醫療質量和安全核心制度:病歷回收制度

　　一 所有病歷執行72小時歸檔制，即患者出院后72小時內(工作日時間)住院病歷應回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節等長假可適當順延，但應在正常上班第1日歸檔。

　　二 部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標記，待結果回報后前往病案室將病歷補充完整。

　　三 死亡患者病歷要求執行72小時歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執行《病歷借閱制度》中相關規定。

　　四、病案室工作人員每日上午8：30至各病區進行病歷回收工作。

　　五、各病區在固定地點設立病歷回收站，患者辦理出院后在規定時間內將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區指定人員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認可。病案室工作人員僅回收病歷回收站內病歷，不再對病歷進行催討。病歷歸檔時間以收取站內病歷時間為準。

　　六、所有歸檔病歷均要求住院醫師、主治醫師及質控醫師簽字在歸檔前完成。主任醫師首頁部分的簽字可在1周內到病案室完成，但病程部分應在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

　　七、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準納入病歷質量總評內實施相應的獎懲制度。

篇2：X醫院病歷質量檢查問題報告

　　某醫院病歷質量檢查問題報告

　　應根據病原菌種類及藥試驗結果選用特效、窄譜、低毒的抗菌藥物。無細菌感染病原學診斷、無細菌感染癥狀與體征、不推薦預防用藥，而使用了抗菌藥物，均為不合理用藥。

　　病歷中主要存在以下問題：

　　1.無指征（無適應癥）用藥：非感染性疾病，使用抗菌藥物，如甲狀腺腫大；無合并感染的閉合性骨折，輕微的軟組織損傷，沒有感染跡象使用抗菌藥物。

　　2.藥物選擇不合理：最佳給藥方案：選用針對致病菌抗菌活性最強、在感染部位濃度高、不良反應少、價格適宜的藥物。⑴選用了對致病菌抗菌活性弱或次選藥物：如肺炎，先用甲替沙星0.2g/次，2次/日，治療17日，效果不佳，又換用頭孢匹胺2g/次，2次/日， 抗菌藥物擇不合理，療程過長。肺炎應選青霉素、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林、哌拉西林、第一、二代頭孢、紅霉素等，次選氟喹諾酮類、環丙沙星。⑵在感染部位濃度低：如急性腸道感染，使用頭孢米諾，選藥不合理（在感染部位濃度低），感染性腹瀉應選氟喹諾酮類、氨基糖苷類；如鏈球菌感染后反應性關節炎，治療用美洛西林/舒巴坦（在感染部位濃度低）；⑶起點高：如盆腔炎，使用頭孢哌酮/舒巴坦，應選頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑；⑷不良反應多；⑸價格貴。

　　3.未做病原學檢查及藥敏試驗。

　　4.沒填寫“抗菌藥物使用申請表”。

　　5.給藥劑量不合理：未按藥品說明書治療劑量范圍給藥。

　　⑴單次劑量過（偏）大：如頭孢他啶3g/次（應1-2g/次）；頭孢唑林鈉4 g/次（應0.25-2g /次）；頭孢哌酮/舒巴坦4 g/次（應1-2 g/次）。

　　⑵單次劑量過（偏）小：

　　6.每日給藥次數不合理：

　　⑴時間依賴型抗菌藥物：要求血清藥物濃度大于最低抑菌濃度（MIC）（達最低抑菌濃度4-5倍，有的說10倍），一個給藥間隔期內超過MIC的時間必需大于40%-50%，方可達到良好的殺菌效果，其抗菌原則是將時間間隔縮短，而不必將每次劑量增大。維持血清藥物濃度的時間取決于藥物半衰期。根據藥代動力學，青霉素類、頭孢菌素類和其它β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等（很少或沒有抗菌后效應）半衰期短者應一日多次給藥。但我院使用青霉素類、頭孢菌素類等藥物存在一日1次給藥的情況。如青霉素鈉800萬U，每日一次靜滴，其有效血藥濃度維持時間為10.5小時，治療作用消失時間為13.5小時；紅霉素1.2g加入輸液中每日一次靜滴， 其有效血藥濃度維持時間為13小時，則將近11小時低于有效血藥濃度。

　　⑵濃度依賴型抗菌藥物：提高濃度明顯增加抗菌活性，抗菌后效應延長。氨基糖苷類、氟喹諾酮類屬次類，可一日1次給藥（重癥感染除外）。

　　7．給藥途徑不合理：⑴輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌注給藥；⑵重癥、全身感染者，應靜脈給藥以確保療效。病情好轉后能口服時應及早轉為口服給藥。

　　8．溶媒選擇不合理：如5%葡萄糖注射液PH值為3.2-5.5， 青霉素水溶液穩定的PH值為6-6.5，用5%葡萄糖注射液配伍青霉素，可加速青霉素β-內酰胺開環水解而使效價降低。泮托拉唑（堿性）應選0.9%氯化鈉注射液（PH4.5-7）做溶媒；紅霉素不宜與酸性藥物合用或加入酸性輸液中使用。

　　9．溶媒量不合理：⑴溶媒量過大：如紅霉素臨用前用滅菌注射用水溶解后，再用5%葡萄糖注射液稀釋（必須每100ml溶液中加如4%碳酸氫鈉1ml），濃度不超過0.1%，緩滴，如果將1.2g紅霉素溶于500ml輸液中，其濃度為0.24%，超出1.4倍，這樣的濃度按4小時滴完，血藥濃度達13.6mg/L，而紅霉素濃度達0.2-2mg/L就可達治療目的，血藥濃度過高，胃腸道反應加大，患者難以忍受；剖宮產，頭孢唑林1.0g， 溶媒0.9%氯化鈉注射液50ml，靜推.宜選溶媒10 ml左右；頭孢西丁1.0 g， 溶媒0.9%氯化鈉注射液50ml，靜推， 溶媒量過大.宜選擇10 -20ml；⑵溶媒量過小：

　　10．更換藥品無依據：無臨床依據和試驗室依據。

　　11．聯合用藥存在問題：

　　⑴配伍禁忌：磺胺類、紅霉素類、四環素類、氯霉素等抑菌藥與β-內酰胺類抗生素（殺菌藥）合用可產生拮抗作用，如青霉素合用琥乙紅霉素，會降低青霉素作用；使用抑肽酶應避免與β-內酰胺類抗生素合用；環丙沙星與茶堿緩釋膠囊（時爾平）合用，茶堿代謝受阻，血藥濃度升高，會出現不良反應，甚至死亡；慶大霉素+阿米卡星，耳、腎毒性增加；活菌制劑（雙歧桿菌活制劑等）不宜與殺菌劑、抑菌劑和吸附劑合用，應分開服用，以免減弱其療效；琥乙紅霉素與克林霉素互相競爭結合部位（克林霉素與核糖體50s亞基的23結合），呈藥理性拮抗作用，不宜合用；哌拉西林與美羅培南作用的靶點是一樣的，聯合用藥會出現競爭性拮抗；用呋布西林鈉+頭孢克洛干混懸劑，作用機理相同，均抑制細菌細胞壁的合成，甚至作用的位點也相同，很容易由于競爭性的拮抗作用而影響到各藥發揮其應有的作用，從而不能起到抗菌作用增強的效果。

　　從抗菌譜看，它們抗菌譜是有較大部分重疊的，所以聯用對擴大抗菌譜的意義也不大，而且兩種聯用也使到藥物的毒副作用增大。基于以上原因，不應聯用，也沒必要聯用；氫氧化鋁的抗酸劑與四環素類藥物共同使用，可造成四環素類藥物的胃腸道吸收顯著降低。建議兩藥同用時，服藥間隔2 h以上。NaCL忌配伍：乳酸鈉、能量合劑、多粘菌素B、甲磺酸培氟沙星、兩性霉素B、地西泮、苯巴比妥鈉、甘露醇等。K CL忌配伍：頭孢匹胺鈉、乳糖酸紅霉素、鹽酸萬古霉素、鹽酸去甲萬古霉素、磺胺嘧啶鈉、甲磺酸培氟沙星、兩性霉素B、氨力農、甲磺酸新斯的明、苯妥英鈉、異戊巴比妥鈉、甘露醇、甲潑尼龍琥珀酸鈉、卡鉑。CaCL2忌配伍：碳酸氫鈉、頭孢唑林鈉、頭孢拉定、頭孢呋辛鈉、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢匹胺、頭孢吡肟、頭孢米諾鈉、慶大、卡那、阿米卡星、妥布霉素、四環素、乳糖酸紅霉素、鹽酸萬古霉素、鹽酸去甲萬古霉素、乳酸環丙沙星、左氧氟沙星、甲磺酸培氟沙星、甲硝唑、兩性霉素B、三磷酸腺苷、氨茶堿、硫酸鎂、新斯的明、甘露醇、地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉、卡鉑等。5%GS忌配伍：碳酸氫鈉、能量合劑、VB6、頭孢拉定、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、四環素、磷霉素鈉、甲磺酸培氟沙星、加替沙星、酒石酸間羥胺、鹽酸罌粟堿、尼可剎米、硫噴妥鈉、甘露醇、卡鉑等。⑵重復用藥：如環丙沙星+左氧氟沙星。

篇3：X醫院一季度病歷質量檢查情況報告

　　某醫院一季度病歷質量檢查情況報告

　　根據醫院領導的要求，20**年2月17日至2月21日，臨床藥學科對我院各臨床科室的病歷進行了一次質量檢查，檢查中發現我院病歷存在的問題，當時就反饋給各臨床科室的的醫師。經我們匯總、分析，我院大部份病歷質量是合格的。但有些病歷存在問題，如無“抗菌藥物分級使用申請表”、沒做“病原學檢查”、無指征用藥、藥物選擇不合理、藥物單次劑量過大和每日給藥次數不符合藥代動力學、聯合用藥不合理、更換藥品無依據、手術切皮前0.5-2h沒用抗菌藥物、術后預防用藥時間過長等。希望引起臨床醫師的高度重視，使以上問題得到逐步改進，以促進我院用藥更趨合理，醫療安全得到更好的保障。現將我院各科病歷主要存在的問題總結如下。

　　1．無“抗菌藥物分級使用申請表”、使用抗菌藥物沒做“病原學檢查”。

　　2．單次劑量過大、每日給藥次數不符合藥動學：如克林霉素1.5 givgttqd次/日;注射用頭孢他啶3.0givgttq12h；頭孢米諾4.0 g1次/日 ivgtt；頭孢唑肟4.0 g1次/日 ivgtt；美洛西林4.0 g1次/日 ivgtt；頭孢替安4.0 g1次/日 ivgtt；頭孢吡肟3.0g bid ivgtt；3個月小孩，美羅培南0.5g/次 q12h ivgtt等。。

　　3. 用藥時間過長

　　⑴治療用藥時間過長：如周圍性面神經炎用抗菌藥物13天。

　　⑵術后預防用藥時間過長：如左乳包塊切除預防用藥11天、內固定裝置取出術預防用藥10天等。

　　4．通用名不規范

　　⑴使用商品名：如太奇、左克、新特滅、澳達興、先清、萊比林等。

　　⑵注射劑用“針”表示：如克林霉素針。

　　⑶通用名用縮寫：如VC、AAco、CDPC、CoA等。

　　⑷無劑型: 如5%葡萄糖、甲硝唑等。

　　5．溶媒選擇不正確：如泮托拉唑選用5%葡萄糖注射液做溶媒。

　　6. 用容量代替含量：如左氧氟沙星注射液200ml、如阿扎司瓊氯化鈉注射液50ml、替硝唑100ml、奧硝唑100ml等。

　　7. 切皮前選藥不合理：如婦科手術術前（切皮前）用夫西地酸。

　　8. 手術切皮前0.5-2h內沒用抗菌藥物。

　　9.單次劑量過大、超常規日劑量：如頭孢替安4.0 g2次/日 ivgtt。

　　10. 更換藥品無依據。

　　11. 有配伍禁忌：如維生素C與維生素K合用、維生素C與維生素K、胰島素合用。

　　12.無指征用藥：如頸椎病用美洛西林。

　　13．用藥起點高。

　　14. 用藥檔次偏高：如胸骨骨折內固定術用頭孢米諾、乳腺腫塊切除術用頭孢米諾。

　　15.清潔小手術，聯合用藥不合理：頭孢替安聯用亞胺培南西司他汀。