陜西省銅川市人民政府辦公室
銅政辦發(fā)〔20**〕67號
銅川市人民政府辦公室
二○○八年六月三十日
第一章 總 則
第一條 根據(jù)銅川市人民政府20**年6月12日第三十六次常務(wù)會議通過的《銅川市開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實(shí)施意見》,特制定本試行辦法。
第二條 本辦法適用范圍:凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童(包括長期隨父母生活的農(nóng)民工子女)。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)原則是以家庭繳費(fèi)為主、政府適當(dāng)補(bǔ)助;堅持自愿參保,重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療需求;繳費(fèi)與待遇水平相一致的原則。
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實(shí)行市級統(tǒng)籌,按照“收支兩條線”的規(guī)定,實(shí)行財政專戶管理,單獨(dú)建賬核算。堅持“低水平、廣覆蓋”,“以收定支,略有結(jié)余”的原則。
第五條 各級勞動和社會保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門,負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作;市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理及經(jīng)辦機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌資、使用管理和證卡的發(fā)放等業(yè)務(wù)工作(來自:m.dewk.cn);縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地化管理的原則,具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的宣傳動員、醫(yī)療費(fèi)的審核及組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障事務(wù)站(所)辦理居民參保登記、變更、資格認(rèn)定、醫(yī)療保險費(fèi)的收繳、醫(yī)療證、卡發(fā)放和咨詢服務(wù)等事項(xiàng)。
第六條 市、縣(區(qū))人事、編制部門要根據(jù)我市醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展需要,妥善解決市、縣(區(qū))醫(yī)療保險行政管理部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障事務(wù)站(所)的人員編制,財政部門要按照成效掛鉤的原則,解決必要的經(jīng)費(fèi)和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi),按居民醫(yī)療保險每參保二人,市財政補(bǔ)貼5元的標(biāo)準(zhǔn)列入財政預(yù)算,用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦費(fèi)用和耗材費(fèi)用。各縣(區(qū))應(yīng)根據(jù)以上原則調(diào)整預(yù)算,確保我市醫(yī)療保險事業(yè)健康、穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展。
第二章 基金的籌集和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集
(一)以家庭繳費(fèi)為基金來源主要渠道。
(二)基金的利息收入和增值收入。
(三)財政中助。
(四)法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。
第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
(一)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年220元。其中居民個人每人每年繳納140元,中央財政補(bǔ)助40元,省財政補(bǔ)助28元,市、縣(區(qū))財政共補(bǔ)助12元。享受城市低保的人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人(以下簡稱“三類人員”),個人每人每年繳納80元,中央財政補(bǔ)助70元,省財政補(bǔ)助49元,市、縣(區(qū))財政共補(bǔ)助21元。
(二)學(xué)生兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年95元。其中學(xué)生兒童個人每人每年繳納15元,中央財政補(bǔ)助4O元,省財政補(bǔ)助28元,市、縣(區(qū))財政共補(bǔ)助12元。對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生兒童,其中個人每人每年繳納5元,中央財政補(bǔ)助45元,省財政補(bǔ)助31.5元,市、縣(區(qū))財政共補(bǔ)助13.5元。
(三)對完全喪失勞動能力的重度殘疾人和“三無”(無收入來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人或無法定監(jiān)護(hù)人)人員的個人繳費(fèi)部分,由政府全額給予補(bǔ)助,從城市醫(yī)療救助資金中列支。有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助,單位補(bǔ)助資金可在稅前列支。
(四)市縣(區(qū))財政承擔(dān)比例。
根據(jù)我市城鎮(zhèn)居民分布情況,市、縣(區(qū))財政補(bǔ)助資金中,王益區(qū)、印臺區(qū)承擔(dān)30%,耀州區(qū)、宜君縣、新區(qū)管委會承擔(dān)50%,其余由市財政承擔(dān)。
第九條 個人繳納部分由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理征繳;政府補(bǔ)助部分由市財政部門征繳;城市醫(yī)療救助資金補(bǔ)助部分由市勞動和社會保障部門商市民政部門解決,市財政部門征繳。征繳的醫(yī)療保險費(fèi)統(tǒng)一繳入市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收入戶。
第十條 隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活水平的提高,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需提高時,由市勞動和社會保障部門會同市財政部門研究調(diào)整。
第三章 繳費(fèi)辦法
第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行以家庭為單位整體參保,醫(yī)療保險費(fèi)按年度征繳,每年10月1日至12月10日為下年度醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)期,居民可持本人身份證、戶口簿,以及同一戶口簿上其他家庭成員參加醫(yī)療保險情況的有效證明,在繳費(fèi)期內(nèi)到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障事務(wù)站(所)辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。
第十二條 持有《銅川市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》的居民,可持證件和本人身份證、戶口簿,當(dāng)月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障事務(wù)站(所)辦理居民醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)助和登記手續(xù)。勞動保障事務(wù)站(所)審核確認(rèn)后,將符合享受醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)助的居民和學(xué)生兒童花名冊報送縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第十三條 持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人員或重度殘疾學(xué)生兒童,經(jīng)本人申請或經(jīng)父母申請,憑本人身份證,戶口簿,到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障事務(wù)站(所)辦理居民或?qū)W生兒童醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)助和登記手續(xù)。勞動保障事務(wù)站(所)審核確認(rèn)后,將符合享受醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)助的居民和學(xué)生兒童花名冊報送縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第十四條 新生兒出生后,由父母持戶口簿到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障事務(wù)站(所)辦理參保手續(xù)。
第十五條 非銅川市城鎮(zhèn)戶口的學(xué)生,由學(xué)校組織統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。具體辦法由市勞動和社會保障部門會同市教育部門制定。
第十六條 本辦法試行后,符合城鎮(zhèn)居民參保條件的應(yīng)及時辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù),并按年度連續(xù)繳費(fèi),自繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險的有關(guān)待遇。20**年1月1日以后參保或參保后中途斷保三個月以上的居民,按年度繳納基本醫(yī)療保險費(fèi),待遇享受從繳費(fèi)之日起執(zhí)行六個月等待期,中途斷保在三個月以內(nèi)的可補(bǔ)繳本年度的醫(yī)療保險費(fèi),補(bǔ)繳后次月起享受醫(yī)療保險待遇;學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險不設(shè)等待期;與企業(yè)解除勞動關(guān)系的人員,在領(lǐng)取失業(yè)保險金結(jié)束后三個月以內(nèi)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)不設(shè)等待期。未按規(guī)定時間辦理參保和續(xù)保手續(xù)或中途斷保的,再次辦理當(dāng)年繳費(fèi)手續(xù)的財政不予補(bǔ)助,個人全額繳費(fèi)。繳費(fèi)期滿自行終止醫(yī)療保險待遇。
第十七條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各類人員,原則上不得轉(zhuǎn)入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員穩(wěn)定就業(yè)后,應(yīng)隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,繳費(fèi)年限可合并計算。其中參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年,達(dá)到退休年齡不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi),可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
參保人員連續(xù)繳費(fèi)5年以上(含5年)的,首次住院免起付線標(biāo)準(zhǔn),同時每增加5年報銷比例增加1%。
第十八條 職工可用本人醫(yī)療保險個人帳戶結(jié)余資金為其家庭成員繳納居民基本醫(yī)療保險費(fèi)。
個人和家庭繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不計入個人所得稅征稅基數(shù)。
第四章 醫(yī)療保險待遇
第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算期為每年的1月1日至12月31日。
第二十條 城鎮(zhèn)居民在保險期內(nèi)可享受門診大病、門診特殊慢性病及住院醫(yī)療保險。
門診大病、門診特殊慢性病及住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行起付線標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金最高支付限額。在一個結(jié)算期內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額城鎮(zhèn)居民為25000元;學(xué)生兒童為50000元。超過最高支付限額以上部分可通過建立城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補(bǔ)助、社會醫(yī)療救助或商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。
費(fèi)用審核參照銅川城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等管理規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條 門診大病是指因惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植需門診放療化療、透析、抗排異治療的一類疾病。學(xué)生兒童門診大病病種除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和人身意外傷害(無責(zé)任人并限醫(yī)療費(fèi)用)。在一個結(jié)算期內(nèi)其醫(yī)療費(fèi)起付線標(biāo)準(zhǔn)為480元,起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用在規(guī)定范圍內(nèi)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%。
門診特殊慢性病是指因患有高血壓2級以上、糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、強(qiáng)直性脊柱炎、精神病等經(jīng)專家鑒定需長期治療的疾病。在一個結(jié)算期內(nèi)其醫(yī)療費(fèi)起付線標(biāo)準(zhǔn)為600元,起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用在規(guī)定范圍內(nèi)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付50%。
第二十二條 門診大病和門診慢性病可以憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方到定點(diǎn)藥店購藥。
第二十三條 參保居民在本市境內(nèi)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 150元;一級醫(yī)院300元;二級醫(yī)院480元;三級醫(yī)院600元。居民在銅川市境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)300元;一 級醫(yī)院480元;二級醫(yī)院600元;三級醫(yī)院800元。在起付標(biāo)準(zhǔn)線以上,統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付:在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的支付70%;在一級醫(yī)院的支付65%;在二級醫(yī)院的支付60%;在三級醫(yī)院的支付50%。
第二十四條 參保居民生育醫(yī)療費(fèi)可按銅川市職工生育保險生育醫(yī)療費(fèi)給付標(biāo)準(zhǔn)由居民醫(yī)療保險基金支付。
第二十五條 參保居民因病情需要并經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的其醫(yī)藥費(fèi)支付比例降低10%。
第二十六條 參保居民發(fā)生下列情況的,其醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍:
(一)因交通肇事(無責(zé)任人除外)、醫(yī)療事故就醫(yī)的;
(二)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘(精神病除外)就醫(yī)的;
(三)在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的;
(四)按其他有關(guān)規(guī)定不予支付的。
第二十七條 市勞動和社會保障部門根據(jù)基金收支情況、物價水平適時調(diào)整醫(yī)療保險待遇。
第五章 醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算
第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行所在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及一級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理,首診住院和轉(zhuǎn)院登記審批制度。
第二十九條 因病情需要轉(zhuǎn)院的,由首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù),沒有辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)的,其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)醫(yī)保基金不予支付。
第三十條 因病情需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療的,由本市三級醫(yī)院出具轉(zhuǎn)外手續(xù),并經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批,其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按本辦法支付。未辦理轉(zhuǎn)外登記審批手續(xù)到外地醫(yī)院治療的住院醫(yī)療費(fèi)醫(yī)保基金不予支付。
第三十一條 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的必須在3個工作日(休息日,節(jié)假日順延)內(nèi)到所住醫(yī)院醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)辦理住院登記手續(xù)。急診、搶救病人可以在就近非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院,但家屬或家長應(yīng)憑急診住院證明及相關(guān)資料在3個工作日內(nèi)到轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦審批手續(xù)。3日內(nèi)未辦理住院登記手續(xù)的其住院登記之前的醫(yī)療費(fèi)不計入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第三十二條 參保居民長期異地居住或外出期間發(fā)生急癥,在本市境外鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)院住院治療,憑就醫(yī)證卡、診斷證明、病歷記錄、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、有效票據(jù)等資料到轄區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核支付。
第三十三條 與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按報銷標(biāo)準(zhǔn)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付,然后由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照銅川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)結(jié)算辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第六章 管理與監(jiān)督
第三十四條 學(xué)生兒童用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍由市勞動和社會保障部門制定。
第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店管理執(zhí)行銅川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定。
第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按本辦法和服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的,勞動保障行政部門可以取消定點(diǎn)資格,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。
第三十七條 以非法手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個人,由勞動保障行政部門依法進(jìn)行處罰。構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
第三十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、拘私舞弊、玩忽職守,致使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金流失的,勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)責(zé)令其追回流失的基金,并給予有關(guān)責(zé)任人行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
第三十九條 銅川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦法和基金管理辦法由市勞動和社會保障部門會同市財政部門制定。
第四十條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險獎懲機(jī)制,由勞動和社會保障部門商市財政部門制定具體辦法。
第四十一條 財政、審計和社會監(jiān)督辦法依照社會保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七章 附 則
第四十二條 因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi),由政府統(tǒng)一安排解決。
第四十三條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十四條 本辦法自20**年7月日起試行。
篇2：撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法(2005)
撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法(20**)
《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》業(yè)經(jīng)20**年6月8日市政府第25次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布。
市長 劉強(qiáng)
二〇〇五年六月二十七日
撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法
第一章 總則
第一條 為建立健全我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，維護(hù)職工利益，提高健康水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《遼寧省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實(shí)施意見》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險是政府為切實(shí)保障用人單位和職工利益所采取的強(qiáng)制性社會保險，所有用人單位及其職工都必須自本辦法實(shí)施之日起，依照規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位及其職工：
（一）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體及其職工；
（二）國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、公司制企業(yè)、合伙企業(yè)、個人獨(dú)資企業(yè)和其它城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；
（三）中省直及外地駐本市的各級機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位及其職工；
（四）外商投資企業(yè)及其中方職工；
（五）民辦非企業(yè)單位及其職工；
（六）依據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險的參保單位符合國家規(guī)定的退休（職）人員。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險堅持基本醫(yī)療保險與地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅持基本醫(yī)療保險費(fèi)由參保單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則；堅持基本醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡的原則；堅持醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的原則。
第五條 基本醫(yī)療保險實(shí)行市、縣兩級統(tǒng)籌管理。市、縣勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，市、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在同級勞動保障行政部門監(jiān)督管理下負(fù)責(zé)承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第六條 市政府成立醫(yī)療保險專家委員會，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。
第二章 基本醫(yī)療保險費(fèi)的征繳
第七條 基本醫(yī)療保險費(fèi)由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位以在職職工上年度工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，按7%繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。
繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)男滿30年、女滿25年（參保前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡可視同繳費(fèi)年限）的退休人員，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
參保單位退休人員與在職職工比例超過1：1.8時，參保單位應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金。
醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金={退休人員人數(shù)-在職職工人數(shù)÷1.8}×月平均養(yǎng)老金×7%
第八條 職工本人工資總額超過上年度全市社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)，低于社會平均工資的以社會平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
第九條 本年度參加工作或調(diào)入本市工作的職工，按本人實(shí)領(lǐng)月工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
第十條 參保單位實(shí)行轉(zhuǎn)制后，繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)參保單位及其職工的基本醫(yī)療保險責(zé)任。
第十一條 參保單位依法破產(chǎn)、撤銷、解散、出售或因其它原因終止經(jīng)營活動的，須為其在職職工一次性清繳兩年的基本醫(yī)療保險費(fèi)，為退休人員繳足平均預(yù)期壽命內(nèi)的基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第十二條 參保單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，從停繳保險費(fèi)的次月起，暫停該單位參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。在90天內(nèi)（含90天）繳清欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)及滯納金后，參保人員恢復(fù)享受醫(yī)療保險待遇，對停繳保險費(fèi)期間參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保單位憑《醫(yī)療證》、IC卡、收據(jù)及相關(guān)病歷材料，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按有關(guān)規(guī)定辦理報銷手續(xù)。超過90天未繳清欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)及滯納金的參保單位，按自動停保處理。自動停保以后再繳清保險費(fèi)的，按續(xù)保辦理，停繳保險費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報銷。
第三章 社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療帳戶
第十三條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。個人帳戶體現(xiàn)形式為醫(yī)療保險IC卡（以下簡稱IC卡）。
第十四條 參保單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，根據(jù)本人繳費(fèi)基數(shù)或養(yǎng)老金每月按以下比例劃入個人帳戶：
（一）45周歲（含45周歲）以下按2.5%劃入；
（二）46周歲至55周歲按3.0%劃入；
（三）56周歲至69周歲按4.0%劃入；
（四）70周歲（含70周歲）以上按4.8%劃入。
第十五條 參保單位、職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，按規(guī)定比例劃入個人帳戶后，其余部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金。按本辦法收取的滯納金以及其它收入并入統(tǒng)籌基金。
第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立個人帳戶，設(shè)立醫(yī)療保險號碼，制發(fā)IC卡。IC卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用憑證。
第十七條 個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用于本人醫(yī)療費(fèi)支出（含個人負(fù)擔(dān)部分），可以結(jié)轉(zhuǎn)下年、轉(zhuǎn)移和繼承。
第十八條 參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理個人帳戶轉(zhuǎn)移和IC卡注銷手續(xù)，其個人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可一次性支付給其本人。外地調(diào)入本市的人員，應(yīng)辦理醫(yī)療保險手續(xù)并建立個人帳戶，同時將結(jié)余資金轉(zhuǎn)入個人帳戶。
第十九條 參保人員死亡時，其個人帳戶和IC卡應(yīng)在30日內(nèi)辦理注銷。個人帳戶結(jié)余資金一次性支付給繼承人。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)滿30日后，參保人員開始按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
第二十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療及定點(diǎn)藥店購藥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)由個人帳戶支付，不足部分由個人負(fù)擔(dān)。
第二十二條 參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付，個人須負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。參保人員首次住院治療所負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，依照三級甲等醫(yī)院、三級乙等醫(yī)院、市級專科醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院分別確定為700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度內(nèi)，每住院一次遞減100元，但最低不得少于200元/人次。
第二十三條 參保人員在三級綜合醫(yī)院、市級專科醫(yī)院（含二級綜合醫(yī)院）、社區(qū)醫(yī)院（含一級綜合醫(yī)院）住院治療發(fā)生的費(fèi)用，個人負(fù)擔(dān)的比例分別為：在職職工負(fù)擔(dān)15%、12%、10%，退休人員負(fù)擔(dān)10%、8%、6%。
第二十四條 參保人員確因病情需要，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在外市住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用為1000元/人次，個人負(fù)擔(dān)比例為：在職職工負(fù)擔(dān)35%，退休人員負(fù)擔(dān)25%，并于治療終結(jié)后，持有效憑證到轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十五條 辦理異地就醫(yī)的參保人員應(yīng)在所在地選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十六條 參保人員臨時外出患急性病時可就近就醫(yī)，對所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十七條 在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付參保人員基本醫(yī)療費(fèi)（含住院與門診慢性病醫(yī)療費(fèi)）的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍，超過4倍的醫(yī)療費(fèi)由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險支付。所有用人單位和職工在參加基本醫(yī)療保險的同時必須參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險。
第二十八條 參保單位在參加基本醫(yī)療保險和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財稅部門核準(zhǔn)后列入成本。
第二十九條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照《遼寧省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目（修訂）》及《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》規(guī)定審核結(jié)算。
第五章 基本醫(yī)療保險管理與服務(wù)
第三十條 用人單位應(yīng)在被批準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)。
第三十一條 參保單位的醫(yī)療保險登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險登記手續(xù)。
第三十二條 基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。參保人員自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和定點(diǎn)藥店購藥，處方藥須憑處方到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店購藥。
第三十三條 本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督部門聯(lián)合審查批準(zhǔn)，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店資格證書。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)、購藥的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。
第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽定的協(xié)議，按時與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店結(jié)算費(fèi)用。
第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學(xué)診斷，合理用藥，有效治療。藥品價格必須執(zhí)行國家、省、市物價行政部門制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，接受市勞動保障行政部門、物價行政部門的檢查和社會各界的監(jiān)督。
第三十六條 參保人員住院治療時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)參保人員病情需要進(jìn)行檢查和治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的病情需要進(jìn)行的檢查和治療，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得拒付其發(fā)生的費(fèi)用。
第三十七條 參保人員就醫(yī)時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核驗(yàn)其醫(yī)療保險證，發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用或涂改醫(yī)療保險證的，應(yīng)扣留醫(yī)療保險證，并及時報告醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務(wù)過程中，禁止下列行為：
（一）將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；
（二）不核驗(yàn)醫(yī)療保險證、IC卡，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險基金支付；
（三）拒絕收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍內(nèi)的病人或拒絕使用醫(yī)療保險IC卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；
（四）不堅持因病施治，故意限制處方金額以及住院費(fèi)用；
（五）采取掛床、分解住院和降低住院標(biāo)準(zhǔn)等不正當(dāng)?shù)霓k法，套取基本醫(yī)療保險基金；
（六）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格，以及違反價格管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi)，造成基本醫(yī)療保險基金損失。
第三十九條 定點(diǎn)藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務(wù)過程中，禁止下列行為：
（一）不按處方劑量配藥；
（二）出售基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品；
（三）違反藥品價格管理規(guī)定收費(fèi)造成基本醫(yī)療保險基金損失。
第四十條 參保人員在就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用過程中，禁止下列行為：
（一）將本人的醫(yī)療保險證、IC卡轉(zhuǎn)借他人；
（二）偽造、涂改處方或醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報、冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)。
第四十一條 參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向勞動保障行政部門申請裁決或依法向人民法院起訴。
第六章 基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督
第四十二條 基本醫(yī)療保險基金實(shí)行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一支付。
第四十三條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，保證基金全部用于保障參保人員的基本醫(yī)療，任何單位和個人不得擠占或挪用，也不得用于平衡預(yù)算。市財政、勞動保障行政部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。審計部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。
第四十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算審批制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，并在規(guī)定的時間內(nèi)，向市勞動保障行政部門和財政部門報送有關(guān)報表。
第四十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦公經(jīng)費(fèi)由同級財政全額撥付，不得占用或挪用基本醫(yī)療保險基金。
第四十六條 參保單位和參保人員有權(quán)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納及個人帳戶收支情況。
第四十七條 勞動保障行政部門有權(quán)審核參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的有關(guān)帳目、報表，核實(shí)參保人數(shù)、繳費(fèi)工資基數(shù)和養(yǎng)老金總額。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動保障行政部門的委托，可對參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行與醫(yī)療保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的檢查、調(diào)查工作。
第四十八條 參保單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店須指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險管理業(yè)務(wù)。參保單位定期向職工公布年度工資總額和基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納情況，接受職工的監(jiān)督。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期公布醫(yī)療保險基金的年度使用情況，接受參保單位和參保人員的監(jiān)督。
第七章 罰則
第四十九條 用人單位違反本辦法第三十條 規(guī)定的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，對單位負(fù)責(zé)人和其他直接責(zé)任人員，處1000元以上5000元以下罰款。
第五十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店違反本辦法第三十八條 、第三十九條 規(guī)定的，由市勞動保障行政部門處1000元以上5000元以下罰款；造成基金損失的，除追回?fù)p失，取消其定點(diǎn)資格外，處5000元以上1萬元以下罰款；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由有關(guān)部門追究行政責(zé)任。
第五十一條 參保人員違反本辦法第四十條 規(guī)定的，由市勞動保障行政部門給予批評教育；造成基金損失的，除追回?fù)p失外，處100元以上500元以下罰款。
第五十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊的，由其主管部門給予批評教育和行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第八章 附則
第五十三條 城鎮(zhèn)個體勞動者、自由職業(yè)者及與用人單位解除勞動關(guān)系人員可參照本辦法執(zhí)行，有關(guān)規(guī)定由市勞動保障行政部門另行制定。
第五十四條 每年1月1日至12月31日為職工基本醫(yī)療費(fèi)用計算年度。
第五十五條 本辦法自20**年8月1日起施行。《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（市政府第74號令）同時廢止。
篇3：湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法(2014)
湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法(20**)
湘潭市人民政府 潭政發(fā)〔20**〕24號
湘潭市人民政府
關(guān)于印發(fā)《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》的通知
各縣市區(qū)人民政府，湘潭高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)管委會，昭山、天易示范區(qū)管委會，市直機(jī)關(guān)各單位，市屬和駐市各企事業(yè)單位，各人民團(tuán)體：
《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》已經(jīng)20**年12月29日市人民政府第13次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
湘潭市人民政府
20**年12月31日
湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法
第一章 總則
第一條 為強(qiáng)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障，完善基本醫(yī)療保險制度，按照國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）及國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合湘潭實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于湘潭市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶和非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）、領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員和退休人員（暫不包括鐵路運(yùn)輸系統(tǒng)、電力系統(tǒng)職工和用人單位派往國外或港、澳、臺地區(qū)的工作人員）的醫(yī)療保險制度的實(shí)施。
第三條 統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，基金運(yùn)行實(shí)行分級負(fù)責(zé)。用人單位職工、靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員和退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按照屬地管理的原則辦理。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的制度。鼓勵建立多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。
第二章 醫(yī)療保險費(fèi)繳納
第五條 基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工按有關(guān)規(guī)定共同繳納。
用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個人繳費(fèi)費(fèi)率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮(zhèn)小微企業(yè)可以單建統(tǒng)籌、不建個人賬戶形式參加職工基本醫(yī)療保險，單位繳費(fèi)費(fèi)率為6%，職工個人不繳費(fèi)。
用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。
第六條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，由參保地失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理職工醫(yī)療保險參保繳費(fèi)手續(xù)，并由失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從失業(yè)保險基金中繳納醫(yī)療保險費(fèi)，個人不繳費(fèi)。具體規(guī)定按國家有關(guān)文件執(zhí)行。
第七條 靈活就業(yè)人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的5%，由個人全額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，不建立個人醫(yī)療賬戶。
第八條 參保人員辦理退休手續(xù)時，基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限須男滿30年、女滿25年，參保地的實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年，其中，20**年1月1 日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限，退役軍人的軍齡不受上述時間限制，均可視同基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。繳費(fèi)年限不足的，應(yīng)當(dāng)以市當(dāng)年度社會平均工資為基數(shù)按規(guī)定繳費(fèi)比例一次性繳納不足年限（按月計算）的基本醫(yī)療保險費(fèi)后，享受退休人員醫(yī)療待遇；未一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費(fèi)并享受待遇至最低繳費(fèi)年限。
第九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照財政、稅務(wù)等部門規(guī)定的渠道列支。
第十條 職工基本醫(yī)療保險費(fèi)原則上按月繳納（有條件的可按季、年繳納）。用人單位和個人應(yīng)于每月25日前足額繳納下月的基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第十一條 參保對象依照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》(國務(wù)院令第259號，1999年)的規(guī)定向市、縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)醫(yī)療保險手續(xù)，繳納醫(yī)療保險費(fèi)。
第十二條 用人單位分立、兼（合）并前欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)，由分立、兼（合）并后的單位分擔(dān)或者承擔(dān)。用人單位破產(chǎn)終結(jié)時，必須清償欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)，并按規(guī)定提留相關(guān)醫(yī)療保險費(fèi)用。
第三章醫(yī)療保險基金
第十三條 基本醫(yī)療保險基金由下列資金構(gòu)成：
（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；
（二）個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；
（三）基本醫(yī)療保險費(fèi)利息；
（四）上級補(bǔ)助收入；
（五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。
第十四條 按規(guī)定設(shè)立個人醫(yī)療賬戶。個人醫(yī)療賬戶資金來源于以下三個方面：
（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入；
（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)的一部分，具體比例為：45歲以下（含45歲）的職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.7%劃入個人醫(yī)療賬戶；46歲以上到退休前的職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.2%劃入個人醫(yī)療賬戶；退休人員按各規(guī)定基數(shù)的3.4%劃入個人醫(yī)療賬戶；
（三）個人醫(yī)療賬戶的利息。
第十五條 個人醫(yī)療賬戶主要按規(guī)定支付本人門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)及門診特殊病種中的個人負(fù)擔(dān)部分。個人醫(yī)療賬戶結(jié)余本金，按國家規(guī)定利率計息，個人醫(yī)療賬戶的本金和利息歸個人所有，可以轉(zhuǎn)移和依法繼承，也可由本人申請支付家庭成員中患大病自負(fù)費(fèi)用過高的部分，具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后，個人醫(yī)療賬戶余額可一次性支付給繼承人。
第十六條 設(shè)立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)劃入個人醫(yī)療賬戶以外的部分列入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，用于按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項(xiàng)目等醫(yī)療費(fèi)用。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶資金按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得相互擠占。
第十七條 人力資源和社會保障、財政、審計等部門根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則，建立健全醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和審計制度。醫(yī)療保險基金納入財政社保專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。
第十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，不得從基金中提取，由同級財政部門按規(guī)定在預(yù)算中安排。對于基金征繳、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)、醫(yī)療保險卡和醫(yī)療保險本、銀行手續(xù)費(fèi)及基金征繳監(jiān)管考核獎勵等與醫(yī)療保險有關(guān)的其他必要專項(xiàng)支出，由市、縣市區(qū)財政部門與人力資源和社會保障部門共同商定，報市、縣市區(qū)人民政府批準(zhǔn)安排。
第四章 醫(yī)療保險待遇
第十九條 用人單位辦理醫(yī)療保險參保繳費(fèi)手續(xù)后，參保人員在國家、省、市制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位和職工未按時繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的下月起，參保人員停止享受基本醫(yī)療保險待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位負(fù)責(zé)。用人單位和職工補(bǔ)足基本醫(yī)療保險費(fèi)后，參保人員從繳費(fèi)到賬之日起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇。
靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險可以按月或按年度繳費(fèi)。按年度繳費(fèi)的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費(fèi)（含大病醫(yī)療互助費(fèi)）。當(dāng)年參保繳費(fèi)和3月31日以后續(xù)保的須滿90天后方可享受醫(yī)療保險待遇。與用人單位解除勞動關(guān)系的參保職工，3個月之內(nèi)以靈活就業(yè)人員續(xù)保的，從續(xù)保繳費(fèi)到賬之日起享受醫(yī)療保險待遇。
第二十條 年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為9萬元。具體支付辦法如下：
（一）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用
參保人員住院須首先自付一定費(fèi)用段后，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金方可按規(guī)定支付參保人員本年度最高支付限額內(nèi)累計醫(yī)療費(fèi)用。首次住院自負(fù)段如下：三級醫(yī)院 900元，二級醫(yī)院700元 ，一級及以下醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元；再次住院除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為100元外其他醫(yī)院均為300元。兩次以上在不同等級醫(yī)院住院的，以最高等級醫(yī)院首次住院費(fèi)用自負(fù)段作為其首次住院費(fèi)用的自負(fù)段，不足部分必須補(bǔ)齊。
進(jìn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，個人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，具體規(guī)定如下：
在職人員：自負(fù)段以上至1萬元部分，個人自負(fù)比例三級醫(yī)院為16%，二級醫(yī)院為14%，一級及以下醫(yī)院為12%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負(fù)比例三級醫(yī)院為8%，二級及以下醫(yī)院為6%。
退休人員：自負(fù)段以上至1萬元部分，個人自負(fù)比例三級醫(yī)院為10%，二級醫(yī)院為8%，一級及以下醫(yī)院為6%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負(fù)比例三級醫(yī)院為6%，二級及以下醫(yī)院為5%。
因重性精神病在本地專科醫(yī)院住院的，不設(shè)自負(fù)段和自負(fù)比例。
（二）特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用
參保人員患有門診特殊病種（門診特殊病種審批標(biāo)準(zhǔn)另行制定）的醫(yī)療費(fèi)用，自負(fù)段為300元，自負(fù)段以上，由基本醫(yī)療保險特殊病種專家鑒定委員會根據(jù)病情確定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。同時患幾種門診特殊病種的，按費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)最高的一種執(zhí)行。政策范圍內(nèi)在職人員報銷比例為85%，退休人員報銷比例為90%。
第二十一條 參保人員患病確需轉(zhuǎn)外地診治，由參保地最高水平醫(yī)院提出意見，經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意轉(zhuǎn)外地治療的醫(yī)療費(fèi)用，由個人先自負(fù)10%，余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規(guī)定支付。
第二十二條 參保人員因公出差或探親期間患急癥，確需住院治療的必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，并報告所在單位及參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，出院后持病歷本、費(fèi)用明細(xì)單、發(fā)票等資料，經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。
第二十三條 因公常駐外地的用人單位職工，應(yīng)在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，在所駐地醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，按照參保地住院醫(yī)療待遇支付。
第二十四條 退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)認(rèn)定的居住證明的人員，可向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險異地安置手續(xù)，并確定2～3家不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其住院和門診治療醫(yī)院。異地安置人員在三級以下醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按參保地住院醫(yī)療待遇支付，三級及以上醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定支付。
第二十五條 參保人員從參保之日起每連續(xù)滿5年未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的，可到指定醫(yī)院免費(fèi)進(jìn)行一次常規(guī)體檢。
第二十六條 參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。
第二十七條 突發(fā)性、流行性傳染病、自然災(zāi)害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，以及救災(zāi)搶險、見義勇為致傷的醫(yī)療費(fèi)用由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。
第二十八條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的。
第二十九條 職工與用人單位終止勞動關(guān)系或死亡，應(yīng)由原用人單位繳清欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)，并及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報、注銷等相關(guān)手續(xù)。
第五章 醫(yī)療保險服務(wù)管理
第三十條 參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店直接結(jié)算。
第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店為參保人員提供服務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范服務(wù)行為，在保證基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)禁濫用大型物理檢查、開大處方，隨意放寬入院指征和重癥監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室、ICU、CCU等）的入住標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為住院的參保人員提供住院醫(yī)療費(fèi)用每日清單，嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、特殊診療項(xiàng)目的使用，必須使用時應(yīng)事先書面告知并征得患者或其家屬的同意。未經(jīng)參保人員或家屬認(rèn)可的，參保人員或家屬有權(quán)拒付所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十三條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定制定特殊病種、家庭病床管理辦法及醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法。
第六章 大病醫(yī)療互助
第三十四條 在建立基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實(shí)行大病醫(yī)療互助，進(jìn)一步減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
第三十五條 凡參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的單位職工和個人（含退休人員、靈活就業(yè)人員），都應(yīng)隨同參加大病醫(yī)療互助。
大病醫(yī)療互助（含意外傷害保險）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年120元，原則上由個人繳納，也可由用人單位為在職職工和退休人員統(tǒng)一在每年參保、年度續(xù)保首月一次性足額繳納本結(jié)算年度的大病醫(yī)療互助費(fèi)。因故中斷繳納的，年度內(nèi)不得享受大病醫(yī)療互助待遇。
第三十六條 一個醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，參保人員超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由大病醫(yī)療互助基金支付，大病醫(yī)療互助累計最高支付限額至25萬元。進(jìn)入大病互助最高支付限額內(nèi)符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工和退休人員均為個人自負(fù)6%。
第三十七條 對患有重大疾病，醫(yī)療費(fèi)用超過最高支付限額的特殊困難參保人員以及有關(guān)優(yōu)撫對象，可按照國家、省、市的有關(guān)規(guī)定，申請相應(yīng)的醫(yī)療救助。
第七章 醫(yī)療保險管理與監(jiān)督
第三十八條 人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行并組織實(shí)施醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；研究制定醫(yī)療保險的配套政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；審核同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險基金預(yù)決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險費(fèi)的征繳和醫(yī)療保險基金的支付；監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定的情況。
市人力資源和社會保障局是全市職工醫(yī)療保險行政主管部門，負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。
縣市區(qū)人力資源和社會保障部門依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查工作。
第三十九條 市、縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé)：
（一）辦理轄區(qū)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及補(bǔ)充醫(yī)療保險事務(wù)；
（二）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險費(fèi)的征繳及醫(yī)療保險基金支付、管理和稽核；
（三）編制醫(yī)療保險基金預(yù)決算，審核支付醫(yī)療保險費(fèi)；
（四）建立和管理基本醫(yī)療保險個人賬戶；
（五）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店實(shí)行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理；
（六）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行檢查和考核，對考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店，根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定給予處理；
（七）定期向社會公布參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用總體情況；
（八）對醫(yī)療保險基金收支、參保人員醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析；
（九）向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險查詢、咨詢服務(wù)。
第四十條 財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金財政專戶核算和審核醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時撥付醫(yī)療保險基金支出賬戶所需資金和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)。
第四十一條 審計部門依法對醫(yī)療保險基金征繳、管理和使用情況進(jìn)行審計監(jiān)督。
第四十二條 衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)管、工商、民政、工會等有關(guān)部門，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。
第四十三條 按規(guī)定設(shè)立醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，對基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理、使用及有關(guān)政策的實(shí)施情況進(jìn)行社會監(jiān)督。
第八章 法律責(zé)任
第四十四條 用人單位未按照《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額的，依法追究法律責(zé)任。
第四十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)療保險行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
第四十六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十七條 國家工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成職工醫(yī)療保險基金流失的，由各主管部門依法追回，并對其責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第九章 附則
第四十八條 本辦法自20**年1月1日起實(shí)施，原有關(guān)醫(yī)療保險政策與本辦法相抵觸的，以本辦法為準(zhǔn)。