醫(yī)療質(zhì)量和安全核心制度:病歷回收制度

　　一 所有病歷執(zhí)行72小時歸檔制，即患者出院后72小時內(nèi)(工作日時間)住院病歷應(yīng)回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長假可適當(dāng)順延，但應(yīng)在正常上班第1日歸檔。

　　二 部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標(biāo)記，待結(jié)果回報后前往病案室將病歷補(bǔ)充完整。

　　三 死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時歸檔制。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。

　　四、病案室工作人員每日上午8：30至各病區(qū)進(jìn)行病歷回收工作。

　　五、各病區(qū)在固定地點(diǎn)設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區(qū)指定人員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認(rèn)可。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對病歷進(jìn)行催討。病歷歸檔時間以收取站內(nèi)病歷時間為準(zhǔn)。

　　六、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

　　七、超過時限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記，按評分標(biāo)準(zhǔn)納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實(shí)施相應(yīng)的獎懲制度。

篇2：X醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查問題報告

　　某醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查問題報告

　　應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥試驗結(jié)果選用特效、窄譜、低毒的抗菌藥物。無細(xì)菌感染病原學(xué)診斷、無細(xì)菌感染癥狀與體征、不推薦預(yù)防用藥，而使用了抗菌藥物，均為不合理用藥。

　　病歷中主要存在以下問題：

　　1.無指征（無適應(yīng)癥）用藥：非感染性疾病，使用抗菌藥物，如甲狀腺腫大；無合并感染的閉合性骨折，輕微的軟組織損傷，沒有感染跡象使用抗菌藥物。

　　2.藥物選擇不合理：最佳給藥方案：選用針對致病菌抗菌活性最強(qiáng)、在感染部位濃度高、不良反應(yīng)少、價格適宜的藥物。⑴選用了對致病菌抗菌活性弱或次選藥物：如肺炎，先用甲替沙星0.2g/次，2次/日，治療17日，效果不佳，又換用頭孢匹胺2g/次，2次/日， 抗菌藥物擇不合理，療程過長。肺炎應(yīng)選青霉素、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林、哌拉西林、第一、二代頭孢、紅霉素等，次選氟喹諾酮類、環(huán)丙沙星。⑵在感染部位濃度低：如急性腸道感染，使用頭孢米諾，選藥不合理（在感染部位濃度低），感染性腹瀉應(yīng)選氟喹諾酮類、氨基糖苷類；如鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，治療用美洛西林/舒巴坦（在感染部位濃度低）；⑶起點(diǎn)高：如盆腔炎，使用頭孢哌酮/舒巴坦，應(yīng)選頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑；⑷不良反應(yīng)多；⑸價格貴。

　　3.未做病原學(xué)檢查及藥敏試驗。

　　4.沒填寫“抗菌藥物使用申請表”。

　　5.給藥劑量不合理：未按藥品說明書治療劑量范圍給藥。

　　⑴單次劑量過（偏）大：如頭孢他啶3g/次（應(yīng)1-2g/次）；頭孢唑林鈉4 g/次（應(yīng)0.25-2g /次）；頭孢哌酮/舒巴坦4 g/次（應(yīng)1-2 g/次）。

　　⑵單次劑量過（偏）小：

　　6.每日給藥次數(shù)不合理：

　　⑴時間依賴型抗菌藥物：要求血清藥物濃度大于最低抑菌濃度（MIC）（達(dá)最低抑菌濃度4-5倍，有的說10倍），一個給藥間隔期內(nèi)超過MIC的時間必需大于40%-50%，方可達(dá)到良好的殺菌效果，其抗菌原則是將時間間隔縮短，而不必將每次劑量增大。維持血清藥物濃度的時間取決于藥物半衰期。根據(jù)藥代動力學(xué)，青霉素類、頭孢菌素類和其它β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等（很少或沒有抗菌后效應(yīng)）半衰期短者應(yīng)一日多次給藥。但我院使用青霉素類、頭孢菌素類等藥物存在一日1次給藥的情況。如青霉素鈉800萬U，每日一次靜滴，其有效血藥濃度維持時間為10.5小時，治療作用消失時間為13.5小時；紅霉素1.2g加入輸液中每日一次靜滴， 其有效血藥濃度維持時間為13小時，則將近11小時低于有效血藥濃度。

　　⑵濃度依賴型抗菌藥物：提高濃度明顯增加抗菌活性，抗菌后效應(yīng)延長。氨基糖苷類、氟喹諾酮類屬次類，可一日1次給藥（重癥感染除外）。

　　7．給藥途徑不合理：⑴輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌注給藥；⑵重癥、全身感染者，應(yīng)靜脈給藥以確保療效。病情好轉(zhuǎn)后能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

　　8．溶媒選擇不合理：如5%葡萄糖注射液PH值為3.2-5.5， 青霉素水溶液穩(wěn)定的PH值為6-6.5，用5%葡萄糖注射液配伍青霉素，可加速青霉素β-內(nèi)酰胺開環(huán)水解而使效價降低。泮托拉唑（堿性）應(yīng)選0.9%氯化鈉注射液（PH4.5-7）做溶媒；紅霉素不宜與酸性藥物合用或加入酸性輸液中使用。

　　9．溶媒量不合理：⑴溶媒量過大：如紅霉素臨用前用滅菌注射用水溶解后，再用5%葡萄糖注射液稀釋（必須每100ml溶液中加如4%碳酸氫鈉1ml），濃度不超過0.1%，緩滴，如果將1.2g紅霉素溶于500ml輸液中，其濃度為0.24%，超出1.4倍，這樣的濃度按4小時滴完，血藥濃度達(dá)13.6mg/L，而紅霉素濃度達(dá)0.2-2mg/L就可達(dá)治療目的，血藥濃度過高，胃腸道反應(yīng)加大，患者難以忍受；剖宮產(chǎn)，頭孢唑林1.0g， 溶媒0.9%氯化鈉注射液50ml，靜推.宜選溶媒10 ml左右；頭孢西丁1.0 g， 溶媒0.9%氯化鈉注射液50ml，靜推， 溶媒量過大.宜選擇10 -20ml；⑵溶媒量過小：

　　10．更換藥品無依據(jù)：無臨床依據(jù)和試驗室依據(jù)。

　　11．聯(lián)合用藥存在問題：

　　⑴配伍禁忌：磺胺類、紅霉素類、四環(huán)素類、氯霉素等抑菌藥與β-內(nèi)酰胺類抗生素（殺菌藥）合用可產(chǎn)生拮抗作用，如青霉素合用琥乙紅霉素，會降低青霉素作用；使用抑肽酶應(yīng)避免與β-內(nèi)酰胺類抗生素合用；環(huán)丙沙星與茶堿緩釋膠囊（時爾平）合用，茶堿代謝受阻，血藥濃度升高，會出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至死亡；慶大霉素+阿米卡星，耳、腎毒性增加；活菌制劑（雙歧桿菌活制劑等）不宜與殺菌劑、抑菌劑和吸附劑合用，應(yīng)分開服用，以免減弱其療效；琥乙紅霉素與克林霉素互相競爭結(jié)合部位（克林霉素與核糖體50s亞基的23結(jié)合），呈藥理性拮抗作用，不宜合用；哌拉西林與美羅培南作用的靶點(diǎn)是一樣的，聯(lián)合用藥會出現(xiàn)競爭性拮抗；用呋布西林鈉+頭孢克洛干混懸劑，作用機(jī)理相同，均抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，甚至作用的位點(diǎn)也相同，很容易由于競爭性的拮抗作用而影響到各藥發(fā)揮其應(yīng)有的作用，從而不能起到抗菌作用增強(qiáng)的效果。

　　從抗菌譜看，它們抗菌譜是有較大部分重疊的，所以聯(lián)用對擴(kuò)大抗菌譜的意義也不大，而且兩種聯(lián)用也使到藥物的毒副作用增大。基于以上原因，不應(yīng)聯(lián)用，也沒必要聯(lián)用；氫氧化鋁的抗酸劑與四環(huán)素類藥物共同使用，可造成四環(huán)素類藥物的胃腸道吸收顯著降低。建議兩藥同用時，服藥間隔2 h以上。NaCL忌配伍：乳酸鈉、能量合劑、多粘菌素B、甲磺酸培氟沙星、兩性霉素B、地西泮、苯巴比妥鈉、甘露醇等。K CL忌配伍：頭孢匹胺鈉、乳糖酸紅霉素、鹽酸萬古霉素、鹽酸去甲萬古霉素、磺胺嘧啶鈉、甲磺酸培氟沙星、兩性霉素B、氨力農(nóng)、甲磺酸新斯的明、苯妥英鈉、異戊巴比妥鈉、甘露醇、甲潑尼龍琥珀酸鈉、卡鉑。CaCL2忌配伍：碳酸氫鈉、頭孢唑林鈉、頭孢拉定、頭孢呋辛鈉、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢匹胺、頭孢吡肟、頭孢米諾鈉、慶大、卡那、阿米卡星、妥布霉素、四環(huán)素、乳糖酸紅霉素、鹽酸萬古霉素、鹽酸去甲萬古霉素、乳酸環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、甲磺酸培氟沙星、甲硝唑、兩性霉素B、三磷酸腺苷、氨茶堿、硫酸鎂、新斯的明、甘露醇、地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉、卡鉑等。5%GS忌配伍：碳酸氫鈉、能量合劑、VB6、頭孢拉定、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、四環(huán)素、磷霉素鈉、甲磺酸培氟沙星、加替沙星、酒石酸間羥胺、鹽酸罌粟堿、尼可剎米、硫噴妥鈉、甘露醇、卡鉑等。⑵重復(fù)用藥：如環(huán)丙沙星+左氧氟沙星。

篇3：X醫(yī)院一季度病歷質(zhì)量檢查情況報告

　　某醫(yī)院一季度病歷質(zhì)量檢查情況報告

　　根據(jù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的要求，20**年2月17日至2月21日，臨床藥學(xué)科對我院各臨床科室的病歷進(jìn)行了一次質(zhì)量檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)我院病歷存在的問題，當(dāng)時就反饋給各臨床科室的的醫(yī)師。經(jīng)我們匯總、分析，我院大部份病歷質(zhì)量是合格的。但有些病歷存在問題，如無“抗菌藥物分級使用申請表”、沒做“病原學(xué)檢查”、無指征用藥、藥物選擇不合理、藥物單次劑量過大和每日給藥次數(shù)不符合藥代動力學(xué)、聯(lián)合用藥不合理、更換藥品無依據(jù)、手術(shù)切皮前0.5-2h沒用抗菌藥物、術(shù)后預(yù)防用藥時間過長等。希望引起臨床醫(yī)師的高度重視，使以上問題得到逐步改進(jìn)，以促進(jìn)我院用藥更趨合理，醫(yī)療安全得到更好的保障。現(xiàn)將我院各科病歷主要存在的問題總結(jié)如下。

　　1．無“抗菌藥物分級使用申請表”、使用抗菌藥物沒做“病原學(xué)檢查”。

　　2．單次劑量過大、每日給藥次數(shù)不符合藥動學(xué)：如克林霉素1.5 givgttqd次/日;注射用頭孢他啶3.0givgttq12h；頭孢米諾4.0 g1次/日 ivgtt；頭孢唑肟4.0 g1次/日 ivgtt；美洛西林4.0 g1次/日 ivgtt；頭孢替安4.0 g1次/日 ivgtt；頭孢吡肟3.0g bid ivgtt；3個月小孩，美羅培南0.5g/次 q12h ivgtt等。。

　　3. 用藥時間過長

　　⑴治療用藥時間過長：如周圍性面神經(jīng)炎用抗菌藥物13天。

　　⑵術(shù)后預(yù)防用藥時間過長：如左乳包塊切除預(yù)防用藥11天、內(nèi)固定裝置取出術(shù)預(yù)防用藥10天等。

　　4．通用名不規(guī)范

　　⑴使用商品名：如太奇、左克、新特滅、澳達(dá)興、先清、萊比林等。

　　⑵注射劑用“針”表示：如克林霉素針。

　　⑶通用名用縮寫：如VC、AAco、CDPC、CoA等。

　　⑷無劑型: 如5%葡萄糖、甲硝唑等。

　　5．溶媒選擇不正確：如泮托拉唑選用5%葡萄糖注射液做溶媒。

　　6. 用容量代替含量：如左氧氟沙星注射液200ml、如阿扎司瓊氯化鈉注射液50ml、替硝唑100ml、奧硝唑100ml等。

　　7. 切皮前選藥不合理：如婦科手術(shù)術(shù)前（切皮前）用夫西地酸。

　　8. 手術(shù)切皮前0.5-2h內(nèi)沒用抗菌藥物。

　　9.單次劑量過大、超常規(guī)日劑量：如頭孢替安4.0 g2次/日 ivgtt。

　　10. 更換藥品無依據(jù)。

　　11. 有配伍禁忌：如維生素C與維生素K合用、維生素C與維生素K、胰島素合用。

　　12.無指征用藥：如頸椎病用美洛西林。

　　13．用藥起點(diǎn)高。

　　14. 用藥檔次偏高：如胸骨骨折內(nèi)固定術(shù)用頭孢米諾、乳腺腫塊切除術(shù)用頭孢米諾。

　　15.清潔小手術(shù)，聯(lián)合用藥不合理：頭孢替安聯(lián)用亞胺培南西司他汀。