四川省雅安市人民政府
雅府發(fā)〔20**〕29號(hào)
二○○九年四月十五日
第一章 總 則
第一條 根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔20**〕20號(hào))和《四川省人民政府關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》(川府函〔20**〕187號(hào))的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本暫行辦法。
第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則:
(一)堅(jiān)持低水平起步,根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府和城鎮(zhèn)居民承受能力,合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn);
(二)以大病統(tǒng)籌為主,不建立個(gè)人賬戶,重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民住院和大病門(mén)診醫(yī)療需求;
(三)以居民家庭或個(gè)人繳費(fèi)為主,政府給予適當(dāng)補(bǔ)助;
(四)堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),與我市已經(jīng)建立的其他各類(lèi)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、相互銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展;
(五)堅(jiān)持群眾自愿,實(shí)行屬地管理;
(六)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用按以收定支、收支平衡、略有結(jié)余來(lái)確定。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌(具體辦法另行制定),由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)統(tǒng)一管理,具體經(jīng)辦管理服務(wù)工作由市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
第二章 參保范圍
第四條 我市行政區(qū)域內(nèi),不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的所有城鎮(zhèn)居民,均屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。具體包括:
(一)具有城鎮(zhèn)居民戶口的中小學(xué)在校學(xué)生(含職業(yè)高中、中專(zhuān)、技工學(xué)校學(xué)生);
(二)具有城鎮(zhèn)居民戶口的未滿18周歲的非在校少年兒童(含托幼機(jī)構(gòu)兒童);
(三)具有城鎮(zhèn)居民戶口的18周歲以上非從業(yè)人員。
第三章 基金籌集及政府補(bǔ)助
第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成:
(一)參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)政府補(bǔ)助資金;
(三)基金利息收入。
第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平根據(jù)全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的一定比例確定。其中:
(一)中小學(xué)在校學(xué)生和未滿18周歲非在校少年兒童每人每年的籌資水平為全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的1%左右;
(二)其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的籌資水平為全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2%左右。
各年度的具體籌資金額由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)市統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入確定。
上述人員各年度籌資金額除各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助數(shù)額外,其差額部分由參保家庭或個(gè)人承擔(dān)。
第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助構(gòu)成,除中央和省政府補(bǔ)助外,市、縣(區(qū))兩級(jí)政府每人每年補(bǔ)助10元。對(duì)屬于低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生兒童,市、縣(區(qū))兩級(jí)政府每人每年再補(bǔ)助5元;對(duì)其他低保對(duì)象(來(lái)自:m.dewk.cn)、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人,市、縣(區(qū))兩級(jí)政府每人每年再補(bǔ)助50元。市、縣(區(qū))兩級(jí)政府應(yīng)補(bǔ)助資金由市財(cái)政承擔(dān)30%,縣(區(qū))財(cái)政承擔(dān)70%。各縣(區(qū))應(yīng)將補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算,及時(shí)撥付到位。
城鎮(zhèn)
無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養(yǎng)人(撫養(yǎng)人)的“三無(wú)”人員,個(gè)人不繳費(fèi),由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助資金給予全額補(bǔ)助,不足部分由當(dāng)?shù)刎?cái)政承擔(dān)。
第八條 有條件的用人單位,可直接對(duì)本單位職工家屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人承擔(dān)部分給予適當(dāng)補(bǔ)助。
第九條 家庭或個(gè)人應(yīng)繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行按年度一次性繳納,一經(jīng)繳納后不再退還。
第十條 中小學(xué)在校學(xué)生(含職業(yè)高中、中專(zhuān)、技工學(xué)校學(xué)生)由學(xué)校負(fù)責(zé)組織參保繳費(fèi);在托幼機(jī)構(gòu)的幼兒,由托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織參保繳費(fèi);其他城鎮(zhèn)居民由所在社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處負(fù)責(zé)組織參保。
第四章 基金支付范圍及待遇水平
第十一條 城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后,可按本辦法規(guī)定享受住院醫(yī)療費(fèi)和特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)待遇。住院醫(yī)療費(fèi)和特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)的支付范圍,按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》執(zhí)行。國(guó)家和省有新的規(guī)定時(shí)按新的規(guī)定執(zhí)行。
第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人按比例承擔(dān)。其中:
(一)起付標(biāo)準(zhǔn):三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為450元,一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為260元,政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為150元。
(二)起付標(biāo)準(zhǔn)以上,最高支付限額以下的支付比例:三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%,一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%,政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為70%。參保人員連續(xù)繳費(fèi)年限每增加5年,支付比例相應(yīng)提高3個(gè)百分點(diǎn)。
(三)按自然年度計(jì)算,每人每年最高支付限額為30000元。參保人員連續(xù)繳費(fèi)年限每增加滿5年,支付限額相應(yīng)提高10000元,最高提高數(shù)額不超過(guò)30000元。
上述起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
第十三條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用視同住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo):
(一)慢性白血病;
(二)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;
(三)惡性腫瘤放療化療;
(四)慢性腎功能衰竭透析治療;
(五)器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療。
第十四條 參保人員享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間:
(一)屬參保范圍的人員在當(dāng)年參保繳費(fèi)的,從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;屬參保范圍的人員未在當(dāng)年參保繳費(fèi)的,自參保繳費(fèi)6個(gè)月后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;
(二)城鎮(zhèn)居民參保后未按時(shí)續(xù)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,從中斷繳費(fèi)時(shí)停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)后在一年內(nèi)接續(xù)繳費(fèi)的,從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)一年以上再接續(xù)繳費(fèi)的,在繳費(fèi)6個(gè)月后才能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)
第十五條 全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。各縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作。
第十六條 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)。在市、縣(區(qū))分別設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理局;在社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu),所需人員和經(jīng)費(fèi)由同級(jí)人民政府解決。社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道)醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)要負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢、參保繳費(fèi)、變更登記、就醫(yī)
管理等各項(xiàng)工作,以方便居民參保和及時(shí)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。
第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),具體負(fù)責(zé)參保人員住院醫(yī)療服務(wù)工作。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定,自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。
第十八條 參保人員住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行個(gè)人與醫(yī)院結(jié)算、醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算為主的結(jié)算方式。
第六章 監(jiān)督管理和法律責(zé)任
第十九條 市、縣(區(qū))勞動(dòng)保障行政部門(mén)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門(mén),負(fù)責(zé)牽頭做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作;財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)的預(yù)算、撥付以及基金監(jiān)督管理工作;審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)基金的審計(jì)監(jiān)督工作;衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作;教育部門(mén)負(fù)責(zé)做好在校中小學(xué)生參保的組織實(shí)施工作;人事部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)立和人員編制工作;民政部門(mén)負(fù)責(zé)城市低保人員、“三無(wú)人員”、低收入家庭60歲以上老年人資格的確認(rèn)等工作;殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人資格的確認(rèn)工作;公安部門(mén)負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定工作;文化廣播電視部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作。
第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶,實(shí)行收支兩條線管理,專(zhuān)款專(zhuān)用,單獨(dú)列帳核算。
第二十一條 建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和內(nèi)部審計(jì)制度,確?；鸬陌踩?/p>
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以弄虛作假等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其退還并按醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議處理;情節(jié)嚴(yán)重的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令其限期整改,直至取消定點(diǎn)資格;構(gòu)成犯罪的,依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
第二十三條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守,致使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)追回流失的基金,并依法追究相關(guān)責(zé)任;構(gòu)成犯罪的,依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
第七章 附 則
第二十四條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)可根據(jù)省有關(guān)規(guī)定制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌辦法。
第二十五條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋,并會(huì)同有關(guān)部門(mén)根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。
第二十六條 本辦法從二○○九年六月一日起實(shí)施。
篇2：將在內(nèi)地(大陸)就讀港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍通知
教育部等五部門(mén)關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教育部等五部門(mén)關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教育部 財(cái)政部 人力資源和社會(huì)保障部等
教育部等五部門(mén)關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教育部等五部門(mén)關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教港澳臺(tái)〔20**〕69號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)，教育部直屬各高等學(xué)校：
為了更好地保障在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生權(quán)益，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，現(xiàn)就將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍相關(guān)事宜通知如下：
一、根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔20**〕119號(hào)），決定自20**年9月起，將在內(nèi)地（大陸）各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所接受普通高等學(xué)歷教育的全日制港澳臺(tái)學(xué)生（含本、專(zhuān)科生及碩士、博士研究生，以下簡(jiǎn)稱(chēng)港澳臺(tái)大學(xué)生）納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
二、港澳臺(tái)大學(xué)生按照屬地原則，自愿參加高等教育機(jī)構(gòu)所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生同等標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并享受同等的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。同時(shí)按照現(xiàn)有規(guī)定繼續(xù)做好港澳臺(tái)大學(xué)生日常醫(yī)療工作，方便其及時(shí)就醫(yī)。
三、各級(jí)財(cái)政對(duì)港澳臺(tái)大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生相同的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。港澳臺(tái)大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需政府補(bǔ)助資金以及日常醫(yī)療所需資金，與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生所需資金一并從現(xiàn)有渠道安排。
四、尚未將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的高等教育機(jī)構(gòu)，原則上應(yīng)向港澳臺(tái)大學(xué)生提供與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生同樣的醫(yī)療保障。
五、請(qǐng)各地區(qū)、各有關(guān)部門(mén)高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳工作。各有關(guān)高等教育機(jī)構(gòu)要切實(shí)抓好港澳臺(tái)大學(xué)生就醫(yī)工作，為其提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
教育部 財(cái)政部 人力資源社會(huì)保障部
國(guó)務(wù)院港澳事務(wù)辦公室 國(guó)務(wù)院臺(tái)灣事務(wù)辦公室
20**年10月10日
篇3：上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法(2012年)
上海市人民政府
各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
現(xiàn)將《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真按照?qǐng)?zhí)行。
上海市人民政府
20**年9月25日
上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法
第一條(目的和依據(jù))
為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔20**〕20號(hào))和國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔20**〕119號(hào))，結(jié)合實(shí)際，制定本試行辦法。
第二條(適用對(duì)象)
凡未參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)保”)：
(一)具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過(guò)18周歲的人員;
(二)具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒;
(三)本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專(zhuān)學(xué)生以及非在職研究生(以下統(tǒng)稱(chēng)“大學(xué)生”);
(四)根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
第三條(管理部門(mén))
市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)是本市居民醫(yī)保的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實(shí)施。各區(qū)、縣人力資源社會(huì)保障局(區(qū)、縣醫(yī)保辦)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。
市財(cái)政、民政、教育、衛(wèi)生、公安等部門(mén)及市紅十字會(huì)、市殘疾人聯(lián)合會(huì)等社會(huì)團(tuán)體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。
市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心(以下統(tǒng)稱(chēng)“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所具體實(shí)施居民醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
第四條(登記繳費(fèi))
居民醫(yī)保的登記繳費(fèi)期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費(fèi)，在次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。
登記繳費(fèi)期截止后，符合居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并經(jīng)3個(gè)月等待期滿后，方可享受居民醫(yī)保待遇。
登記繳費(fèi)期內(nèi)，在校學(xué)生、在園(所)幼兒的個(gè)人繳費(fèi)可以由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)按代辦性收費(fèi)程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地或者就近的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。
第五條(資金籌集)
居民醫(yī)?；饘?shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。
參保人員(不含大學(xué)生，下同)個(gè)人繳費(fèi)以外資金，由市、區(qū)縣財(cái)政按照1∶1比例分擔(dān)。
城鎮(zhèn)重殘人員的參保資金按照規(guī)定的年齡段籌資標(biāo)準(zhǔn)，由殘疾人就業(yè)保障金承擔(dān)三分之二，社會(huì)福利彩票公益金承擔(dān)三分之一。
第六條(籌資基數(shù)的確定)
居民醫(yī)?；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定。
人均籌資標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市職工平均工資的2%左右確定。其中，人均個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的0.4%左右確定。
居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際適時(shí)調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)、市財(cái)政局等有關(guān)部門(mén)制訂，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第七條(基金管理)
居民醫(yī)保基金的管理，按照國(guó)家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用，并按照規(guī)定，接受財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。
居民醫(yī)?；鹜ㄟ^(guò)預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡，出現(xiàn)支付不足時(shí)，按照社?；鹭?cái)務(wù)管理辦法規(guī)定的順序予以彌補(bǔ);需要市、區(qū)縣財(cái)政給予補(bǔ)貼的，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第八條(支付管理)
居民醫(yī)保的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等，參照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家與本市另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
第九條(就醫(yī)管理)
參保人員持《社會(huì)保障卡》(或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡)、《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診就醫(yī)記錄冊(cè)》及相關(guān)憑證就醫(yī)。
中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))門(mén)診就醫(yī)，也可以視病情需要選擇二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。
中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))門(mén)診就醫(yī);因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);需要急診和住院醫(yī)療的，可以到全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第十條(醫(yī)療保險(xiǎn)憑證)
參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證進(jìn)行核驗(yàn)。
任何人不得冒用、偽造、變?cè)?、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
第十一條(參保人員門(mén)診急診醫(yī)療待遇)
參保人員門(mén)診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)?；鸢凑找欢ū壤Ц?，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：60周歲及以上人員、城鎮(zhèn)重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;超過(guò)18周歲、不滿60周歲人員為1000元。
居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋涸谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))門(mén)診急診的，支付65%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，支付55%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，支付50%。
第十二條(參保人員住院醫(yī)療待遇)
對(duì)參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。
居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋?0周歲及以上人員、以及城鎮(zhèn)重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付85%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付75%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付65%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付75%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付65%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付55%。
第十三條(醫(yī)保待遇的調(diào)整)
居民醫(yī)保門(mén)診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)以及支付比例，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際適時(shí)調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)、市財(cái)政局等有關(guān)部門(mén)制訂，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第十四條(不予支付的情形)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц丁＞用襻t(yī)?；鹣刃兄Ц逗螅袡?quán)向第三人追償。
第十五條(醫(yī)療費(fèi)用的記賬和支付)
參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，居民醫(yī)?；鸢凑找?guī)定支付。
參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)算;急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付后，可以在3個(gè)月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
第十六條(醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式)
市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方
式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第十七條(個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助)
有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。
第十八條(不予重復(fù)的待遇)
參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動(dòng)保險(xiǎn)待遇及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。
第十九條(大學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn))
大學(xué)生的具體籌資辦法、醫(yī)保待遇、就醫(yī)管理等，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行規(guī)定。
第二十條(幫扶補(bǔ)助)
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，以及本辦法所指的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員等的個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，在門(mén)急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以適當(dāng)補(bǔ)助;參保人員中的城鎮(zhèn)重殘人員，在門(mén)急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以全額補(bǔ)貼。
上述幫扶補(bǔ)助的具體辦法，由市民政局、市殘疾人聯(lián)合會(huì)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。
第二十一條(特殊對(duì)象定義)
本辦法所稱(chēng)的城鎮(zhèn)高齡老人，是指年滿70周歲，在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起就是本市城鎮(zhèn)戶籍，且未享受基本醫(yī)療待遇的老人。
本辦法所稱(chēng)的職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關(guān)規(guī)定享受遺屬生活困難補(bǔ)助的人員。
本辦法所稱(chēng)的城鎮(zhèn)重殘人員，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》并符合本市重殘標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)醫(yī)療保障人員。
第二十二條(施行日期)
本試行辦法自印發(fā)之日起施行。20**年12月8日《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》(滬府發(fā)〔20**〕44號(hào))同時(shí)廢止。
本試行辦法有效期為兩年。