醫(yī)療質(zhì)量和安全核心制度:病歷借閱制度

　　一 病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實(shí)行封閉式管理模式。

　　二 患者無(wú)權(quán)借閱及攜帶本人病歷。

　　三 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)借閱醫(yī)院病歷。

　　四 所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、物價(jià)辦調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。

　　五、借閱病歷時(shí)需填寫《住院病案借出登記》，所有表格內(nèi)容及空項(xiàng)必須按要求如實(shí)填寫、字跡工整、易于辨認(rèn)。

　　六、病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留以下3個(gè)出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對(duì)于未歸檔的病歷一律不得借出。

　　1 醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時(shí)，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)(進(jìn)修)醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙方簽字制后方可借閱。

　　2 進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡(疑難)病例討論時(shí)，借閱者必須為死亡(危重、疑難)患者所在科室醫(yī)師，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。

　　3 特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)處蓋章的借閱申請(qǐng)方可借閱。

　　七、除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況：

　　1 病歷的返回完善。

　　2 護(hù)理部及各病區(qū)護(hù)士(長(zhǎng))對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)控檢查。

　　3 藥學(xué)部查閱相關(guān)資料。

　　4 醫(yī)保辦、物價(jià)辦質(zhì)控檢查。

　　5 所有病歷復(fù)印工作。

　　6 研究生課題研究需持有導(dǎo)師(醫(yī)院正式職工)簽字的查閱申請(qǐng)，僅允許在病案室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過(guò)20份。

　　7 本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時(shí)，僅允許在病案室內(nèi)進(jìn)行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。

　　8 除此之外未說(shuō)明的其他情況。

　　八 對(duì)借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實(shí)后將依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。

篇2：X醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查問(wèn)題報(bào)告

　　某醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查問(wèn)題報(bào)告

　　應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥試驗(yàn)結(jié)果選用特效、窄譜、低毒的抗菌藥物。無(wú)細(xì)菌感染病原學(xué)診斷、無(wú)細(xì)菌感染癥狀與體征、不推薦預(yù)防用藥，而使用了抗菌藥物，均為不合理用藥。

　　病歷中主要存在以下問(wèn)題：

　　1.無(wú)指征（無(wú)適應(yīng)癥）用藥：非感染性疾病，使用抗菌藥物，如甲狀腺腫大；無(wú)合并感染的閉合性骨折，輕微的軟組織損傷，沒(méi)有感染跡象使用抗菌藥物。

　　2.藥物選擇不合理：最佳給藥方案：選用針對(duì)致病菌抗菌活性最強(qiáng)、在感染部位濃度高、不良反應(yīng)少、價(jià)格適宜的藥物。⑴選用了對(duì)致病菌抗菌活性弱或次選藥物：如肺炎，先用甲替沙星0.2g/次，2次/日，治療17日，效果不佳，又換用頭孢匹胺2g/次，2次/日， 抗菌藥物擇不合理，療程過(guò)長(zhǎng)。肺炎應(yīng)選青霉素、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林、哌拉西林、第一、二代頭孢、紅霉素等，次選氟喹諾酮類、環(huán)丙沙星。⑵在感染部位濃度低：如急性腸道感染，使用頭孢米諾，選藥不合理（在感染部位濃度低），感染性腹瀉應(yīng)選氟喹諾酮類、氨基糖苷類；如鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，治療用美洛西林/舒巴坦（在感染部位濃度低）；⑶起點(diǎn)高：如盆腔炎，使用頭孢哌酮/舒巴坦，應(yīng)選頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑；⑷不良反應(yīng)多；⑸價(jià)格貴。

　　3.未做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。

　　4.沒(méi)填寫“抗菌藥物使用申請(qǐng)表”。

　　5.給藥劑量不合理：未按藥品說(shuō)明書治療劑量范圍給藥。

　?、艈未蝿┝窟^(guò)（偏）大：如頭孢他啶3g/次（應(yīng)1-2g/次）；頭孢唑林鈉4 g/次（應(yīng)0.25-2g /次）；頭孢哌酮/舒巴坦4 g/次（應(yīng)1-2 g/次）。

　　⑵單次劑量過(guò)（偏）?。?/P>

　　6.每日給藥次數(shù)不合理：

　?、艜r(shí)間依賴型抗菌藥物：要求血清藥物濃度大于最低抑菌濃度（MIC）（達(dá)最低抑菌濃度4-5倍，有的說(shuō)10倍），一個(gè)給藥間隔期內(nèi)超過(guò)MIC的時(shí)間必需大于40%-50%，方可達(dá)到良好的殺菌效果，其抗菌原則是將時(shí)間間隔縮短，而不必將每次劑量增大。維持血清藥物濃度的時(shí)間取決于藥物半衰期。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)，青霉素類、頭孢菌素類和其它β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等（很少或沒(méi)有抗菌后效應(yīng)）半衰期短者應(yīng)一日多次給藥。但我院使用青霉素類、頭孢菌素類等藥物存在一日1次給藥的情況。如青霉素鈉800萬(wàn)U，每日一次靜滴，其有效血藥濃度維持時(shí)間為10.5小時(shí)，治療作用消失時(shí)間為13.5小時(shí)；紅霉素1.2g加入輸液中每日一次靜滴， 其有效血藥濃度維持時(shí)間為13小時(shí)，則將近11小時(shí)低于有效血藥濃度。

　?、茲舛纫蕾囆涂咕幬铮禾岣邼舛让黠@增加抗菌活性，抗菌后效應(yīng)延長(zhǎng)。氨基糖苷類、氟喹諾酮類屬次類，可一日1次給藥（重癥感染除外）。

　　7．給藥途徑不合理：⑴輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌注給藥；⑵重癥、全身感染者，應(yīng)靜脈給藥以確保療效。病情好轉(zhuǎn)后能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

　　8．溶媒選擇不合理：如5%葡萄糖注射液PH值為3.2-5.5， 青霉素水溶液穩(wěn)定的PH值為6-6.5，用5%葡萄糖注射液配伍青霉素，可加速青霉素β-內(nèi)酰胺開環(huán)水解而使效價(jià)降低。泮托拉唑（堿性）應(yīng)選0.9%氯化鈉注射液（PH4.5-7）做溶媒；紅霉素不宜與酸性藥物合用或加入酸性輸液中使用。

　　9．溶媒量不合理：⑴溶媒量過(guò)大：如紅霉素臨用前用滅菌注射用水溶解后，再用5%葡萄糖注射液稀釋（必須每100ml溶液中加如4%碳酸氫鈉1ml），濃度不超過(guò)0.1%，緩滴，如果將1.2g紅霉素溶于500ml輸液中，其濃度為0.24%，超出1.4倍，這樣的濃度按4小時(shí)滴完，血藥濃度達(dá)13.6mg/L，而紅霉素濃度達(dá)0.2-2mg/L就可達(dá)治療目的，血藥濃度過(guò)高，胃腸道反應(yīng)加大，患者難以忍受；剖宮產(chǎn)，頭孢唑林1.0g， 溶媒0.9%氯化鈉注射液50ml，靜推.宜選溶媒10 ml左右；頭孢西丁1.0 g， 溶媒0.9%氯化鈉注射液50ml，靜推， 溶媒量過(guò)大.宜選擇10 -20ml；⑵溶媒量過(guò)?。?/P>

　　10．更換藥品無(wú)依據(jù)：無(wú)臨床依據(jù)和試驗(yàn)室依據(jù)。

　　11．聯(lián)合用藥存在問(wèn)題：

　?、排湮榻桑夯前奉悺⒓t霉素類、四環(huán)素類、氯霉素等抑菌藥與β-內(nèi)酰胺類抗生素（殺菌藥）合用可產(chǎn)生拮抗作用，如青霉素合用琥乙紅霉素，會(huì)降低青霉素作用；使用抑肽酶應(yīng)避免與β-內(nèi)酰胺類抗生素合用；環(huán)丙沙星與茶堿緩釋膠囊（時(shí)爾平）合用，茶堿代謝受阻，血藥濃度升高，會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至死亡；慶大霉素+阿米卡星，耳、腎毒性增加；活菌制劑（雙歧桿菌活制劑等）不宜與殺菌劑、抑菌劑和吸附劑合用，應(yīng)分開服用，以免減弱其療效；琥乙紅霉素與克林霉素互相競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合部位（克林霉素與核糖體50s亞基的23結(jié)合），呈藥理性拮抗作用，不宜合用；哌拉西林與美羅培南作用的靶點(diǎn)是一樣的，聯(lián)合用藥會(huì)出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗；用呋布西林鈉+頭孢克洛干混懸劑，作用機(jī)理相同，均抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，甚至作用的位點(diǎn)也相同，很容易由于競(jìng)爭(zhēng)性的拮抗作用而影響到各藥發(fā)揮其應(yīng)有的作用，從而不能起到抗菌作用增強(qiáng)的效果。

　　從抗菌譜看，它們抗菌譜是有較大部分重疊的，所以聯(lián)用對(duì)擴(kuò)大抗菌譜的意義也不大，而且兩種聯(lián)用也使到藥物的毒副作用增大。基于以上原因，不應(yīng)聯(lián)用，也沒(méi)必要聯(lián)用；氫氧化鋁的抗酸劑與四環(huán)素類藥物共同使用，可造成四環(huán)素類藥物的胃腸道吸收顯著降低。建議兩藥同用時(shí)，服藥間隔2 h以上。NaCL忌配伍：乳酸鈉、能量合劑、多粘菌素B、甲磺酸培氟沙星、兩性霉素B、地西泮、苯巴比妥鈉、甘露醇等。K CL忌配伍：頭孢匹胺鈉、乳糖酸紅霉素、鹽酸萬(wàn)古霉素、鹽酸去甲萬(wàn)古霉素、磺胺嘧啶鈉、甲磺酸培氟沙星、兩性霉素B、氨力農(nóng)、甲磺酸新斯的明、苯妥英鈉、異戊巴比妥鈉、甘露醇、甲潑尼龍琥珀酸鈉、卡鉑。CaCL2忌配伍：碳酸氫鈉、頭孢唑林鈉、頭孢拉定、頭孢呋辛鈉、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢匹胺、頭孢吡肟、頭孢米諾鈉、慶大、卡那、阿米卡星、妥布霉素、四環(huán)素、乳糖酸紅霉素、鹽酸萬(wàn)古霉素、鹽酸去甲萬(wàn)古霉素、乳酸環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、甲磺酸培氟沙星、甲硝唑、兩性霉素B、三磷酸腺苷、氨茶堿、硫酸鎂、新斯的明、甘露醇、地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉、卡鉑等。5%GS忌配伍：碳酸氫鈉、能量合劑、VB6、頭孢拉定、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、四環(huán)素、磷霉素鈉、甲磺酸培氟沙星、加替沙星、酒石酸間羥胺、鹽酸罌粟堿、尼可剎米、硫噴妥鈉、甘露醇、卡鉑等。⑵重復(fù)用藥：如環(huán)丙沙星+左氧氟沙星。

篇3：X醫(yī)院一季度病歷質(zhì)量檢查情況報(bào)告

　　某醫(yī)院一季度病歷質(zhì)量檢查情況報(bào)告

　　根據(jù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的要求，20**年2月17日至2月21日，臨床藥學(xué)科對(duì)我院各臨床科室的病歷進(jìn)行了一次質(zhì)量檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)我院病歷存在的問(wèn)題，當(dāng)時(shí)就反饋給各臨床科室的的醫(yī)師。經(jīng)我們匯總、分析，我院大部份病歷質(zhì)量是合格的。但有些病歷存在問(wèn)題，如無(wú)“抗菌藥物分級(jí)使用申請(qǐng)表”、沒(méi)做“病原學(xué)檢查”、無(wú)指征用藥、藥物選擇不合理、藥物單次劑量過(guò)大和每日給藥次數(shù)不符合藥代動(dòng)力學(xué)、聯(lián)合用藥不合理、更換藥品無(wú)依據(jù)、手術(shù)切皮前0.5-2h沒(méi)用抗菌藥物、術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。希望引起臨床醫(yī)師的高度重視，使以上問(wèn)題得到逐步改進(jìn)，以促進(jìn)我院用藥更趨合理，醫(yī)療安全得到更好的保障?，F(xiàn)將我院各科病歷主要存在的問(wèn)題總結(jié)如下。

　　1．無(wú)“抗菌藥物分級(jí)使用申請(qǐng)表”、使用抗菌藥物沒(méi)做“病原學(xué)檢查”。

　　2．單次劑量過(guò)大、每日給藥次數(shù)不符合藥動(dòng)學(xué)：如克林霉素1.5 givgttqd次/日;注射用頭孢他啶3.0givgttq12h；頭孢米諾4.0 g1次/日 ivgtt；頭孢唑肟4.0 g1次/日 ivgtt；美洛西林4.0 g1次/日 ivgtt；頭孢替安4.0 g1次/日 ivgtt；頭孢吡肟3.0g bid ivgtt；3個(gè)月小孩，美羅培南0.5g/次 q12h ivgtt等。。

　　3. 用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

　?、胖委熡盟帟r(shí)間過(guò)長(zhǎng)：如周圍性面神經(jīng)炎用抗菌藥物13天。

　?、菩g(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：如左乳包塊切除預(yù)防用藥11天、內(nèi)固定裝置取出術(shù)預(yù)防用藥10天等。

　　4．通用名不規(guī)范

　　⑴使用商品名：如太奇、左克、新特滅、澳達(dá)興、先清、萊比林等。

　?、谱⑸鋭┯谩搬槨北硎荆喝缈肆置顾蒯?。

　?、峭ㄓ妹每s寫：如VC、AAco、CDPC、CoA等。

　　⑷無(wú)劑型: 如5%葡萄糖、甲硝唑等。

　　5．溶媒選擇不正確：如泮托拉唑選用5%葡萄糖注射液做溶媒。

　　6. 用容量代替含量：如左氧氟沙星注射液200ml、如阿扎司瓊氯化鈉注射液50ml、替硝唑100ml、奧硝唑100ml等。

　　7. 切皮前選藥不合理：如婦科手術(shù)術(shù)前（切皮前）用夫西地酸。

　　8. 手術(shù)切皮前0.5-2h內(nèi)沒(méi)用抗菌藥物。

　　9.單次劑量過(guò)大、超常規(guī)日劑量：如頭孢替安4.0 g2次/日 ivgtt。

　　10. 更換藥品無(wú)依據(jù)。

　　11. 有配伍禁忌：如維生素C與維生素K合用、維生素C與維生素K、胰島素合用。

　　12.無(wú)指征用藥：如頸椎病用美洛西林。

　　13．用藥起點(diǎn)高。

　　14. 用藥檔次偏高：如胸骨骨折內(nèi)固定術(shù)用頭孢米諾、乳腺腫塊切除術(shù)用頭孢米諾。

　　15.清潔小手術(shù)，聯(lián)合用藥不合理：頭孢替安聯(lián)用亞胺培南西司他汀。