張政發(fā)〔20**〕8號(hào)
張家界市人民政府
二OO八年五月三十日
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步完善社會(huì)醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標(biāo),根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔20**〕20號(hào))和《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法(試行)》(湘政發(fā)〔20**〕22號(hào))的規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),是指由政府組織引導(dǎo)、居民自愿參加、實(shí)行基本保障、責(zé)任分擔(dān),以住院統(tǒng)籌為主,兼顧門診大病醫(yī)療的互助共濟(jì)制度。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng),以個(gè)人、家庭和學(xué)校組織繳費(fèi)為主,財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)助與社會(huì)資助相結(jié)合,以收定支,收支平衡,統(tǒng)籌協(xié)調(diào),與各類醫(yī)療保障制度相銜接的原則。
第四條 城鎮(zhèn)居民依照本辦法的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為本市城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、大專以上在籍大學(xué)生、非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和60周歲及其以上的居民。具體分為:
(一)一般參保對(duì)象:
1.少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生,以下簡稱未成年人),大專以上在籍學(xué)生(以下簡稱大學(xué)生);農(nóng)村戶籍在城區(qū)上學(xué)并已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的學(xué)生,待期滿后可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);
2.年滿18周歲不滿60周歲年齡段的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡稱非從業(yè)居民);
3.60周歲及其以上的居民(以下簡稱老年人)。
(二)特殊參保對(duì)象:
1.享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的人員;
2.持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級(jí)為1-2級(jí)人員;
3.五保戶,無贍扶撫養(yǎng)、無生活來源、無勞動(dòng)能力的人員(以下簡稱“三無”人員)。
第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,分級(jí)管理,并建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度,實(shí)行市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑與區(qū)縣財(cái)政分擔(dān)的原則。
第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)
第七條 市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。主要職責(zé)是:
(一)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案;
(二)制定并逐步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度配套政策及措施;
(三)會(huì)同有關(guān)部門審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算,對(duì)基金的收支、管理和運(yùn)行等情況進(jìn)行監(jiān)督;
(四)審定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格;
(五)負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理;
(六)會(huì)同財(cái)政部門審定各項(xiàng)補(bǔ)助資金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金計(jì)劃方案。
第八條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作進(jìn)行管理和指導(dǎo)。主要職責(zé)是:
(一)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的落實(shí),確保經(jīng)辦程序規(guī)范,執(zhí)行政策統(tǒng)一;
(二)編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算(來自:m.dewk.cn),編制上報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表;
(三)提出各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金的分配方案和全市風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的調(diào)劑方案,負(fù)責(zé)管理全市風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金;
(四)負(fù)責(zé)對(duì)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;
(五)負(fù)責(zé)對(duì)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的簽定,并對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。
第九條 區(qū)縣政府負(fù)責(zé)組織和領(lǐng)導(dǎo)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,并確保各項(xiàng)預(yù)算資金足額到位;區(qū)縣勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第十條 區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦工作。主要職責(zé)是:
(一)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織參保和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳,指導(dǎo)社區(qū)平臺(tái)開展參保工作;
(二)編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算,編制上報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表;
(三)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,并確保服務(wù)協(xié)議的履行;
(四)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付。
第十一條 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)具體承辦本轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的入戶調(diào)查、申報(bào)、資格審查、登記、基金征繳、基本信息錄入、變更和匯總上報(bào)等工作。
第十二條 相關(guān)部門要協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃;教育部門負(fù)責(zé)組織督促各類學(xué)校做好在校學(xué)生的參保工作,并加強(qiáng)在校學(xué)生的健康教育和管理;公安部門負(fù)責(zé)提供參保城鎮(zhèn)居民的戶籍和人口信息;民政部門負(fù)責(zé)確認(rèn)城鎮(zhèn)居民中需給予資助和救助特殊人員的身份,并籌集資助資金;殘聯(lián)負(fù)責(zé)確認(rèn)城鎮(zhèn)居民中需給予資助和救助重度殘疾人的身份;財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金的籌集、撥付,對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督,參與審核相關(guān)補(bǔ)助資金的分配方案和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的調(diào)整。市、區(qū)縣兩級(jí)財(cái)政按照逐級(jí)負(fù)責(zé)的原則,分別保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)。街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦公經(jīng)費(fèi)要足額列入?yún)^(qū)縣財(cái)政預(yù)算。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行業(yè)管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為;編制部門負(fù)責(zé)配備與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制;藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控,保障藥品安全;物價(jià)部門要搞好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的價(jià)格監(jiān)管;審計(jì)部門要定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì);監(jiān)察部門要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況的監(jiān)督。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理
第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成;
(一)城鎮(zhèn) 居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)財(cái)政補(bǔ)助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(三)基金利息;
(四)社會(huì)資助和捐助的資金;
(五)依法納入基金的其他資金。
第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年為:
(一)一般參保對(duì)象:未成年人、大學(xué)生70元,其中財(cái)政補(bǔ)助40元,個(gè)人繳納30元;非從業(yè)居民200元,其中財(cái)政補(bǔ)助40元,個(gè)人繳納160元;老年人200元,其中財(cái)政補(bǔ)助100元,個(gè)人繳納100元。
(二)特殊參保對(duì)象:
1.享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的人員:未成年人、大學(xué)生70元,其中財(cái)政補(bǔ)助50元,民政資助10元,個(gè)人繳納10元;非從業(yè)居民、老年人200元,其中財(cái)政補(bǔ)助100元,民政按低保等級(jí)A類50、B類30、C類10元資助,個(gè)人分別按50、70、90元繳納;
2.持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級(jí)為1-2級(jí)人員:未成年人、大學(xué)生70元,其中財(cái)政補(bǔ)助60元,民政資助10元,個(gè)人不繳費(fèi);非從業(yè)居民、老年人200元,其中財(cái)政補(bǔ)助150元,民政資助50元,個(gè)人不繳費(fèi);
3.五保戶、“三無”人員200元(“三無”人員中學(xué)生除外),其中財(cái)政補(bǔ)助100元,民政資助100元,個(gè)人不繳費(fèi);
4.“三無”人員中的學(xué)生70元,其中財(cái)政補(bǔ)助50元,民政資助20元,個(gè)人不繳費(fèi)。
第十五條 有條件的用人單位或組織可以對(duì)職工家屬或居民參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。
第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金按實(shí)際參保人數(shù)計(jì)算,除中央、省財(cái)政補(bǔ)貼外,其余部分由市、區(qū)縣財(cái)政按4:6比例承擔(dān)。市、區(qū)縣承擔(dān)的財(cái)政補(bǔ)助資金,納入同級(jí)政府財(cái)政預(yù)算。民政資助資金發(fā)生困難時(shí),由同級(jí)財(cái)政補(bǔ)足。
第十七條 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展并根據(jù)保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療的需要,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)可適時(shí)調(diào)整。
第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納。本辦法實(shí)施之日起3個(gè)月內(nèi)一次性繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。已參保人員每年10月1日至12月31日繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保人員由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及本地戶籍異地居住人員(指遷居人員)所繳納的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不退費(fèi)、不轉(zhuǎn)移,遷居人員仍然享受已參保年度有效期內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,但應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門辦理相關(guān)異動(dòng)登記手續(xù)。
第十九條 風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金按基金年收入的3%左右逐年提取,但總量累計(jì)達(dá)到統(tǒng)籌基金年收入的15%后不再提取,專項(xiàng)用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一征集。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金及取得的利息,全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理。
第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理,單獨(dú)立賬,單獨(dú)核算,專款專用,任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。基金不足支付時(shí),啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金支付,再不足時(shí)則由財(cái)政彌補(bǔ)解決。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇原則上高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療,低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二十二條 享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇的診療項(xiàng)目和范圍,限于參保居民的住院和惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異、腎功能衰竭透析治療門診大病醫(yī)療支出,對(duì)未成年人意外傷害醫(yī)療費(fèi)用和意外死亡給予適當(dāng)補(bǔ)助。
第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。
第二十四條 參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按以下 比例承擔(dān):
(一)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個(gè)人負(fù)擔(dān),但重度殘疾人員、五保戶、“三無”人員不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn);
(二)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上,最高支付限額以下部分由基金和個(gè)人按比例共同承擔(dān):
一級(jí)醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))基金支付60%,個(gè)人自負(fù)40%;
二級(jí)醫(yī)院基金支付50%,個(gè)人自負(fù)50%;
三級(jí)醫(yī)院基金支付40%,個(gè)人自負(fù)60%;
低保對(duì)象、五保戶和重度殘疾人員的基金支付比例均在前三款基礎(chǔ)上分別提高1%。
因病情需要經(jīng)同意轉(zhuǎn)往市外住院費(fèi)用,按本市同級(jí)醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)的80%報(bào)銷。
連續(xù)參保繳費(fèi)的家庭參保人員住院費(fèi)用基金支付比例從參保第三年起每年相應(yīng)提高2%,提高的比例最多不超過10%。
(三)最高支付限額以上的部分,全部由個(gè)人自負(fù)(救助制度規(guī)定的人員除外)。
在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)(每年1月1日至12月31日)前款所列的起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級(jí)醫(yī)院500元,二級(jí)醫(yī)院300元,一級(jí)醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))100元;前款所列的最高支付限額:未成年人、大學(xué)生為70000元(含大病門診、意外傷害門診費(fèi)用),非從業(yè)居民、老年人為40000元(含大病門診)。
第二十五條 參保人員因惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異、腎功能衰竭透析治療大病發(fā)生的門診治療費(fèi)用,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)為500元,起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用,基金支付60%,個(gè)人自付40%。
第二十六條 未成年人發(fā)生無他人責(zé)任人的意外傷害的門診醫(yī)療費(fèi)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%;發(fā)生意外死亡的,基金支付標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
第二十七條 為鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民積極參保,本辦法實(shí)施之日起90天內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,從繳費(fèi)的次月起即可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。90天后參保登記并繳費(fèi)的,從繳費(fèi)之日的次月起90天后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(新生兒童、戶籍新遷入者除外)。參保人員參保年限中斷的從續(xù)保繳費(fèi)年度起重新計(jì)算連續(xù)參保年限。
第二十八條 困難家庭參保人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重,造成家庭難以承受的,由政府建立專門的救助制度。具體辦法另行制定。
異地居住的居民,其享受相關(guān)待遇的辦法另行制定。
第二十九條 參保人員出現(xiàn)下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:
(一)自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒;
(二)醫(yī)療事故、有他方責(zé)任的意外傷害及交通事故;
(三)工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù);
(四)整形(功能性整形除外)、整容;
(五)出國或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)醫(yī)療的;
(六)未經(jīng)批準(zhǔn)在非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;
(七)其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的。
第五章 參保和就醫(yī)管理
第三十條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員,大學(xué)生、農(nóng)村戶籍(外地戶籍在我市城鎮(zhèn)就讀的)學(xué)生以學(xué)校為單位組織參保和繳費(fèi),其他學(xué)生和居民以家庭為單位持《戶口簿》、《居民身份證》、《低保證》、《殘疾人證》等有效證件的原件和復(fù)印件一份,到戶籍所在地的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)辦理參保手續(xù)。
第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行首診就醫(yī)及轉(zhuǎn)診就醫(yī)制度。
首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的實(shí)際需要合理布點(diǎn)。居民(學(xué)生隨家庭參保的)以家庭為單位,學(xué)校組織參保的應(yīng)尊重其家長的意見,選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保人員住院原則上應(yīng)首先在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,因病情需要轉(zhuǎn)診的,由首診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。辦理轉(zhuǎn)診登記時(shí)應(yīng)堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則。未在首診醫(yī) 療機(jī)構(gòu)首診和辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)的,其發(fā)生的住院費(fèi)用不予報(bào)銷,具體辦法另行制定。
參保人員在異地因急診等特殊情況確需就近首診并住院的,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核審后按本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條、第二十九條規(guī)定辦理。
第三十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn),執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)用藥范圍操作手冊(cè)》、《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》和《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)暫行辦法》。
第三十三條 非從業(yè)居民實(shí)現(xiàn)就業(yè)后,應(yīng)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限可計(jì)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限。退休時(shí),參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限不滿10年的,須以退休當(dāng)年度統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行的社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例補(bǔ)齊保費(fèi)差額,享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定待遇。
第三十四條 在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中,國家工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的,由有關(guān)部門對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員追究行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
第六章 附 則
第三十五條 因重大疫情、災(zāi)情及重大事故所發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用,按有關(guān)政策和規(guī)定解決。
第三十六條 武陵源區(qū)除城鎮(zhèn)職工外其他城鄉(xiāng)居民可參照本辦法執(zhí)行。
第三十七條 本辦法由市勞動(dòng)保障局負(fù)責(zé)牽頭制定相關(guān)配套政策和各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程。
第三十八條 本辦法自20**年6月1日起施行。
篇2：將在內(nèi)地(大陸)就讀港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍通知
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教育部 財(cái)政部 人力資源和社會(huì)保障部等
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教港澳臺(tái)〔20**〕69號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)，教育部直屬各高等學(xué)校：
為了更好地保障在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生權(quán)益，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)就將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍相關(guān)事宜通知如下：
一、根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔20**〕119號(hào)），決定自20**年9月起，將在內(nèi)地（大陸）各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所接受普通高等學(xué)歷教育的全日制港澳臺(tái)學(xué)生（含本、專科生及碩士、博士研究生，以下簡稱港澳臺(tái)大學(xué)生）納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
二、港澳臺(tái)大學(xué)生按照屬地原則，自愿參加高等教育機(jī)構(gòu)所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生同等標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并享受同等的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。同時(shí)按照現(xiàn)有規(guī)定繼續(xù)做好港澳臺(tái)大學(xué)生日常醫(yī)療工作，方便其及時(shí)就醫(yī)。
三、各級(jí)財(cái)政對(duì)港澳臺(tái)大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生相同的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。港澳臺(tái)大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需政府補(bǔ)助資金以及日常醫(yī)療所需資金，與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生所需資金一并從現(xiàn)有渠道安排。
四、尚未將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的高等教育機(jī)構(gòu)，原則上應(yīng)向港澳臺(tái)大學(xué)生提供與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生同樣的醫(yī)療保障。
五、請(qǐng)各地區(qū)、各有關(guān)部門高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳工作。各有關(guān)高等教育機(jī)構(gòu)要切實(shí)抓好港澳臺(tái)大學(xué)生就醫(yī)工作，為其提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
教育部 財(cái)政部 人力資源社會(huì)保障部
國務(wù)院港澳事務(wù)辦公室 國務(wù)院臺(tái)灣事務(wù)辦公室
20**年10月10日
篇3：上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法(2012年)
上海市人民政府
各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
現(xiàn)將《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真按照?qǐng)?zhí)行。
上海市人民政府
20**年9月25日
上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法
第一條(目的和依據(jù))
為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔20**〕20號(hào))和國務(wù)院辦公廳《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔20**〕119號(hào))，結(jié)合實(shí)際，制定本試行辦法。
第二條(適用對(duì)象)
凡未參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“居民醫(yī)保”)：
(一)具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員;
(二)具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒;
(三)本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專學(xué)生以及非在職研究生(以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”);
(四)根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
第三條(管理部門)
市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)是本市居民醫(yī)保的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實(shí)施。各區(qū)、縣人力資源社會(huì)保障局(區(qū)、縣醫(yī)保辦)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。
市財(cái)政、民政、教育、衛(wèi)生、公安等部門及市紅十字會(huì)、市殘疾人聯(lián)合會(huì)等社會(huì)團(tuán)體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。
市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心(以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所具體實(shí)施居民醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
第四條(登記繳費(fèi))
居民醫(yī)保的登記繳費(fèi)期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費(fèi)，在次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。
登記繳費(fèi)期截止后，符合居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并經(jīng)3個(gè)月等待期滿后，方可享受居民醫(yī)保待遇。
登記繳費(fèi)期內(nèi)，在校學(xué)生、在園(所)幼兒的個(gè)人繳費(fèi)可以由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)按代辦性收費(fèi)程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地或者就近的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。
第五條(資金籌集)
居民醫(yī)保基金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。
參保人員(不含大學(xué)生，下同)個(gè)人繳費(fèi)以外資金，由市、區(qū)縣財(cái)政按照1∶1比例分擔(dān)。
城鎮(zhèn)重殘人員的參保資金按照規(guī)定的年齡段籌資標(biāo)準(zhǔn)，由殘疾人就業(yè)保障金承擔(dān)三分之二，社會(huì)福利彩票公益金承擔(dān)三分之一。
第六條(籌資基數(shù)的確定)
居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定。
人均籌資標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市職工平均工資的2%左右確定。其中，人均個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的0.4%左右確定。
居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際適時(shí)調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)、市財(cái)政局等有關(guān)部門制訂，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第七條(基金管理)
居民醫(yī)保基金的管理，按照國家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，專款專用，并按照規(guī)定，接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。
居民醫(yī)保基金通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡，出現(xiàn)支付不足時(shí)，按照社保基金財(cái)務(wù)管理辦法規(guī)定的順序予以彌補(bǔ);需要市、區(qū)縣財(cái)政給予補(bǔ)貼的，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第八條(支付管理)
居民醫(yī)保的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等，參照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國家與本市另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
第九條(就醫(yī)管理)
參保人員持《社會(huì)保障卡》(或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡)、《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)記錄冊(cè)》及相關(guān)憑證就醫(yī)。
中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診就醫(yī)，也可以視病情需要選擇二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診就醫(yī);因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);需要急診和住院醫(yī)療的，可以到全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第十條(醫(yī)療保險(xiǎn)憑證)
參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證進(jìn)行核驗(yàn)。
任何人不得冒用、偽造、變?cè)臁⒊鼋栳t(yī)療保險(xiǎn)憑證。
第十一條(參保人員門診急診醫(yī)療待遇)
參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：60周歲及以上人員、城鎮(zhèn)重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;超過18周歲、不滿60周歲人員為1000元。
居民醫(yī)保基金支付比例為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診急診的，支付65%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付55%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付50%。
第十二條(參保人員住院醫(yī)療待遇)
對(duì)參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。
居民醫(yī)保基金支付比例為：60周歲及以上人員、以及城鎮(zhèn)重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付85%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付75%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付65%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付75%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付65%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付55%。
第十三條(醫(yī)保待遇的調(diào)整)
居民醫(yī)保門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)以及支付比例，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際適時(shí)調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)、市財(cái)政局等有關(guān)部門制訂，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第十四條(不予支付的情形)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入居民醫(yī)保基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由居民醫(yī)保基金先行支付。居民醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第十五條(醫(yī)療費(fèi)用的記賬和支付)
參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，居民醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。
參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)算;急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付后，可以在3個(gè)月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。
第十六條(醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式)
市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方
式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第十七條(個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助)
有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。
第十八條(不予重復(fù)的待遇)
參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動(dòng)保險(xiǎn)待遇及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。
第十九條(大學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn))
大學(xué)生的具體籌資辦法、醫(yī)保待遇、就醫(yī)管理等，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)會(huì)同有關(guān)部門另行規(guī)定。
第二十條(幫扶補(bǔ)助)
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，以及本辦法所指的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員等的個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以適當(dāng)補(bǔ)助;參保人員中的城鎮(zhèn)重殘人員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以全額補(bǔ)貼。
上述幫扶補(bǔ)助的具體辦法，由市民政局、市殘疾人聯(lián)合會(huì)會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第二十一條(特殊對(duì)象定義)
本辦法所稱的城鎮(zhèn)高齡老人，是指年滿70周歲，在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起就是本市城鎮(zhèn)戶籍，且未享受基本醫(yī)療待遇的老人。
本辦法所稱的職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關(guān)規(guī)定享受遺屬生活困難補(bǔ)助的人員。
本辦法所稱的城鎮(zhèn)重殘人員，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國殘疾人證》并符合本市重殘標(biāo)準(zhǔn)的無醫(yī)療保障人員。
第二十二條(施行日期)
本試行辦法自印發(fā)之日起施行。20**年12月8日《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》(滬府發(fā)〔20**〕44號(hào))同時(shí)廢止。
本試行辦法有效期為兩年。