湖南省懷化市人民政府
二OO七年十二月二十九日
第一條 為進一步建立健全醫(yī)療保障體系,實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標(biāo),根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)與意見》(國發(fā)[20**]20號)和《湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)<湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法(試行)的通知>的通知》(湘政發(fā)[20**]22號)文件精神,結(jié)合我市實際,制定本辦法。
第二條 本辦法所指的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,是指在政府組織引導(dǎo)、支持下,城鎮(zhèn)居民自愿參加,以大病(住院)統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助共濟制度。
本辦法所稱城鎮(zhèn)居民,是指本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)戶籍人口、城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)失地農(nóng)民和未納入社會醫(yī)療保險覆蓋范圍的其他居民。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;堅持政府引導(dǎo), 自愿參加,廣泛覆蓋,屬地管理的原則;堅持個人和家庭繳費為主,財政給予適當(dāng)補助,以收定支,收支平衡的原則;堅持與各類醫(yī)療保障制度相銜接的原則。
第四條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保對象為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(含未納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的市轄區(qū)農(nóng)村居民)。具體包括:
(一)在校的中小學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)和城鎮(zhèn)居民未滿18周歲的不在校子女(以下與在校的中小學(xué)生一起簡稱居民子女);
(二)18周歲至60周歲的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;
(三)60周歲以上,未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。
第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以市為統(tǒng)籌單位,實行屬地管理、分級經(jīng)辦。
第六條 市勞動和社會保障局負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理工作,主要職責(zé)是:
一)編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃;
(二)制定并逐步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)章制度及有關(guān)配套辦法;
(三)會同有關(guān)部門審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算,對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營等情況進行監(jiān)督;
(四)負責(zé)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督管理;
(五)對執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)章制度及有關(guān)配套辦法的情況進行監(jiān)督、檢查;
(六)負責(zé)中央、省、市補助資金的分配。
縣(市、區(qū))人民政府負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)工作的組織實施。
第七條 市醫(yī)療生育保險中心負責(zé)對全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作進行管理和指導(dǎo)。主要職責(zé)是:
(一)負責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的落實,確保經(jīng)辦程序規(guī)范,執(zhí)行政策統(tǒng)一;
(二)
負責(zé)中央、省、市補助資金分配數(shù)據(jù)的測算和核實;
(三)負責(zé)對全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌集和醫(yī)療保險待遇的支付進行管理和監(jiān)督;
(四)負責(zé)建立全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑機制,加強對基金運行情況的監(jiān)督。
第八條 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)負責(zé)代辦本轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的入戶調(diào)查、申報、登記、變更、資格審查、基本信息錄入和匯總上報等工作。
第九條 相關(guān)部門按照各自職責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
市發(fā)改委負責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃。
市編辦負責(zé)核定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作機構(gòu)和人員編制。
市財政局負責(zé)財政補助資金的籌集(來自:m.dewk.cn),對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金進行監(jiān)理,參與有關(guān)補助資金的分配和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的調(diào)整、制定,保障經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費并列入財政預(yù)算。
市教育局負責(zé)協(xié)助做好在校學(xué)生的參保工作,并加強對在校學(xué)生的健康教育和管理。
市衛(wèi)生局負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)進行行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
市民政局負責(zé)確認城鎮(zhèn)居民中需給予財政補助的困難人員的身份,籌集民政救助資金。
市公安局負責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)人口信息調(diào)查和戶籍認定。
市審計局負責(zé)定期對基金收支和管理情況進行審計。
市藥監(jiān)局負責(zé)對藥品流通環(huán)節(jié)進行監(jiān)控,保障藥品安全。
市殘聯(lián)負責(zé)確認城鎮(zhèn)居民中需給予財政補助的重度殘疾人的身份。
第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱基金)由下列各項構(gòu)成:
(一)城鎮(zhèn)居民個人繳納的醫(yī)療保險費;
(二)中央、省、市、縣(市、區(qū))政府的補助資金;
(三)基金利息;
(四)社會捐助的資金;
(五)依法納入基金的其他資金。
第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為居民子女每人每年80元,其他城鎮(zhèn)居民每人每年200元。
政府按以下標(biāo)準(zhǔn)給予補助:
(一)凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員,每人每年補助40元;
(二)屬于低保對象或重度殘疾的居民子女每人每年再補助10元;其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民每人每年再補助60元;
(三)對無勞動能力、無生活來源、無法定撫養(yǎng)人或贍養(yǎng)人的“三無”人員,給予全額補助。
(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金,按實際參保人數(shù)計算,除中央財政、省財政補助外,其余部分由市、縣(市、區(qū))按4:6的比例分擔(dān),補助資金按市財政下達文件統(tǒng)一核撥。
第十二條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助,補助資金享受國家稅收鼓勵政策。
第十三條 根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療的需要,經(jīng)市人民政府批準(zhǔn),可以對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌資標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險待遇進行調(diào)整。
第十四條 參保居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險費,享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。
第十五條 財政部門根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的參保人數(shù),按適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn),為社區(qū)及其他經(jīng)辦單位撥付代辦費,代辦費列入同級財政預(yù)算。
第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金列入財政專戶統(tǒng)一管理,單獨列帳,?？顚Ｓ?任何單位和個人不得擠占挪用。
第十七條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險,從繳費之日起90日后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇(新生兒童、戶籍新遷入者除外)。
第十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用由基金和個人共同負擔(dān)。
第十九條
基金支付設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。在一個結(jié)算年度內(nèi)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級醫(yī)院600元,二級醫(yī)院300元,一級及其以下醫(yī)院100元;一個結(jié)算年度內(nèi)最高支付限額,居民子女為50000元,非從業(yè)居民為25000元。
第二十條 參保人員住院費用由基金和參保人員按以下比例承擔(dān)(含無責(zé)任方的意外傷害事故住院醫(yī)療費):
(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個人自負;
(二)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上,最高支付限額以內(nèi)部分由基金和個人共同承擔(dān):
一級及其以下醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))基金支付65%,個人自負35%;
二級醫(yī)院基金支付55%,個人自負45%;
三級醫(yī)院基金支付40%,個人自負60%。
連續(xù)參保繳費的參保人員,其住院費用基金支付比例從第二年起每年相應(yīng)提高2%,提高的比例最多不超過10%。
(三)最高支付限額以上的部分,由個人自負。
第二十一條 參保人員惡性腫瘤門診放化療、再生障礙性貧血、精神分裂癥、腦部疾病全癱、腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排斥及免疫抑制門診治療費用,在一個年度內(nèi)2000元以內(nèi)的,由基金支付60%,超過部分由個人自負。
第二十二條 居民子女發(fā)生無他方責(zé)任人的意外傷害經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)的門診醫(yī)療費用,由基金支付50%。
第二十三條 符合懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員,以家庭為單位持《戶口薄》、《居民身份證》等有效證件,到戶籍所在地的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)申報登記,進行資格審核和異動變更。戶籍不在本統(tǒng)籌地區(qū)的在校學(xué)生由所在學(xué)校辦理。
第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)制度。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議,實行協(xié)議管理。
第二十五條 參保人員到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院,應(yīng)當(dāng)向定點醫(yī)療機構(gòu)交驗本人《懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》。
第二十六條 參保人員住院后確需轉(zhuǎn)院治療的,由定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù),報基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院診療。未經(jīng)審批擅自轉(zhuǎn)院診療的醫(yī)療費用由個人自負。
急診、搶救重危病人可以直接到就近醫(yī)療機構(gòu)就診住院,但應(yīng)由家屬憑急診住院證明及相關(guān)資料在3個工作日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。
經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的醫(yī)療費用,個人先自負10%,剩余部分再按本辦法規(guī)定支付。
第二十七條 參保人員住院,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供每日的住院醫(yī)療費用清單。自付部分的醫(yī)療費用未經(jīng)參保人員或其家屬認可,參保人員有權(quán)拒付。
第二十八條 參保人員住院診療終結(jié)達到出院標(biāo)準(zhǔn)的,應(yīng)遵醫(yī)囑出院,對拒不遵醫(yī)囑出院者, 自通知出院次日起的醫(yī)療費用全部自理。
第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍和不予報銷范圍按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十條 因重大疫情、災(zāi)情以
及重大事故所發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用,由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府另行安排資金解決。
第三十一條 本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。
篇2：將在內(nèi)地(大陸)就讀港澳臺大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍通知
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的通知
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的通知
教育部 財政部 人力資源和社會保障部等
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的通知
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的通知
教港澳臺〔20**〕69號
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu)，教育部直屬各高等學(xué)校：
為了更好地保障在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺大學(xué)生權(quán)益，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)就將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍相關(guān)事宜通知如下：
一、根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔20**〕119號），決定自20**年9月起，將在內(nèi)地（大陸）各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所接受普通高等學(xué)歷教育的全日制港澳臺學(xué)生（含本、專科生及碩士、博士研究生，以下簡稱港澳臺大學(xué)生）納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。
二、港澳臺大學(xué)生按照屬地原則，自愿參加高等教育機構(gòu)所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，按照與所在高等教育機構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生同等標(biāo)準(zhǔn)繳費，并享受同等的基本醫(yī)療保險待遇。同時按照現(xiàn)有規(guī)定繼續(xù)做好港澳臺大學(xué)生日常醫(yī)療工作，方便其及時就醫(yī)。
三、各級財政對港澳臺大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照與所在高等教育機構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生相同的標(biāo)準(zhǔn)給予補助。港澳臺大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所需政府補助資金以及日常醫(yī)療所需資金，與所在高等教育機構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生所需資金一并從現(xiàn)有渠道安排。
四、尚未將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的高等教育機構(gòu)，原則上應(yīng)向港澳臺大學(xué)生提供與所在高等教育機構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生同樣的醫(yī)療保障。
五、請各地區(qū)、各有關(guān)部門高度重視，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳工作。各有關(guān)高等教育機構(gòu)要切實抓好港澳臺大學(xué)生就醫(yī)工作，為其提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
教育部 財政部 人力資源社會保障部
國務(wù)院港澳事務(wù)辦公室 國務(wù)院臺灣事務(wù)辦公室
20**年10月10日
篇3：上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法(2012年)
上海市人民政府
各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
現(xiàn)將《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。
上海市人民政府
20**年9月25日
上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法
第一條(目的和依據(jù))
為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔20**〕20號)和國務(wù)院辦公廳《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔20**〕119號)，結(jié)合實際，制定本試行辦法。
第二條(適用對象)
凡未參加本市職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?：
(一)具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員;
(二)具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒;
(三)本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專學(xué)生以及非在職研究生(以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”);
(四)根據(jù)實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
第三條(管理部門)
市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)是本市居民醫(yī)保的行政主管部門，負責(zé)本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實施。各區(qū)、縣人力資源社會保障局(區(qū)、縣醫(yī)保辦)負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。
市財政、民政、教育、衛(wèi)生、公安等部門及市紅十字會、市殘疾人聯(lián)合會等社會團體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。
市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)中心(以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機構(gòu)”)具體負責(zé)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所具體實施居民醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
第四條(登記繳費)
居民醫(yī)保的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，在次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。
登記繳費期截止后，符合居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費，并經(jīng)3個月等待期滿后，方可享受居民醫(yī)保待遇。
登記繳費期內(nèi)，在校學(xué)生、在園(所)幼兒的個人繳費可以由所在學(xué)校和托幼機構(gòu)按代辦性收費程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地或者就近的經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記繳費手續(xù)。
第五條(資金籌集)
居民醫(yī)?；饘嵭袀€人繳費和政府補貼相結(jié)合。
參保人員(不含大學(xué)生，下同)個人繳費以外資金，由市、區(qū)縣財政按照1∶1比例分擔(dān)。
城鎮(zhèn)重殘人員的參保資金按照規(guī)定的年齡段籌資標(biāo)準(zhǔn)，由殘疾人就業(yè)保障金承擔(dān)三分之二，社會福利彩票公益金承擔(dān)三分之一。
第六條(籌資基數(shù)的確定)
居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)及個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定。
人均籌資標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市職工平均工資的2%左右確定。其中，人均個人繳費標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的0.4%左右確定。
居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際適時調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)、市財政局等有關(guān)部門制訂，報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第七條(基金管理)
居民醫(yī)保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理，單獨列賬，專款專用，并按照規(guī)定，接受財政、審計部門的監(jiān)督。
居民醫(yī)?；鹜ㄟ^預(yù)算實現(xiàn)收支平衡，出現(xiàn)支付不足時，按照社保基金財務(wù)管理辦法規(guī)定的順序予以彌補;需要市、區(qū)縣財政給予補貼的，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第八條(支付管理)
居民醫(yī)保的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點醫(yī)療機構(gòu)管理等，參照本市職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國家與本市另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
第九條(就醫(yī)管理)
參保人員持《社會保障卡》(或者醫(yī)療保險卡)、《上海市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊》及相關(guān)憑證就醫(yī)。
中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))門診就醫(yī)，也可以視病情需要選擇二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)會同有關(guān)部門另行制定。
中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))門診就醫(yī);因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);需要急診和住院醫(yī)療的，可以到全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
第十條(醫(yī)療保險憑證)
參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險憑證。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員的醫(yī)療保險憑證進行核驗。
任何人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證。
第十一條(參保人員門診急診醫(yī)療待遇)
參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一年內(nèi)醫(yī)療費用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：60周歲及以上人員、城鎮(zhèn)重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;超過18周歲、不滿60周歲人員為1000元。
居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋涸谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))門診急診的，支付65%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，支付55%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，支付50%。
第十二條(參保人員住院醫(yī)療待遇)
對參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)?；鸢凑找欢ū壤Ц叮Ｓ嗖糠钟蓚€人自負。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機構(gòu)50元，二級醫(yī)療機構(gòu)100元，三級醫(yī)療機構(gòu)300元。
居民醫(yī)保基金支付比例為：60周歲及以上人員、以及城鎮(zhèn)重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))住院的支付85%，在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付75%，在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付65%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))住院的支付75%，在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付65%，在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付55%。
第十三條(醫(yī)保待遇的調(diào)整)
居民醫(yī)保門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)以及支付比例，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際適時調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)、市財政局等有關(guān)部門制訂，報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第十四條(不予支付的情形)
根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)保基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由居民醫(yī)保基金先行支付。居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗?，有權(quán)向第三人追償。
第十五條(醫(yī)療費用的記賬和支付)
參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶模舍t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)記賬，居民醫(yī)?；鸢凑找?guī)定支付。
參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費用不予結(jié)算;急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金支付后，可以在3個月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定申請報銷。
第十六條(醫(yī)療費用的結(jié)算方式)
市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方
式，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。
第十七條(個人繳費補助)
有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。
第十八條(不予重復(fù)的待遇)
參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動保險待遇及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。
第十九條(大學(xué)生的基本醫(yī)療保險)
大學(xué)生的具體籌資辦法、醫(yī)保待遇、就醫(yī)管理等，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)會同有關(guān)部門另行規(guī)定。
第二十條(幫扶補助)
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，以及本辦法所指的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員等的個人繳費部分，由政府給予補貼。
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以適當(dāng)補助;參保人員中的城鎮(zhèn)重殘人員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以全額補貼。
上述幫扶補助的具體辦法，由市民政局、市殘疾人聯(lián)合會會同有關(guān)部門另行制定。
第二十一條(特殊對象定義)
本辦法所稱的城鎮(zhèn)高齡老人，是指年滿70周歲，在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起就是本市城鎮(zhèn)戶籍，且未享受基本醫(yī)療待遇的老人。
本辦法所稱的職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關(guān)規(guī)定享受遺屬生活困難補助的人員。
本辦法所稱的城鎮(zhèn)重殘人員，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國殘疾人證》并符合本市重殘標(biāo)準(zhǔn)的無醫(yī)療保障人員。
第二十二條(施行日期)
本試行辦法自印發(fā)之日起施行。20**年12月8日《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》(滬府發(fā)〔20**〕44號)同時廢止。
本試行辦法有效期為兩年。