四川省瀘州市人民政府
瀘市府發(fā)〔20**〕7 號(hào)
二○○九年二月四日
第一章 總則
第一條為建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的目標(biāo),根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔20**〕20 號(hào))和《四川省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見》(川府函〔20**〕187 號(hào))有關(guān)規(guī)定,結(jié)合瀘州實(shí)際,制定本暫行辦法。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則:
(一)堅(jiān)持低水平起步,根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民承受能力,合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn),重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民住院和門診大病醫(yī)療需求;
(二)以居民家庭(個(gè)人)繳費(fèi)為主,政府給予適當(dāng)補(bǔ)助;
(三)堅(jiān)持居民參保自愿原則,實(shí)行屬地管理;
(四)堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),做好各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的銜接;
(五)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集堅(jiān)持“以收定支,收支平衡,略有結(jié)余”的原則。
第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。啟動(dòng)初期全市統(tǒng)一政策,分區(qū)縣運(yùn)行,建立市級(jí)基金調(diào)劑制度,逐步過渡到市級(jí)統(tǒng)籌。
第二章 參保范圍
第四條我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的所有城鎮(zhèn)居民,包括中小學(xué)階段的學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技術(shù)學(xué)校)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
第三章 基金籌集和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源:
(一)參保居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)財(cái)政補(bǔ)助資金;
(三)基金利息收入;
(四)法律法規(guī)規(guī)定的其他籌集資金。
第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn):
(一)學(xué)生和未滿18 周歲非在校少年兒童、嬰幼兒每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)為100 元;
(二)年滿18 周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為我市上年度城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的2.5%左右,具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)基金運(yùn)行情況適時(shí)確定公布(20** 年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為260 元)。
第七條政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
(一)學(xué)生和未滿18 周歲非在校少年兒童每人每年補(bǔ)助85元,在此基礎(chǔ)上,屬城市低保對(duì)象的再補(bǔ)助10 元,重度殘疾的學(xué)生兒童每人每年再補(bǔ)助15 元。
(二)18 周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年補(bǔ)助90 元,在此基礎(chǔ)上,屬城市低保對(duì)象和低收入家庭60 周歲以上的老年人再補(bǔ)助60 元,重度殘疾人每人每年再補(bǔ)助65 元;
(三)無勞動(dòng)能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人(扶養(yǎng)人、撫養(yǎng)人)的“三無人員”,由政府醫(yī)療救助資金和其它渠道資金全額補(bǔ)助,個(gè)人不繳費(fèi)。要多渠道籌措城市醫(yī)療救助資金,加大財(cái)政對(duì)城市醫(yī)療救助資金的投入。
(四)補(bǔ)助對(duì)象中,同時(shí)具備兩種或兩種以上補(bǔ)助條件的人員,按照就高不就低的原則(來自:m.dewk.cn),只享受一種
政府補(bǔ)助。
第八條政府對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助資金由中央、省、市和區(qū)縣政府補(bǔ)助資金構(gòu)成。除中央、省政府補(bǔ)助資金外,應(yīng)由市、區(qū)縣政府承擔(dān)的補(bǔ)助資金,市財(cái)政承擔(dān)補(bǔ)助資金的30%(不含擴(kuò)權(quán)縣)、區(qū)縣政府承擔(dān)補(bǔ)助資金的70%,各區(qū)縣政府應(yīng)將補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算,及時(shí)撥付到位。
第九條有條件的用人單位,可對(duì)職工家屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人承擔(dān)繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助,并按國(guó)家有關(guān)規(guī)定享受稅收鼓勵(lì)政策。
第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按年度一次性繳費(fèi),所繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。
第十一條各區(qū)、縣每年按當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額的5%提取調(diào)劑金上繳市財(cái)政專戶管理,用于全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺口的統(tǒng)籌調(diào)劑。調(diào)劑金的管理使用辦法由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門另行制定。
第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于參保居民住院醫(yī)療費(fèi)和門診大病醫(yī)療費(fèi)的支付,其支付范圍,參照國(guó)家和省、市現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。今后國(guó)家、省或市有新規(guī)定的,按新規(guī)定執(zhí)行。
第十三條參保居民住院醫(yī)療費(fèi)支付按照單次住院結(jié)算,實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額管理,起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用按比例支付。
(一)起付標(biāo)準(zhǔn):參保居民每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500 元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400 元,一級(jí)及未達(dá)到等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)200 元,社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心100 元,異地住院800 元。參保居民在一個(gè)參保繳費(fèi)年度內(nèi)發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)只計(jì)算一次起付額,起付標(biāo)準(zhǔn)為500 元。
(二)支付比例:起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)支付比例為:三級(jí)醫(yī)院50%、二級(jí)醫(yī)院60%、一級(jí)及未達(dá)到等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心80%;瀘州市以外異地就醫(yī)50%。參保居民連續(xù)繳費(fèi)5 年以上的,從第6 年起連續(xù)繳費(fèi)每增加1 年繳費(fèi),支付比例提高0.5%,提高比例累計(jì)不超過10%。
(三)最高支付限額:一個(gè)參保繳費(fèi)年度內(nèi)每人最高支付限額為20000 元。
第十四條門診大病醫(yī)療費(fèi)的支付。參保居民因患慢性腎功能衰竭透析、惡性腫瘤化放療、白血病、再生障礙性貧血、帕金森氏病、慢性精神分裂癥以及器官移植術(shù)后抗排異藥物治療所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)視同住院醫(yī)療費(fèi)納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
第十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付期限:
(一)本暫行辦法實(shí)施當(dāng)年參保繳費(fèi)的,從參保繳費(fèi)次月起,享受本暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;
(二)本暫行辦法實(shí)施次年參保繳費(fèi)的,從參保繳費(fèi)之月起滿6 個(gè)月后,享受本暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(新生兒和外地來瀘州新入學(xué)的學(xué)生除外);
(三)參保后中斷繳費(fèi)再續(xù)保的,自續(xù)保繳費(fèi)之月起滿12 個(gè)月后,享受本暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;
(四)城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),連續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;中斷繳費(fèi),中斷享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第五章 醫(yī)療服務(wù)管理
第十六條參保居民就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。瀘州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十七條參保居民在瀘州市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi),屬于個(gè)人承擔(dān)的部分,由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
第十八條參保居民因急診、搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)和經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi),先由個(gè)人全額墊付,
治療終結(jié)后持相關(guān)資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 第六章 監(jiān)督管理與法律責(zé)任
第十九條市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施和監(jiān)督管理,并根據(jù)本暫行辦法制定實(shí)施細(xì)則。區(qū)、縣勞動(dòng)保障行政部門為同級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)和調(diào)劑金的管理工作;區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
第二十條市屬學(xué)校在校學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)按屬地原則分別由各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦。學(xué)生由學(xué)校組織參保并代收代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和非在校少年兒童以家庭為單位由所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所(站)組織參保。
第二十一條各級(jí)政府須將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)資金和業(yè)務(wù)工作經(jīng)費(fèi)列入當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算,保證對(duì)城鎮(zhèn)居民參保家庭繳費(fèi)部分的補(bǔ)助。財(cái)政部門負(fù)責(zé)財(cái)政承擔(dān)資金的籌集、撥付和監(jiān)督管理工作;審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支及管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督;衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理和加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)工作;教育部門負(fù)責(zé)督促各級(jí)各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)做好學(xué)生、幼兒的參保繳費(fèi)工作(來自:m.dewk.cn);民政部門負(fù)責(zé)低保、低收入家庭60 歲以上老年人及“三無人員”的確認(rèn),并負(fù)責(zé)“三無人員”的參保工作;殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人的確認(rèn)工作;公安部門負(fù)責(zé)居民戶籍認(rèn)定工作;發(fā)改、地稅、物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門,按照各自的工作職責(zé),協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第二十二條各級(jí)政府要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理能力和社區(qū)平臺(tái)建設(shè),保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)順利啟動(dòng)實(shí)施。同級(jí)人事、財(cái)政部門要妥善解決所需人員編制、事業(yè)經(jīng)費(fèi)及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)經(jīng)費(fèi)、宣傳經(jīng)費(fèi)等啟動(dòng)和實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。
第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金納入財(cái)政專戶,實(shí)行收支兩條線管理,專款專用,不得擠占挪用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的銀行計(jì)息辦法按國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度,確保基金的安全運(yùn)行。
第二十五條勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法和相關(guān)規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查考核,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其退還并按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議處理,市勞動(dòng)保障行政部門視不同情況給予批評(píng)教育、通報(bào)、暫停基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、取消定點(diǎn)資格的處理,構(gòu)成犯罪的依法移送司法機(jī)關(guān)處理。參保居民以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,由有關(guān)部門責(zé)令其退還并給予批評(píng)教育;構(gòu)成犯罪的由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第二十六條勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守,致使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
統(tǒng)籌基金流失的,由有關(guān)部門依法追回流失的基金,并追究有關(guān)人員的行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的,由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。 第七章 附則
第二十七條市勞動(dòng)保障局會(huì)同有關(guān)部門,根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政收入狀況和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況,就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與保障標(biāo)準(zhǔn)等,適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
第二十八條本暫行辦法從20**年4月1日起施行。
篇2：將在內(nèi)地(大陸)就讀港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍通知
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教育部 財(cái)政部 人力資源和社會(huì)保障部等
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教港澳臺(tái)〔20**〕69號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)，教育部直屬各高等學(xué)校：
為了更好地保障在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生權(quán)益，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，現(xiàn)就將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍相關(guān)事宜通知如下：
一、根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔20**〕119號(hào)），決定自20**年9月起，將在內(nèi)地（大陸）各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所接受普通高等學(xué)歷教育的全日制港澳臺(tái)學(xué)生（含本、專科生及碩士、博士研究生，以下簡(jiǎn)稱港澳臺(tái)大學(xué)生）納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
二、港澳臺(tái)大學(xué)生按照屬地原則，自愿參加高等教育機(jī)構(gòu)所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生同等標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并享受同等的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。同時(shí)按照現(xiàn)有規(guī)定繼續(xù)做好港澳臺(tái)大學(xué)生日常醫(yī)療工作，方便其及時(shí)就醫(yī)。
三、各級(jí)財(cái)政對(duì)港澳臺(tái)大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生相同的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。港澳臺(tái)大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需政府補(bǔ)助資金以及日常醫(yī)療所需資金，與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生所需資金一并從現(xiàn)有渠道安排。
四、尚未將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的高等教育機(jī)構(gòu)，原則上應(yīng)向港澳臺(tái)大學(xué)生提供與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生同樣的醫(yī)療保障。
五、請(qǐng)各地區(qū)、各有關(guān)部門高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳工作。各有關(guān)高等教育機(jī)構(gòu)要切實(shí)抓好港澳臺(tái)大學(xué)生就醫(yī)工作，為其提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
教育部 財(cái)政部 人力資源社會(huì)保障部
國(guó)務(wù)院港澳事務(wù)辦公室 國(guó)務(wù)院臺(tái)灣事務(wù)辦公室
20**年10月10日
篇3：上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法(2012年)
上海市人民政府
各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
現(xiàn)將《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真按照?qǐng)?zhí)行。
上海市人民政府
20**年9月25日
上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法
第一條(目的和依據(jù))
為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔20**〕20號(hào))和國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔20**〕119號(hào))，結(jié)合實(shí)際，制定本試行辦法。
第二條(適用對(duì)象)
凡未參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”)：
(一)具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員;
(二)具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒;
(三)本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專學(xué)生以及非在職研究生(以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”);
(四)根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
第三條(管理部門)
市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)是本市居民醫(yī)保的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實(shí)施。各區(qū)、縣人力資源社會(huì)保障局(區(qū)、縣醫(yī)保辦)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。
市財(cái)政、民政、教育、衛(wèi)生、公安等部門及市紅十字會(huì)、市殘疾人聯(lián)合會(huì)等社會(huì)團(tuán)體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。
市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心(以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所具體實(shí)施居民醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
第四條(登記繳費(fèi))
居民醫(yī)保的登記繳費(fèi)期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費(fèi)，在次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。
登記繳費(fèi)期截止后，符合居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并經(jīng)3個(gè)月等待期滿后，方可享受居民醫(yī)保待遇。
登記繳費(fèi)期內(nèi)，在校學(xué)生、在園(所)幼兒的個(gè)人繳費(fèi)可以由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)按代辦性收費(fèi)程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地或者就近的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。
第五條(資金籌集)
居民醫(yī)保基金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。
參保人員(不含大學(xué)生，下同)個(gè)人繳費(fèi)以外資金，由市、區(qū)縣財(cái)政按照1∶1比例分擔(dān)。
城鎮(zhèn)重殘人員的參保資金按照規(guī)定的年齡段籌資標(biāo)準(zhǔn)，由殘疾人就業(yè)保障金承擔(dān)三分之二，社會(huì)福利彩票公益金承擔(dān)三分之一。
第六條(籌資基數(shù)的確定)
居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定。
人均籌資標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市職工平均工資的2%左右確定。其中，人均個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的0.4%左右確定。
居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際適時(shí)調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)、市財(cái)政局等有關(guān)部門制訂，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第七條(基金管理)
居民醫(yī)保基金的管理，按照國(guó)家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，專款專用，并按照規(guī)定，接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。
居民醫(yī)保基金通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡，出現(xiàn)支付不足時(shí)，按照社保基金財(cái)務(wù)管理辦法規(guī)定的順序予以彌補(bǔ);需要市、區(qū)縣財(cái)政給予補(bǔ)貼的，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第八條(支付管理)
居民醫(yī)保的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等，參照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家與本市另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
第九條(就醫(yī)管理)
參保人員持《社會(huì)保障卡》(或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡)、《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)記錄冊(cè)》及相關(guān)憑證就醫(yī)。
中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診就醫(yī)，也可以視病情需要選擇二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診就醫(yī);因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);需要急診和住院醫(yī)療的，可以到全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第十條(醫(yī)療保險(xiǎn)憑證)
參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證進(jìn)行核驗(yàn)。
任何人不得冒用、偽造、變?cè)臁⒊鼋栳t(yī)療保險(xiǎn)憑證。
第十一條(參保人員門診急診醫(yī)療待遇)
參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：60周歲及以上人員、城鎮(zhèn)重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;超過18周歲、不滿60周歲人員為1000元。
居民醫(yī)保基金支付比例為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診急診的，支付65%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付55%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付50%。
第十二條(參保人員住院醫(yī)療待遇)
對(duì)參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。
居民醫(yī)保基金支付比例為：60周歲及以上人員、以及城鎮(zhèn)重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付85%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付75%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付65%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付75%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付65%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付55%。
第十三條(醫(yī)保待遇的調(diào)整)
居民醫(yī)保門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)以及支付比例，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際適時(shí)調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)、市財(cái)政局等有關(guān)部門制訂，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第十四條(不予支付的情形)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入居民醫(yī)保基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由居民醫(yī)保基金先行支付。居民醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第十五條(醫(yī)療費(fèi)用的記賬和支付)
參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，居民醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。
參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)算;急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付后，可以在3個(gè)月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。
第十六條(醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式)
市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方
式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第十七條(個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助)
有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。
第十八條(不予重復(fù)的待遇)
參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動(dòng)保險(xiǎn)待遇及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。
第十九條(大學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn))
大學(xué)生的具體籌資辦法、醫(yī)保待遇、就醫(yī)管理等，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)會(huì)同有關(guān)部門另行規(guī)定。
第二十條(幫扶補(bǔ)助)
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，以及本辦法所指的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員等的個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以適當(dāng)補(bǔ)助;參保人員中的城鎮(zhèn)重殘人員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以全額補(bǔ)貼。
上述幫扶補(bǔ)助的具體辦法，由市民政局、市殘疾人聯(lián)合會(huì)會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第二十一條(特殊對(duì)象定義)
本辦法所稱的城鎮(zhèn)高齡老人，是指年滿70周歲，在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起就是本市城鎮(zhèn)戶籍，且未享受基本醫(yī)療待遇的老人。
本辦法所稱的職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關(guān)規(guī)定享受遺屬生活困難補(bǔ)助的人員。
本辦法所稱的城鎮(zhèn)重殘人員，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》并符合本市重殘標(biāo)準(zhǔn)的無醫(yī)療保障人員。
第二十二條(施行日期)
本試行辦法自印發(fā)之日起施行。20**年12月8日《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》(滬府發(fā)〔20**〕44號(hào))同時(shí)廢止。
本試行辦法有效期為兩年。