肇府辦[20**]105號(hào)
肇慶市人民政府辦公室
二○○七年九月十八日
肇慶市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法
第一章 總 則
第一條 為保障我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療,均衡家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān),根據(jù)《*廣東省委、廣東省人民政府關(guān)于解決社會(huì)保障若干問(wèn)題的意見(jiàn)》(粵發(fā)[20**]14號(hào))有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 下列人員按照本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn):
(一)本市城鎮(zhèn)未滿(mǎn)18周歲的居民及18周歲以上的中學(xué)生;
(二)本市城鎮(zhèn)18周歲及以上無(wú)業(yè)居民;
(三)本市未享受公費(fèi)醫(yī)療的大中專(zhuān)及技工學(xué)校全日制在校學(xué)生;
(四)征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)居民的本市被征地農(nóng)民。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)只設(shè)統(tǒng)籌基金,不設(shè)個(gè)人帳戶(hù),保障基本的醫(yī)療需求,解決城鎮(zhèn)居民的住院和門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民普通門(mén)診治序和在零售藥店購(gòu)藥,發(fā)生的費(fèi)用由個(gè)人自付。
第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)一政策、分級(jí)核算,市財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理。
第六條 市勞動(dòng)保障局設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),并在各縣(市、區(qū))設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征收、支付、管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置、人員編制、經(jīng)費(fèi)等辦法,由市機(jī)構(gòu)編制部門(mén)會(huì)同市勞動(dòng)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)另行制定。在專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立之前,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)暫由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦。
第二章 基金籌集
第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下來(lái)源構(gòu)成:
(一)參保人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息;
(三)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼;
(四)法律法規(guī)規(guī)定的其他收入。
第八條 屬本辦法第二條規(guī)定的參保人,家庭繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。
參保人家庭全年應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),應(yīng)于每年7月份前一次性繳清。
第九條 各級(jí)政府建立財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)支持機(jī)制,在省財(cái)政給予的補(bǔ)助的基礎(chǔ)上,由市、縣、鎮(zhèn)(街道辦事處)三級(jí)財(cái)政分別對(duì)參保人按每人每年5元的標(biāo)準(zhǔn)
給予補(bǔ)助,合計(jì)補(bǔ)助15元。鎮(zhèn)(街道辦事處)補(bǔ)助不足5元的,由縣財(cái)政補(bǔ)足。
第十條 對(duì)本市城鎮(zhèn)戶(hù)籍低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人,其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需的家庭繳費(fèi)部分在省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助后的差額由市、縣(區(qū))兩級(jí)財(cái)政和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療救助基金承擔(dān)。
第十一條 每年的7月1日至次年的6月30日為一個(gè)繳費(fèi)年度。
第十二條 異地就讀在校學(xué)生參保人,以所在學(xué)校為參保單位,由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理參保手續(xù),保險(xiǎn)費(fèi)由所在學(xué)校代收代繳。
本辦法規(guī)定的其他居民,以家庭為單位全員繳費(fèi)(已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭成員除外),由參保人持戶(hù)口簿等相關(guān)資料直接到所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或勞動(dòng)保障部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)辦理資格認(rèn)證、參保登記手續(xù)。
第十三條 一次性領(lǐng)取征地補(bǔ)償款的年滿(mǎn)60周歲的被征地農(nóng)民,以參保當(dāng)年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)10年。可享受相應(yīng)年限的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。享受年限期滿(mǎn)后,繼續(xù)按年繳費(fèi)參保。(來(lái)自:m.dewk.cn)預(yù)繳費(fèi)后不足10年身故的,從身故時(shí)的下一個(gè)繳費(fèi)年度起的預(yù)繳費(fèi)退回其法定繼承人。
第十四條 有條件的用人單位對(duì)職工供養(yǎng)直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以給予補(bǔ)助,單位補(bǔ)助資金在成本中列支。
第十五條 各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)可充分利用街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所、銀行、郵政儲(chǔ)蓄等社會(huì)窗口,為參保人員提供方便、快捷的服務(wù)。
第三章 醫(yī)療待遇
第十六條 參保人自繳費(fèi)次月1日起在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,發(fā)生的符合廣東省統(tǒng)一規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄(含家屬統(tǒng)籌醫(yī)療兒科用藥補(bǔ)充范圍)、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用,由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付。
第十七條 參保人停止繳交城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,自停止繳費(fèi)的次月1日起停止享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
因故未能按時(shí)繳費(fèi)的,應(yīng)到所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)緩繳手續(xù),緩繳時(shí)間一般不超過(guò)3個(gè)月。經(jīng)批準(zhǔn)緩繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用暫不予支付。參保人在規(guī)定期限內(nèi)補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)本金及利息后,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予補(bǔ)辦符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月以后再繳費(fèi)的,視同新參保,重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限。
第十八條 參保人因病到我市范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,所發(fā)生的符合本辦法第十七條規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的標(biāo)準(zhǔn)為:
(一)起付標(biāo)準(zhǔn);參保人每次因病住院治療,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)與我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)相同。參保人在同一年度內(nèi)多次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)按20%逐次遞減,但最低為所住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的20%。
(二)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以
下的基本醫(yī)療費(fèi)用,主要從基金中支付。具體如下:參保人連續(xù)繳費(fèi)年限為1年以?xún)?nèi)(含1年)的,期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為45%;連續(xù)繳費(fèi)年限超過(guò)1年的,基金支付比例為50%。
(三)最高支付限額:在一個(gè)年度內(nèi),每個(gè)參保人由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付的最高限額,為30000元。
每年的基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額標(biāo)準(zhǔn),由市勞動(dòng)保障局根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況提出調(diào)整方案,報(bào)市政府批準(zhǔn)。
第十九條 參保人患特定疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治序,所發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用,由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。特定疾病項(xiàng)目管理辦法另行制訂。
第二十條 屬下列情形之一的,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
(一)未經(jīng)醫(yī)
保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;
(二)個(gè)人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用,如自殺、自傷等(精神病除外);
(三)違法違規(guī)行為所導(dǎo)致的傷病,如吸毒、酗酒、斗毆等;
(四)在交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的;
(五)在國(guó)外或香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的醫(yī)療費(fèi)用;
(六)明確由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用。
第四章 醫(yī)療管理
第二十一條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織、管理、監(jiān)督和指導(dǎo)。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳和待遇核發(fā)。各縣(市、區(qū))勞動(dòng)保障部門(mén)所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動(dòng)保障事務(wù)所協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)居民的參保工作。
發(fā)展改革部門(mén)負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。
公安部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定居民戶(hù)籍信息與生存信息的管理制度,及時(shí)提供城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需的戶(hù)籍信息與生存信息。
財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理工作,落實(shí)市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金,監(jiān)督縣(區(qū))財(cái)政補(bǔ)助資金到位,制定相關(guān)的財(cái)務(wù)
管理辦法和會(huì)計(jì)核算辦法,安排和保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理的人員經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)等各項(xiàng)事業(yè)經(jīng)費(fèi)。
衛(wèi)生部門(mén)要加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,完善臨床診療規(guī)范,加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè),充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)中的作用,為城鎮(zhèn)各類(lèi)人員提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。
教育部門(mén)負(fù)責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的在校學(xué)生的參保組織工作。
民政部門(mén)負(fù)責(zé)做好社會(huì)醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接。及時(shí)向勞動(dòng)保障部門(mén)提供最低生活保障對(duì)象及低收入家庭60歲以上老年人名單。協(xié)助做好社區(qū)居民參保組織實(shí)施工作。
殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)做好重度殘疾人身份的確認(rèn)及勞動(dòng)保障部門(mén)的銜接。
人民銀行負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各商業(yè)銀行協(xié)助勞動(dòng)保障部門(mén)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。地稅、審計(jì)、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)等部門(mén)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)組織根據(jù)各自職責(zé),密切配合,確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展。
第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上均為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十三條 參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院及門(mén)診特定病種治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分的,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的其他事項(xiàng),如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)辦法、費(fèi)用結(jié)算辦法等,參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十五條 全市統(tǒng)一組織實(shí)施城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),用于解決參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的住院醫(yī)療費(fèi)用。具體由市勞動(dòng)保障局制訂實(shí)施方案,報(bào)市政府批準(zhǔn)后組織實(shí)施。
第二十六條 鼓勵(lì)有條件的居民購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充,用于支付城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)。
第五章 附則
第二十七條 城鎮(zhèn)職工因病、非因工傷殘完全喪失勞動(dòng)能力,醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系中斷不超過(guò)3個(gè)月的,參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間,可視同城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療待遇的調(diào)整,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)市財(cái)政局提出意見(jiàn),經(jīng)省勞動(dòng)保障廳審核同意后,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十九條 本辦法從20**年9月1日起實(shí)施,先在肇慶城區(qū)(含市直、端州區(qū)、鼎湖區(qū)
及肇慶高新區(qū))開(kāi)展試點(diǎn),取得經(jīng)驗(yàn)后,在明、后兩年分梯次逐步向全市推進(jìn)。
第三十條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
篇2：將在內(nèi)地(大陸)就讀港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍通知
教育部等五部門(mén)關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教育部等五部門(mén)關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教育部 財(cái)政部 人力資源和社會(huì)保障部等
教育部等五部門(mén)關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教育部等五部門(mén)關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教港澳臺(tái)〔20**〕69號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)，教育部直屬各高等學(xué)校：
為了更好地保障在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生權(quán)益，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，現(xiàn)就將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍相關(guān)事宜通知如下：
一、根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔20**〕119號(hào)），決定自20**年9月起，將在內(nèi)地（大陸）各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所接受普通高等學(xué)歷教育的全日制港澳臺(tái)學(xué)生（含本、專(zhuān)科生及碩士、博士研究生，以下簡(jiǎn)稱(chēng)港澳臺(tái)大學(xué)生）納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
二、港澳臺(tái)大學(xué)生按照屬地原則，自愿參加高等教育機(jī)構(gòu)所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生同等標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并享受同等的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。同時(shí)按照現(xiàn)有規(guī)定繼續(xù)做好港澳臺(tái)大學(xué)生日常醫(yī)療工作，方便其及時(shí)就醫(yī)。
三、各級(jí)財(cái)政對(duì)港澳臺(tái)大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生相同的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。港澳臺(tái)大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需政府補(bǔ)助資金以及日常醫(yī)療所需資金，與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生所需資金一并從現(xiàn)有渠道安排。
四、尚未將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的高等教育機(jī)構(gòu)，原則上應(yīng)向港澳臺(tái)大學(xué)生提供與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生同樣的醫(yī)療保障。
五、請(qǐng)各地區(qū)、各有關(guān)部門(mén)高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳工作。各有關(guān)高等教育機(jī)構(gòu)要切實(shí)抓好港澳臺(tái)大學(xué)生就醫(yī)工作，為其提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
教育部 財(cái)政部 人力資源社會(huì)保障部
國(guó)務(wù)院港澳事務(wù)辦公室 國(guó)務(wù)院臺(tái)灣事務(wù)辦公室
20**年10月10日
篇3：上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法(2012年)
上海市人民政府
各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
現(xiàn)將《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真按照?qǐng)?zhí)行。
上海市人民政府
20**年9月25日
上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法
第一條(目的和依據(jù))
為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔20**〕20號(hào))和國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔20**〕119號(hào))，結(jié)合實(shí)際，制定本試行辦法。
第二條(適用對(duì)象)
凡未參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)保”)：
(一)具有本市城鎮(zhèn)戶(hù)籍，年齡超過(guò)18周歲的人員;
(二)具有本市戶(hù)籍的中小學(xué)生和嬰幼兒;
(三)本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專(zhuān)學(xué)生以及非在職研究生(以下統(tǒng)稱(chēng)“大學(xué)生”);
(四)根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
第三條(管理部門(mén))
市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)是本市居民醫(yī)保的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實(shí)施。各區(qū)、縣人力資源社會(huì)保障局(區(qū)、縣醫(yī)保辦)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。
市財(cái)政、民政、教育、衛(wèi)生、公安等部門(mén)及市紅十字會(huì)、市殘疾人聯(lián)合會(huì)等社會(huì)團(tuán)體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。
市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心(以下統(tǒng)稱(chēng)“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所具體實(shí)施居民醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
第四條(登記繳費(fèi))
居民醫(yī)保的登記繳費(fèi)期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費(fèi)，在次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。
登記繳費(fèi)期截止后，符合居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并經(jīng)3個(gè)月等待期滿(mǎn)后，方可享受居民醫(yī)保待遇。
登記繳費(fèi)期內(nèi)，在校學(xué)生、在園(所)幼兒的個(gè)人繳費(fèi)可以由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)按代辦性收費(fèi)程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶(hù)口簿等相關(guān)證件，到戶(hù)籍所在地或者就近的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。
第五條(資金籌集)
居民醫(yī)保基金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。
參保人員(不含大學(xué)生，下同)個(gè)人繳費(fèi)以外資金，由市、區(qū)縣財(cái)政按照1∶1比例分擔(dān)。
城鎮(zhèn)重殘人員的參保資金按照規(guī)定的年齡段籌資標(biāo)準(zhǔn)，由殘疾人就業(yè)保障金承擔(dān)三分之二，社會(huì)福利彩票公益金承擔(dān)三分之一。
第六條(籌資基數(shù)的確定)
居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定。
人均籌資標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市職工平均工資的2%左右確定。其中，人均個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的0.4%左右確定。
居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際適時(shí)調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)、市財(cái)政局等有關(guān)部門(mén)制訂，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第七條(基金管理)
居民醫(yī)保基金的管理，按照國(guó)家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用，并按照規(guī)定，接受財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。
居民醫(yī)保基金通過(guò)預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡，出現(xiàn)支付不足時(shí)，按照社保基金財(cái)務(wù)管理辦法規(guī)定的順序予以彌補(bǔ);需要市、區(qū)縣財(cái)政給予補(bǔ)貼的，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第八條(支付管理)
居民醫(yī)保的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等，參照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家與本市另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
第九條(就醫(yī)管理)
參保人員持《社會(huì)保障卡》(或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡)、《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診就醫(yī)記錄冊(cè)》及相關(guān)憑證就醫(yī)。
中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))門(mén)診就醫(yī)，也可以視病情需要選擇二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。
中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))門(mén)診就醫(yī);因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);需要急診和住院醫(yī)療的，可以到全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第十條(醫(yī)療保險(xiǎn)憑證)
參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證進(jìn)行核驗(yàn)。
任何人不得冒用、偽造、變?cè)臁⒊鼋栳t(yī)療保險(xiǎn)憑證。
第十一條(參保人員門(mén)診急診醫(yī)療待遇)
參保人員門(mén)診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：60周歲及以上人員、城鎮(zhèn)重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;超過(guò)18周歲、不滿(mǎn)60周歲人員為1000元。
居民醫(yī)保基金支付比例為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))門(mén)診急診的，支付65%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，支付55%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，支付50%。
第十二條(參保人員住院醫(yī)療待遇)
對(duì)參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。
居民醫(yī)保基金支付比例為：60周歲及以上人員、以及城鎮(zhèn)重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付85%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付75%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付65%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付75%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付65%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付55%。
第十三條(醫(yī)保待遇的調(diào)整)
居民醫(yī)保門(mén)診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)以及支付比例，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際適時(shí)調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)、市財(cái)政局等有關(guān)部門(mén)制訂，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第十四條(不予支付的情形)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入居民醫(yī)保基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由居民醫(yī)保基金先行支付。居民醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第十五條(醫(yī)療費(fèi)用的記賬和支付)
參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，居民醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。
參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)算;急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付后，可以在3個(gè)月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
第十六條(醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式)
市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方
式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第十七條(個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助)
有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。
第十八條(不予重復(fù)的待遇)
參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動(dòng)保險(xiǎn)待遇及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。
第十九條(大學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn))
大學(xué)生的具體籌資辦法、醫(yī)保待遇、就醫(yī)管理等，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行規(guī)定。
第二十條(幫扶補(bǔ)助)
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，以及本辦法所指的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員等的個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，在門(mén)急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以適當(dāng)補(bǔ)助;參保人員中的城鎮(zhèn)重殘人員，在門(mén)急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以全額補(bǔ)貼。
上述幫扶補(bǔ)助的具體辦法，由市民政局、市殘疾人聯(lián)合會(huì)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。
第二十一條(特殊對(duì)象定義)
本辦法所稱(chēng)的城鎮(zhèn)高齡老人，是指年滿(mǎn)70周歲，在上海居住、生活滿(mǎn)30年，從戶(hù)籍制度建立起就是本市城鎮(zhèn)戶(hù)籍，且未享受基本醫(yī)療待遇的老人。
本辦法所稱(chēng)的職工老年遺屬，是指具有本市戶(hù)籍，年滿(mǎn)60周歲，按照本市有關(guān)規(guī)定享受遺屬生活困難補(bǔ)助的人員。
本辦法所稱(chēng)的城鎮(zhèn)重殘人員，是指具有本市城鎮(zhèn)戶(hù)籍，年滿(mǎn)16周歲，持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》并符合本市重殘標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)醫(yī)療保障人員。
第二十二條(施行日期)
本試行辦法自印發(fā)之日起施行。20**年12月8日《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》(滬府發(fā)〔20**〕44號(hào))同時(shí)廢止。
本試行辦法有效期為兩年。