二〇〇八年四月二十八日

　　第一章 總 則

　　第一條 為進一步建立健全多層次的醫療保障體系,保障我市城鎮居民的基本醫療需求,根據國務院、省政府關于城鎮居民基本醫療保險的文件精神,結合我市實際,制定本辦法。

　　第二條 城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫療保險)遵循以下原則:

　　(一)堅持低水平起步,按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則確定籌資水平和保障水平,使之與社會經濟發展水平相適應;

　　(二)堅持基本保障,重點保障城鎮居民的住院和門診大病醫療,逐步提高保障水平;

　　(三)堅持自愿原則,實行屬地管理;

　　(四)堅持家庭繳費為主、政府補助等多種渠道相結合的籌資機制;

　　(五)堅持統籌協調,做好各類醫療保障制度之間的銜接。

　　第三條 居民醫療保險實行全市統一政策、分級管理、城區統籌、總量平衡、適當調劑,并逐步過渡為全市統籌。

　　第二章 參保的對象范圍

　　第四條 本行政轄區內,城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫療保險)制度覆蓋范圍以外的城鎮居民,符合以下情形之一的,均可參加居民醫療保險:

　　(一)具有本市城鎮居民戶籍,男60周歲、女55周歲以上的老年人;

　　(二)具有本市城鎮居民戶籍,18周歲以上勞動年齡段內非從業人員;

　　(三)具有本市城鎮居民戶籍,18周歲以下非在校學生、學齡前兒童;

　　(四)在本市中小學校(含職業高中、中專、技校)就讀的學生;

　　前款第(一)、(二)項人員簡稱為“成年人”; 前款第(三)、(四)項人員簡稱“未成年人”。非從業人員一旦就業,應當參加職工醫療保險。

　　第五條 成年人以家庭為單位按屬地原則參加居民醫療保險。中小學學生以學校為單位按屬地原則統一參加居民醫療保險。

　　第三章 基金籌集

　　第六條 居民醫療保險基金來源:

　　(一)個人繳費;

　　(二)政府補助;

　　(三)基金的利息收入;

　　(四)社會各界的捐贈;

　　(五)法律、法規規定的其它收入。

　　第七條 居民醫療保險費標準及政府補助辦法:

　　(一)成年人居民醫療保險費標準為每人每年240元,其中參保居民個人繳納140元,政府補助100元;

　　(二)未成年人居民醫療保險費標準為每人每年80元,其中參保居民個人繳納40元,政府補助40元;

　　(三)上述基礎上,低保對象、重度殘疾人的居民醫療保險費由政府再按成年人每人每年90元、未成年人30元給予資助,家庭仍然無力繳費的由政府全額資助(來自:m.dewk.cn)。低收入家庭等其它特困居民個人繳納部分政府資助辦法另行制定。

　　政府補助、資助資金列入各級財政預算,除了省級財政補助之外,由各縣(市、區)財政承擔。市本級對三元

　　區負擔的部分按市、區6∶4比例分擔;對梅列區負擔的部分按市、區4.5∶5.5比例分擔。 第四章 參保繳費

　　第八條 參加居民醫療保險按照下列程序辦理:

　　(一)成年人及18周歲以下非在校學生(以家庭登記參保的也可含在校生)、學齡前兒童在戶籍所在地鄉鎮(街道)登記并繳納醫療保險費;中小學學生在所在學校登記并繳納醫療保險費;

　　(二)鄉鎮(街道)、學校應當對居民的登記材料進行復查核對;

　　(三)以鄉鎮(街道)、學校為單位統一憑登記材料、繳費憑證向所在地的醫療保險經辦機構辦理有關參保手續;

　　(四)當地醫療保險經辦機構根據鄉鎮(街道)、學校的申報,每年編制一次居民醫療保險費征繳計劃。

　　第九條 居民醫療保險年度為每年1月1日至12月31日。居民醫療保險申報繳費期為每年10月8日至12月10日。居民在申報繳費期內辦理參?；蚶m保手續,一次性繳納下一年度醫療保險費,從申報繳費的次年1月起享受居民醫療保險待遇。新生兒由其父母或監護人持新生兒戶口簿辦理申報繳費手續,一次性繳納當年的醫療保險費,從繳費當月起享受醫療保險待遇。

　　第十條 城鎮居民未在規定的申報繳費期內參?；蚶m保的,只能于下一年度申報繳費期內辦理參保或續保。參保人員中斷繳費期間,停止享受居民醫療保險待遇。

　　第十一條 政府對鄉鎮(街道)、學校按新參保人數每人2元的標準給予經費補助,經費補助由市、縣(市、區)財政承擔。市本級對三元區負擔的部分按市、區6∶4比例分擔;對梅列區負擔的部分按市、區4.5∶5.5比例分擔。

　　第五章 基金支付

　　第十二條 居民醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準、定點醫療服務管理,按照職工醫療保險的有關規定執行。

　　第十三條 居民醫療保險實行住院醫療補償和特殊門診大病醫療補償相結合的辦法。

　　住院醫療和特殊門診大病醫療補償的具體辦法(見附件)

　　對低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等特困群體,其起付標準以下的醫療費用,以及起付標準以上,最高支付限額以下需要個人支付的醫療費用個人負擔有困難的,經審查后,由社會醫療救助基金幫助解決。

　　第十四條 超過封頂線以上的醫療費用的補償辦法另行規定。

　　第十五條 參保人員發生的下列費用居民醫療保險基金不予支付:

　　(一)在非定點醫療機構就診的醫療費用(搶救費用除外);

　　(二)未經批準擅自轉外就醫的醫療費用;

　　(三)美容、矯形、生理缺陷等進行治療的費用;

　　(四)在國外或港、澳、臺地區治療的費用;

　　(五) 因本人吸毒、打架斗毆等違法行為造成傷害的醫療費用;

　　(六) 因自傷、自殺、酗酒、戒毒等進行治療的費用;

　　(七)因交通事故、醫療事故或其他責任事故造成傷害的醫療費用;

　　(八)已由其它社會保險、第三方責任人等支付的費用;

　　(九)國家、省、市醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。

　　第十六條 發生嚴重自然災害等意外風險時所發生的直接醫療費用,由同級人民政府撥付?？罱鉀Q。

　　第十七條 居民醫療保險基金管理采用調劑金制度。各縣(市、區)應按年度參保人數的實際繳費總額于次年1月向市財政上繳3%作為調劑金。各縣(市、區)若基金出險,由縣(市、區)財政承擔80%,市財政承擔20%。市財政承擔20%

　　從調劑金中解決。 第六章 醫療服務管理

　　第十八條 醫療保險經辦機構負責制發醫療保險卡,作為參保居民就醫、結算醫療費用的專用憑證。

　　第十九條 居民醫療保險實行定點醫療管理。參保人員應持本人醫療保險卡到醫療保險定點醫療機構就醫。醫療保險卡不得轉借他人使用。

　　醫療保險卡收取制作成本費。參保人員首次領取的醫療保險卡制作成本費由政府支付。市本級對三元區負擔的部分按市、區6∶4比例分擔;對梅列區負擔的部分按市、區4.5∶5.5比例分擔。參保人員醫療保險卡遺失、損壞,補卡的費用由個人支付。

　　第二十條 參保人員病情經定點的二級以上(含二級)醫院專家會診確認需要轉外地醫院治療的方可轉院,并報醫療保險經辦機構備案。其在轉入醫院發生的住院醫療費,在規定的范圍內先由個人負擔10%后,再按本辦法第十三條規定執行。

　　第二十一條 參保人員申請特殊門診大病醫療,需提供二級以上(含二級)定點醫院相關?？聘敝魅吾t師以上(含副主任醫師)出具的疾病診斷書(來自:m.dewk.cn)、特殊病種確認表,向醫療保險經辦機構提出申請確認。

　　第二十二條 醫保經辦機構應與定點醫療機構簽訂服務管理協議,明確雙方的責任、權利和義務,雙方應認真履行協議,違反協議規定的,承擔相應的違約責任。

　　第二十三條 醫保經辦機構與定點醫療機構的醫療費用結算方式,應積極探索運用“總量控制,多種結算方式并用”的模式,健全各項醫療管理制度,做到因病施治,合理檢查,合理用藥,控制醫療費用的不合理增長。醫保經辦機構對定點醫療機構的醫療服務質量,按照有關規定、協議進行監督檢查和年度考核。

　　第七章 管理與監督

　　第二十四條 居民醫療保險在政府的統一領導下,有關部門各司其職,各負其責,分工協作,密切配合,主要職責分工為:

　　醫療保險制度改革工作領導小組負責居民醫療保險工作的組織協調、指導和監督。

　　勞動保障部門負責方案、配套政策的擬定,組織醫療保險的具體業務工作,與財政部門共同對居民醫療保險基金進行管理和監督。

　　財政部門負責政府補助資金的籌集、調度,提供工作經費,對基金的管理、使用進行監督。

　　衛生部門負責加強對定點醫療機構的管理、監督,不斷提高服務水平和質量,降低醫療費用,提供質優價廉的醫療服務。

　　殘聯負責重度殘疾人的評定。

　　民政部門負責低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人的確認,幫助做好特困群體個人支付醫療費用的補助工作。

　　教育部門負責以學校為單位做好學生參保登記、繳費工作。

　　公安部門配合開展城鎮居民狀況的調查工作。

　　藥品監督部門加強對藥品和醫療器械的質量監督。

　　物價部門負責加強對醫、藥價格進行監督,查處價格違法行為。

　　審計部門定期對居民醫療保險基金的收支和管理進行審計監督。

　　工會部門要組織發動企業幫助職工家屬參保。

　　鄉鎮(街道)要搞好社區平臺建設,拓展、延伸居民基本醫療保險管理服務職能,建立健全管理服務網絡,提高服務居民的能力。社區組織機構要做好居民醫療保險的參保登記、繳費申報、信息變更、政策咨詢、就醫管理和宣傳發動工作。

　　第二十五條 居民醫療保險具體業務由各級醫療保險經辦機構負責。政府應加強醫療保險經辦機構建設,建立健全與醫療保險業務發展相適應的人員配置機制和經費保障機制。

　　第二十六條 居民醫療保險基金執行統一的社會保險預決算制度、

　　財務會計制度和內部審計制度,納入社會保障基金財政專戶,?？顚Ｓ?不得擠占挪用。社會保險基金監督委員會應加強對醫療保險基金使用和管理情況的監督。各相關部門在各自的職責范圍內對基金的管理、使用實施監督。

　　第二十七條 以職工醫療保險管理信息系統為依托,對現有系統進行升級改造,建設統一的醫療保險管理信息系統。

　　第二十八條 參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的,醫療保險經辦機構應當拒付。已經給付的,應依法如數追回。構成犯罪的,移送司法機關依法追究刑事責任。

　　第八章 附 則

　　第二十九條 市勞動保障部門會同市財政部門,可根據社會經濟發展及居民醫療保險基金的運行情況,對居民醫療保險籌資標準、政府補助辦法和醫療保險待遇等提出調整意見,經市人民政府批準后實施。

　　第三十條 本辦法由市勞動和社會保障局解釋。

　　第三十一條 本辦法自發布之日起試行。

篇2：將在內地(大陸)就讀港澳臺大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍通知

　　教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的通知

　　教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的通知

　　教育部 財政部 人力資源和社會保障部等

　　教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的通知

　　教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的通知

　　教港澳臺〔20**〕69號

　　各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構，教育部直屬各高等學校：

　　為了更好地保障在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生權益，經國務院同意，現就將其納入城鎮居民基本醫療保險范圍相關事宜通知如下：

　　一、根據《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（國辦發〔20**〕119號），決定自20**年9月起，將在內地（大陸）各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所接受普通高等學歷教育的全日制港澳臺學生（含本、專科生及碩士、博士研究生，以下簡稱港澳臺大學生）納入城鎮居民基本醫療保險范圍。

　　二、港澳臺大學生按照屬地原則，自愿參加高等教育機構所在地城鎮居民基本醫療保險，按照與所在高等教育機構內地（大陸）大學生同等標準繳費，并享受同等的基本醫療保險待遇。同時按照現有規定繼續做好港澳臺大學生日常醫療工作，方便其及時就醫。

　　三、各級財政對港澳臺大學生參加城鎮居民基本醫療保險按照與所在高等教育機構內地（大陸）大學生相同的標準給予補助。港澳臺大學生參加城鎮居民基本醫療保險所需政府補助資金以及日常醫療所需資金，與所在高等教育機構內地（大陸）大學生所需資金一并從現有渠道安排。

　　四、尚未將大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的高等教育機構，原則上應向港澳臺大學生提供與所在高等教育機構內地（大陸）大學生同樣的醫療保障。

　　五、請各地區、各有關部門高度重視，切實加強組織領導和宣傳工作。各有關高等教育機構要切實抓好港澳臺大學生就醫工作，為其提供優質服務。

　　教育部　財政部　人力資源社會保障部

　　國務院港澳事務辦公室　國務院臺灣事務辦公室

　　20**年10月10日

篇3：上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法(2012年)

　　上海市人民政府

　　各區、縣人民政府，市政府各委、辦、局：

　　現將《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》印發給你們，請認真按照執行。

　　上海市人民政府

　　20**年9月25日

　　上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

　　第一條(目的和依據)

　　為保障本市城鎮居民的基本醫療，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔20**〕20號)和國務院辦公廳《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》(國辦發〔20**〕119號)，結合實際，制定本試行辦法。

　　第二條(適用對象)

　　凡未參加本市職工基本醫療保險、小城鎮醫療保險和新型農村合作醫療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)：

　　(一)具有本市城鎮戶籍，年齡超過18周歲的人員;

　　(二)具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒;

　　(三)本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生(以下統稱“大學生”);

　　(四)根據實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

　　第三條(管理部門)

　　市人力資源社會保障局(市醫保辦)是本市居民醫保的行政主管部門，負責本市居民醫保政策的制定和組織實施。各區、縣人力資源社會保障局(區、縣醫保辦)負責本轄區內居民醫保的管理工作。

　　市財政、民政、教育、衛生、公安等部門及市紅十字會、市殘疾人聯合會等社會團體按照各自職責，協同做好居民醫保的管理工作。

　　市醫療保險事務管理中心和區、縣醫療保險事務中心(以下統稱“經辦機構”)具體負責居民醫保的登記、審核、征繳、結算等經辦業務。

　　市醫療保險監督檢查所具體實施居民醫保監督檢查等行政執法工作。

　　第四條(登記繳費)

　　居民醫保的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，在次年1月1日至12月31日享受相應居民醫保待遇。

　　登記繳費期截止后，符合居民醫保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應當按照年度標準繳費，并經3個月等待期滿后，方可享受居民醫保待遇。

　　登記繳費期內，在校學生、在園(所)幼兒的個人繳費可以由所在學校和托幼機構按代辦性收費程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關證件，到戶籍所在地或者就近的經辦機構辦理登記繳費手續。

　　第五條(資金籌集)

　　居民醫?；饘嵭袀€人繳費和政府補貼相結合。

　　參保人員(不含大學生，下同)個人繳費以外資金，由市、區縣財政按照1∶1比例分擔。

　　城鎮重殘人員的參保資金按照規定的年齡段籌資標準，由殘疾人就業保障金承擔三分之二，社會福利彩票公益金承擔三分之一。

　　第六條(籌資基數的確定)

　　居民醫?；鸬幕I資標準及個人繳費標準，按照參保人員的不同年齡分段確定。

　　人均籌資標準按照上一年度本市職工平均工資的2%左右確定。其中，人均個人繳費標準按照上一年度本市城鎮居民家庭人均可支配收入的0.4%左右確定。

　　居民醫?；鸬幕I資標準和個人繳費標準，應當結合實際適時調整。具體調整方案，由市人力資源社會保障局(市醫保辦)、市財政局等有關部門制訂，報市政府批準后公布執行。

　　第七條(基金管理)

　　居民醫?；鸬墓芾?，按照國家和本市社會保險基金管理的有關規定執行。居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，實行統一管理，單獨列賬，?？顚Ｓ?，并按照規定，接受財政、審計部門的監督。

　　居民醫?；鹜ㄟ^預算實現收支平衡，出現支付不足時，按照社?；鹭攧展芾磙k法規定的順序予以彌補;需要市、區縣財政給予補貼的，經市政府批準后執行。

　　第八條(支付管理)

　　居民醫保的診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準以及定點醫療機構管理等，參照本市職工基本醫療保險的有關規定執行。國家與本市另有規定的，從其規定。

　　定點醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

　　第九條(就醫管理)

　　參保人員持《社會保障卡》(或者醫療保險卡)、《上海市基本醫療保險門急診就醫記錄冊》及相關憑證就醫。

　　中小學生和嬰幼兒可以在醫保定點社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)門診就醫，也可以視病情需要選擇二、三級醫保定點醫療機構就近就醫。住院就醫管理辦法，由市人力資源社會保障局(市醫保辦)會同有關部門另行制定。

　　中小學生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫保定點社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)門診就醫;因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續后，到二、三級醫保定點醫療機構就醫;需要急診和住院醫療的，可以到全市醫保定點醫療機構就醫。

　　第十條(醫療保險憑證)

　　參保人員在本市定點醫療機構就醫時，應當出示其醫療保險憑證。

　　定點醫療機構應當對參保人員的醫療保險憑證進行核驗。

　　任何人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證。

　　第十一條(參保人員門診急診醫療待遇)

　　參保人員門診急診(含家庭病床)所發生的醫療費用設起付標準，一年內醫療費用累計超過起付標準的部分，由居民醫?；鸢凑找欢ū壤Ц叮Ｓ嗖糠钟蓚€人自負。

　　起付標準為：60周歲及以上人員、城鎮重殘人員以及中小學生和嬰幼兒為300元;超過18周歲、不滿60周歲人員為1000元。

　　居民醫?；鹬Ц侗壤秊椋涸谏鐓^衛生服務中心(或者一級醫療機構)門診急診的，支付65%;在二級醫療機構門診急診的，支付55%;在三級醫療機構門診急診的，支付50%。

　　第十二條(參保人員住院醫療待遇)

　　對參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發生的醫療費用設起付標準。超過起付標準的部分，由居民醫?；鸢凑找欢ū壤Ц?，剩余部分由個人自負。

　　起付標準為：一級醫療機構50元，二級醫療機構100元，三級醫療機構300元。

　　居民醫?；鹬Ц侗壤秊椋?0周歲及以上人員、以及城鎮重殘人員，在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)住院的支付85%，在二級醫療機構住院的支付75%，在三級醫療機構住院的支付65%;60周歲以下人員，在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)住院的支付75%，在二級醫療機構住院的支付65%，在三級醫療機構住院的支付55%。

　　第十三條(醫保待遇的調整)

　　居民醫保門診和住院起付標準以及支付比例，應當結合實際適時調整。具體調整方案，由市人力資源社會保障局(市醫保辦)、市財政局等有關部門制訂，報市政府批準后公布執行。

　　第十四條(不予支付的情形)

　　根據《社會保險法》的規定，下列醫療費用不納入居民醫保基金支付范圍：

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應當由第三人負擔的;

　　(三)應當由公共衛生負擔的;

　　(四)在境外就醫的。

　　醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由居民醫?；鹣刃兄Ц丁＞用襻t保基金先行支付后，有權向第三人追償。

　　第十五條(醫療費用的記賬和支付)

　　參保人員在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費用，屬于居民醫?；鹬Ц斗秶?，由醫保定點醫療機構記賬，居民醫?；鸢凑找幎ㄖЦ?。

　　參保人員未辦理轉診手續或者未攜帶就醫憑證的，在本市醫保定點醫療機構門診所發生的醫療費用不予結算;急診就醫發生的醫療費用由個人現金支付后，可以在3個月內，憑本人就醫憑證、醫療費收據以及相關病史資料，到經辦機構按照規定申請報銷。

　　第十六條(醫療費用的結算方式)

　　市人力資源社會保障局(市醫保辦)可以采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方

　　式，與定點醫療機構結算醫療費用。

　　第十七條(個人繳費補助)

　　有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。

　　第十八條(不予重復的待遇)

　　參保人員享受本辦法規定的醫療保險待遇后，不再重復享受供養人單位的勞動保險待遇及本市規定的其他基本醫療保障待遇。

　　第十九條(大學生的基本醫療保險)

　　大學生的具體籌資辦法、醫保待遇、就醫管理等，由市人力資源社會保障局(市醫保辦)會同有關部門另行規定。

　　第二十條(幫扶補助)

　　參保人員中享受本市城鎮居民最低生活保障的家庭成員，以及本辦法所指的城鎮高齡老人、職工老年遺屬、城鎮重殘人員等的個人繳費部分，由政府給予補貼。

　　參保人員中享受本市城鎮居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標準內予以適當補助;參保人員中的城鎮重殘人員，在門急診和住院起付標準內予以全額補貼。

　　上述幫扶補助的具體辦法，由市民政局、市殘疾人聯合會會同有關部門另行制定。

　　第二十一條(特殊對象定義)

　　本辦法所稱的城鎮高齡老人，是指年滿70周歲，在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起就是本市城鎮戶籍，且未享受基本醫療待遇的老人。

　　本辦法所稱的職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關規定享受遺屬生活困難補助的人員。

　　本辦法所稱的城鎮重殘人員，是指具有本市城鎮戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國殘疾人證》并符合本市重殘標準的無醫療保障人員。

　　第二十二條(施行日期)

　　本試行辦法自印發之日起施行。20**年12月8日《上海市人民政府關于印發上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知》(滬府發〔20**〕44號)同時廢止。

　　本試行辦法有效期為兩年。