銀政發(fā)〔20**〕119號
二OO七年十二月六日
第一章 總則
第一條 為了保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求,進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系,全面實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[20**]20號)、《自治區(qū)人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的實施意見》(寧政發(fā)[20**]133號)和《銀川市人民政府關(guān)于印發(fā)銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點方案的通知》(銀政發(fā)[20**]91號),結(jié)合我市實際,制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險適用本辦法。
第三條 市、縣(市)勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)的行政主管部門,負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的組織實施和管理。市、縣(市)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))具體承辦居民醫(yī)保的資料審定、費用征繳、基金管理、醫(yī)療費用審核和支付等經(jīng)辦管理工作。
縣(市)區(qū)街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障事務(wù)所(站)(以下簡稱社區(qū)勞動保障工作機構(gòu))按照本辦法規(guī)定,具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報登記、材料審核、信息錄入和醫(yī)療保險證(卡)發(fā)放等工作。
市、縣(市)區(qū)財政、衛(wèi)生、民政、教育、公安、食品藥品監(jiān)督和物價等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi),協(xié)同做好居民醫(yī)保的相關(guān)工作。
第四條 全市居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付水平、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。
第五條 居民醫(yī)保實行屬地管理,統(tǒng)籌層次暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次確定,條件成熟后過渡到全市統(tǒng)籌。
第六條 按照財政補助分級承擔(dān)機制,居民醫(yī)保財政補助資金由市、縣(市)財政列入預(yù)算。
第七條 居民參加基本醫(yī)療保險的同時可自愿參加居民大額醫(yī)療費用補助。
第二章 參保對象和參保條件
第八條 具有本市城鎮(zhèn)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的所有非從業(yè)城鎮(zhèn)居民,包括女50周歲、男60周歲以上過去無穩(wěn)定工作單位的城鎮(zhèn)居民,出生40天以后的嬰幼兒、少年兒童、城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生),城鎮(zhèn)低保對象、喪失勞動能力的殘疾人員及其他城鎮(zhèn)居民,可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。
第九條 外來投資、務(wù)工人員在本市城鎮(zhèn)中小學(xué)(含職業(yè)高中、中專、技校)上學(xué)的非本市城鎮(zhèn)戶籍的子女,沒有在原籍參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的(來自:m.dewk.cn),可按本辦法參加居民醫(yī)保。
第十條 已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民,可以繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,也可以按本辦法參加居民醫(yī)保。
參加居民醫(yī)保的人員,不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第十一條 城鎮(zhèn)居民按本辦法參加醫(yī)療保險,不計參保繳費年限,繳費當(dāng)期享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。參加居民醫(yī)保與參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的時間,互不視同參保繳費年限。
第三章 醫(yī)療保險基金籌集和繳費標(biāo)準(zhǔn)
第十二條 居民醫(yī)保基金由以下內(nèi)容構(gòu)成:
(一)參保居民個人和家庭繳納的醫(yī)療保險費;
(二)各級政府的補助資金;
(三)社會捐助的資金;
(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的利息;
(五)依法納入的其他資金。
第十三條 成年人與未成年人及在校學(xué)生實行分別費率。居民醫(yī)保以家庭繳費為主,政府給予適當(dāng)補助,有條件的用人單位可以對職工家屬參保的個人繳費部分予以補助。
第十四條 居民醫(yī)保個人繳費及政府補助標(biāo)準(zhǔn):
(一)低保、重度殘疾學(xué)生及兒童每人每年籌集資金80元,其中,政府補助74元,個人繳納6元。政府補助中,中央財政25元,自治區(qū)財政15元,市、縣(市)財政34元;
(二)18周歲以下其他未成年人及在校學(xué)生每人每年籌集資金80元,其中,政府補助40元,個人繳納40元。政府補
(三)低保、喪失勞動能力的殘疾成年人及女50周歲、男60周歲以上低收入老年人每人每年籌集資金200元,其中,政府補助136元,個人繳納64元。政府補助中,中央財政50元,自治區(qū)財政25元,市、縣(市)財政61元;
(四)18周歲及以上其他成年人每人每年籌集資金200元,其中,政府補助40元,個人繳納160元。政府補助中,中央財政20元,自治區(qū)財政10元,市、縣(市)財政10元。
第十五條 居民醫(yī)保個人繳費和市、縣(市)財政補助標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時,由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門提出具體方案,報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十六條 城鎮(zhèn)居民家庭成員凡符合參保條件的,應(yīng)當(dāng)以家庭為單位,一次全部參加。
居民醫(yī)保費應(yīng)按年一次繳納。
第四章 參保登記和繳費
第十七條 參加居民醫(yī)保按照下列程序辦理:
(一)城鎮(zhèn)居民辦理參保登記時,家庭應(yīng)填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險家庭成員登記表》,個人應(yīng)填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申請登記表》;
(二)每年4月1日至5月31日和10月1日至11月30日為集中辦理參保登記期限,6月和12月為集中繳費期限。在規(guī)定的期限內(nèi)未辦理參保登記和繳費的,當(dāng)年不再補辦參保登記和補繳費手續(xù);
(三)符合參保條件的居民持戶口本、身份證、學(xué)生證明、殘疾有效證件、享受低保的有效證件等有關(guān)材料,在前項規(guī)定期限內(nèi)到居住所在地社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)辦理參保登記手續(xù),社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)將居民參保的基本信息錄入計算機管理系統(tǒng);
(四)社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)將參保登記人員的基本信息,用書面和電子兩種形式分類造冊,并附各類參保人員匯總表、相關(guān)證明材料,分別于5月31日和11月30日前報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到相關(guān)資料后,應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)審核完畢,并將審核結(jié)果發(fā)送社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)。對不符合參保條件的,應(yīng)當(dāng)書面向社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)說明原因。
第十八條 社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核的結(jié)果,為參保登記的居民出具繳費手續(xù),參保居民到國有商業(yè)銀行按時足額繳納醫(yī)療保險費。
第十九條 社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)負(fù)責(zé)向參保居民發(fā)放醫(yī)保卡(證)。
第二十條 財政部門應(yīng)依據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)的參保人數(shù)和政府應(yīng)承擔(dān)的補助資金,分別于每年6月1日和12月1日前將補助資金足額劃入醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)居民醫(yī)保基金收入專戶,再由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)繳入社會保障基金財政專戶。
第五章 家庭普通門診帳戶
第二十一條 家庭普通門診帳戶按未成年人及在校學(xué)生每人每年20元、成年人每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立。
第二十二條 家庭普通門診帳戶資金用于支付參保居民在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)普通門診就醫(yī)的醫(yī)療費用。
第二十三條 家庭普通門診帳戶資金及利息歸參保居民家庭所有,利息計入家庭普通門診帳戶。
第二十四條 參保家庭一次全部注銷停止基本醫(yī)療保險繳費的,家庭普通門診帳戶資金余額發(fā)給其家庭。
第六章就醫(yī)管理
第二十五條 參保居民應(yīng)選擇并簽約一家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為首診定點醫(yī)療機構(gòu),需轉(zhuǎn)診的由首診定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診到定點協(xié)議醫(yī)院;病情平穩(wěn)需恢復(fù)治療的,由定點協(xié)議醫(yī)院轉(zhuǎn)回首診定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療。
第二十六條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)與參保居民按照年度自愿簽定服務(wù)協(xié)議,為簽約的參保居民提供基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)。勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同衛(wèi)生、財政等部門制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對參保居民提供基本醫(yī)療的考核補償機制,具體辦法由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政部門另行制定。
第二十七條 參保人員在服務(wù)協(xié)議期內(nèi)對所選擇的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的醫(yī)療保險服務(wù)不滿意,有權(quán)解除協(xié)議,并另行選擇定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽約,但應(yīng)提前一個月向原協(xié)議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提出申請。
第二十八條 參保居民就醫(yī)時,須攜帶統(tǒng)一發(fā)放的醫(yī)保卡(證)等規(guī)定的憑證。
第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)時必須認(rèn)真查對人、證和醫(yī)保卡,嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和醫(yī)療保險政策的各項規(guī)定,因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。
第三十條 參保居民急診、急救需要住院的,可就近選擇任何一家醫(yī)療機構(gòu)診治。
第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),按照自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“三項目錄”、藥品“三統(tǒng)一”等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七章 醫(yī)療保險待遇
第三十二條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下的,由個人支付,起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的,由統(tǒng)籌基金和參保居民個人按比例承擔(dān)。
參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同級
第三十三條 參保居民經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的,只按首次住院醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費用;除急診、急救外,參保居民未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,直接到一、二、三級定點醫(yī)院住院的,住院起付標(biāo)準(zhǔn)按第三十二條第二款的規(guī)定相應(yīng)提高10%。
第三十四條 參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院或經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診住院醫(yī)療,發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的,統(tǒng)籌基金和參保居民按照以下比例承擔(dān)費用:
(一)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),統(tǒng)籌基金支付55%,個人承擔(dān)45%;
(二)一級定點醫(yī)院,統(tǒng)籌基金支付50%,個人承擔(dān)50%;
(三)二級定點醫(yī)院,統(tǒng)籌基金支付45%,個人承擔(dān)55%;
(四)三級定點醫(yī)院,統(tǒng)籌基金支付30%,個人承擔(dān)70%。
除急診、急救外,參保居民未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,直接到一、二、三級定點醫(yī)院住院的,統(tǒng)籌基金支付比例按前款標(biāo)準(zhǔn)降低五個百分點。
第三十五條 每年1月1日至12月31日為一個醫(yī)療保險年度。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi),居民住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為12000元。超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用,可通過大額醫(yī)療費用補助等途徑解決,具體辦法由市勞動保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定。
第三十六條 參保居民因急診、急救在參保地非城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院,或經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)住院及在統(tǒng)籌地區(qū)以外突發(fā)疾病住院治療的,統(tǒng)籌基金按在本市三級定點醫(yī)院就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)支付費用。
除急診、急救外,在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)住院,或未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批即轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十七條 參保居民經(jīng)門診急診、急救后住院的,符合規(guī)定的急診、急救費用可并入住院費用。
第三十八條 跨年度住院的,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在12月31日為住院的參保居民辦理住院費中途結(jié)算手續(xù),次年仍繼續(xù)住院的,其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的,次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用;未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的,上年醫(yī)療費用計入次年累計計算。
第三十九條 居民參保后,醫(yī)療保險待遇從繳費的次月起享受。參保居民未按時足額繳納醫(yī)療保險費的,從中斷繳費當(dāng)月起停止醫(yī)療保險待遇。
第四十條 居民參保后中斷繳費又重新參保的,醫(yī)療保險生效時間相應(yīng)推遲6個月,其間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。
第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施后,因個人原因,有下列情形之一的,政府補助部分予以減少。
(一)符合參保條件,在20**年及其以后參保的;
(二)20**年及其以后出生的嬰兒在出生兩年后參保的。
具體辦法由市勞動保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定。
第四十二條 居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額需調(diào)整時,由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門提出具體方案,報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四十三條 有下列情形之一的,參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付:
(一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;
(二)自殺、自殘的(精神病除外);
(三)因斗毆、酗酒、吸(戒)毒、整容、整形等所致傷病的;
(四)因違法犯罪所致傷病的;
(五)因交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害等所致傷病的;
(六)因工傷、生育的;
(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
第八章 費用結(jié)算
第四十四條 參保居民醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù),參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定簡化辦理。
第四十五條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)以外突發(fā)疾病住院治療的,應(yīng)在入院后15日內(nèi)向參保地社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)報告情況,出院后持住院費收據(jù)、出院小結(jié)或出院證、病歷復(fù)印件、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費用明細(xì)清單等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費用。
第四十六條 參保居民確需轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的規(guī)定辦理手續(xù)。發(fā)生的住院醫(yī)療費用按本辦法第四十五條規(guī)定程序?qū)徍藞箐N。
第四十七條 參保居民因急診搶救留觀72小時內(nèi)死亡所發(fā)生的醫(yī)療費用,視同一次住院醫(yī)療費用。參保居民親屬應(yīng)持原始醫(yī)療費收據(jù)、死亡證、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費用明細(xì)清單等到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。報銷標(biāo)準(zhǔn)按本辦法第三十四條第一款規(guī)定的在三級定點
第四十八條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分,由個人用現(xiàn)金支付;統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分,由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第四十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用。結(jié)算的醫(yī)療費用為上月住院醫(yī)療費用的90%,預(yù)留10%的質(zhì)量保證金,質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。
第五十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用,應(yīng)按照“總量控制,多種結(jié)算方式并用”的原則,采取按總額付費、病種付費、項目付費、定額付費等不同的結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算,在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下,合理控制醫(yī)療保險費用增長、遏制浪費。
第九章 醫(yī)療保險服務(wù)管理
第五十一條 居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍和類別由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)確定,并向社會公布。
第五十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議雙方應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議,違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的,承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
第五十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度,嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保各項政策規(guī)定和醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議,配備專(兼)職管理人員,做好居民醫(yī)保的內(nèi)部管理和服務(wù)工作。
第五十四條 勞動保障行政部門及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行居民醫(yī)保政策的情況,并根據(jù)需要審驗定點醫(yī)療機構(gòu)的處方、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等材料,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合。不符合規(guī)定的醫(yī)療費用,醫(yī)保基金不予支付。
第五十五條 勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公布監(jiān)督舉報電話。發(fā)現(xiàn)違反居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的,應(yīng)向勞動保障行政部門舉報。
第五十六條 建立定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督考核制度。勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等行政主管部門,對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策和定點服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核,根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或處罰。醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核辦法由市勞動保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定。
第十章 監(jiān)督管理
第五十七條 居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶,單獨設(shè)立帳戶,實行收支兩條線管理,專款專用,任何部門、單位或個人不得擠占、截留和挪用,不得用于平衡財政預(yù)算。
第五十八條 財政、勞動保障部門對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控和預(yù)測分析,在基金結(jié)余率低于10%時,及時研究提出平衡收支的對策和措施。
第五十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加大醫(yī)療保險費征繳和稽核工作力度,確保基金按時足額收繳到位。
第六十條 勞動保障和財政部門應(yīng)加強基金支出管理,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議和有關(guān)規(guī)定確定的支付范圍,加強基金支付審核。任何單位和個人不得以任何借口擅自增加開支項目、提高支付標(biāo)準(zhǔn)。
第六十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度,定期報送城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況及其他報表,并接受審計、財政部門的審計和監(jiān)督。
第六十二條 統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門、參保人員代表和有關(guān)專家參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向基金監(jiān)督組織報告基金收支情況。
第六十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)、參保居民有下列行為之一的,追回已發(fā)生的費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為,勞動保障行政部門可視不同情況,責(zé)令限期改正、暫停或取消定點資格。
(一)診治、記賬不驗卡或弄虛作假,將非醫(yī)保費用列入基本醫(yī)療保險范圍支付的;
(二)違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定,開人情方、大處方或同次門診開二張以上相類似藥物處方,超前或往后分解處方,虛報門診大病、住院人數(shù)的;
(三)醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)定利用職務(wù)之便搭車開藥、串換藥品及重復(fù)檢查的;
(四)采取偽造或冒名頂替手段,將費用列入基本醫(yī)療保險范圍支付的;
(五)以醫(yī)謀私,損害參保居民權(quán)益,以及其他違反居民醫(yī)保規(guī)定的;
(六)擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、增加收費項目的。
第十一章 附 則
第六十四條 門診大病管理辦法由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門按照自治區(qū)相關(guān)規(guī)定另行制定。
第六十五條 城市低保對象按本辦法享受醫(yī)療保險待遇后,個人負(fù)擔(dān)仍較重的,可以按規(guī)定向民政部門申請城市醫(yī)療救助。
第六十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)經(jīng)辦居民醫(yī)保的工作經(jīng)費和管理費用,應(yīng)納入財政年度預(yù)算,由市、縣(市)財政承擔(dān),不得在基金中列支。
第六十七條 因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用,由政府另行解決。
第六十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
篇2：湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法(2014)
湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法(20**)
湘潭市人民政府 潭政發(fā)〔20**〕24號
湘潭市人民政府
關(guān)于印發(fā)《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知
各縣市區(qū)人民政府，湘潭高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)管委會，昭山、天易示范區(qū)管委會，市直機關(guān)各單位，市屬和駐市各企事業(yè)單位，各人民團(tuán)體：
《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)20**年12月29日市人民政府第13次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
湘潭市人民政府
20**年12月31日
湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 為強化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障，完善基本醫(yī)療保險制度，按照國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）及國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合湘潭實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于湘潭市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶和非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）、領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員和退休人員（暫不包括鐵路運輸系統(tǒng)、電力系統(tǒng)職工和用人單位派往國外或港、澳、臺地區(qū)的工作人員）的醫(yī)療保險制度的實施。
第三條 統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，基金運行實行分級負(fù)責(zé)。用人單位職工、靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員和退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按照屬地管理的原則辦理。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的制度。鼓勵建立多層次的補充醫(yī)療保險制度。
第二章 醫(yī)療保險費繳納
第五條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按有關(guān)規(guī)定共同繳納。
用人單位的繳費費率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮(zhèn)小微企業(yè)可以單建統(tǒng)籌、不建個人賬戶形式參加職工基本醫(yī)療保險，單位繳費費率為6%，職工個人不繳費。
用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數(shù)，低于60%的以60%作為繳費基數(shù)。
第六條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，由參保地失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理職工醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，并由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)從失業(yè)保險基金中繳納醫(yī)療保險費，個人不繳費。具體規(guī)定按國家有關(guān)文件執(zhí)行。
第七條 靈活就業(yè)人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的5%，由個人全額繳納基本醫(yī)療保險費，不建立個人醫(yī)療賬戶。
第八條 參保人員辦理退休手續(xù)時，基本醫(yī)療保險繳費年限須男滿30年、女滿25年，參保地的實際繳費年限不低于10年，其中，20**年1月1 日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同基本醫(yī)療保險繳費年限，退役軍人的軍齡不受上述時間限制，均可視同基本醫(yī)療保險繳費年限。繳費年限不足的，應(yīng)當(dāng)以市當(dāng)年度社會平均工資為基數(shù)按規(guī)定繳費比例一次性繳納不足年限（按月計算）的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員醫(yī)療待遇；未一次性補足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費并享受待遇至最低繳費年限。
第九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按照財政、稅務(wù)等部門規(guī)定的渠道列支。
第十條 職工基本醫(yī)療保險費原則上按月繳納（有條件的可按季、年繳納）。用人單位和個人應(yīng)于每月25日前足額繳納下月的基本醫(yī)療保險費。
第十一條 參保對象依照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》(國務(wù)院令第259號，1999年)的規(guī)定向市、縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關(guān)醫(yī)療保險手續(xù)，繳納醫(yī)療保險費。
第十二條 用人單位分立、兼（合）并前欠繳的醫(yī)療保險費，由分立、兼（合）并后的單位分擔(dān)或者承擔(dān)。用人單位破產(chǎn)終結(jié)時，必須清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按規(guī)定提留相關(guān)醫(yī)療保險費用。
第三章醫(yī)療保險基金
第十三條 基本醫(yī)療保險基金由下列資金構(gòu)成：
（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
（三）基本醫(yī)療保險費利息；
（四）上級補助收入；
（五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。
第十四條 按規(guī)定設(shè)立個人醫(yī)療賬戶。個人醫(yī)療賬戶資金來源于以下三個方面：
（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入；
（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分，具體比例為：45歲以下（含45歲）的職工按本人繳費基數(shù)的0.7%劃入個人醫(yī)療賬戶；46歲以上到退休前的職工按本人繳費基數(shù)的1.2%劃入個人醫(yī)療賬戶；退休人員按各規(guī)定基數(shù)的3.4%劃入個人醫(yī)療賬戶；
（三）個人醫(yī)療賬戶的利息。
第十五條 個人醫(yī)療賬戶主要按規(guī)定支付本人門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費及門診特殊病種中的個人負(fù)擔(dān)部分。個人醫(yī)療賬戶結(jié)余本金，按國家規(guī)定利率計息，個人醫(yī)療賬戶的本金和利息歸個人所有，可以轉(zhuǎn)移和依法繼承，也可由本人申請支付家庭成員中患大病自負(fù)費用過高的部分，具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后，個人醫(yī)療賬戶余額可一次性支付給繼承人。
第十六條 設(shè)立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人醫(yī)療賬戶以外的部分列入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，用于按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項目等醫(yī)療費用。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶資金按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得相互擠占。
第十七條 人力資源和社會保障、財政、審計等部門根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則，建立健全醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和審計制度。醫(yī)療保險基金納入財政社保專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。
第十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所需的人員經(jīng)費、公用經(jīng)費、專項經(jīng)費和經(jīng)辦業(yè)務(wù)經(jīng)費，不得從基金中提取，由同級財政部門按規(guī)定在預(yù)算中安排。對于基金征繳、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)、醫(yī)療保險卡和醫(yī)療保險本、銀行手續(xù)費及基金征繳監(jiān)管考核獎勵等與醫(yī)療保險有關(guān)的其他必要專項支出，由市、縣市區(qū)財政部門與人力資源和社會保障部門共同商定，報市、縣市區(qū)人民政府批準(zhǔn)安排。
第四章 醫(yī)療保險待遇
第十九條 用人單位辦理醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)后，參保人員在國家、省、市制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位和職工未按時繳納基本醫(yī)療保險費的，從欠繳費用的下月起，參保人員停止享受基本醫(yī)療保險待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費用由單位負(fù)責(zé)。用人單位和職工補足基本醫(yī)療保險費后，參保人員從繳費到賬之日起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇。
靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險可以按月或按年度繳費。按年度繳費的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費（含大病醫(yī)療互助費）。當(dāng)年參保繳費和3月31日以后續(xù)保的須滿90天后方可享受醫(yī)療保險待遇。與用人單位解除勞動關(guān)系的參保職工，3個月之內(nèi)以靈活就業(yè)人員續(xù)保的，從續(xù)保繳費到賬之日起享受醫(yī)療保險待遇。
第二十條 年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為9萬元。具體支付辦法如下：
（一）參保人員住院醫(yī)療費用
參保人員住院須首先自付一定費用段后，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金方可按規(guī)定支付參保人員本年度最高支付限額內(nèi)累計醫(yī)療費用。首次住院自負(fù)段如下：三級醫(yī)院 900元，二級醫(yī)院700元 ，一級及以下醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元；再次住院除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為100元外其他醫(yī)院均為300元。兩次以上在不同等級醫(yī)院住院的，以最高等級醫(yī)院首次住院費用自負(fù)段作為其首次住院費用的自負(fù)段，不足部分必須補齊。
進(jìn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，個人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，具體規(guī)定如下：
在職人員：自負(fù)段以上至1萬元部分，個人自負(fù)比例三級醫(yī)院為16%，二級醫(yī)院為14%，一級及以下醫(yī)院為12%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負(fù)比例三級醫(yī)院為8%，二級及以下醫(yī)院為6%。
退休人員：自負(fù)段以上至1萬元部分，個人自負(fù)比例三級醫(yī)院為10%，二級醫(yī)院為8%，一級及以下醫(yī)院為6%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負(fù)比例三級醫(yī)院為6%，二級及以下醫(yī)院為5%。
因重性精神病在本地專科醫(yī)院住院的，不設(shè)自負(fù)段和自負(fù)比例。
（二）特殊病種的門診醫(yī)療費用
參保人員患有門診特殊病種（門診特殊病種審批標(biāo)準(zhǔn)另行制定）的醫(yī)療費用，自負(fù)段為300元，自負(fù)段以上，由基本醫(yī)療保險特殊病種專家鑒定委員會根據(jù)病情確定費用支付標(biāo)準(zhǔn)。同時患幾種門診特殊病種的，按費用支付標(biāo)準(zhǔn)最高的一種執(zhí)行。政策范圍內(nèi)在職人員報銷比例為85%，退休人員報銷比例為90%。
第二十一條 參保人員患病確需轉(zhuǎn)外地診治，由參保地最高水平醫(yī)院提出意見，經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意轉(zhuǎn)外地治療的醫(yī)療費用，由個人先自負(fù)10%，余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規(guī)定支付。
第二十二條 參保人員因公出差或探親期間患急癥，確需住院治療的必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)診治，并報告所在單位及參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，出院后持病歷本、費用明細(xì)單、發(fā)票等資料，經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的規(guī)定支付醫(yī)療費用。
第二十三條 因公常駐外地的用人單位職工，應(yīng)在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，在所駐地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，按照參保地住院醫(yī)療待遇支付。
第二十四條 退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)認(rèn)定的居住證明的人員，可向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險異地安置手續(xù)，并確定2～3家不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)作為其住院和門診治療醫(yī)院。異地安置人員在三級以下醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用按參保地住院醫(yī)療待遇支付，三級及以上醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定支付。
第二十五條 參保人員從參保之日起每連續(xù)滿5年未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費用的，可到指定醫(yī)院免費進(jìn)行一次常規(guī)體檢。
第二十六條 參保人員應(yīng)在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。
第二十七條 突發(fā)性、流行性傳染病、自然災(zāi)害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費用，以及救災(zāi)搶險、見義勇為致傷的醫(yī)療費用由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。
第二十八條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的。
第二十九條 職工與用人單位終止勞動關(guān)系或死亡，應(yīng)由原用人單位繳清欠繳的基本醫(yī)療保險費，并及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申報、注銷等相關(guān)手續(xù)。
第五章 醫(yī)療保險服務(wù)管理
第三十條 參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店直接結(jié)算。
第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議零售藥店簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議零售藥店為參保人員提供服務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范服務(wù)行為，在保證基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)禁濫用大型物理檢查、開大處方，隨意放寬入院指征和重癥監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室、ICU、CCU等）的入住標(biāo)準(zhǔn)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為住院的參保人員提供住院醫(yī)療費用每日清單，嚴(yán)格控制自費藥品、醫(yī)用耗材、特殊診療項目的使用，必須使用時應(yīng)事先書面告知并征得患者或其家屬的同意。未經(jīng)參保人員或家屬認(rèn)可的，參保人員或家屬有權(quán)拒付所發(fā)生的醫(yī)療費用。
第三十三條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定制定特殊病種、家庭病床管理辦法及醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。
第六章 大病醫(yī)療互助
第三十四條 在建立基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實行大病醫(yī)療互助，進(jìn)一步減輕參保人員的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
第三十五條 凡參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的單位職工和個人（含退休人員、靈活就業(yè)人員），都應(yīng)隨同參加大病醫(yī)療互助。
大病醫(yī)療互助（含意外傷害保險）繳費標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年120元，原則上由個人繳納，也可由用人單位為在職職工和退休人員統(tǒng)一在每年參保、年度續(xù)保首月一次性足額繳納本結(jié)算年度的大病醫(yī)療互助費。因故中斷繳納的，年度內(nèi)不得享受大病醫(yī)療互助待遇。
第三十六條 一個醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，參保人員超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用由大病醫(yī)療互助基金支付，大病醫(yī)療互助累計最高支付限額至25萬元。進(jìn)入大病互助最高支付限額內(nèi)符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費用，在職職工和退休人員均為個人自負(fù)6%。
第三十七條 對患有重大疾病，醫(yī)療費用超過最高支付限額的特殊困難參保人員以及有關(guān)優(yōu)撫對象，可按照國家、省、市的有關(guān)規(guī)定，申請相應(yīng)的醫(yī)療救助。
第七章 醫(yī)療保險管理與監(jiān)督
第三十八條 人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行并組織實施醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；研究制定醫(yī)療保險的配套政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；審核同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的醫(yī)療保險基金預(yù)決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險費的征繳和醫(yī)療保險基金的支付；監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定的情況。
市人力資源和社會保障局是全市職工醫(yī)療保險行政主管部門，負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)本辦法的組織實施。
縣市區(qū)人力資源和社會保障部門依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查工作。
第三十九條 市、縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé)：
（一）辦理轄區(qū)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及補充醫(yī)療保險事務(wù)；
（二）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險費的征繳及醫(yī)療保險基金支付、管理和稽核；
（三）編制醫(yī)療保險基金預(yù)決算，審核支付醫(yī)療保險費；
（四）建立和管理基本醫(yī)療保險個人賬戶；
（五）對定點醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店實行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理；
（六）對定點醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行檢查和考核，對考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店，根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定給予處理；
（七）定期向社會公布參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用總體情況；
（八）對醫(yī)療保險基金收支、參保人員醫(yī)療費用等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析；
（九）向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險查詢、咨詢服務(wù)。
第四十條 財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金財政專戶核算和審核醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時撥付醫(yī)療保險基金支出賬戶所需資金和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費。
第四十一條 審計部門依法對醫(yī)療保險基金征繳、管理和使用情況進(jìn)行審計監(jiān)督。
第四十二條 衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)管、工商、民政、工會等有關(guān)部門，按照各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法。
第四十三條 按規(guī)定設(shè)立醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，對基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理、使用及有關(guān)政策的實施情況進(jìn)行社會監(jiān)督。
第八章 法律責(zé)任
第四十四條 用人單位未按照《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的，依法追究法律責(zé)任。
第四十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)療保險行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
第四十六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十七條 國家工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成職工醫(yī)療保險基金流失的，由各主管部門依法追回，并對其責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第九章 附則
第四十八條 本辦法自20**年1月1日起實施，原有關(guān)醫(yī)療保險政策與本辦法相抵觸的，以本辦法為準(zhǔn)。
篇3：太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記繳費實施辦法
發(fā)文單位:山西省太原市人民政府辦公廳文號:并政辦發(fā)(20**)95號
二○○七年十一月二十八日
太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記繳費實施辦法
市勞動和社會保障局
根據(jù)《太原市人民政府關(guān)于太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行的意見》,為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記、繳費工作,制定本實施辦法。
一、參保范圍
具有本市城鎮(zhèn)居民戶口,不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。具體為:未滿十八周歲(含十八周歲)的中小學(xué)階段學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、學(xué)齡前兒童;60周歲以上老年人、喪失勞動能力的重度殘疾人。
二、參保登記
由縣(市、區(qū))政府統(tǒng)一組織,城鎮(zhèn)居民在戶籍所在地街道辦事處、社區(qū)辦理參保登記;中小學(xué)生在學(xué)校統(tǒng)一組織參保登記,也可在戶籍所在地街道辦事處、社區(qū)辦理參保登記。
三、參保登記所需材料
(一)成年人提供《戶口簿》、《身份證》原件及其復(fù)印件;未成年人提供《戶口簿》原件及其復(fù)印件。未成年人選用其父(母)市醫(yī)保卡內(nèi)余額繳費的,提供父(母)身份證、市醫(yī)保IC卡原件及復(fù)印件。
(二)低保對象提供《低保證》原件及復(fù)印件;低收入家庭60周歲以上的老年人(現(xiàn)指低保對象)提供民政局相關(guān)證明及復(fù)印件;喪失勞動能力的重度殘疾人提供《殘疾證》原件及復(fù)印件。
(三)以上人員提供近期免冠一寸彩照或身份證照片兩張。
有關(guān)證明原件審核后退還居民本人,復(fù)印件由社區(qū)勞動保障工作站或街道勞動保障事務(wù)所統(tǒng)一留存。
四、繳費方式
城鎮(zhèn)居民可在辦理參保的街道辦事處、社區(qū)直接辦理繳費,也可到指定銀行辦理繳費。已參加太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工,可從其個人帳戶余額中為其子女直接繳費。
五、辦理程序
(一)符合參保條件的城鎮(zhèn)居民,到戶籍所在地街道辦事處、社區(qū)填寫《太原市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險個人登記表》,由街道辦事處、社區(qū)錄入微機系統(tǒng),并制作參保居民基本信息U盤。
(二)街道辦事處將各社區(qū)情況核對匯總后,填寫《太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險情況明細(xì)