為了加強(qiáng)固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付管理,規(guī)范固原市醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)事務(wù)管理中心(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店之間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算關(guān)系,根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見(jiàn)》(勞社部發(fā)[1999]23號(hào))和《固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(固政發(fā)[20**]27號(hào))的規(guī)定,制定本辦法。
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算管理工作,由市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算遵循“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則。結(jié)算方式是:總量控制,服務(wù)單元指標(biāo)考核,預(yù)算定額結(jié)算。
三、參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店憑參保人員身份證、醫(yī)療保證證和IC卡從個(gè)人帳戶中劃扣。
個(gè)人帳戶資金不足支付的醫(yī)療費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用和職工需自付的醫(yī)療費(fèi)用,由職工個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算。個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店計(jì)帳,市醫(yī)保中心定期按規(guī)定與其結(jié)算。
四、異地居住的退休參保人員、長(zhǎng)期駐外一年以上的參保人員,中央、自治區(qū)屬、市直單位在五縣工作人員參加市級(jí)統(tǒng)籌的,其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊支,(來(lái)自:m.dewk.cn)個(gè)人帳戶資金按以下辦法報(bào)銷(xiāo):
1 、當(dāng)年未住院治療的,其個(gè)人帳戶資金按月、季、年憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥票據(jù)報(bào)銷(xiāo)。
2、當(dāng)年發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用的,在報(bào)銷(xiāo)住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí),個(gè)人帳戶資金用于支付其自付的費(fèi)用。
3、當(dāng)年未發(fā)生住院和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的,參保人員其個(gè)人帳戶資金可接轉(zhuǎn)下年使用。
五、屬門(mén)診特定病種的參保人員,其醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理,在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)500元以下由職工自付;500元以上由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān),統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%,個(gè)人負(fù)擔(dān)30%,在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為2000元,超額部分由參保職工自付。
六、辦理家庭病床的參保人員,其醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理,每人每月最高限額為職工社會(huì)平均工資的10%(我市定額為900元),一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高定額為2700元,超額部分由參保職工自付。
七、參保人員需住院時(shí),須持身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡,填寫(xiě)住院審批表,經(jīng)市醫(yī)保中心審批后,到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。參保人員使用個(gè)人帳戶(個(gè)人帳戶不注入資金的使用現(xiàn)金)或現(xiàn)金支付應(yīng)由參保人員自付部分的醫(yī)療費(fèi)用,屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛帳,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心按規(guī)定定期結(jié)算。
八、不同類(lèi)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用定額管理標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保中心以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度的出院者平均住院日、平均床日費(fèi)用、平均住院例費(fèi)用為基數(shù)(剔除不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用
篇2：烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理實(shí)施辦法
為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出管理,保證統(tǒng)籌基金收支平衡,方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥,根據(jù)《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》,結(jié)合我市實(shí)際,制定本實(shí)施辦法。
一、參保人員小病門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥費(fèi)用結(jié)算。
(一)參保人員患小病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥,其按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi),憑《醫(yī)療證》、病歷處方本和個(gè)人帳戶IC卡結(jié)算,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人員個(gè)人帳戶IC卡中劃扣。
(二)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)或個(gè)人帳戶資金不足支付時(shí),由參保人員現(xiàn)金結(jié)算。
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店在結(jié)算參保人員個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)時(shí),必須向參保人員出具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶費(fèi)用支付清單》。
(四)參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)處方藥時(shí),必須由有處方權(quán)的醫(yī)師在參保人員病歷處方本上開(kāi)具復(fù)式處方。
(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將參保人員個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)清單及復(fù)式處方底聯(lián)統(tǒng)一裝訂備查。
二、參保人員大病住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
(一)參保人員患《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》范圍內(nèi)的大病并符合入院指征的,憑《醫(yī)療證》和個(gè)人帳戶IC卡可在本市范圍內(nèi)任選一家具備住院條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員與該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定結(jié)算。
(二)參保人員在辦理住院手續(xù)時(shí),必須將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證和個(gè)人帳戶IC卡留置所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并交納按規(guī)定自付部分的押金。
(三)參保人員在住院治療期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳;屬于個(gè)人自付部分,可由個(gè)人帳戶IC卡劃扣或從參保人員住院押金中支付(來(lái)自:m.dewk.cn);不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的部分,由參保人員另行支付。
(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天應(yīng)為住院治療的參保人員出具“住院費(fèi)用一日清單”;對(duì)參保人員要求使用“乙類(lèi)目錄”藥品及藥品目錄以外的藥品、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用及不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)之外的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的,在使用時(shí)應(yīng)由參保人員本人或其親屬簽字;醫(yī)療終結(jié)出院結(jié)算時(shí),應(yīng)向參保人員出具住院費(fèi)用結(jié)算清單。
(五)參保人員一年內(nèi)多次住院的,其起付標(biāo)準(zhǔn)金改為從第二次住院起,本人每次負(fù)擔(dān)50%。
(六)參保人員跨年度住院,以出院日期為結(jié)算年度。
(七)參保人員住院的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及報(bào)銷(xiāo)比例仍按照《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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篇3：內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法(2019)
內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳
頒布日期:20**.01.22
實(shí)施日期:20**.01.22
第一條為加強(qiáng)自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算管理,根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》),制定本辦法。
第二條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)或持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診外配處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,由本人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店結(jié)算。使用個(gè)人賬戶資金時(shí)用IC卡結(jié)算,不足部分由本人現(xiàn)金支付。
第三條參保人員使用個(gè)人賬戶資金憑IC卡結(jié)算的費(fèi)用,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按月匯總,于下月15日前報(bào)自治區(qū)醫(yī)保中心,經(jīng)審查合格后,先支付費(fèi)用的90%。
計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)投入運(yùn)行前,個(gè)人帳戶暫由參保單位代管、按期填報(bào)有關(guān)情況表。
第四條參保人員住院發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用按“總量控制,定額管理”的辦法結(jié)算。
自治區(qū)醫(yī)保中心區(qū)別不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),參照以前年度或季度每人次住院發(fā)生的平均醫(yī)療費(fèi)用,剔除不合理因素,合理制定總量指標(biāo)和每人次住院平均定額管理標(biāo)準(zhǔn)。定額標(biāo)準(zhǔn)隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集比例的變化作相應(yīng)調(diào)整。
第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)可上下浮動(dòng)10%,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用,超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)10%-15%之間的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和自治區(qū)醫(yī)保中心各自承擔(dān)超標(biāo)部分的50%;超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)15%以上的部分(來(lái)自:m.dewk.cn),全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)10%-15%之間的結(jié)余費(fèi)用,將其結(jié)余部分的50%獎(jiǎng)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)15%以下的,自治區(qū)醫(yī)保中心按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將參保患者的出院結(jié)算單、住院病歷資料等匯總上報(bào)自治區(qū)醫(yī)保中心,審查合格后,自治區(qū)醫(yī)保中心先支付其費(fèi)用的90%。
第六條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間,使用外配處方在零售藥店購(gòu)藥時(shí),定點(diǎn)零售藥店根據(jù)處方劃價(jià)、計(jì)賬、開(kāi)具購(gòu)藥明細(xì)單,其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)零售藥店開(kāi)出的購(gòu)藥明細(xì)單,與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算,購(gòu)藥費(fèi)用一并計(jì)入住院醫(yī)療費(fèi)用。
第七條參保人員住院期間,按醫(yī)囑使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目,須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn);按醫(yī)囑使用《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》所列乙類(lèi)藥品,其費(fèi)用均先由本人支付20%,其余80%由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比