福建省莆田市人民政府
莆政綜〔20**〕102號
二00八年六月二日
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[20**]20號)、《福建省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的實施意見》(閩政[20**]29號)文件有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本暫行規(guī)定。
第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的原則:
(一)堅持從低水平起步,根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力,合理確定籌資水平。
(二)堅持政府推動、財政支持、部門協(xié)調(diào);
(三)堅持基本保障,重點保障城鎮(zhèn)居民的住院和門診大病醫(yī)療,逐步提高保障水平;
(四)堅持自愿原則(來自:m.dewk.cn),參保城鎮(zhèn)居民權(quán)利與義務(wù)對等;
(五)堅持以家庭繳費為主,政府補助和社會慈善捐助等多渠道相結(jié)合的籌資機制,政府對特困群體的繳費給予重點補助;
(六)堅持屬地管理;
(七)堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),做好各類醫(yī)療保障制度之間的銜接。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理的原則:“以收定支,收支平衡,略有節(jié)余”。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照市級統(tǒng)籌的原則,實行“統(tǒng)一政策,分級管理,總量平衡,適當(dāng)調(diào)劑”。在全城區(qū)范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌。
第四條 市勞動和社會保障部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的行政主管部門,負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的組織實施和管理。
市財政、公安、民政、教育、衛(wèi)生、經(jīng)貿(mào)、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi),共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。
(一)市財政局負(fù)責(zé)參保人員政府補助資金的籌集和撥付。
(二)市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理,為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。
(三)市民政局負(fù)責(zé)協(xié)助做好低保居民的參保工作。
(四)市殘聯(lián)負(fù)責(zé)協(xié)助做好重度殘疾人的參保工作。
(五)市審計局負(fù)責(zé)定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。
(六)市公安局負(fù)責(zé)配合開展城鎮(zhèn)居民調(diào)查工作。
(七)市食品藥品監(jiān)督局負(fù)責(zé)加強對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保定點零售藥店的藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管。
(八)市教育局負(fù)責(zé)做好在校學(xué)生參保工作和參保登記組織工作。
(九)市經(jīng)貿(mào)委負(fù)責(zé)協(xié)助做好未參加職工醫(yī)保的解除勞動關(guān)系人員及企業(yè)職工家屬的參保工作和登記組織工作。
第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金除中央和省級財政補助外,由市、縣(區(qū))財政部門列入預(yù)算。
第二章 參保范圍和對象
第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍和對象:
(一)具有莆田市城鎮(zhèn)居民戶籍、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍外的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,包括老年人、勞動年齡段內(nèi)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、在校中小學(xué)生(含職業(yè)高中、中等院校、技校)、少年兒童。
(二)在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍內(nèi)的人員應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
高等院校全日制學(xué)生的醫(yī)療保險根據(jù)國家部署另行制定。
第七條 參加城
鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員,不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第八條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與參加城鎮(zhèn)職工(個體勞動者)基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療相互不視同繳費年限。
第三章 基金籌集
第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌資渠道按照本《暫行規(guī)定》第二條第(五)項確立的原則執(zhí)行。
凡符合參保條件的城鎮(zhèn)居民,以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,在校中小學(xué)生(含職業(yè)高中、中等院校、技校)以集體戶為單位,由所在學(xué)校統(tǒng)一組織參加學(xué)校所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)如下:
18周歲以下 18周歲以上(含18周歲)
籌資總額 80元/年 200元/年
個人繳費 38元/年 120元/年
政府補助 42元/年 80元/年
第十一條 持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人、持有《福建省最低生活保障領(lǐng)取證》的最低生活保障的人員,其個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費由市、區(qū)財政全額負(fù)擔(dān)。低收入家庭等特困居民參保的個人繳費部分政府補助辦法另行制定。
第十二條 鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保給予全額補貼或部分補貼。
第四章 經(jīng)辦機構(gòu)、參保程序和繳費辦法
第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資料審定、信息錄入、基金管理、醫(yī)療費用審核和支付、醫(yī)保卡制作等相關(guān)工作。
縣(區(qū))勞動保障部門、街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府負(fù)責(zé)所屬轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險的宣傳、組織工作;各社區(qū)勞動保障工作站按照本辦法規(guī)定,具體承辦城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的入戶調(diào)查、申報登記、費用征繳和醫(yī)保卡發(fā)放等工作。學(xué)校配合當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好在校學(xué)生的參保工作。
政府對縣(區(qū))勞動保障部門、街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府及具體承辦參保登記的各社區(qū)勞動保障工作站(學(xué)校)按參保人數(shù)給予經(jīng)費補助。補助的經(jīng)費縣(區(qū))財政列入預(yù)算。
第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦理程序:
(一)每年11月1日至12月15日前,城鎮(zhèn)居民持戶口簿、身份證及其復(fù)印件、照片到戶籍登記地各社區(qū)勞動保障工作站申報登記,填寫登記表。
重度殘疾人員、享受城市最低生活保障的人員辦理申報登記,應(yīng)當(dāng)同時提供《中華人民共和國殘疾人證》或《福建省最低生活保障領(lǐng)取證》等證明文件。受理機構(gòu)對申報資料核對無誤后予以受理。
(二)各社區(qū)勞動保障工作站,于12月25日前將參保居民的申報資料報城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
(三)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到資料后,應(yīng)當(dāng)審核匯總、復(fù)查核對,并在20個工作日內(nèi)及時將基礎(chǔ)信息錄入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。對于不符合參保條件的,應(yīng)當(dāng)說明理由。
(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保居民的申報,每年編制一次城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費征繳計劃。
第十五
條 經(jīng)審核符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條件的人員,持各社區(qū)勞動保障工作站根據(jù)征繳計劃開具的繳費通知單,按時足額繳納醫(yī)療保險費。
第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費以家庭為單位繳納。
第十七條 新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的居民家庭在每年參保登記時繳費;已參保居民每一年繳費一次,繳費時間為每年10月1日起至12月10日止。繳費地點為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托的金融機構(gòu)。
第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將下一年度匯總的參保人數(shù),由縣(區(qū))財政上報市財政,市財政將市級配套資金以轉(zhuǎn)移支付方式下達(dá)縣(區(qū))。
第十九條 參保居民繳納的基本醫(yī)療保險費、財政補助資金和多渠道籌集的資金構(gòu)成城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金,征繳的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金全部納入統(tǒng)籌基金,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的調(diào)節(jié)基金由市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療基本保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。
第五章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十條 20**年啟動當(dāng)年度,按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的新參保居民,自參保繳費當(dāng)月起享受住院醫(yī)療保險待遇和門診特殊病種待遇。
第二十一條 參保居民在門診發(fā)生的“門診特殊病種”醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金給予一定補助,具體辦法由市勞動保障部門另行制定。
第二十二條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由個人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費用,由統(tǒng)籌基金和參保居民個人按比例承擔(dān)。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)劃分為:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)100元;一級定點醫(yī)療機構(gòu)200元;二級定點醫(yī)療機構(gòu)500元;三級定點醫(yī)療機構(gòu)700元。
參保居民在不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的,按照以下比例承擔(dān):
醫(yī)療機構(gòu) 報銷比例
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) 報銷80%
一級醫(yī)療機構(gòu) 報銷70%
二級醫(yī)療機構(gòu) 報銷60%
三級醫(yī)療機構(gòu) 報銷50%
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保險年度按自然年度計算,在一個自然年度內(nèi),可報銷的醫(yī)療費的總額為5萬元,個人和統(tǒng)籌基金按上述比例負(fù)擔(dān)。
第二十三條 超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用,通過城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險途徑解決,具體辦法由市人民政府另行制定。
第二十四條 在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、門診特殊病種費用,統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十五條 急診是指危、急、重病人在門診緊急治療。參保居民經(jīng)門診緊急治療后不需要住院的,其急診費用由個人負(fù)擔(dān);經(jīng)門診緊急治療后住院的,其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用。
第二十六條 凡跨年度住院的,應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費用(中途結(jié)算)。次年仍繼續(xù)住院的,次年應(yīng)再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用。
第二十七條 城鎮(zhèn)居民年度繳費后,可享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待
(一)參保人員未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的,停止基本醫(yī)療保險待遇;
(二)在3個月內(nèi)補足欠費的,從補足欠費次月起恢復(fù)居民基本醫(yī)療保險待遇,欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔(dān);
(三)逾期3個月仍未繳納的,視為自動退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險;
(四)退保人員再次參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的,應(yīng)補足中斷期間的保費,中斷期間的醫(yī)療費用由個人承擔(dān)。
第二十八條 有下列情形之一的,參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付:
(一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;
(二)自殺、自殘的;
(三)斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所
致傷病的;
(四)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任部分的;
(五)屬于工傷保險(含職業(yè)病)或生育保險支付范圍的;
(六)因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的;
(七)未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌外地區(qū)就醫(yī)的;
(八)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算
第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理,其范圍和類別由市勞動保障部門另行公布。
第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。雙方應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議,違反協(xié)議規(guī)定的,承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
兒童用藥執(zhí)行按《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知(勞社部發(fā)[20**]37號)文件規(guī)定執(zhí)行。
超出目錄范圍的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十二條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分,由個人用現(xiàn)金支付;統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分,由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳。
第三十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算一次醫(yī)療費用,實際拔付醫(yī)療費用為應(yīng)拔付醫(yī)療費用的90%,預(yù)留10%的質(zhì)量保證金,質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核辦法參照《莆田市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核暫行辦法》執(zhí)行。
第三十四條 市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用按照“總量控制,多種結(jié)算方式并用”的原則,采取項目結(jié)算為主,單病種結(jié)算為補充的方式。
第七章 基金管理
第三十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟發(fā)展、財政負(fù)擔(dān)能力和城鎮(zhèn)居民繳費能力由市人民政府作相應(yīng)調(diào)整,報省人民政府批準(zhǔn)后實施。
第三十六 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。基金利息收入并入統(tǒng)籌基金。
第三十七 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線,納入財政專戶管理,單獨建帳,專款專用,任何人不得擠占挪用。
財政、勞動保障部門要加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度。
第八章 考核獎罰
第三十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)對協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合。
第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議規(guī)定,追回違規(guī)資金;情節(jié)嚴(yán)重的,終止協(xié)議。
第四十條 參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付,已經(jīng)支付的,予以追回;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
第四十一條 勞動保障部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守,損害參保人員合法權(quán)益,或者造成城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金流失的,依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
第九章 附 則
第四十二條 因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用,由同級人民政府解決。
第四十三條 本《暫行規(guī)定》由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十四條 本《暫行規(guī)定》自發(fā)布之日起施行。
篇2：將在內(nèi)地(大陸)就讀港澳臺大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍通知
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的通知
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的通知
教育部 財政部 人力資源和社會保障部等
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的通知
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的通知
教港澳臺〔20**〕69號
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu)，教育部直屬各高等學(xué)校：
為了更好地保障在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺大學(xué)生權(quán)益，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)就將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍相關(guān)事宜通知如下：
一、根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔20**〕119號），決定自20**年9月起，將在內(nèi)地（大陸）各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所接受普通高等學(xué)歷教育的全日制港澳臺學(xué)生（含本、專科生及碩士、博士研究生，以下簡稱港澳臺大學(xué)生）納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。
二、港澳臺大學(xué)生按照屬地原則，自愿參加高等教育機構(gòu)所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，按照與所在高等教育機構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生同等標(biāo)準(zhǔn)繳費，并享受同等的基本醫(yī)療保險待遇。同時按照現(xiàn)有規(guī)定繼續(xù)做好港澳臺大學(xué)生日常醫(yī)療工作，方便其及時就醫(yī)。
三、各級財政對港澳臺大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照與所在高等教育機構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生相同的標(biāo)準(zhǔn)給予補助。港澳臺大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所需政府補助資金以及日常醫(yī)療所需資金，與所在高等教育機構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生所需資金一并從現(xiàn)有渠道安排。
四、尚未將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的高等教育機構(gòu)，原則上應(yīng)向港澳臺大學(xué)生提供與所在高等教育機構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生同樣的醫(yī)療保障。
五、請各地區(qū)、各有關(guān)部門高度重視，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳工作。各有關(guān)高等教育機構(gòu)要切實抓好港澳臺大學(xué)生就醫(yī)工作，為其提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
教育部 財政部 人力資源社會保障部
國務(wù)院港澳事務(wù)辦公室 國務(wù)院臺灣事務(wù)辦公室
20**年10月10日
篇3：上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法(2012年)
上海市人民政府
各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
現(xiàn)將《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真按照執(zhí)行。
上海市人民政府
20**年9月25日
上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法
第一條(目的和依據(jù))
為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔20**〕20號)和國務(wù)院辦公廳《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔20**〕119號)，結(jié)合實際，制定本試行辦法。
第二條(適用對象)
凡未參加本市職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)：
(一)具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員;
(二)具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒;
(三)本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專學(xué)生以及非在職研究生(以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”);
(四)根據(jù)實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
第三條(管理部門)
市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)是本市居民醫(yī)保的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實施。各區(qū)、縣人力資源社會保障局(區(qū)、縣醫(yī)保辦)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。
市財政、民政、教育、衛(wèi)生、公安等部門及市紅十字會、市殘疾人聯(lián)合會等社會團體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。
市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)中心(以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機構(gòu)”)具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所具體實施居民醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
第四條(登記繳費)
居民醫(yī)保的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，在次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。
登記繳費期截止后，符合居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費，并經(jīng)3個月等待期滿后，方可享受居民醫(yī)保待遇。
登記繳費期內(nèi)，在校學(xué)生、在園(所)幼兒的個人繳費可以由所在學(xué)校和托幼機構(gòu)按代辦性收費程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地或者就近的經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記繳費手續(xù)。
第五條(資金籌集)
居民醫(yī)保基金實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。
參保人員(不含大學(xué)生，下同)個人繳費以外資金，由市、區(qū)縣財政按照1∶1比例分擔(dān)。
城鎮(zhèn)重殘人員的參保資金按照規(guī)定的年齡段籌資標(biāo)準(zhǔn)，由殘疾人就業(yè)保障金承擔(dān)三分之二，社會福利彩票公益金承擔(dān)三分之一。
第六條(籌資基數(shù)的確定)
居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)及個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定。
人均籌資標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市職工平均工資的2%左右確定。其中，人均個人繳費標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的0.4%左右確定。
居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際適時調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)、市財政局等有關(guān)部門制訂，報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第七條(基金管理)
居民醫(yī)保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理，單獨列賬，專款專用，并按照規(guī)定，接受財政、審計部門的監(jiān)督。
居民醫(yī)保基金通過預(yù)算實現(xiàn)收支平衡，出現(xiàn)支付不足時，按照社保基金財務(wù)管理辦法規(guī)定的順序予以彌補;需要市、區(qū)縣財政給予補貼的，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第八條(支付管理)
居民醫(yī)保的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點醫(yī)療機構(gòu)管理等，參照本市職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國家與本市另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
第九條(就醫(yī)管理)
參保人員持《社會保障卡》(或者醫(yī)療保險卡)、《上海市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊》及相關(guān)憑證就醫(yī)。
中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))門診就醫(yī)，也可以視病情需要選擇二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)會同有關(guān)部門另行制定。
中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))門診就醫(yī);因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);需要急診和住院醫(yī)療的，可以到全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
第十條(醫(yī)療保險憑證)
參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險憑證。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員的醫(yī)療保險憑證進(jìn)行核驗。
任何人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證。
第十一條(參保人員門診急診醫(yī)療待遇)
參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一年內(nèi)醫(yī)療費用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負(fù)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：60周歲及以上人員、城鎮(zhèn)重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;超過18周歲、不滿60周歲人員為1000元。
居民醫(yī)保基金支付比例為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))門診急診的，支付65%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，支付55%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，支付50%。
第十二條(參保人員住院醫(yī)療待遇)
對參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負(fù)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機構(gòu)50元，二級醫(yī)療機構(gòu)100元，三級醫(yī)療機構(gòu)300元。
居民醫(yī)保基金支付比例為：60周歲及以上人員、以及城鎮(zhèn)重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))住院的支付85%，在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付75%，在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付65%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))住院的支付75%，在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付65%，在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付55%。
第十三條(醫(yī)保待遇的調(diào)整)
居民醫(yī)保門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)以及支付比例，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際適時調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)、市財政局等有關(guān)部門制訂，報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第十四條(不予支付的情形)
根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)保基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由居民醫(yī)保基金先行支付。居民醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第十五條(醫(yī)療費用的記賬和支付)
參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的，由醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)記賬，居民醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。
參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費用不予結(jié)算;急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金支付后，可以在3個月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定申請報銷。
第十六條(醫(yī)療費用的結(jié)算方式)
市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方
式，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。
第十七條(個人繳費補助)
有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。
第十八條(不予重復(fù)的待遇)
參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動保險待遇及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。
第十九條(大學(xué)生的基本醫(yī)療保險)
大學(xué)生的具體籌資辦法、醫(yī)保待遇、就醫(yī)管理等，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)會同有關(guān)部門另行規(guī)定。
第二十條(幫扶補助)
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，以及本辦法所指的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員等的個人繳費部分，由政府給予補貼。
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以適當(dāng)補助;參保人員中的城鎮(zhèn)重殘人員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以全額補貼。
上述幫扶補助的具體辦法，由市民政局、市殘疾人聯(lián)合會會同有關(guān)部門另行制定。
第二十一條(特殊對象定義)
本辦法所稱的城鎮(zhèn)高齡老人，是指年滿70周歲，在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起就是本市城鎮(zhèn)戶籍，且未享受基本醫(yī)療待遇的老人。
本辦法所稱的職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關(guān)規(guī)定享受遺屬生活困難補助的人員。
本辦法所稱的城鎮(zhèn)重殘人員，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國殘疾人證》并符合本市重殘標(biāo)準(zhǔn)的無醫(yī)療保障人員。
第二十二條(施行日期)
本試行辦法自印發(fā)之日起施行。20**年12月8日《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》(滬府發(fā)〔20**〕44號)同時廢止。
本試行辦法有效期為兩年。