醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全規(guī)章制度篇

　　一、首診負(fù)責(zé)制度

　　為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及《醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的要求，特制定首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。

　　首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制系指臨床醫(yī)師在門急診接診初診患者時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的主訴及要求對其口腔及全身狀況進(jìn)行較為客觀全面的檢查、評估，并提出初步治療建議或計劃。

　　醫(yī)師接診初診患者應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問病情，并按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》書寫病歷，包括記錄就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史(含家族史及全身情況)以及詳細(xì)記錄患者的詳細(xì)體征、必要的陽性體征及輔助檢查結(jié)果，依據(jù)上述情況作出初步診斷，提出治療建議;征得患者同意后方可實施治療。

　　對疑難危重病例或非本專業(yè)的口腔其他病例，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或相關(guān)科室會診，有關(guān)會診意見應(yīng)及時記錄于病歷并認(rèn)真執(zhí)行。會診意見應(yīng)適時告知患者以便于完成必要的檢查和治療。

　　各醫(yī)療科室每日應(yīng)安排高年資醫(yī)師承擔(dān)科內(nèi)業(yè)務(wù)指導(dǎo)及保證首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的落實。

　　二、三級醫(yī)師查房制度

　　科主任、(副)主任醫(yī)師查房每周1~2次，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。管床醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

　　對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

　　查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、*光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師、有醫(yī)師資格證書的進(jìn)修醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情以及需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

　　護(hù)士長組織護(hù)理人員每日進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。

　　查房的內(nèi)容：

　　①科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

　　②副主任、主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論;聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映;傾聽病員的陳述;檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院問題。

　　③住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員;檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步治療意見;檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病員飲食情況;主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

　　院領(lǐng)導(dǎo)以及職能各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科查房，檢查了解病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

　　三、疑難病歷討論制度

　　疑難病例的討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師級以上專業(yè)技術(shù)人員主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對臨床診斷不明確、治療方案有爭議、手術(shù)難度較大、治療效果不佳、死亡病例、特殊要求以及存在醫(yī)療爭議的病例進(jìn)行關(guān)于明確診斷、確定治療方案或手術(shù)方案、判定醫(yī)療爭議性質(zhì)、死因分析以及總結(jié)臨床經(jīng)驗教訓(xùn)的討論研究。

　　該討論必須指定專人作出詳細(xì)書面記錄，內(nèi)容包括：病歷討論時間、主持人、參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見及結(jié)果。

　　疑難病例討論程序

　　(1)該討論應(yīng)事先作好準(zhǔn)備，必要時準(zhǔn)備文字摘要提前發(fā)放參加人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

　　(2)主管或管床醫(yī)師介紹病人診治經(jīng)過及特殊情況。

　　(3)參會人員就本病例進(jìn)行討論和分析。

　　(4)主持人總結(jié)本病例討論結(jié)果。

　　疑難病例討論記錄的保管

　　(1)住院病人疑難病例討論，除在本病區(qū)病例討論本上完成記錄并于本病區(qū)保存外，還應(yīng)在住院病歷中有討論內(nèi)容的主要精神體現(xiàn);醫(yī)療爭議病例討論應(yīng)記錄于科室專用本，其主要診斷治療意見應(yīng)在病歷中體現(xiàn)。

　　(2)門診病人疑難病例討論，除在科室病例討論本上完成記錄并于本科室保存外，還應(yīng)在門診病歷中就討論的主要內(nèi)容予以記錄;醫(yī)療爭議病例討論應(yīng)記錄于科室專用本，其主要診斷治療意見應(yīng)在病歷中體現(xiàn)。

　　(3)由醫(yī)務(wù)處組織的醫(yī)療爭議病例討論由醫(yī)務(wù)處指定專人記錄，醫(yī)務(wù)處保管。

　　疑難病例討論的組織實施。

　　(1)住院病人疑難病例討論由科主任或病區(qū)負(fù)責(zé)人組織實施。死亡病例應(yīng)在病人死亡一周內(nèi)完成病例討論，由科主任或病區(qū)負(fù)責(zé)人組織。

　　(2)門診病人疑難病例討論由科主任組織實施。科際間疑難病例討論由患者主要就診科室主任組織實施。

　　(3)疑難病例需要院際會診討論時由醫(yī)務(wù)處組織實施。

　　(4)已提交院內(nèi)處理的醫(yī)療爭議病例討論由醫(yī)務(wù)處組織實施。

　　疑難病例討論制度適用于普通門診病例討論和各病區(qū)常規(guī)手術(shù)病例討論。

　　四、會診制度

　　凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

　　急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

　　科內(nèi)會診：由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

　　院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教處同意，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)教處派人參加。

　　院外會診：病人具有不屬于本院診治并有可能影響其專科疾病診治的疾病，以及本院一時不能診治的疑難病例，由主治醫(yī)師提出，科主任審核，經(jīng)醫(yī)教處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)派科主任或主治以上級別醫(yī)師前往會診。會診時，由住院醫(yī)師陪同診視，必要時，由副主任醫(yī)師主持會診討論。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。

　　科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。

　　五、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

　　醫(yī)院因限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)講座或科主任提出，經(jīng)醫(yī)教處報請院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系后，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

　　病員轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病員轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員帶去。

　　門診專科轉(zhuǎn)診，由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)臨床需要提出，在病歷上做好記載，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)入科室應(yīng)就會診意見或治療作書面記載。

　　六、危重病人搶救制度

　　危重病人搶救應(yīng)由所在門診病區(qū)科主任或門診病區(qū)負(fù)責(zé)人統(tǒng)一組織實施，科主任(病區(qū)負(fù)責(zé)人)因故未到現(xiàn)場時，應(yīng)有現(xiàn)場最高職稱醫(yī)師組織實施。

　　危重病人搶救應(yīng)有護(hù)士長參與組織，護(hù)士長因故未在現(xiàn)場時，應(yīng)有值班護(hù)士積極配合。

　　危重病人搶救時應(yīng)有醫(yī)技科室及相關(guān)職能部門的全力配合，各科室各部門不能借故推諉。如需其他科室人員或院外專家參加搶救，組織搶救科室可直接與有關(guān)科室聯(lián)系或由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)系安排。

　　正常診療工作時間以外以及節(jié)假日期間的危重病人搶救，由院總值班負(fù)責(zé)實施并完成對各類專家及技術(shù)人員的總調(diào)度。

　　院急診室正常診療工作時以內(nèi)的危重病人搶救由口腔外科會同頜面外科醫(yī)師共同實施，夜間急救由急診室值班醫(yī)師會同頜面外科醫(yī)師組織實施，必要時請高年資醫(yī)師或科主任到場參加搶救。

　　危重病人搶救經(jīng)過必須詳細(xì)記錄于病歷內(nèi)。因急救條件所限當(dāng)時未能及時書寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以時間注明。

　　各臨床科室均應(yīng)設(shè)置急救箱或急救藥品，準(zhǔn)備必備的急救器材，并放置于固定位置，指定專人保管，經(jīng)常檢查及更換器材藥品，保證搶救時完好使用。

　　院內(nèi)救護(hù)車必須保證按搶救要求準(zhǔn)時到位，車內(nèi)設(shè)施完好，并定期完成有關(guān)設(shè)施檢查及更換。

　　遇有全國或南京地區(qū)突發(fā)事件所致大批危重病人搶救時，由醫(yī)療院長領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處組織實施救助。

　　院前急救在本院內(nèi)實施時應(yīng)及時開通綠色通道并保持通暢。

　　七、術(shù)前討論制度

　　較大手術(shù)、疑難病例、少見病例及新開展的手術(shù)應(yīng)作術(shù)前討論。討論前應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師做好必要的檢查及資料準(zhǔn)備工作，填好術(shù)前討論記錄單，討論時做好記錄。經(jīng)科主任簽字同意后予以手術(shù)。

　　重癥復(fù)雜手術(shù)或新型手術(shù)，應(yīng)組織全科討論，必要時請麻醉醫(yī)師及有關(guān)科室醫(yī)師參加，經(jīng)科主任簽字后報請院領(lǐng)導(dǎo)審核。

　　術(shù)前討論內(nèi)容應(yīng)包括：術(shù)前診斷，診斷依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，擬選擇術(shù)式，手術(shù)步驟，麻醉方法，術(shù)前工作準(zhǔn)備，術(shù)中可能發(fā)生的問題及對策，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意事項等。

　　手術(shù)須按術(shù)前討論意見進(jìn)行，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)與討論情況不符時應(yīng)由手術(shù)者決定手術(shù)方案，必要時和有關(guān)醫(yī)師商量或請示上級醫(yī)師決定。

　　手術(shù)前應(yīng)通知病員本人及家屬行術(shù)前簽字。患者無法履行簽字時，應(yīng)簽署委托書委托直系親屬或法定監(jiān)護(hù)人代簽。

　　八、死亡病例討論制度

　　一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。

　　凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。

　　尸檢病例，待病理報告后進(jìn)行，但不遲于兩周。

　　由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)教處派人參加。

　　死亡病歷內(nèi)容包括：病歷討論時間、主持人、參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見及結(jié)果

　　重點討論死亡病例的診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、搶救經(jīng)過等，并如實記入病歷。

　　通過病例討論總結(jié)治療經(jīng)驗和教訓(xùn)。

　　九、查對制度

　　查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。因此各級各類人員在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，嚴(yán)格進(jìn)行查對，才能保證病人的安全和工作的正常進(jìn)行。

　　醫(yī)囑查對制度：

　　(1)處理醫(yī)囑后，應(yīng)做到班班查對。

　　(2)處理醫(yī)囑者與查對者均須簽全名或蓋章。

　　(3)臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。

　　(4)搶救病人時，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認(rèn)為無誤后，方可執(zhí)行。保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后棄去。

　　(5)護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑一次。

　　服藥、注射、輸液查對制度：

　　(1)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對。

　　三查：備藥前查，備藥中查，備藥后查。

　　七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

　　(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑，片劑有無變質(zhì)、安瓿、針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

　　(3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

　　(4)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿。用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

　　(5)、發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。

　　輸血查對制度：

　　(1)查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血瓶有無裂痕。

　　(2)有輸血單與血瓶簽上供血者的姓名、血型、血瓶號及血量是否相等，交叉配血報告有無凝集。

　　(3)查病人床號、姓名、住院號及血型。

　　(4)輸血前交叉配血報告必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行。

　　(5)輸血完畢，應(yīng)保留血瓶，以備必要時送驗。

　　飲食查對制度：

　　(1)每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食卡。對床號、姓名及飲食種類。

　　(2)發(fā)飲食前，查對飲食與飲食種類是否相符。

　　(3)開飯時，在病人床前再查對一次。

　　手術(shù)、治療查對制度

　　(1)治療前，應(yīng)查對病員姓名、性別、(床號)、住院號(門診號)、治療部位和治療項目。

　　(2)開醫(yī)囑給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對。

　　發(fā)藥查對制度

　　(1)接到處方后，應(yīng)認(rèn)真審核，逐項檢查處方書寫是否清晰完整，并確認(rèn)處方的合法性。準(zhǔn)確、及時調(diào)配，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，進(jìn)行包裝。發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名、藥品名稱、規(guī)格、有效期、用法用量及注意事項。向患者交付處方藥品時，應(yīng)對患者或其家屬進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。

　　(2)藥劑人員調(diào)配處方時必須做到“四查十對”，即查處方，對科別、姓名、年齡;查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽;查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性，對臨床診斷。確保發(fā)出的藥品準(zhǔn)確無誤。

　　(3)調(diào)配處方需經(jīng)第二人核對并簽字，一人值班時由本人自行核對，雙簽字后方可發(fā)出。

　　檢驗科檢查查對制度

　　(1)接收檢驗申請單時，工作人員要查看填寫是否規(guī)范、臨床診斷、檢驗標(biāo)本、檢驗項目和送檢醫(yī)師，送檢日期待填寫是否清楚，查看是否已交費或記帳。

　　(2)采取標(biāo)本時，工作人員要查對科別、床號、姓名、性別和檢驗?zāi)康模⒂涗洸杉瘯r間。

　　(3)收集標(biāo)本時，各專業(yè)實驗室工作人員應(yīng)查對標(biāo)本的數(shù)量、質(zhì)量。

　　(4)檢驗時，操作人員應(yīng)查對檢驗項目與申請單是否一致。

　　(5)檢測后，操作人員應(yīng)查對檢驗結(jié)果與臨床診斷是否一致，對不合理的結(jié)果要立即檢查尋找原因并匯報專業(yè)主管。必要時，要與臨床聯(lián)系，不能簡單發(fā)出報告。

　　(6)發(fā)報告時，工作人員應(yīng)查對科別、病區(qū)和檢驗結(jié)果待是否有遺漏。

　　麻醉查對制度

　　全麻手術(shù)患者麻醉師術(shù)前應(yīng)查對患者手術(shù)通知單與患者姓名、性別、手術(shù)部位、藥物過敏情況，手術(shù)麻醉前除對上述內(nèi)容重新查對外，還應(yīng)查對手術(shù)前用藥名稱、用量、術(shù)前補(bǔ)充檢查等項目。

　　病理科檢查查對制度

　　(1)驗收人員收驗標(biāo)本三查七對，應(yīng)在已驗收的申請單上注明驗收日期，及時、準(zhǔn)確編印病理號，并逐項錄入計算機(jī)內(nèi)，嚴(yán)防病理號的錯編、錯登。

　　(2)嚴(yán)格執(zhí)行病理技術(shù)操作規(guī)程，登記、編號，資料管理完善。

　　(3)診斷組巨檢核對認(rèn)真，巨檢描寫詳細(xì)，切片觀察仔細(xì)，報告書寫規(guī)范，實行三級復(fù)驗制。

　　十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

　　病歷書寫制度

　　(一) 病歷書寫的基本要求

　　應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

　　病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

　　上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

　　因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

　　對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　(二) 門診病歷的書寫要求：

　　門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

　　門診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

　　門診病歷記錄 病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

　　搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門診病歷需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

　　門診表格式病歷，必須有空必添，不得漏缺項。

　　需要集中保管的病歷，按規(guī)定及時回收保管。

　　(三) 住院病歷的書寫要求：

　　住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

　　住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

　　入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

　　病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

　　(1)首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。日常病程記錄由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。搶救記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

　　(2)疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后首次病程記錄，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)。

　　出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

　　醫(yī)囑內(nèi)容由醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。

　　危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　病歷管理制度

　　為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本制度。

　　嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

　　患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像、檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入病歷檔案。

　　住院病歷由專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)集中統(tǒng)一保存與管理。

　　死亡患者近親屬或其代理人及保險機(jī)構(gòu)在提供身份證明和法定證明材料的情況下，允許由專人為其復(fù)印、復(fù)制病歷。

　　病歷檔案原則上應(yīng)永久保存。

　　十一、值班、交接班制度

　　(一)醫(yī)師值班與交接班

　　各科在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。

　　值班醫(yī)師每日在接班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

　　各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交接班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

　　值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理;對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理。

　　值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請主治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

　　值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往診視。如有事離開時，必須向值班護(hù)士說明去向。

　　值班醫(yī)師一般不脫離日常工作崗位，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。

　　每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向主治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

　　(二)護(hù)士值班與交接班：

　　病房護(hù)士實行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病員進(jìn)行護(hù)理工作。

　　交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。

　　病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人員必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù);新病員的診斷、病情治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況;送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目;常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

　　晨間交接班時，由夜班護(hù)士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項。

　　早晚交班時，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同夜班護(hù)士巡視，病員作床前交班。交班者應(yīng)經(jīng)下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人員的忙亂。

　　十二、技術(shù)準(zhǔn)入制度

　　根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等法律、法規(guī)、規(guī)章而建立的相關(guān)診療技術(shù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)許施行的管理制度而制定此制度。

　　臨床開展的新技術(shù)、新項目及新手術(shù)，由科里起草可行性報告，經(jīng)院倫理委員會和學(xué)術(shù)委員會研究、討論決定后，方可開展。

　　非試驗性研究的設(shè)備和材料應(yīng)用必須取得國家SFDA的生產(chǎn)與注冊，試驗性研究的設(shè)備和材料應(yīng)用必須取得國家SFDA的準(zhǔn)許批件，按臨床試驗的程序進(jìn)行。

　　新技術(shù)、新項目及新手術(shù)開展期間定期將治療效果及治療情況向醫(yī)教處匯報。

　　醫(yī)教處組織相關(guān)專家分析研究，決定是否繼續(xù)開展。

　　十三、登記報告制度

　　一、報告的范圍

　　法律、法規(guī)規(guī)定：傳染性疾病、院內(nèi)感染病例、藥物過敏、不良反應(yīng)等;

　　行政：各級各類人員的外出;

　　醫(yī)療：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護(hù)理工作中發(fā)生的非正常情況，都必須報告。屬醫(yī)療方面的，由醫(yī)教處或門診部負(fù)責(zé)、屬護(hù)理方面的由護(hù)理部負(fù)責(zé);同時涉及醫(yī)療和護(hù)理兩方面的，由以上部門協(xié)同解決。

　　其他: 邀請外單位來人講學(xué)、手術(shù)示范等業(yè)務(wù)活動;各類質(zhì)控的報告;

　　二、報告的內(nèi)容

　　登記內(nèi)容包括醫(yī)療情況的發(fā)生時間、有關(guān)責(zé)任人、事情經(jīng)過、調(diào)查討論、處理意見等;

　　病人的意外死亡;

　　特殊醫(yī)療情況(指對病人造成較大危害或造成重大醫(yī)療糾紛的);

　　群發(fā)性的搶救治療;

　　院內(nèi)外會診、專家外出會診、非本院醫(yī)師來院會診手術(shù);

　　邀請外單位來人講學(xué)、手術(shù)示范等業(yè)務(wù)活動;

　　同一疾病三次未明確診斷或治療效果不明顯;

　　其他：醫(yī)院或科室認(rèn)為需要報告的其它事項

　　三、報告的程序

　　醫(yī)療非正常情況一旦發(fā)生，有關(guān)人員必須及時向上級醫(yī)師或科主任匯報。一般醫(yī)療情況由科主任組織調(diào)查、討論、提出處理意見;各科室應(yīng)設(shè)醫(yī)療情況登記本，并進(jìn)行認(rèn)真登記;

　　同一疾病三次未明確診斷或治療效果不明顯，應(yīng)向上級醫(yī)師或(主任醫(yī)師)其他醫(yī)師提出會診;正畸科病人未能按預(yù)期完成或超過三年以上未結(jié)束應(yīng)向上級醫(yī)師會診或集體討論;

　　法定性上報疾病、院內(nèi)感染病例應(yīng)向院感科匯報，院感科按有關(guān)規(guī)定上報;

　　藥物過敏、不良反應(yīng)出現(xiàn)，應(yīng)及時向藥劑科匯報，藥劑科按程序向有關(guān)藥監(jiān)部門報告;

　　各科室應(yīng)按月上報科室質(zhì)控分析報告，醫(yī)院根據(jù)各級衛(wèi)生主管部門要求上報有關(guān)(質(zhì)控)信息;

　　除醫(yī)療以外的非正常情況應(yīng)及時向主管職能科室匯報，必要時向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報。

　　醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)外出需報南京市衛(wèi)生局審批同意;中層干部外出經(jīng)分管院長批準(zhǔn)同意報人事科備案;一般工作人員外出需經(jīng)(行政大)科主任批準(zhǔn)同意后報人事科備案;集體外出由牽頭部門集中報批;

　　醫(yī)務(wù)人員外出業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流、業(yè)務(wù)參觀學(xué)習(xí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后報醫(yī)務(wù)處備案;臨床、醫(yī)技科主任科主任(含副主任)外出(含會診)經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，報醫(yī)務(wù)處備案;行政管理人員、支部書記外出參觀學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流、業(yè)務(wù)培訓(xùn)需經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后報黨辦備案;

　　四、 監(jiān)督與管理

　　對醫(yī)療情況隱瞞不報或不及時報告的當(dāng)事人、科室負(fù)責(zé)人應(yīng)追究其責(zé)任，從嚴(yán)處理。

　　臨床、醫(yī)技科室之間應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療情況的監(jiān)督防范，對其他科室發(fā)生的醫(yī)療情況應(yīng)及時向職能部門或院領(lǐng)導(dǎo)匯報，不得有不利于醫(yī)療情況解決的言論和行動，否則將根據(jù)其造成的后果程度追究責(zé)任。

　　十四、處方制度

　　經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期的醫(yī)師開具的處方須經(jīng)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名或加蓋專用簽章后方有效。

　　處方當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

　　處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項：醫(yī)院全稱，處方編號，費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期;藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量;醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章，藥品金額、審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽名。

　　處方由醫(yī)院按規(guī)定的格式統(tǒng)一引制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

　　每張?zhí)幏絻H限于一名患者的用藥。處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改必須在修改處簽名及注明修改日期。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范。年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。用量一般應(yīng)按照藥品說明書的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽名。開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示完畢。

　　藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用通用名或商品名。藥品簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。

　　藥品劑量和數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：克(g)、毫克(mg)，升(l)、毫升(ml)，國際單位(IU)、單位(U)計算;片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑以片、丸、粒、袋為單位;溶液劑以支、瓶為單位;軟膏及霜劑支、盒為單位;注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量;飲片以劑或付為單位。

　　處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方及用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。

　　醫(yī)師利用計算機(jī)開具普通處方時，需同時打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。

　　對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑室有權(quán)拒絕調(diào)配。

　　一般處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處分保留2年，麻醉藥品處方保留3年，到期登記后由院長副院長批準(zhǔn)銷毀。

篇2：X市人民醫(yī)院院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度

　　某市人民醫(yī)院院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度

　　院長查房是院長深入科室調(diào)查研究的基本過程，是院長帶領(lǐng)相關(guān)職能科室檢查工作、現(xiàn)場辦公、解決問題的途徑，也是對職能科室工作的考核。為了提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)科室管理科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，使院長對臨床、醫(yī)技科室的管理，醫(yī)、教、研和人才培養(yǎng)情況有了更加深入的掌握，特制定醫(yī)院院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度。

　　1、查房內(nèi)容：三級查房，病案質(zhì)量，護(hù)理質(zhì)量，科研教學(xué)，醫(yī)院感染管理，醫(yī)療缺陷管理及指標(biāo)完成情況。

　　2、人員組成：院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會成員。

　　3、查房時間：每月一次。

　　4、查房對象：查房前3天，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員確定被查科室，范圍包括全院各臨床、醫(yī)技科室。

　　5、查房方法：查房當(dāng)日準(zhǔn)時參加被查科室交班后，參加被查科室三級查房，或（和）查閱病歷和各種分類資料、查現(xiàn)場、看操作、現(xiàn)場提問、詢問病人等形式進(jìn)行。

　　6、情況反饋：在現(xiàn)場查房后進(jìn)行，向被查科室反饋查房情況，重點通報存在問題，查房資料記錄歸檔。

篇3：X市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

　　某市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

　　1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

　　2、全院職工每年要進(jìn)行2～3次醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識教育。要使全院職工牢固樹立 “以病人為中心、以質(zhì)量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想，認(rèn)真履行救死扶傷的崇高職責(zé)，醫(yī)技科室、行政、后勤科室要有服務(wù)臨床的觀念，為滿足臨床而努力工作。

　　3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)的九個小組，根據(jù)每個小組制定的檢查方案，定期對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進(jìn)行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的整改措施和對策。

　　4、每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，會議針對醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

　　5、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告。