醫院消毒隔離制度

　　隔離預防制度

　　為嚴格控制傳染病的擴散，進一步落實傳染病、多重耐藥菌感染等病例的隔離工作，預防相關疾病的醫院感染，經醫院研究，根據《醫院感染管理辦法》、《醫療機構消毒技術規范》、《醫院隔離技術規范》等法律法規，并結合本院實際制定本制度。

　　一、隔離的管理

　　1.各科室應嚴格執行國家衛生行業標準《醫院隔離技術規范》的規定，落實相關疾病的隔離工作。

　　2.在新建、改建或擴建時，醫院感染委員會應對建筑布局進行審查，使其符合醫院衛生學要求，具備隔離預防的功能，分區明確，標識清楚。

　　3.科室應在“標準預防”的基礎上，采取基于疾病傳播途徑的預防措施。

　　4.各科室應加強醫務人員隔離與防護知識的培訓，使其掌握常見傳染病的傳播途徑、隔離方式和防護技術。

　　5.各科室建立并保持科室個人防護用品的基數，隨時補充，隨時可取。

　　6.科室應加強傳染病患者的管理，嚴格執行探視制度。

　　二、患者的隔離

　　1.針對所有的患者，采取標準預防措施。

　　2.在標準預防的基礎上，根據疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其他途徑傳播)，采取相應的隔離措施。

　　3.感染性疾病和非感染性疾病的病人應分開安置。條件受限時，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室。

　　4.隔離病室應懸掛相應的隔離標識，并限制人員出入。

　　5.常見傳染病的傳染源、傳播途徑和隔離預防措施(見附表)。

　　三、醫務人員個人防護

　　1.醫務人員在接診所有患者時，應按照標準預防的原則，依據預期可能的暴露風險選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面罩。

　　2.已知患者所患感染性疾病時，應根據該感染性疾病傳播的途徑采取相應的防護措施，防護用品的選擇和使用方法參照《醫院隔離技術規范》的要求。

　　附件各種傳播途徑的隔離預防措施

　　附件

　　消毒滅菌制度

　　為保障我院醫療器械及環境的清潔、消毒、滅菌質量，預防因消毒不規范導致的醫院感染事件的發生，根據《醫療機構消毒技術規范》、《醫院消毒衛生標準》、《醫院空氣凈化管理規范》等文件精神，并結合本院實際制定本制度。

　　一、總體要求

　　1.采用集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品均由消毒供應室回收，集中清洗、消毒、滅菌。內鏡器械的清洗消毒，可以根據國家有關的規定進行處理。

　　2.可重復使用的診療器械、器具和物品，使用后應先清潔，再進行消毒或滅菌。

　　3.進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌。

　　4.接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。

　　5.不與病人直接接觸的物品(輸液網兜、換藥盤等)應保持清潔干燥，定期清洗，如遇污染及時消毒。

　　6.診療環境表面保持清潔與干燥，遇污染應及時進行有效的消毒。

　　7.感染或疑似感染朊病毒患者宜選用一次性使用診療器械、器具和物品，使用后應用雙層醫療垃圾袋盛裝，并貼上標簽，按感染性廢物處理。重復使用的醫療器械按照《消毒技術規范》處理。

　　8.手部皮膚的清潔和消毒應按照《攀枝花市婦幼保健手衛生制度》執行。

　　9.科室提供相應的防護用品，保障從事消毒滅菌醫務人員的職業安全。

　　二、日常管理細則

　　1.消毒、滅菌方法的選擇原則：根據物品污染后導致感染的風險高低選擇相應的消毒或滅菌的方法：

　　1.1高度危險性物品，應采用滅菌方法處理;

　　1.2中度危險性物品，應采用達到中水平消毒以上效果的消毒方法;

　　1.3低度危險性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清潔處理;遇有病原微生物污染時，針對所污染病原微生物的種類選擇有效的消毒方法。

　　2.常見診療用品的清潔與消毒

　　2.1可重復使用的低度危險性物品，如聽診器、血壓計袖帶等應保持清潔，遇有污染應先及時清潔，然后采用中、低效消毒劑進行消毒。

　　2.2地面無明顯污染時，采用濕式清潔;當地面受到患者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。

　　2.3室內用品如桌子、椅子、凳子、床頭柜等的表面無明顯污染時，采用濕式清潔。當受到明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔和消毒。

　　2.4直接接觸患者的床上用品如床單、被套、枕套等，應一人一更換;患者住院時間長時，應每周更換;遇污染應及時更換。

　　2.5病人出院、轉科、死亡后進行床單元終末消毒。

　　2.6感染高風險的部門如手術室、產房、新生兒科、重癥監護室、羊水穿刺室、檢驗科等科室地面與物體表面，應保持清潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒。地面消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min;物體表面消毒方法同地面或采用1000mg/L-2000mg/L季銨鹽類消毒液擦拭。

　　3.使用中消毒劑和消毒用品的管理

　　3.1各科室使用的消毒劑應符合國家有關規定，不得擅自使用未經醫院相關職能部門審核的消毒產品。

　　3.2臨床科室常用消毒制劑的使用應遵循產品的使用說明。科室自配消毒劑，如用于物體表面消毒的含氯消毒制劑，應現配現用，使用時限應=24小時。

　　3.3保潔使用的擦拭巾使用后應由保潔公司進行統一清洗和消毒;各科室自己使用的擦拭巾，使用后應清洗干凈，在250mg/L有效氯消毒劑中浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用。3.4拖布使用后立即清洗干凈，在500mg/L有效氯消毒劑中浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用。

　　三、監測

　　醫院清潔、消毒、滅菌效果的監測應遵循《醫療機構消毒技術規范》的相關要求，各項物理監測、化學監測、生物監測、B-D測試由相關科室按要求定期完成，醫院感染管理科每季度進行督導。同時，醫院感染管理科應按相關規范的要求，開展針對空氣、物體表面、手、暖箱(濕化瓶)用水等的衛生學監測。

　　四、術語與定義

　　1.高度危險性物品：進入人體無菌組織、器官、脈管系統，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風險，如手術器械、穿刺針、腹腔鏡、活檢鉗、植入物等。

　　2.中度危險性物品：與完整黏膜相接觸，而不進入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，如胃腸道內鏡、氣管鏡、喉鏡、肛表、口表、呼吸機管道、麻醉機管道、壓舌板、等。

　　3.低度危險性物品：與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材，如聽診器、血壓計袖帶等;病床圍欄、床面以及床頭柜、被褥;墻面、地面;痰盂(杯)和便器等。

　　4.滅菌：殺滅或清除醫療器械、器具和物品上一切微生物的處理。

　　5.高水平消毒：殺滅一切細菌繁殖體包括分枝桿菌、病毒、真菌及其孢子和絕大多數細菌芽孢。達到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制劑、二氧化氯、鄰苯二甲醛、過氧乙酸、過氧化氫、臭氧、碘酊等以及能達到滅菌效果的化學消毒劑在規定的條件下，以合適的濃度和有效的作用時間進行消毒的方法。

　　6.中水平消毒：殺滅除細菌芽孢以外的各種病原微生物包括分枝桿菌。達到中水平消毒常用的方法包括采用碘類消毒劑(碘伏、氯已定碘等)、醇類和氯已定的復方、醇類和季銨鹽類化合物的復方、酚類等消毒劑，在規定條件下，以合適的濃度和有效的作用時間進行消毒的方法。

　　7.低水平消毒：能殺滅細菌繁殖體(分枝桿菌除外)和親脂病毒的化學消毒方法以及通風換氣、沖洗等機械除菌法如采用季銨鹽類消毒劑(苯扎溴銨等)、雙胍類消毒劑(氯已定)等，在規定的條件下，以合適的濃度和有效的作用時間進行消毒的方法。

　　環境和物體表面的清潔與消毒制度

　　一、地面和物體表面的消毒

　　1.普通科室地面的清潔與消毒：地面無明顯污染時，采用濕式清潔，每日兩次;每周用含有效氯500mg/L的消毒劑消毒1次，作用30分鐘;當地面受到患者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料(毛巾或紙巾等)去除可見的污染物，清潔后再用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭消毒，使用后的吸濕材料作為醫療廢物處理。

　　2.普通科室物體表面的清潔與消毒：病房用品如桌子、椅子、衛生間等物體表面無明顯污染時，采用濕式清潔，每日一次;每周用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒1次，作用30分鐘;當物體表面受到患者血液、體液等明顯污染時，處理方法同地面消毒。擦拭不同患者單元的物品之間應更換布巾并做手衛生，若戴手套應更換手套并做手衛生;各種擦拭布巾應分區使用，用后統一清洗消毒，干燥備用。

　　3.感染高風險的科室和部門地面和物體表面的清潔與消毒：感染高風險的部門包括住院部的各護理單元、手術室、產房、計劃生育手術室、羊水穿刺室、口腔科、檢驗科、急診室、供應室等部門的地面和物體表面，應保持清潔、干燥，每日清潔，頻次和方法同普通科室;每日消毒一次;地面和物體消毒均采用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒，作用30分鐘;遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒，方法同普通科室。

　　二、患者床單元的清潔與消毒

　　1.科室應保持床單元的清潔。

　　2.床單元中涉及物體表面和地面的清潔與消毒同上。

　　3.直接接觸患者的床上用品如床單、被套、枕套等，應一人一更換;患者住院時間長時，應每周更換;遇污染應及時更換。

　　4.間接接觸患者的被芯、枕芯、褥子床墊應保持清潔，患者出院后用“床單元消毒機”進行終末消毒，小面積污染用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭消毒，大面積污染、甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染患者等使用后的上述物品按醫療廢物處置。

　　5.病床隔簾應保持清潔，遇污染應及時更換、清洗與消毒;普通科室每季度清洗一次，高風險科室(同上)每月清洗一次。

　　三、常見醫療器械的清潔與消毒

　　1.治療車、護理車、治療室的操作臺等診療用品每次用后清潔、每周消毒一次，如污染時先去污染再清潔、消毒，清潔和消毒方法同物體表面。

　　2.患者床旁使用的醫療器械如：呼吸機、微泵、監護儀器等平時保持清潔，患者使用結束后進行終末消毒，用含消毒液(75%酒精)的布巾或棉簽擦拭。

　　四、多重耐藥菌株感染/定植患者的環境消毒按照我院多重耐藥菌防控制度執行。

　　五、電梯的清潔消毒

　　電梯內應保持清潔，每日常規濕式清潔1次，每日用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒，電梯內受到患者血液、體液等明顯污染時，采用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭消毒。

　　六、清潔用品的使用規定及清潔消毒

　　擦拭布巾和拖布頭分區使用;擦拭布巾應每床一巾，拖布頭應每間病房一個;用后的清潔用品包括擦拭布巾及拖布交由保潔公司集中清洗和消毒。

　　一次性使用無菌醫療用品管理制度

　　為了進一步加強我院一次性使用無菌醫療用品的購進、使用及用后處理各環節的管理，避免對病人和社會造成危害，特制定本規定。

　　一、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由后勤保障部統一集中采購，使用科室不得自行購入和使用。

　　二、醫院所用一次性使用無菌醫療用品，必須從具有省級衛生行政部門發放的《衛生許可批件》或《衛生安全評價報告》及備案憑證，食品藥品監督管理部門頒發的《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品許可證》、《醫療器械產品注冊證》等持有效證件經營企業購進合格產品;進口的一次性無菌醫療用品應具有國務院食品藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》及原衛生部頒發的衛生許可批件。

　　三、每次購置回的一次性醫療用品，采購部門必須進行質量驗收，其訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業一致，并查驗每箱(包)產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等。進口的一次性無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。

　　四、醫院保管部門專人負責建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

　　五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面=20cm，距墻壁=5cm;不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。

　　六、一次性使用無菌物品應去除大包裝后方可進入治療室，科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

　　七、一次性使用無菌醫療用品應嚴格按照產品說明書使用。

　　八、使用時若發生熱原反應、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，向醫務科進行不良事件報告，同時報告護理部、醫院感染管理科、藥劑科和后勤保障部等部門。

　　九、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

　　十、一次性使用無菌醫療用品后，按國務院《醫療廢物管理條例》規定處置。

　　醫院感染管理科對一次性醫療無菌用品購進、使用、用后處理進行監管，定期和不定期對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和處理過程進行監督檢查，并對一次性使用無菌醫療用品的三證進行審核。若因違規操作而引發差錯、事故或糾紛，其后果科室自負。

　　消毒藥械管理制度

　　1、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。

　　2、醫院感染管理科負責對醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用的監督、檢查和指導。

　　3、醫院感染管理科每月對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時向分管院領導匯報，重大問題向主要負責人匯報，同時向醫院感染管理委員會進行通報，并提出改進措施。

　　4、藥劑科、后勤保障部應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量，并按有關要求做好記錄。

　　5、藥劑科、后勤保障部應建立消毒、滅菌藥械的采購、出入庫登記制度并由專人負責。

　　6、藥劑科、后勤保障部應將擬購進消毒液和一次性使用醫療用品計劃，在“國家食品藥品監督管理總局”網站上進行資質審核，資料由藥劑科、設備科保存。

　　7、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用;掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時反饋到醫院感染管理科和相關部門。

　　8、禁止使用過期、淘汰、無合格證的消毒、滅菌藥械。

　　手衛生管理制度

　　為進一步加強我院醫務人員手衛生工作，減少醫療活動中病原體在醫務人員和病人之間的傳播，提高手衛生的依從性和手衛生的質量，保障醫療質量和醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》和《醫務人員手衛生規范》制定《攀枝花市婦幼保健院手衛生的管理制度》。

　　一、手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。全院各科室應加強醫務人員手衛生的教育，定期開展手衛生知識的宣傳活動，組織醫務人員認真學習《醫務人員手衛生規范》，并嚴格遵照執行,加強所有醫務人員的無菌觀念和預防醫院感染的意識，掌握必要的手衛生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。

　　二、全院各科室應配備有效、便捷的手衛生設施：

　　1.設置方便醫務人員使用的洗手與衛生手消毒設施：按要求設置流動水洗手設施，各診療區域均配備手衛生的五要素即非手觸式水龍頭、洗手液或抗菌皂液、干手紙巾、手衛生宣傳圖以及垃圾桶;治療車上配置速干手消毒劑;每床均須配置速干手消毒液。

　　2.外科手消毒設施：按要求配置洗手池、清潔劑、清潔指甲用品、干手物品;配備手衛生的揉搓用品;手消毒的出液器應采用非手觸式;應配備計時裝置、洗手流程及說明圖。

　　三、醫務人員在日常醫療活動中應嚴格執行《醫務人員手衛生規范》和我院手衛生標準操作流程(見附件2)，嚴格按照洗手衛生指征和手衛生方法執行手衛生。

　　四、加強對醫務人員手衛生工作的指導與監督，提高醫務人員手衛生的依從性。醫院感染管理科加強手衛生巡查，按計劃抽查各部門手衛生設備設施情況和執行狀況，將抽查情況列入科室考核指標。各科室應每月對本科室手衛生執行情況進行自查，并將自查情況予以科內通報，記錄于《醫院感染管理小組活動記錄本》上，并制定持續改進措施。

　　五、手衛生效果的監測

　　醫院感染管理科每月對供應室、手術室、新生兒科、羊水穿刺室、口腔科等重點部門的醫務人員衛生手消毒效果進行抽查;每年對普通科室醫務人員的衛生手消毒效果進行抽查。

篇2：某醫院社會監督制度

　　社會監督制度

　　1.醫院要設立社會監督電話和意見箱，有專人負責管理。

　　2.建立醫院領導與所在地區聯系制度，聽取和了解所在地區群眾的反映與意見。

　　3.不定期向病人發放“征求意見卡”，進行滿意度調查。

　　4.聘請社會義務監督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。

　　5.醫院須實施下列公開制度：

　　(1)上崗人員必須佩戴附有本人照片、姓名或編號、科室、職稱和職務等內容的胸卡;

　　(2)公開張貼衛生部制訂的醫務人員醫德規范及實施辦法;

　　(3)公開主要檢查、治療、手術、住院的收費項目及標準1公開常時藥品價格和自費藥品品種;

　　(4)對出院病人出具其費用結算憑證)

　　(5)公開專家門診姓名、職稱、專科、，時間、掛號費標準等;

　　(6)公開重大檢查和手術的時間安排。

篇3：醫院被服供應站（洗衣房）制度

　　被服供應站（洗衣房）制度

　　1.負責對全院各種醫用被服，各科值班室的被服和工作人員的工作服進行清洗、消毒、縫補、干燥、燙平，按要求折疊，做好供應工作。

　　2.被服由供應站負責下收下送。

　　3.被服供應站與科室各掌握一定基數的被服，對布類物品必須逐件清點，辦理交換手續，發現差錯及時處理。每年大清點一次。

　　4.被服消毒、洗滌、供應應做到有色的和無色的被服分開;病員的被服和工作人員的工作服分開。嚴格遵守操作規程和隔離消毒制度，防止交叉感染。

　　5.被服、工作服等破損時經縫紉組修補后方能發出。應報廢的被服，統一由被服供應站集中，填好報廢單，按月、按季會同有關部門現場鑒定，由總務科長(副科長)簽署意見，由院長或副院長批準，辦理報廢手續。被服供應站憑報廢單向倉庫如數領取。

　　6.被服供應站各種工具、機器、被服要有專人保管，防止霉爛、遺失、差錯等。做好機器維修、保養工作。

　　7.可以回收的棉花、紗布等，要求有關科室互相協助，共同做好回收工作。