醫(yī)療質量安全管理和持續(xù)改進方案(20**年)

　　醫(yī)療質量(安全)管理是醫(yī)院管理工作的重中之重，是醫(yī)院管理永恒的主題。為進一步落實好此項工作，醫(yī)院兩委研究決定，特制訂20**年度醫(yī)療質量(安全)管理與控制工作方案。

　　一、健全醫(yī)療質量管理體系

　　1、院級管理組織：健全醫(yī)療質量管理委員會、藥事管理與藥物治療委員會、病案質量管理委員會、護理質量管理委員會、輸血質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療倫理委員會、學術管理委員會、生物安全管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

　　2、科級質量管理組織：科室管理是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量管理的第一責任人。各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和質控員等相關人員組成，要求有明確的職責、管理制度、管理方案和工作記錄

　　二、明確督查專班和手術總監(jiān)職責

　　1、醫(yī)療質量督查專班職責：(1)對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。(2)每日抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，及時解決各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。(3)針對藥事、院感、護理及各科室質控小組的質控檢查情況，提出干預措施并向分管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。(4)堅持做到日有檢查、月有醫(yī)療質量分析會、季度有考核、半年有小結、年終有總結，最終達到醫(yī)療質量持續(xù)改進的目標。

　　2、手術總監(jiān)：由崔運珂同志任手術總監(jiān)，所有二級以上平診手術由崔運珂同志審簽。

　　手術總監(jiān)職責：

　　①組織手術科室對二級以上手術進行術前討論。

　?、跊Q定手術方式、麻醉方式、手術醫(yī)師，審簽《手術通知單》。

　　③術中變更手術方式和擴大手術范圍時，參與緊急術中討論，確定最終手術方式和手術范圍。

　?、軐κ中g需要相關科室配合的，有權有責任進行調配。

　?、葚撠煻讲楫斎帐中g運行情況，對術前準備、人員資質、術前討論、麻醉訪視、手術風險評估、手術部位標識、手術安全核查等內容進行抽查。

　?、廾吭路治龆讲橹邪l(fā)現(xiàn)的問題，制定整改措施。

　　3、督查人員及手術總監(jiān)每月給予一定的補助。

　　三、強化三級督查制度落實

　　1、一級督查：由科主任(副主任)、質控員等三人組成一級督查專班，負責落實督查。堅持一般病人一般查、重點病人重點查的原則。要求周一到周六每位住院病人每天必查，重點查疑難、危重病人(ICU病人各相關科室主任安排經治醫(yī)生上級醫(yī)師查看)、新入院病人、手術病人;周日查新入院病人和重病人。根據(jù)工作量大小對科主任給予相應的督查補助，對質控員給予一定的質控補助。

　　2、二級督查：內科由田瓊書、袁洪斌、邱云負責，外科由鄭建健、戴煥初、柯賢章負責。要求周一至周六每天每科室到床頭抽查不少于5個病人，督查各科一級督查落實情況。對督查中存在的問題及時反饋整改。發(fā)現(xiàn)有漏查情況每次扣科室主任200元。

　　3、三級督查：院長定期或不定期對二級督查落實情況進行抽查。對督查不力予以經濟處罰。

　　四、認真執(zhí)行疑難危重病例會診討論制度

　　1、科內討論：每周一至周五下午為各科常規(guī)討論時間，另外根據(jù)病情需要隨時組織討論。討論對象：⑴危、重病例;⑵二級以上手術病例;⑶3日內未確診的病例和3日內療效不好的病例。討論形式：由科主任負責組織，召集經治醫(yī)生、二線班醫(yī)生(質控員)、指定的?？漆t(yī)生參加討論。討論記錄：病例討論時經治醫(yī)生即時記錄發(fā)言者的具體意見和主持人的總結意見，并將綜合討論意見記入病歷中。

　　2、特殊、疑難、危、重病例討論，必須通知醫(yī)務科組織院內會診討論。具體討論對象：危、重病例、二級以上手術病例、新技術應用的病例，5日內未確診的或療效不確切的疑難病例。大內科田瓊書、陳錦克、袁洪斌負責組織，大外科崔運珂、居益清、鄭建健、戴煥初、柯賢章負責組織。院內討論、科室和醫(yī)務科都要求有記錄。

　　3、對參加討論的人員，由醫(yī)務科統(tǒng)計核實，給予適當補助。討論記錄簡單或未及時書寫討論記錄的，不計入工作量，不發(fā)補助。每科只能用一本“病例討論記錄本”記錄，用完后再更換，所有討論記錄本均應妥善保存。

　　4、實行全程疑難、危、重病人跟蹤管理。經治醫(yī)生須每日及時如實填寫《疑難、危、重病例跟蹤表》，直到病情穩(wěn)定或出院后，跟蹤表交醫(yī)務科保存。

　　5、確保會診質量和及時性。原則上由主治以上職稱的二線班醫(yī)師負責會診工作，急診會診可由值班醫(yī)師擔任。會診醫(yī)師要有明確會診意見，有疑問及時報告上級醫(yī)師或提請全院討論。

　　五、嚴格執(zhí)行手術管理制度

　　1、嚴格執(zhí)行手術分級管理制度，由科室主任根據(jù)手術權限和能力安排手術者。

　　2、所有二級以上平診手術須通知崔運珂手術總監(jiān)參加討論并審簽，否則手術室不得安排二級以上平診手術。手術總監(jiān)出差情況下，由外科督查專班成員或居益清履行手術總監(jiān)職責。

　　3、請上級醫(yī)院教授來院會診手術，需征得患者(家屬)同意和科主任審批后到醫(yī)務科備案，手術通知單上除崔運珂簽字外必須要有醫(yī)務科督查人員簽名，否則麻醉科手術室不得安排手術。違規(guī)安排手術每次扣罰麻醉科負責人500元。

　　4、術中需要改變術式的，應立即通知醫(yī)務科組織專家進行討論。確需變更術式應再與家屬溝通、簽字，同意后方能變更。術中擅自改變術式，引起不良后果的手術者負全部責任。

　　六、加強病歷、處方質量督查

　　(一)質量考核標準

　　1、病歷質量考核標準：《湖北省住院病歷質量考核評分表(醫(yī)政醫(yī)管局20**年版)》。

　　2、處方質量考核標準：參照《處方管理辦法》等相關規(guī)定

　　(二)督查范圍及數(shù)量

　　1、病歷督查：①運行病歷質量：醫(yī)務科每周對運行病歷質量抽查一次，原則上每位臨床醫(yī)師抽查一份(每月4份);②歸檔病歷質量：每季度檢查一次，每位醫(yī)師隨機抽查一份。

　　2、處方質量考核由藥劑科負責，每月抽查門、急診處方一次，原則上每月抽查3-5天處方，每季度匯總報醫(yī)療質量管理委員會。

　　(三)質控與獎懲

　　1、丙級病歷扣當事人300元;乙級病歷扣當事人100元。

　　2、根據(jù)病案室每月7日統(tǒng)計結果，病歷未及時歸檔，每份扣科室(當事人)200元。

　　3、對病歷質量檢查情況不定期進行通報。

　　七、加強院感與臨床輸血管理

　　1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項要求，加強手術室、新生兒室、ICU、血透室、供應室、檢驗科等相關科室的院感管理。由院感辦制訂各科室院感管理考核標準，每月對各科室院感管理工作進行督查，每季度上報醫(yī)療質量管理委員會。

　　2、切實履行臨床用血審批制度及血液庫存動態(tài)預警機制、臨床輸血知情告知制度、臨床用血申請管理制度、科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度等，每半年開展一次醫(yī)務人員臨床合理用血和無償獻血知識的培訓工作，大力推廣成分輸血，完善臨床輸血管理制度和技術規(guī)范。檢驗科血庫對臨床用血情況作好登記，每季度匯總報醫(yī)療質量管理委員會。

　　八、堅持合理用藥、合理檢查

　　(一)抗菌素管理：

　　1、根據(jù)我院《抗菌藥物臨床使用管理方案》和《臨床診療指南》每月對合理用藥情況進行抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況嚴肅處理。

　　2、各科室質控員每月兩次對本科室抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計，填寫《住院患者抗菌藥物使用情況督查表》，交醫(yī)務科袁洪斌保存。

　　3、督查專班每月聯(lián)合藥劑科組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方，根據(jù)點評結果，定期公布使用抗菌藥物比例超標準前5名醫(yī)師名單，對前兩名醫(yī)師分別扣款300元、200元。

　　4、門診處方或住院醫(yī)囑抗菌藥物超常處方出現(xiàn)一次扣當事醫(yī)師100元，對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師，提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權;限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權3-6月。

　　5、凡發(fā)現(xiàn)越級使用限制抗菌藥物以及特殊使用級抗菌藥物，醫(yī)囑或病程記錄上級醫(yī)師未簽字的，每例扣相應醫(yī)師200元。

　　6、督查專班每月對住院患者抗菌藥物使用率進行統(tǒng)計，對超過規(guī)定比例(附表1)的科室每超過1%扣科室200元、科主任50元，一類切口手術的預防使用抗菌素比例超過1%扣科室100元。

　　(二)其它藥品：重點查處無適應癥用藥，重復用藥、超用量用藥等嚴重違規(guī)現(xiàn)象。

　　(三)嚴格落實《住院病人例均費用控制辦法》，堅持每月督查，每季度匯總通報，對不合理用藥、藥控比超標(各科藥占比控制比例見附表2)、抗菌素使用比例超標等現(xiàn)象按相應文件落實獎懲。

　　九、認真落實醫(yī)患溝通制度

　　1、患者住院期間，管床醫(yī)師必須與患者(家屬)進行經常性溝通，并將溝通內容(時間、地點、參加人員、內容、結果)記載在病程記錄中或知情同意書中，溝通記錄要求患者(家屬)簽署意見并簽名。

　　2、溝通時機和內容包括：①入院三天內溝通：入院診斷、主要診療手段;②治療效果不好、變更治療方案時溝通;③目錄外(醫(yī)保、合作醫(yī)療)診斷項目、藥品使用前溝通;④急、危、重患者及時溝通;⑤術前、麻醉前(由麻醉師完成)溝通：⑥術中改變方式溝通，⑦出現(xiàn)手術并發(fā)癥溝通;⑧有創(chuàng)檢查及有風險處置前溝通;⑨輸血前溝通。

　　3、每位住院患者至少有一次以上溝通記錄，否則視為乙(丙)級病歷，每次扣罰管床醫(yī)師100-300元。

　　十、加強臨床路徑和危急值管理

　　1、每科室分配2-3個臨床路徑病種，確保全院共完成30個臨床路徑病種，每個臨床路徑病種入徑率達標。各科室質控員負責臨床路徑表單填寫、督查分析工作，臨床路徑各類表單每月一匯總上交醫(yī)務科柯賢章同志保存，醫(yī)院每季度進行一次大檢查，檢查情況與質控員補助掛鉤，與管床醫(yī)生獎懲掛鉤，具體按臨床路徑管理規(guī)定執(zhí)行。

　　2、進一步完善危急值管理制度，規(guī)范填寫危急值記錄本。

　　十一、強化“三基”考核

　　1、每年進行“三基”考核1～2次，考核對象為工作不滿5年的醫(yī)、藥、護、技專業(yè)技術人員。

　　2、考核結果與獎懲掛鉤，成績優(yōu)異者給予500元獎勵;不合格者每次扣款300元;無故不參加考核者扣款400元。

　　十二、加強新技術、新業(yè)務和科研論文管理

　　1、鼓勵各科室開展新技術、新業(yè)務，嚴格落實新技術、新業(yè)務準入制度，健全新技術、新業(yè)務管理檔案，對新技術、新業(yè)務開展數(shù)量多、效果好的科室年終給予相應獎勵。

　　2、鼓勵各科室成立科研攻關小組，積極申報科研立項，撰寫論文，黃岡市重點?？泼磕臧l(fā)表統(tǒng)計源核心以上的論文不得少于3篇，湖北省縣級臨床重點專科每年發(fā)表統(tǒng)計源核心以上的論文不得少于4篇,否則重點?？篇剟钛悠诎l(fā)放?？蒲姓撐莫剟畎础犊蒲姓撐莫剟钷k法》執(zhí)行。

　　十三、嚴格落實各項培訓(會議)制度

　　1、醫(yī)療質量培訓會每年1～2次;醫(yī)療安全培訓會每年1～2次;醫(yī)療糾紛案例分析會每年2-3次;專業(yè)學術活動(院級)每年不少于4次;臨床醫(yī)技科室聯(lián)席會每年2～4次。

　　2、科主任護士長例會每月1次，勞院長親自主持參加，醫(yī)務科督查專班參與并做好記錄，定期發(fā)布會議紀要。

　　3、無故不參加者扣款400元;遲到早退者扣款100元。

　　4、授課人員給予一定的補助。

　　十四、每季度組織一次全院醫(yī)療質量安全管理全面考核

　　1、考核標準：新修訂的醫(yī)療服務質量考核評分表(另發(fā))。

　　2、考核結果與獎懲掛鉤。對照標準，每季度對臨床醫(yī)技科室全面考核一次，考核采取百分制，量化評分，>90分為優(yōu)秀，<80分為不合格。對考核優(yōu)秀科室給予2000-4000元經濟獎勵，考核不合格科室給予2000-4000元經濟處罰。

　　3、每季度印發(fā)一期醫(yī)療質量安全檢查情況通報，針對存在的不足制訂整改措施，并狠抓落實。

　　武穴市第一人民醫(yī)院

　　20**年3月20日

　　附表1：各科室門(急)診及住院抗菌藥物臨床使用比例控制標準

　　科室

　　門診

　　住院

　　科室

　　門診

　　住院

　　內一

　　20%

　　50%

　　外一

　　20%

　　62%

　　內二

　　20%

　　62%

　　外二

　　20%

　　62%

　　內三

　　20%

　　62%

　　外三

　　20%

　　65%

　　內四

　　20%

　　50%

　　婦產

　　20%

　　55%

　　腫瘤

　　20%

　　40%

　　五官

　　20%

　　55%

　　兒科

　　25%

　　62%

　　中骨

　　20%

　　65%

　　急診

　　兒科50%，其它40%

　　附表2：各科室藥占比控制比例標準

　　科室

　　藥占比%

　　科室

　　藥占比%

　　內一科

　　42

　　外一科

　　30

　　內二科

　　45

　　外二科

　　30

　　內三科

　　42

　　外三科

　　26

　　內四科

　　45

　　婦產科

　　23

　　※兒科

　　26-30

　　五官科

　　23

　　腫瘤科

　　45

　　中骨科

　　26

　　血透室

　　23

　　ICU

　　23

　　※兒科情況特殊，11月—4月按30%;5月—10月按26%。

篇2：醫(yī)療管理：醫(yī)療質量管理制度

　　醫(yī)療管理-35 項九、醫(yī)療質量管理制度

　　1、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。

　　2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。

　　2.1 醫(yī)院設置的質量管理與改進組織(例如醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據(jù)。

　　2.2 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能;其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程;

　　2.3 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

　　2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。

　　2.5 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

　　3、院、科二級質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

　　3.1 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與質量的危機管理，

　　3.2 質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

　　4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度：

　　4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

　　4.2 對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理

　　5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

　　7、建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

　　8、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，要用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

　　9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

　　10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

篇3：第一醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度

　　第一醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度

　　一、醫(yī)療質量管理制度

　　1. 醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

　　2. 醫(yī)院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。

　　(1)樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術狀態(tài)為病人服務。

　　(2)質量管理以控制預防為主的思想。

　　(3)系統(tǒng)管理的思想。

　　(4)標準化管理的思想。

　　(5)科學性與實用性統(tǒng)一的思想。

　　(6)對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。

　　3. 開展全院性質教育。每季度由院長或業(yè)務副院長在院周會上通報醫(yī)療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。

　　4. 各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。

　　5. 對質量觀念弱者要進行強化教育。

　　二、醫(yī)療質量管理領導小組制度

　　醫(yī)院質量管理委員會(領導小組)在院長領導下進行工作 ，辦事機構在院(分級)辦公室?？剖屹|量控制小組在科主任領導下進行工作。

　　1.醫(yī)院質量管理領導小組制度

　　(1)根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。

　　(2)研究提高質量的方法和控制手段。

　　(3)對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。

　　(4)隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。

　　2.科室質量管理小組制度：

　　(1)根據(jù)醫(yī)院質量管理委員會制定的質量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。

　　(2)隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。

　　(3)收集對質量進行分析，向科領導匯報。

　　(4)收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫(yī)院(分級管理)院辦公室聯(lián)系。

　　三、醫(yī)院(護理、醫(yī)技)質量管理方案

　　1.全院實行在院長、業(yè)務副院長領導下的質量管理體系，建立院科兩級質量管理組織，建立醫(yī)療護理質量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質量小組，對醫(yī)療護理質量進行監(jiān)督、檢查指導。由業(yè)務職能科室、科主任、護士長具體負責質量管理工作。

　　2.科室應根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制訂切實可行的質量管理方案，結合崗位職責，把質量目標落實到人，做到人人抓質量，講質量，把質量掛面了落到實處。

　　3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質量作為管理工作的 核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質量保證措施和質量檢查，達到質量管理的優(yōu)化目標。

　　4.開展全員性質量教育，推行全面質量管理。

　　5.醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質量主要標準與指標及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。

　　6.質量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案、控制院內感染等項的質量。

　　7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫(yī)療質量情況進行檢查、評價并研究改進措施。

　　8.每季度由辦公室、醫(yī)務科、護理部組織一次全院醫(yī)療質量檢查評比，并將主要結果向院領導匯報。

　　9.每季度由院長或業(yè)務副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質量管理要求。

　　四、醫(yī)療質量主要標準與指標

　　1、醫(yī)療質量主要標準

　　(1)診斷質量標準

　　正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

　　全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出;診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

　　及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診;疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫(yī)院。

　　(2)療效評判標準

　　治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。

　　好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。

　　(3)護理質量標準

　　按照四川省印發(fā)的《醫(yī)院護理質量標準與常用護理技術操作規(guī)程》、《四川省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范》和《四川省預防院內感染的規(guī)定》的標準評定。

　　(4)技術操作規(guī)程

　　按照國家衛(wèi)生部，四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校教科書和我院編印的技術操作規(guī)程執(zhí)行。

　　(5)病歷書寫標準

　　按照四川省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。

　　(6)工作質量標準

　　各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行?；颊摺⒈驹郝毠︶t(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。

　　2、全院醫(yī)療質量主要指標

　　(1)診斷質量指標

　　五、醫(yī)療質量教育方案

　　1.堅持質量第一的指導思想。

　　2.院、科二級質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，健全切實可行的質量管理方案。

　　3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

　　4.醫(yī)院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

　　5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

　　6.醫(yī)院質量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務。

　　7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合，并納入醫(yī)院評審。

　　六、醫(yī)療質量監(jiān)督、檢查、評價方案

　　1.院科兩級質量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務科組織具體實施。

　　2.院質量管理委員會，每季度一次;科室、醫(yī)療護理質量管理小組每月一次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。

　　3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質量標準與指標執(zhí)行。

　　4.醫(yī)療質量檢查每月一次，由院長及業(yè)務副院長在院周會上向科主任反饋。

　　5.認真評價醫(yī)療質量

　　(1)評價標準：按醫(yī)療質量標準，包括診斷質量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規(guī)程、病歷書寫標準。

　　(2)評價方法：采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。

　　A.病例評價要按病歷質控標準進行，主要評價內容包括：診斷是否正確、全面、及時;治療是否正確、及時、徹底;療效是治愈、好轉、未愈等。有無并發(fā)癥，院內感染，醫(yī)療缺陷等。

　　B.醫(yī)技科評價內容包括：整體工作質量和每個病人報告是否及時、準確。

　　C.統(tǒng)計指標評價包括：診斷質量指標、治療質量指標、工作效率與質量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質量指標。

　　D.藥劑科要對制劑生產進行嚴格的質量監(jiān)督、評價，保證制劑產品符合質量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應認真進行質檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。

　　E.臨床檢驗科要開展室內質控與空間質控，有條件者爭取參加市區(qū)質控評價活動。