療所發生的醫療費，個人負擔起付標準費用為1000元/人次，個人負擔比例為：在職職工負擔35%，退休人員負擔25%，并于治療終結后，持有效憑證到轉出的定點醫療機構審核結算。

　　第二十五條 辦理異地就醫的參保人員應在所在地選定的定點醫療機構就醫，對所發生的醫療費用持有效憑證到本地醫療保險經辦機構審核結算。

　　第二十六條 參保人員臨時外出患急性病時可就近就醫，對所發生的醫療費用持有效憑證到本地醫療保險經辦機構審核結算。

　　第二十七條 在年度內，統籌基金支付參保人員基本醫療費（含住院與門診慢性病醫療費）的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍，超過4倍的醫療費由大額補充醫療保險支付。所有用人單位和職工在參加基本醫療保險的同時必須參加大額補充醫療保險。

　　第二十八條 參保單位在參加基本醫療保險和大額補充醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財稅部門核準后列入成本。

　　第二十九條 參保人員發生的醫療費用按照《遼寧省基本醫療保險藥品目錄》、《撫順市城鎮職工基本醫療保險診療項目（修訂）》及《撫順市城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》規定審核結算。

　　第五章 基本醫療保險管理與服務

　　第三十條 用人單位應在被批準設立之日起30日內到醫療保險經辦機構辦理醫療保險登記手續。

　　第三十一條 參保單位的醫療保險登記事項發生變更或者依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷醫療保險登記手續。

　　第三十二條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。參保人員自主選擇定點醫療機構就醫和定點藥店購藥，處方藥須憑處方到定點醫療機構或定點藥店購藥。

　　第三十三條 本市行政區域內依法開業的醫療機構和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務，經市勞動保障行政部門會同衛生行政部門、藥品監督部門聯合審查批準，頒發定點醫療機構或定點藥店資格證書。醫療保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫、購藥的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店。

　　第三十四條 醫療保險經辦機構須與定點醫療機構、定點藥店簽訂基本醫療保險服務協議，明確雙方責任、權利和義務。

　　醫療保險經辦機構要按照基本醫療保險有關政策規定和與定點醫療機構、定點藥店簽定的協議，按時與定點醫療機構、定點藥店結算費用。

　　第三十五條 定點醫療機構和定點藥店應當加強醫務人員和服務人員的業務技術培訓和職業道德教育，制定和完善必要的制度，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，科學診斷，合理用藥，有效治療。藥品價格必須執行國家、省、市物價行政部門制定的醫療服務項目的收費標準，接受市勞動保障行政部門、物價行政部門的檢查和社會各界的監督。

　　第三十六條 參保人員住院治療時，定點醫療機構要根據參保人員病情需要進行檢查和治療。定點醫療機構根據參保人員的病情需要進行的檢查和治療，醫療保險經辦機構不得拒付其發生的費用。

　　第三十七條 參保人員就醫時，定點醫療機構應核驗其醫療保險證，發現有偽造、冒用或涂改醫療保險證的，應扣留醫療保險證，并及時報告醫療保險經辦機構。

　　第三十八條 定點醫療機構及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中，禁止下列行為：

　?。ㄒ唬⒎嵌c醫療機構的醫療費用、非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用列入基本醫療保險基金支付和不按規定結算醫療費用；

　?。ǘ┎缓蓑炨t療保險證、IC卡，將非參保人員的醫療費用納入基本醫療保險基金支付；

　?。ㄈ┚芙^收治本醫療機構收治范圍內的病人或拒絕使用醫療保險IC卡結算醫療費用；

　　（四）不堅持因病施治，故意限制處方金額以及住院費用；

　?。ㄎ澹┎扇齑病⒎纸庾≡汉徒档妥≡簶藴实炔徽數霓k法，套取基本醫療保險基金；

　?。┎粓绦幸幎ǖ尼t療服務收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關規定收費，造成基本醫療保險基金損失。

　　第三十九條 定點藥店及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中，禁止下列行為：

　?。ㄒ唬┎话刺幏絼┝颗渌帲?/p>

　?。ǘ┏鍪刍踞t療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品；

　　（三）違反藥品價格管理規定收費造成基本醫療保險基金損失。

　　第四十條 參保人員在就醫、購藥和結算醫療費用過程中，禁止下列行為：

　　（一）將本人的醫療保險證、IC卡轉借他人；

　　（二）偽造、涂改處方或醫療費用單據等憑證，虛報、冒領醫療費。

　　第四十一條 參保單位、參保人員、定點醫療機構、定點藥店、醫療保險經辦機構之間發生有關基本醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商不成的，可以向勞動保障行政部門申請裁決或依法向人民法院起訴。

　　第六章 基本醫療保險基金管理和監督

　　第四十二條 基本醫療保險基金實行統一征繳、統一管理、統一支付。

　　第四十三條 基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，保證基金全部用于保障參保人員的基本醫療，任何單位和個人不得擠占或挪用，也不得用于平衡預算。市財政、勞動保障行政部門負責對基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門負責對基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

　　第四十四條 醫療保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度，并在規定的時間內，向市勞動保障行政部門和財政部門報送有關報表。

　　第四十五條 醫療保險經辦機構的辦公經費由同級財政全額撥付，不得占用或挪用基本醫療保險基金。

　　第四十六條 參保單位和參保人員有權向醫療保險經辦機構查詢基本醫療保險費的繳納及個人帳戶收支情況。

　　第四十七條 勞動保障行政部門有權審核參保單位、定點醫療機構、定點藥店的有關帳目、報表，核實參保人數、繳費工資基數和養老金總額。醫療保險經辦機構受勞動保障行政部門的委托，可對參保單位、定點醫療機構和定點藥店進行與醫療保險業務有關事項的檢查、調查工作。

　　第四十八條 參保單位和定點醫療機構、定點藥店須指定專兼職人員做好本單位的基本醫療保險管理業務。參保單位定期向職工公布年度工資總額和基本醫療保險費的繳納情況，接受職工的監督。

　　醫療保險經辦機構應當定期公布醫療保險基金的年度使用情況，接受參保單位和參保人員的監督。

　　第七章 罰則

　　第四十九條 用人單位違反本辦法第三十條 規定的，由勞動保障行政部門責令限期改正，情節嚴重的，對單位負責人和其他直接責任人員，處1000元以上5000元以下罰款。

　　第五十條 定點醫療機構、定點藥店違反本辦法第三十八條 、第三十九條 規定的，由市勞動保障行政部門處1000元以上5000元以下罰款；造成基金損失的，除追回損失，取消其定點資格外，處5000元以上1萬元以下罰款；對直接負責的主管人員和直接責任人由有關部門追究行政責任。

　　第五十一條 參保人員違反本辦法第四十條 規定的，由市勞動保障行政部門給予批評教育；造成基金損失的，除追回損失外，處100元以上500元以下罰款。

　　第五十二條 醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊的，由其主管部門給予批評教育和行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

　　第八章 附則

　　第五十三條 城鎮個體勞動者、自由職業者及與用人單位解除勞動關系人員可參照本辦法執行，有關規定由市勞動保障行政部門另行制定。

　　第五十四條 每年1月1日至12月31日為職工基本醫療費用計算年度。

　　第五十五條 本辦法自20**年8月1日起施行?！稉犴樖谐擎偮毠せ踞t療保險暫行規定》（市政府第74號令）同時廢止。

篇3：湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(2014)

　　湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(20**)

　　湘潭市人民政府 潭政發〔20**〕24號

　　湘潭市人民政府

　　關于印發《湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的通知

　　各縣市區人民政府，湘潭高新區、經開區管委會，昭山、天易示范區管委會，市直機關各單位，市屬和駐市各企事業單位，各人民團體：

　　《湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》已經20**年12月29日市人民政府第13次常務會議通過，現予印發，請認真遵照執行。

　　湘潭市人民政府

　　20**年12月31日

　　湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為強化城鎮職工基本醫療保障，完善基本醫療保險制度，按照國家醫藥衛生體制改革要求，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）及國家、省有關規定，結合湘潭實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于湘潭市行政區域內城鎮用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶和非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員）、領取失業保險金的失業人員和退休人員（暫不包括鐵路運輸系統、電力系統職工和用人單位派往國外或港、澳、臺地區的工作人員）的醫療保險制度的實施。

　　第三條 統一全市城鎮職工基本醫療保險政策，統一經辦流程，基金運行實行分級負責。用人單位職工、靈活就業人員、領取失業保險金的失業人員和退休人員參加城鎮職工基本醫療保險，按照屬地管理的原則辦理。

　　第四條 城鎮職工基本醫療保險實行基本醫療保險統籌基金與個人醫療賬戶相結合的制度。鼓勵建立多層次的補充醫療保險制度。

　　第二章 醫療保險費繳納

　　第五條 基本醫療保險費由用人單位和職工按有關規定共同繳納。

　　用人單位的繳費費率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮小微企業可以單建統籌、不建個人賬戶形式參加職工基本醫療保險，單位繳費費率為6%，職工個人不繳費。

　　用人單位職工年平均工資總額為統籌地區上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數，低于60%的以60%作為繳費基數。

　　第六條 失業人員在領取失業保險金期間，由參保地失業保險經辦機構統一辦理職工醫療保險參保繳費手續，并由失業保險經辦機構從失業保險基金中繳納醫療保險費，個人不繳費。具體規定按國家有關文件執行。

　　第七條 靈活就業人員按統籌地區上年度職工社會平均工資的5%，由個人全額繳納基本醫療保險費，不建立個人醫療賬戶。

　　第八條 參保人員辦理退休手續時，基本醫療保險繳費年限須男滿30年、女滿25年，參保地的實際繳費年限不低于10年，其中，20**年1月1 日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限視同基本醫療保險繳費年限，退役軍人的軍齡不受上述時間限制，均可視同基本醫療保險繳費年限。繳費年限不足的，應當以市當年度社會平均工資為基數按規定繳費比例一次性繳納不足年限（按月計算）的基本醫療保險費后，享受退休人員醫療待遇；未一次性補足的，可繼續按在職人員政策繳費并享受待遇至最低繳費年限。

　　第九條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按照財政、稅務等部門規定的渠道列支。

　　第十條 職工基本醫療保險費原則上按月繳納（有條件的可按季、年繳納）。用人單位和個人應于每月25日前足額繳納下月的基本醫療保險費。

　　第十一條 參保對象依照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號，1999年)的規定向市、縣市區醫療保險經辦機構辦理有關醫療保險手續，繳納醫療保險費。

　　第十二條 用人單位分立、兼（合）并前欠繳的醫療保險費，由分立、兼（合）并后的單位分擔或者承擔。用人單位破產終結時，必須清償欠繳的醫療保險費，并按規定提留相關醫療保險費用。

　　第三章醫療保險基金

　　第十三條 基本醫療保險基金由下列資金構成：

　?。ㄒ唬┯萌藛挝焕U納的基本醫療保險費；

　?。ǘ﹤€人繳納的基本醫療保險費；

　?。ㄈ┗踞t療保險費利息；

　　（四）上級補助收入；

　　（五）依法納入基本醫療保險基金的其他資金。

　　第十四條 按規定設立個人醫療賬戶。個人醫療賬戶資金來源于以下三個方面：

　?。ㄒ唬┞毠€人繳納的基本醫療保險費全部計入；

　　（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費的一部分，具體比例為：45歲以下（含45歲）的職工按本人繳費基數的0.7%劃入個人醫療賬戶；46歲以上到退休前的職工按本人繳費基數的1.2%劃入個人醫療賬戶；退休人員按各規定基數的3.4%劃入個人醫療賬戶；

　?。ㄈ﹤€人醫療賬戶的利息。

　　第十五條 個人醫療賬戶主要按規定支付本人門診醫療費和住院醫療費及門診特殊病種中的個人負擔部分。個人醫療賬戶結余本金，按國家規定利率計息，個人醫療賬戶的本金和利息歸個人所有，可以轉移和依法繼承，也可由本人申請支付家庭成員中患大病自負費用過高的部分，具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后，個人醫療賬戶余額可一次性支付給繼承人。

　　第十六條 設立基本醫療保險統籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費劃入個人醫療賬戶以外的部分列入職工基本醫療保險統籌基金，用于按基本醫療保險規定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項目等醫療費用。

　　基本醫療保險統籌基金和個人醫療賬戶資金按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得相互擠占。

　　第十七條 人力資源和社會保障、財政、審計等部門根據“以收定支、收支平衡”的原則，建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和審計制度。醫療保險基金納入財政社保專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用，也不得用于平衡財政預算。

　　第十八條 醫療保險經辦機構所需的人員經費、公用經費、專項經費和經辦業務經費，不得從基金中提取，由同級財政部門按規定在預算中安排。對于基金征繳、網絡維護、醫療保險卡和醫療保險本、銀行手續費及基金征繳監管考核獎勵等與醫療保險有關的其他必要專項支出，由市、縣市區財政部門與人力資源和社會保障部門共同商定，報市、縣市區人民政府批準安排。

　　第四章 醫療保險待遇

　　第十九條 用人單位辦理醫療保險參保繳費手續后，參保人員在國家、省、市制定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法內享受基本醫療保險待遇。

　　用人單位和職工未按時繳納基本醫療保險費的，從欠繳費用的下月起，參保人員停止享受基本醫療保險待遇，所發生的醫療費用由單位負責。用人單位和職工補足基本醫療保險費后，參保人員從繳費到賬之日起恢復享受基本醫療保險待遇。

　　靈活就業人員參加基本醫療保險可以按月或按年度繳費。按年度繳費的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫療保險費（含大病醫療互助費）。當年參保繳費和3月31日以后續保的須滿90天后方可享受醫療保險待遇。與用人單位解除勞動關系的參保職工，3個月之內以靈活就業人員續保的，從續保繳費到賬之日起享受醫療保險待遇。

　　第二十條 年度基本醫療保險統籌基金累計最高支付限額為9萬元。具體支付辦法如下：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T住院醫療費用

　　參保人員住院須首先自付一定費用段后，基本醫療保險統籌基金方可按規定支付參保人員本年度最高支付限額內累計醫療費用。首次住院自負段如下：三級醫院 900元，二級醫院700元 ，一級及以下醫院500元，社區衛生服務中心100元；再次住院除社區衛生服務中心為100元外其他醫院均為300元。兩次以上在不同等級醫院住院的，以最高等級醫院首次住院費用自負段作為其首次住院費用的自負段，不足部分必須補齊。

　　進入基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，個人仍要負擔一定比例，具體規定如下：

　　在職人員：自負段以上至1萬元部分，個人自負比例三級醫院為16%，二級醫院為14%，一級及以下醫院為12%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負比例三級醫院為8%，二級及以下醫院為6%。

　　退休人員：自負段以上至1萬元部分，個人自負比例三級醫院為10%，二級醫院為8%，一級及以下醫院為6%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負比例三級醫院為6%，二級及以下醫院為5%。

　　因重性精神病在本地?？漆t院住院的，不設自負段和自負比例。

　?。ǘ┨厥獠》N的門診醫療費用

　　參保人員患有門診特殊病種（門診特殊病種審批標準另行制定）的醫療費用，自負段為300元，自負段以上，由基本醫療保險特殊病種專家鑒定委員會根據病情確定費用支付標準。同時患幾種門診特殊病種的，按費用支付標準最高的一種執行。政策范圍內在職人員報銷比例為85%，退休人員報銷比例為90%。

　　第二十一條 參保人員患病確需轉外地診治，由參保地最高水平醫院提出意見，經參保地醫療保險經辦機構審核同意轉外地治療的醫療費用，由個人先自負10%，余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規定支付。

　　第二十二條 參保人員因公出差或探親期間患急癥，確需住院治療的必須在當地醫療保險定點醫療機構診治，并報告所在單位及參保地醫療保險經辦機構，出院后持病歷本、費用明細單、發票等資料，經參保地醫療保險經辦機構審核，按轉外地就醫的規定支付醫療費用。

　　第二十三條 因公常駐外地的用人單位職工，應在參保地醫療保險經辦機構辦理備案手續，在所駐地醫療保險定點醫療機構發生的住院費用，按照參保地住院醫療待遇支付。

　　第二十四條 退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當地公安機關認定的居住證明的人員，可向參保地醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險異地安置手續，并確定2～3家不同級別定點醫療機構作為其住院和門診治療醫院。異地安置人員在三級以下醫院所發生的醫療費用按參保地住院醫療待遇支付，三級及以上醫院所發生的醫療費用按轉外地就醫有關規定支付。

　　第二十五條 參保人員從參保之日起每連續滿5年未發生統籌基金支付費用的，可到指定醫院免費進行一次常規體檢。

　　第二十六條 參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

　　除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。

　　第二十七條 突發性、流行性傳染病、自然災害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫療費用，以及救災搶險、見義勇為致傷的醫療費用由當地政府綜合協調解決。

　　第二十八條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應當由第三人負擔的；

　?。ㄈ斢晒?/a>衛生負擔的；

　　（四）在境外就醫的。

　　第二十九條 職工與用人單位終止勞動關系或死亡，應由原用人單位繳清欠繳的基本醫療保險費，并及時向醫療保險經辦機構辦理申報、注銷等相關手續。

　　第五章 醫療保險服務管理

　　第三十條 參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構、協議零售藥店直接結算。

　　第三十一條 醫療保險經辦機構要與基本醫療保險定點醫療機構和協議零售藥店簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、支付標準及費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。

　　第三十二條 定點醫療機構和協議零售藥店為參保人員提供服務時，應認真執行有關政策規定，自覺規范服務行為，在保證基本醫療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規收費。定點醫療機構應嚴格遵守衛生部門規定的醫療診治技術規范，嚴禁濫用大型物理檢查、開大處方，隨意放寬入院指征和重癥監護病房（復蘇室、ICU、CCU等）的入住標準。定點醫療機構應為住院的參保人員提供住院醫療費用每日清單，嚴格控制自費藥品、醫用耗材、特殊診療項目的使用，必須使用時應事先書面告知并征得患者或其家屬的同意。未經參保人員或家屬認可的，參保人員或家屬有權拒付所發生的醫療費用。

　　第三十三條 市人力資源和社會保障行政部門根據國家和省有關規定制定特殊病種、家庭病床管理辦法及醫療保險費用結算辦法。

　　第六章 大病醫療互助

　　第三十四條 在建立基本醫療保險的基礎上，實行大病醫療互助，進一步減輕參保人員的醫療費用負擔。

　　第三十五條 凡參加了本市城鎮職工基本醫療的單位職工和個人（含退休人員、靈活就業人員），都應隨同參加大病醫療互助。

　　大病醫療互助（含意外傷害保險）繳費標準暫定為每人每年120元，原則上由個人繳納，也可由用人單位為在職職工和退休人員統一在每年參保、年度續保首月一次性足額繳納本結算年度的大病醫療互助費。因故中斷繳納的，年度內不得享受大病醫療互助待遇。

　　第三十六條 一個醫療保險結算年度內，參保人員超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用由大病醫療互助基金支付，大病醫療互助累計最高支付限額至25萬元。進入大病互助最高支付限額內符合醫療保險統籌基金支付規定的醫療費用，在職職工和退休人員均為個人自負6%。

　　第三十七條 對患有重大疾病，醫療費用超過最高支付限額的特殊困難參保人員以及有關優撫對象，可按照國家、省、市的有關規定，申請相應的醫療救助。

　　第七章 醫療保險管理與監督

　　第三十八條 人力資源和社會保障部門負責貫徹執行并組織實施醫療保險的法律、法規和有關規定；研究制定醫療保險的配套政策、發展規劃和有關標準；審核同級醫療保險經辦機構編制的醫療保險基金預決算；監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險基金的支付；監督檢查定點醫療機構、協議零售藥店執行醫療保險政策規定的情況。

　　市人力資源和社會保障局是全市職工醫療保險行政主管部門，負責全市醫療保險工作的組織領導和監督檢查，負責本辦法的組織實施。

　　縣市區人力資源和社會保障部門依職權負責轄區內醫療保險的管理和監督檢查工作。

　　第三十九條 市、縣市區醫療保險經辦機構承擔以下職責：

　?。ㄒ唬┺k理轄區范圍內城鎮職工基本醫療保險及補充醫療保險事務；

　?。ǘ┴撠熱t療保險費的征繳及醫療保險基金支付、管理和稽核；

　　（三）編制醫療保險基金預決算，審核支付醫療保險費；

　?。ㄋ模┙⒑凸芾砘踞t療保險個人賬戶；

　?。ㄎ澹Χc醫療機構、協議零售藥店實行醫療保險服務協議管理；

　?。Χc醫療機構、協議零售藥店執行基本醫療保險政策規定及服務協議等情況進行檢查和考核，對考核較差或者違約、違規的醫療機構或零售藥店，根據醫療保險有關規定和服務協議的約定給予處理；

　?。ㄆ撸┒ㄆ谙蛏鐣紖⒈Ｈ藛T在定點醫療機構發生的醫藥費用總體情況；

　　（八）對醫療保險基金收支、參保人員醫療費用等情況進行統計分析；

　?。ň牛┫蛴萌藛挝缓蛥⒈Ｈ藛T提供醫療保險查詢、咨詢服務。

　　第四十條 財政部門負責醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責醫療保險基金財政專戶核算和審核醫療保險經辦機構編制的預、決算，按時撥付醫療保險基金支出賬戶所需資金和醫療保險經辦機構的經費。

　　第四十一條 審計部門依法對醫療保險基金征繳、管理和使用情況進行審計監督。

　　第四十二條 衛生、物價、食品藥品監管、工商、民政、工會等有關部門，按照各自職責協同實施本辦法。

　　第四十三條 按規定設立醫療保險基金監督委員會，對基本醫療保險基金的籌集、管理、使用及有關政策的實施情況進行社會監督。

　　第八章 法律責任

　　第四十四條 用人單位未按照《中華人民共和國社會保險法》的規定辦理醫療保險登記、變更登記或注銷登記，或者未按照規定申報應繳納的醫療保險費數額的，依法追究法律責任。

　　第四十五條　醫療保險經辦機構和醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由醫療保險行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

　　第四十六條　以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第四十七條　國家工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成職工醫療保險基金流失的，由各主管部門依法追回，并對其責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第九章 附則

　　第四十八條 本辦法自20**年1月1日起實施，原有關醫療保險政策與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。