第一章總則

　　第一條

　　為進一步完善社會保障制度，保障城鎮職工基本醫療需求，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發“1998”44號、《江西省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》(贛府發“1999”27號)文件精神和《南昌市城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案》，制定本辦法。

　　第二條

　　基本醫療保險必須遵循以下原則：

　　(一)基本醫療保險的水平要與我市的社會經濟發展水平相適應;

　　(二)城鎮所有用人單位及其職工都應參加基本醫療保險，實行屬地管理;

　　(三)基本醫療保險費由用人單位和在職參保人雙方共同負擔，基本醫療保險統籌基金實行“以收定支、收支平衡”;

　　(四)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合;

　　(五)基本醫療保險待遇實行權利與義務相統一。

　　第三條

　　本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其職工(含下崗職工)、退休人員和失業前已參加了醫療保險的領取失業救濟金期間的失業人員(以下簡稱參保人)適用本辦法。

　　鄉鎮企業及其職工和城鎮個體經濟組織業主及其從業人員待條件成熟后逐步納入基本醫療保險實施范圍。

　　第四條

　　基本醫療保險實行全市統一制度，市和縣兩級統籌。東湖區、西湖區、青云譜區、郊區、灣里區以及南昌經濟技術開發區、南昌高新技術產業開發區納入市一級基本醫療保險實施范圍，實行分級管理，基金自求平衡。南昌縣、新建縣、進賢縣、安義縣以縣為單位實行統籌，實行單獨管理，基金單獨結算。

　　南昌鐵路局、江西省電力工業局所屬用人單位及其參保人，以相對集中的方式參加南昌市的基本醫療保險。郵電、金融、保險、煤炭、有色、民航、工商、稅務等實行條條管理的單位，其在昌機構及其參保人參加所在統籌地區的基本醫療保險。

　　第五條

　　勞動保障行政部門負責本行政區域內的基本醫療保險工作，其主要職責是：

　　(一)貫徹執行基本醫療保險有關政策，會同有關部門制定基本醫療保險具體規定;

　　(二)會同衛生、財政、醫藥部門對醫療機構、藥店進行定點資格的審定;

　　(三)對定點醫療機構、藥店以及用人單位和參保人執行基本醫療保險規定的情況進行監督、檢查;

　　(四)對醫療保險經辦機構進行監督;

　　(五)協調基本醫療保險工作。

　　第六條

　　勞動保障行政部門所屬的醫療保險經辦機構，負責承辦基本醫療保險的具體工作，其主要職責是：

　　(一)貫徹執行基本醫療保險的政策、規定;

　　(二)編制基本醫療保險基金預、決算;

　　(三)負責基本醫療保險基金的收繳、支付和管理;

　　(四)對已審定的定點醫療機構和定點零售藥店進行選擇、簽約;

　　(五)會同物價部門監督、檢查定點醫療機構和定點零售藥店的收費標準及藥品價格;

　　(六)負責對用人單位、定點醫療機構和定點零售藥店執行基本醫療保險規定的情況進行考核;

　　(七)負責基本醫療保險業務人員的培訓;

　　(八)負責各項財務、統計報表的匯總和填報工作;

　　(九)承辦用人單位和參保人對基本醫療保險的查詢。

　　第七條

　　建立統籌基金超支預警報告制度。當統籌基金出現超常支出時，醫療保險經辦機構應及時逐級向同級勞動保障行政部門和同級政府報告，并認真分析其原因以及采取相關對策。

　　第二章基本醫療保險的登記和基金籌集

　　第八條

　　本辦法施行以前成立的用人單位，應按醫療保險經辦機構規定的時限辦理登記手續;本辦法施行后成立的用人單位，應在領取《營業執照》或獲準成立后30日內辦理登記手續;用人單位發生分立、合并或終止時，應在領取《營業執照》或獲準之日起30日內，辦理變更登記或注銷登記手續。

　　第九條

　　用人單位和參保人按下列標準繳納基本醫療保險費：

　　(一)在職參保人的基本醫療保險費由用人單位按其上年度工資總額6%繳納，參保個人按本人上年度工資收入的2%繳納。

　　參保個人上年度工資收入超過上年度全市在崗職工平均工資300%以上的部分不作繳費基數，低于60%的，按60%為基數繳納;

　　(二)國有企業下崗職工和失業前已經參加了基本醫療保險并領取失業救濟金的失業人員的基本醫療保險費，包括單位和個人繳費部分，均分別由企業再就業服務中心和失業保險經辦機構按所在統籌地區上年度在崗職工平均工資的60%為基數繳納;

　　(三)停薪留職人員的的基本醫療保險費按統籌地區上年度職工平均工資作為基數繳納;

　　(四)本辦法施行前的退休人員，其單位和個人均不繳納基本醫療保險費;本辦法施行后的退休人員，退休時繳納基本醫療保險費的最低年限必須達到男滿30年、女滿25年。不足年限的，須由用人單位和退休人員分別以統籌地區上年度在崗職工平均工資為基數一次性繳足基本醫療保險費后，方可享受基本醫療保險待遇。不補足的，不享受基本醫療保險待遇，其個人帳戶資金可一次性退還。

　　為了增強基本醫療保險基金的抗風險能力，建立城鎮退休人員一次性繳納基本醫療保險風險儲備金制度。具體辦法見配套文件之二。

　　本辦法施行以前符合國家規定的連續工齡或工作年限視同繳費年限。

　　基本醫療保險費繳費基數每年7月1日調整。同時，隨著經濟發展和人民生活水平的提高以及實際醫療費用水平的變化，經省政府批準，用人單位和職工個人繳費比例可作相應的調整。

　　第十條

　　用人單位繳納的基本醫療保險費依照現行財政管理體制和現有資金渠道按下列規定列支：

　　(一)行政機關(財政撥款的)在各級財政安排的社會保障費中列支;

　　(二)財政補助的事業單位在財政補助的社會保障費及事業收入中列支;

　　(三)自收自支的事業單位在事業收入或經營收入中提取的醫療基金中列支;

　　(四)企業和民辦非企業單位在職工福利費中列支。

　　關聯法規：

　　第十一條

　　用人單位因宣告破產、撤銷、解散、分立、改制或者其他原因造成原企業主體不存在或退休人員高于在職職工的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息，并按本辦法規定的用人單位繳費比例，以統籌地區上年度在崗職工月平均工資為基數，由用人單位為退休參保人一次性繳納10年的基本醫療保險費。

　　第十二條

　　用人單位及其參保人按規定應繳納的基本醫療保險費，由醫療保險經辦機構委托用人單位開戶銀行按月在其帳戶中直接劃轉，免簽協議，或由用人單位于每月10日前以轉帳支票、現金等方式向醫療保險經辦機構繳納。個人應繳部分由用人單位負責代扣代繳。

　　第十三條

　　用人單位應當確定專人負責基本醫療保險工作，并每年向職工公布本單位全年基本醫療保險費繳納情況，接受職工監督。

　　第三章統籌基金和個人帳戶的建立及管理

　　第十四條

　　用人單位和在職參保人繳納的基本醫療保險費按規定分為統籌基金和個人帳戶，分別核算，互不擠占。

　　(一)參保人個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人帳戶;

　　(二)用人單位繳納的基本醫療保險費按下列年齡段劃入個人帳戶的比例為;

　　35歲以下的，按其繳費工資的0.7%;35歲以上至45歲的，

　　按其繳費工資的0.8%;45歲以上退休年齡的，按其繳費工資的0.9%;退休人員按其基本養老金的3.2%;

　　(三)用人單位繳納的基本醫療保險費，按規定劃入個人帳戶后，其余部分全部進入統籌基金，由醫療保險經辦機構統一管理，統一調劑。

　　個人帳戶的本金和利息歸參保人個人所有，可以結轉使用。因調動單位的，其個人帳戶資金隨之轉移;因常駐外地或退休異地安置的，其個人帳戶資金按月發給本人;因出境定居者，其個人帳戶資金一次性發還給本人;因參保人死亡的，其個人帳戶資金余額按《繼承法》的規定。由繼承人繼承，如無繼承人的，其個人帳戶資金余額轉入統籌基金。

　　關聯法規：

　　第四章基本醫療保險待遇

　　第十五條

　　用人單位和參保人按時足額繳納了基本醫療保險費的，參保人(含本單位退休職工)方可從下月起可享受本辦法規定的基本醫療保險待遇，當月不繳納或未足額繳納基本醫療保險費的，醫療保險經辦機構從下月起暫停其基本醫療保險待遇。

　　第十六條

　　參保人須憑醫療保險經辦機構制發的基本醫療保險證卡在市內定點的醫療機構和零售藥店就醫、購藥以及醫療費用的結算。

　　參保人應妥善保管基本醫療保險卡，如有損壞或丟失的，應持用人單位證明及時到醫療保險經辦機構辦理掛失和補發手續。

　　第十七條

　　參保人個人帳戶用于：

　　(一)門診醫療費用(不含應由統籌基金支付的特殊病種門診和家庭病床的醫療費用);

　　(二)定點零售藥店購藥的費用;

　　(三)其它應由個人負擔的基本醫療費用。

　　個人帳戶支付上述醫療費用不足的部分由個人自理;個人帳戶的資金積累部分可以沖抵本人進入社會統籌后個人自付部分的醫療費用。

　　第十八條

　　統籌基金用于：

　　(一)參保人在定點醫療機構的住院醫療費用;

　　(二)參保人患特殊病種門診和家庭病床的醫療費用;

　　(三)參保人轉外地就診的住院醫療費用;

　　(四)探親和出差人員因急診在外地住院所發生的醫療費用;

　　(五)常駐外地的在職參保人和異地安置的退休參保人的住院醫療費用;

　　(六)其它應由統籌基金支付的醫療費用。

　　第十九條

　　統籌基金支付第十八條所述的醫療費用時設立起付標準。在一個統計年度內統籌基金起付標準依據參保人就診醫院的級別及住院次數確定：

　　(一)在職參保人在三級醫療機構住院的起付標準為900元，退休參保人為850元;

　　(二)在職參保人在二級醫療機構住院的起付標準為750元，退休參保人為700元;

　　(三)在職參保人在一級醫療機構住院的起付標準為600元，退休參保人為550元;

　　(四)參保人在一個統計年度內多次住院的，以第一次住院的起付標準為基數，以后每次按20%的比例逐次遞減，三次住院之后，不再遞減。

　　參保人在未定等級的定點醫療機構住院的，其統籌基金起付標準比照上述分級醫療機構的標準執行，具體標準另行制定。

　　第二十條

　　在一個統計年度內，參保人住院的醫療費用超過起付標準以上的部分，應按照“分段計算，累加支付”的原則，由參保人按下表所列比例負擔醫療費用：(略)

　　第二十一條

　　在一個統計年度內，統籌基金最高支付限額應為本市上年度在崗職工平均工資的4倍左右(我市20**年統籌基金最高支付限額為30000元)。30000元以上的醫療費用統籌基金不再支付，可以通過建立大病醫療救助的保險方式解決，具體辦法見配套文件之三。

　　第二十二條

　　統籌基金支付范圍的特殊檢查、特殊治療以及轉外地醫院就診的，參保人個人支付的醫療費用應先按下列條款承擔后再進入統籌按規定的比例自付：

　　(一)進行特殊檢查和特殊治療的，個人先自付10%;

　　(二)安裝普及型人工器官和心臟起搏器以及施行器官組織移植的，個人先自付20%。安裝進口人工器官和心臟起搏器的器官費用，按同類別的國產價格報支，超過部分個人自理。進行人體器官組織移植的，其器官組織源費用全部由個人負擔;

　　(三)轉外地醫院就診的，個人先自付10%，其后個人負擔的比例按三級醫院標準執行。由統籌基金支付的醫療費用，先由個人或單位墊付，待醫療終結后由用人單位統一送醫療保險機構報銷。

　　第二十三條

　　參保人住院期間使用國家和江西省《基本醫療保險藥品目錄》內的乙類藥品的，其費用個人先自付15%，再進入統籌按規定的比例自付。

　　第二十四條

　　參保人住院床位費用的標準按照省有關規定執行，低于規定標準的，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構據實結算;高于規定標準以上的部分，由個人自負。轉外地住院的床位費用結算只按本市三級醫療機構的標準執行。

　　第二十五條

　　參保人因病情需要轉院就診的，實行逐級轉院就診制度。

　　市內轉院的，必須轉往上一級別的定點醫療機構(專科醫療機構除外);由于本市三級定點醫療機構或專科醫院醫療技術水平、醫療設備等條件限制確須轉往外地就診的，應先經三級定點醫療機構就診科室主任初審，到本院醫療保險管理部門審核登記，由參保人所在單位簽署意見，報醫療保險經辦機構批準后方可轉院，并只能轉入前往地的三級定點醫療機構，未經批準自行轉院的其醫療費用統籌基金不予支付。

　　第二十六條

　　參保人住院治療終結，可出院仍不出院者，其住院醫療費用自醫院通知出院之日起由個人自理。

　　第二十七條

　　參保人確因自負數額較大的醫療費用而影響基本生活的，用人單位可對其適當進行生活補助。

　　第二十八條

　　常駐外地的在職參保人和易地安置的退休參保人只能在駐地的一家定點醫院就診，并由用人單位提前上報醫療保險經辦機構備案，其住院、特殊病種門診以及家庭病床的醫療費用按在本市工作參保人的同等待遇，由醫療保險經辦機構予以報支。報支標準按當年醫療保險經辦機構與本市定點醫療機構確定的結算定額執行。

　　第二十九條

　　探親和出差的人員因急診在外地住院所發生的醫療費用參照轉外地醫院就診的規定報支，其個人先行自負的10%由派出單位承擔。

　　第三十條

　　參保人因工傷亡、舊傷復發以及生育所發生的醫療費用，不在本辦法支付的范圍之內，應按工傷和生育保險的規定支付。未參加工傷和生育保險的，由用人單位按原資金渠道解決。企業中按規定享受住干部病房待遇，且床位費超過基本醫療保險支付標準的費用，按原基金渠道解決或由企業補充醫療保險共濟金支付。

　　第三十一條

　　參保人因不可抗力的自然災害等因素造成的甲類傳染病、暴發性傳染病以及食物中毒等搶救所發生的醫療費用，由當地人民政府綜合協調解決。

　　第三十二條

　　參保人由于下列情況造成的醫療費用，統籌基金不予以支付：

　　(一)打架斗毆、違法犯罪、酗酒、自殺或自殘的;

　　(二)施行美容、或者對先天性殘疾進行矯正治療的;

　　(三)因交通事故已享受民事賠償的;

　　(四)因醫療事故增加的;

　　(五)其他不符合基本醫療保險范圍的。

　　第三十三條

　　職工現有醫療消費水平較高的特定行業，在參加基本醫療保險基礎上，可建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，可從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

　　第三十四條

　　國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具辦法見配套文件之五。

　　第三十五條

　　離休人員、老紅軍、國家規定享受醫療照顧對象的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體管理辦法見配套文件之六。

　　第三十六條

　　二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由醫療保險經辦機構按上年度實際醫療費用向用人單位收取，單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。

　　第三十七條

　　參保人供養的直系親屬和大專院校在校學生的醫療待遇按原規定執行，醫療費用按原資金渠道解決。

　　第三十八條

　　用人單位未參加基本醫療保險前的醫療費欠帳，按原資金渠道解決。

　　第五章基本醫療保險服務與管理

　　第三十九條

　　基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理，依法開業的醫療機構和零售藥店，可向統籌地區勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務。

　　第四十條

　　醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店每年簽訂基本醫療保險服務合同，明確雙方的責任、權利和義務。

　　第四十一條

　　醫療保險經辦機構與定點醫療機構的醫療費用，采取“總量控制、定額結算與質量考核相結合”的結算方式，具體辦法另行制定。

　　第四十二條

　　參保人使用個人帳戶發生的醫療費用，由醫療保險經辦機構負責與定點醫療機構和定點零售藥店結算。

　　第四十三條

　　定點醫療機構和定點零售藥店應加強對其工作人員的技術培訓和職業道德教育，為參保人提供優質服務并保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療，實行醫療收費清單管理制度，接受勞動保障行政部門和有關部門的檢查和監督。

　　第四十四條

　　市內轉診須按逐級轉診的首診負責制的原則辦理。屬本醫院診療能力范圍內的病人不得轉診。如發現定點醫療機構把有條件有能力診治的病人推給上一級醫院的，由醫療保險經辦機構按規定予以處罰。

　　第四十五條

　　定點醫療機構和定點零售藥店應設立基本醫療保險服務承辦機構，或確定專人負責基本醫療保險服務工作。

　　第四十六條

　　定點醫療機構應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療設施服務標準和經物價部門核準的收費標準，并將有關制度和標準公布于眾。

　　第四十七條

　　定點醫療機構及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：

　　(一)將非定點醫療機構的醫療費用、非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用列入基本醫療保險基金支付范圍的;

　　(二)不核驗醫療保險證卡，將非參保人的醫療費用納入基本醫療保險基金支付的;

　　(三)拒絕收治本醫療機構有能力收治范圍內的病人，或拒絕使用基本醫療保險證卡結算醫療費用的;

　　(四)采取分解門診人次或住院人次，套取基本醫療保險基金的;

　　(五)不按規定結算醫療費用，或不執行醫療服務收費標準的。

　　第四十八條

　　定點零售藥店及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：

　　(一)不按處方劑量配藥的;

　　(二)將處方用藥換成基本醫療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品的;

　　(三)不執行有關藥品價格的。

　　第四十九條

　　用人單位在辦理基本醫療保險業務過程中，不得有下列行為：

　　(一)將不屬于基本醫療保險的人員列入基本醫療保險范圍的;

　　(二)少報工資總額、多報基本養老金的;

　　(三)將不符合健康條件的人員臨時招聘到單位工作，并為其辦理城鎮職工基本醫療保險的;

　　(四)參保人出現變更情況而未及時辦理醫療保險關系更變手續的;

　　(五)向醫院保險經辦機構提供虛假憑證的。

　　第五十條

　　參保人在就醫、購藥和醫療費用結算過程中，不得有下列行為：

　　(一)將本人的基本醫療保險證卡轉借給他人就醫、購藥以及進行醫療費用結算的;

　　(二)冒用他人的基本醫療保險證卡就醫、購藥以及進行醫療費用結算的;

　　(三)偽造、涂改處方和醫療費用單據等憑證，虛假冒領醫療費的。

　　第六章基本醫療保險基金的管理和監督

　　第五十一條

　　醫療保險經辦機構在同級勞動保障和財政部門共同認定的國有商業銀行設立醫療保險基金收入帳戶。基本醫療保險基金納入財政專戶管理，醫療保險經辦機構每月末將基本醫療保險基金收入全額轉入醫療保險基金財政專戶，實行專款專用，不得擠占挪用。

　　第五十二條

　　醫療保險經辦機構的事業經費不得從基本醫療保險基金中提取，由同級財政全額撥付。

　　第五十三條

　　醫療保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，加強對基本醫療保險基金的管理。

　　第五十四條

　　基本醫療保險基金存入國有商業銀行后，其計息辦法為：當年籌集的部分，按銀行3個月整存整取存款利率計算;存入醫療保險基金財政專戶的沉淀資金，比照銀行3年期零存整取儲蓄存款利率計算。

　　第五十五條

　　基本醫療保險基金及利息免征稅費。

　　第五十六條

　　基本醫療保險基金的撥付，由財政部門根據醫療保險經辦機構的撥款申請和預算及收支進度，從醫療保險基金財政專戶中按月及時足額撥付到醫院保險經辦機構在銀行開設的醫療保險基金支出帳戶中，醫療保險經辦機構應按照與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂的合同，將款項及時支付給各定點醫療機構和定點零售藥店。

　　第五十七條

　　基本醫療保險基金預算的編報和審批，由醫療保險經辦機構根據上年度醫療保險費用支出使用情況和本年度醫療保險基金收支預測，按照收支平衡的原則編制醫療保險基金預算草案，經勞動保障行政部門審核匯總并報財政部門審核和同級人民政府批準后，再由財政部門及時向勞動保障行政部門批復執行，并報上級財政和勞動保障行政部門備案。

　　第五十八條

　　基本醫療保險基金決算的編報和審批，由醫療保險經辦機構根據決算編制的要求和預算執行的情況在年底編制決算草案，經勞動保障行政部門審核匯總并報同級財政部門審核后，由同級人民政府批準，批準后的年度基金財務報告為基金決算。

　　第五十九條

　　財政部門、審計部門對醫療保險基金的收入、支出、結余進行監督檢查。勞動保障行政部門、財政部門應當加強對基本醫療保險基金預算執行情況的監督檢查，對在預算執行中違反國家法律、法規和方針政策的行為，依法給予制止和糾正，對預算執行中出現的問題，及時采取處理措施，對預算收支情況和效果進行考核。

　　第六十條

　　設立由政府部門、用人單位代表、定點醫療機構和零售藥店代表以及有關專家參加的基本醫療保險基金監督委員會，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

　　第七章附則

　　第六十一條

　　由市勞動保障行政部門會同有關部門根據本辦法制定其它相關配套文件。

　　第六十二條

　　本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

篇2：撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法(2005)

　　撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法(20**)

　　《撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》業經20**年6月8日市政府第25次常務會議審議通過，現予發布。

　　市長 劉強

　　二〇〇五年六月二十七日

　　撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為建立健全我市城鎮職工基本醫療保險制度，維護職工利益，提高健康水平，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《遼寧省城鎮職工醫療保險制度改革實施意見》，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 基本醫療保險是政府為切實保障用人單位和職工利益所采取的強制性社會保險，所有用人單位及其職工都必須自本辦法實施之日起，依照規定參加基本醫療保險。

　　第三條 本辦法適用于本市行政區域內的下列用人單位及其職工：

　　（一）國家機關、事業單位、社會團體及其職工；

　　（二）國有企業、城鎮集體企業、公司制企業、合伙企業、個人獨資企業和其它城鎮企業及其職工；

　　（三）中省直及外地駐本市的各級機關、企事業單位及其職工；

　　（四）外商投資企業及其中方職工；

　　（五）民辦非企業單位及其職工；

　　（六）依據本辦法參加基本醫療保險的參保單位符合國家規定的退休（職）人員。

　　第四條 城鎮職工基本醫療保險堅持基本醫療保險與地區生產力發展水平相適應的原則；堅持基本醫療保險費由參保單位和職工雙方共同負擔的原則；堅持基本醫療保險基金以收定支、收支平衡的原則；堅持醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。

　　第五條 基本醫療保險實行市、縣兩級統籌管理。市、縣勞動保障行政部門負責本辦法的組織實施，市、縣醫療保險經辦機構在同級勞動保障行政部門監督管理下負責承辦基本醫療保險業務。

　　市醫療保險經辦機構負責對縣醫療保險經辦機構的業務指導。

　　第六條 市政府成立醫療保險專家委員會，加強對基本醫療保險的業務指導和監督。

　　第二章 基本醫療保險費的征繳

　　第七條 基本醫療保險費由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位以在職職工上年度工資總額作為繳費基數，按7%繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為繳費基數，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。

　　繳納基本醫療保險費男滿30年、女滿25年（參保前符合國家規定的連續工齡可視同繳費年限）的退休人員，不再繳納基本醫療保險費。

　　參保單位退休人員與在職職工比例超過1：1.8時，參保單位應當繳納醫療保險風險調劑金。

　　醫療保險風險調劑金={退休人員人數-在職職工人數÷1.8}×月平均養老金×7%

　　第八條 職工本人工資總額超過上年度全市社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數，低于社會平均工資的以社會平均工資作為繳費基數。

　　第九條 本年度參加工作或調入本市工作的職工，按本人實領月工資總額作為繳費基數；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費基數。

　　第十條 參保單位實行轉制后，繼續經營者必須承擔參保單位及其職工的基本醫療保險責任。

　　第十一條 參保單位依法破產、撤銷、解散、出售或因其它原因終止經營活動的，須為其在職職工一次性清繳兩年的基本醫療保險費，為退休人員繳足平均預期壽命內的基本醫療保險費。

　　第十二條 參保單位不按規定繳納基本醫療保險費，從停繳保險費的次月起，暫停該單位參保人員享受基本醫療保險待遇。在90天內（含90天）繳清欠繳的醫療保險費及滯納金后，參保人員恢復享受醫療保險待遇，對停繳保險費期間參保人員在定點醫療機構、定點藥店發生的醫療費用，由參保單位憑《醫療證》、IC卡、收據及相關病歷材料，經醫療保險經辦機構審核后，按有關規定辦理報銷手續。超過90天未繳清欠繳的醫療保險費及滯納金的參保單位，按自動停保處理。自動停保以后再繳清保險費的，按續保辦理，停繳保險費期間的醫療費用不予報銷。

　　第三章 社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶

　　第十三條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。個人帳戶體現形式為醫療保險IC卡（以下簡稱IC卡）。

　　第十四條 參保單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，根據本人繳費基數或養老金每月按以下比例劃入個人帳戶：

　　（一）45周歲（含45周歲）以下按2.5%劃入；

　　（二）46周歲至55周歲按3.0%劃入；

　　（三）56周歲至69周歲按4.0%劃入；

　　（四）70周歲（含70周歲）以上按4.8%劃入。

　　第十五條 參保單位、職工個人繳納的基本醫療保險費，按規定比例劃入個人帳戶后，其余部分進入統籌基金。按本辦法收取的滯納金以及其它收入并入統籌基金。

　　第十六條 醫療保險經辦機構為參保人員建立個人帳戶，設立醫療保險號碼，制發IC卡。IC卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用的專用憑證。

　　第十七條 個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用于本人醫療費支出（含個人負擔部分），可以結轉下年、轉移和繼承。

　　第十八條 參保人員調離本市的，應按規定辦理個人帳戶轉移和IC卡注銷手續，其個人帳戶結余資金隨同轉移。無法轉移的，經醫療保險經辦機構核準，可一次性支付給其本人。外地調入本市的人員，應辦理醫療保險手續并建立個人帳戶，同時將結余資金轉入個人帳戶。

　　第十九條 參保人員死亡時，其個人帳戶和IC卡應在30日內辦理注銷。個人帳戶結余資金一次性支付給繼承人。

　　第四章 基本醫療保險待遇

　　第二十條 用人單位繳納基本醫療保險費滿30日后，參保人員開始按規定享受基本醫療保險待遇。

　　第二十一條 參保人員在定點醫療機構門診治療及定點藥店購藥發生的醫藥費由個人帳戶支付，不足部分由個人負擔。

　　第二十二條 參保人員住院發生的醫療費用，由統籌基金支付，個人須負擔起付標準費用。參保人員首次住院治療所負擔的起付標準費用，依照三級甲等醫院、三級乙等醫院、市級專科醫院、二級醫院、社區醫院分別確定為700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度內，每住院一次遞減100元，但最低不得少于200元/人次。

　　第二十三條 參保人員在三級綜合醫院、市級專科醫院（含二級綜合醫院）、社區醫院（含一級綜合醫院）住院治療發生的費用，個人負擔的比例分別為：在職職工負擔15%、12%、10%，退休人員負擔10%、8%、6%。

　　第二十四條 參保人員確因病情需要，經定點醫療機構同意，并經醫療保險經辦機構批準，在外市住院治療所發生的醫療費，個人負擔起付標準費用為1000元/人次，個人負擔比例為：在職職工負擔35%，退休人員負擔25%，并于治療終結后，持有效憑證到轉出的定點醫療機構審核結算。

　　第二十五條 辦理異地就醫的參保人員應在所在地選定的定點醫療機構就醫，對所發生的醫療費用持有效憑證到本地醫療保險經辦機構審核結算。

　　第二十六條 參保人員臨時外出患急性病時可就近就醫，對所發生的醫療費用持有效憑證到本地醫療保險經辦機構審核結算。

　　第二十七條 在年度內，統籌基金支付參保人員基本醫療費（含住院與門診慢性病醫療費）的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍，超過4倍的醫療費由大額補充醫療保險支付。所有用人單位和職工在參加基本醫療保險的同時必須參加大額補充醫療保險。

　　第二十八條 參保單位在參加基本醫療保險和大額補充醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財稅部門核準后列入成本。

　　第二十九條 參保人員發生的醫療費用按照《遼寧省基本醫療保險藥品目錄》、《撫順市城鎮職工基本醫療保險診療項目（修訂）》及《撫順市城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》規定審核結算。

　　第五章 基本醫療保險管理與服務

　　第三十條 用人單位應在被批準設立之日起30日內到醫療保險經辦機構辦理醫療保險登記手續。

　　第三十一條 參保單位的醫療保險登記事項發生變更或者依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷醫療保險登記手續。

　　第三十二條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。參保人員自主選擇定點醫療機構就醫和定點藥店購藥，處方藥須憑處方到定點醫療機構或定點藥店購藥。

　　第三十三條 本市行政區域內依法開業的醫療機構和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務，經市勞動保障行政部門會同衛生行政部門、藥品監督部門聯合審查批準，頒發定點醫療機構或定點藥店資格證書。醫療保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫、購藥的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店。

　　第三十四條 醫療保險經辦機構須與定點醫療機構、定點藥店簽訂基本醫療保險服務協議，明確雙方責任、權利和義務。

　　醫療保險經辦機構要按照基本醫療保險有關政策規定和與定點醫療機構、定點藥店簽定的協議，按時與定點醫療機構、定點藥店結算費用。

　　第三十五條 定點醫療機構和定點藥店應當加強醫務人員和服務人員的業務技術培訓和職業道德教育，制定和完善必要的制度，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，科學診斷，合理用藥，有效治療。藥品價格必須執行國家、省、市物價行政部門制定的醫療服務項目的收費標準，接受市勞動保障行政部門、物價行政部門的檢查和社會各界的監督。

　　第三十六條 參保人員住院治療時，定點醫療機構要根據參保人員病情需要進行檢查和治療。定點醫療機構根據參保人員的病情需要進行的檢查和治療，醫療保險經辦機構不得拒付其發生的費用。

　　第三十七條 參保人員就醫時，定點醫療機構應核驗其醫療保險證，發現有偽造、冒用或涂改醫療保險證的，應扣留醫療保險證，并及時報告醫療保險經辦機構。

　　第三十八條 定點醫療機構及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中，禁止下列行為：

　　（一）將非定點醫療機構的醫療費用、非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用列入基本醫療保險基金支付和不按規定結算醫療費用；

　　（二）不核驗醫療保險證、IC卡，將非參保人員的醫療費用納入基本醫療保險基金支付；

　　（三）拒絕收治本醫療機構收治范圍內的病人或拒絕使用醫療保險IC卡結算醫療費用；

　　（四）不堅持因病施治，故意限制處方金額以及住院費用；

　　（五）采取掛床、分解住院和降低住院標準等不正當的辦法，套取基本醫療保險基金；

　　（六）不執行規定的醫療服務收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關規定收費，造成基本醫療保險基金損失。

　　第三十九條 定點藥店及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中，禁止下列行為：

　　（一）不按處方劑量配藥；

　　（二）出售基本醫療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品；

　　（三）違反藥品價格管理規定收費造成基本醫療保險基金損失。

　　第四十條 參保人員在就醫、購藥和結算醫療費用過程中，禁止下列行為：

　　（一）將本人的醫療保險證、IC卡轉借他人；

　　（二）偽造、涂改處方或醫療費用單據等憑證，虛報、冒領醫療費。

　　第四十一條 參保單位、參保人員、定點醫療機構、定點藥店、醫療保險經辦機構之間發生有關基本醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商不成的，可以向勞動保障行政部門申請裁決或依法向人民法院起訴。

　　第六章 基本醫療保險基金管理和監督

　　第四十二條 基本醫療保險基金實行統一征繳、統一管理、統一支付。

　　第四十三條 基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，保證基金全部用于保障參保人員的基本醫療，任何單位和個人不得擠占或挪用，也不得用于平衡預算。市財政、勞動保障行政部門負責對基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門負責對基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

　　第四十四條 醫療保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度，并在規定的時間內，向市勞動保障行政部門和財政部門報送有關報表。

　　第四十五條 醫療保險經辦機構的辦公經費由同級財政全額撥付，不得占用或挪用基本醫療保險基金。

　　第四十六條 參保單位和參保人員有權向醫療保險經辦機構查詢基本醫療保險費的繳納及個人帳戶收支情況。

　　第四十七條 勞動保障行政部門有權審核參保單位、定點醫療機構、定點藥店的有關帳目、報表，核實參保人數、繳費工資基數和養老金總額。醫療保險經辦機構受勞動保障行政部門的委托，可對參保單位、定點醫療機構和定點藥店進行與醫療保險業務有關事項的檢查、調查工作。

　　第四十八條 參保單位和定點醫療機構、定點藥店須指定專兼職人員做好本單位的基本醫療保險管理業務。參保單位定期向職工公布年度工資總額和基本醫療保險費的繳納情況，接受職工的監督。

　　醫療保險經辦機構應當定期公布醫療保險基金的年度使用情況，接受參保單位和參保人員的監督。

　　第七章 罰則

　　第四十九條 用人單位違反本辦法第三十條 規定的，由勞動保障行政部門責令限期改正，情節嚴重的，對單位負責人和其他直接責任人員，處1000元以上5000元以下罰款。

　　第五十條 定點醫療機構、定點藥店違反本辦法第三十八條 、第三十九條 規定的，由市勞動保障行政部門處1000元以上5000元以下罰款；造成基金損失的，除追回損失，取消其定點資格外，處5000元以上1萬元以下罰款；對直接負責的主管人員和直接責任人由有關部門追究行政責任。

　　第五十一條 參保人員違反本辦法第四十條 規定的，由市勞動保障行政部門給予批評教育；造成基金損失的，除追回損失外，處100元以上500元以下罰款。

　　第五十二條 醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊的，由其主管部門給予批評教育和行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

　　第八章 附則

　　第五十三條 城鎮個體勞動者、自由職業者及與用人單位解除勞動關系人員可參照本辦法執行，有關規定由市勞動保障行政部門另行制定。

　　第五十四條 每年1月1日至12月31日為職工基本醫療費用計算年度。

　　第五十五條 本辦法自20**年8月1日起施行。《撫順市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（市政府第74號令）同時廢止。

篇3：沈陽市城鎮職工基本醫療保險規定(2009)

　　沈陽市城鎮職工基本醫療保險規定(20**)

　　沈陽市人民政府令

　　第7號

　　《沈陽市城鎮職工基本醫療保險規定》業經20**年10月27日市人民政府第11次常務會議討論通過，現予以發布，自20**年1月1日起施行。

　　市長 李英杰

　　二○○八年十一月七日

　　沈陽市城鎮職工基本醫療保險規定

　　第一章 總則

　　第一條 為了保障城鎮職工的基本醫療需求，根據國務院《社會保險費征繳暫行條例》等有關規定，結合本市實際，制定本規定。

　　第二條 本規定適用于本市行政區域內的城鎮國有、集體、股份制企業，外商投資、私營企業和機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休人員。外商投資企業的外方職工除外。

　　老紅軍、離休人員不參加基本醫療保險，原有的醫療待遇不變，醫療費用按照原資金渠道解決。

　　第三條 城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合的制度。對暫不能按照規定比例足額繳納基本醫療保險費的困難單位，可以實行住院醫療保險統籌。凡參加基本醫療保險或者住院醫療保險統籌的，必須同時參加大額醫療費用補助保險。有條件的企、事業單位可以建立補充醫療保險。

　　國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。

　　第四條 市勞動保障行政部門主管本市城鎮職工基本醫療保險的工作，負責制定城鎮職工基本醫療保險的有關政策及對基本醫療保險工作的組織實施、協調、監督、檢查；市財政局負責建立基本醫療保險基金財政專戶，對基本醫療保險基金進行監督和管理；市地方稅務機關負責基本醫療保險費的征收；市醫療保險經辦機構負責基本醫療保險的經辦業務。

　　衛生、食品藥品監督、物價、人事、國資委、經委、審計等部門和工會組織應當按照各自的職責，做好城鎮職工基本醫療保險工作。

　　第二章 醫療保險費的籌集

　　第五條 基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按照在職職工上年工資總額的8%比例繳納；在職職工按照本人上年工資收入的2%比例繳納。個人繳納基本醫療保險費基數之和大于單位工資總額的，以個人繳費基數之和，作為單位繳費基數。

　　新設立的用人單位以上月發放的工資總額為繳費基數；新參加工作的職工以本人上月工資收入為繳費基數。

　　第六條 用人單位人均繳費工資低于上年全市職工平均工資或者無法認定工資總額的，以上年全市職工平均工資為基數繳納。

　　職工本人工資收入高于上年全市職工平均工資300％的，以上年全市職工平均工資的300％為繳費基數。職工本人工資收入低于上年全市職工平均工資60％的，以上年全市職工平均工資的60％為繳費基數。

　　第七條 住院醫療保險統籌由用人單位按照上年全市職工平均工資的5.6%比例繳費。

　　第八條 參保職工基本醫療保險費的最低繳費年限為滿25年；繳足最低年限仍未達到法定退休年齡的職工應當繼續繳納基本醫療保險費。達到法定退休年齡未繳足最低年限的，必須以上年全市職工平均工資為基數，按照單位繳費比例一次性繳足基本醫療保險費，全部納入統籌基金。

　　20**年12月31日前符合國家規定的連續工齡視同繳費年限。

　　第九條 用人單位發生轉讓、分立、合并等變化的，由接收或者繼續經營者負責繼續繳納本單位職工基本醫療保險費。

　　續存企業其退休人員移交社區后，企業繼續按照規定繳納基本醫療保險費和大額補助醫療保險費。企業欠費，其在職職工和退休人員停止享受醫療保險待遇，所發生的醫療費由企業自行解決。破產和以銷號方式轉制的企業，在退休人員移交社區時，按照上年全市職工平均工資10%的比例，為退休人員一次性繳納10年的基本醫療保險費和大額補助醫療保險費。大額補助醫療保險費由企業和退休人員各承擔50%。

　　第十條 用人單位破產、關閉或者注銷時，應當優先清償欠繳的醫療保險費。其退休人員由用人單位以上年全市職工平均工資為基數，按照用人單位與職工個人的繳費比例之和一次性繳足退休人員10年的基本醫療保險費和大額補助醫療保險費。大額補助醫療保險費由用人單位和退休人員各承擔50%。

　　第十一條 在職職工個人繳納的基本醫療保險費由用人單位從其工資中代扣代繳。用人單位及其職工個人的基本醫療保險費，按月繳納。

　　用人單位及其職工個人應當繳納的基本醫療保險費，經醫療保險經辦機構核定后，由市地方稅務機關征收。

　　第十二條 用人單位及其職工自繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。

　　用人單位未按照規定繳納基本醫療保險費，醫療保險經辦機構從次月起停止該單位參保人員的基本醫療保險待遇。欠費期間發生的醫療費由單位自行解決。用人單位按照規定一次性補足欠費及繳納滯納金后，參保人員自次月起享受醫療保險待遇。

　　參保人員在單位欠費期間解除勞動關系或者調轉時，需按照規定補繳欠費后，方可辦理變更手續。

　　第十三條 繳費單位因自然災害、重大事件等原因確實不能按時足額繳納醫療保險費的，應當提供財務報表和其他證明材料，與對其財產有處置權的機構制定繳費計劃，向地方稅務機關提出緩繳申請。

　　地方稅務機關會同勞動保障行政部門對申請進行審查，并應當在20日內做出批復，對準予緩繳的繳費單位下達《批準緩繳醫療保險費決定書》。緩繳期限最長為12個月。

　　對經批準緩繳醫療保險費的單位，在緩繳期限內不征收滯納金。用人單位緩繳基本醫療保險費期間，參保人員用現金在定點醫療機構就醫。用人單位按照規定足額補繳保費后，其醫療費用經醫療保險經辦機構審核，按照規定的比例報銷。

　　第十四條 用人單位取得營業執照或者批準成立之日起30日內，必須到醫療保險經辦機構辦理醫療保險登記手續；用人單位錄用人員應當從錄用之日起30日內為其辦理醫療保險手續。

　　用人單位發生人員辭退、轉移、退休、死亡等變動的，應當從變動之日起15日內到醫療保險經辦機構辦理變更手續，并重新核定基本醫療保險費的應繳數額。調轉參保人員未按照規定辦結接續手續的，轉入單位自轉出次月起計算繳費，并連續享受醫療保險待遇。

　　第十五條 參保人員被判勞動教養、判處有期徒刑期間，暫停其參保繳費，停止享受醫療保險待遇，封存個人醫療保險賬戶。勞動教養或者判處有期徒刑期滿釋放后繼續按照規定參保繳費的，開啟原封存的個人醫療保險賬戶，按照規定享受醫療保險待遇。勞教或者判處有期徒刑前的繳費年限與接續的繳費年限可累計計算。

　　參保人員被判無期徒刑、死緩和死刑的，從拘捕之日起，終止其醫療保險關系，個人醫療保險賬戶資金有結余的，結余資金發放給親屬或者法定繼承人。參保人員被判處無期徒刑和死緩改為有期徒刑，刑滿釋放后繼續參保的，個人醫療保險賬戶重新建立，繳費年限和實際繳費年限扣除服刑時，前后連續計算。

　　參保人員被判處有期徒刑緩期執行且未與單位解除勞動關系的，繼續按照規定繳費并享受待遇。

　　第十六條 用人單位在參加基本醫療保險和大額醫療費用補助保險的同時，可以建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，在成本或者費用中列支。補充醫療保險方案需報市勞動保障行政部門備案。

　　第十七條 用人單位繳納的基本醫療保險費屬于機關事業單位的在社會保障費中列支；屬于企業的在職工福利費中列支。

　　第三章 基本醫療保險基金的使用

　　第十八條 用人單位及其職工繳納的基本醫療保險費構成基本醫療保險基金，基本醫療保險基金設立統籌基金和個人醫療賬戶。統籌基金和個人醫療賬戶分別獨立核算，不得相互挪用擠占。

　　第十九條 個人賬戶的構成為：

　　（一）在職職工個人繳納的基本醫療保險費；

　　（二）用人單位為職工繳納的基本醫療保險費。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右。在職職工以本人上年月平均工資為劃賬基數；退休人員以本人養老金或者退休費為劃賬基數，低于企業平均退休費的，以上年企業平均退休費為劃賬基數；

　　（三）個人賬戶中的利息。

　　第二十條 個人賬戶資金歸個人所有，可以跨年度結轉使用和依法繼承。

　　用人單位欠繳基本醫療保險費時，個人賬戶停止計入，補繳后按照規定補計。統籌范圍內職工工作發生變化時，個人賬戶隨同本人轉移。

　　第二十一條 個人賬戶用于支付參保人員在定點醫療機構門診的醫療費用、定點藥店購藥的費用和住院、家庭病床等醫療費用中需個人支付的部分。

　　第二十二條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按照本規定第十九條規定的比例劃入個人賬戶后，再提取10%的風險金，其余部分作為統籌基金。

　　風險金主要用于突發病情及不可預見醫療因素的費用支出。

　　第二十三條 參保人員按照規定比例報銷的住院費用、規定范圍內疾病門診醫療費用、家庭病床醫療費用、門診急診搶救留院觀察轉住院（住院前留院觀察5日內）及門診急診搶救期間死亡發生的醫療費應當在統籌基金中支付。

　　第二十四條 參加住院醫療保險統籌的人員發生的統籌基金支付范圍內的費用，由醫療保險基金按照規定比例支付。

　　第二十五條 下列醫療費不屬于醫療保險基金支付范圍：

　　（一）基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄及服務設施范圍和支付標準規定以外的醫療費；

　　（二）未按照規定就醫、購藥發生的醫療費；

　　（三）因違法犯罪、自殘或者自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為所發生的醫療費；

　　（四）因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的費用；

　　（五）參保人員出國及在港、澳、臺期間發生的醫療費用；

　　（六）其他按照規定不予支付的醫療費。

　　第二十六條 基本醫療保險統籌基金設立起付標準。起付標準按照上年全市職工平均工資的10%左右確定。轉外就醫及出差或者外出學習、探親期間起付標準原則上應當高于本地就醫起付標準。1年內多次住院的，起付標準每次遞減15%，但最多不得超過兩次。起付標準以內的費用由參保人員個人負擔。

　　參保人員因患精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結核、慢性纖維空洞型肺結核，在衛生行政部門批準設立的專科醫院及設有相應專科病床的醫院住院治療，不設起付標準。其他法定傳染病視統籌基金收支情況進行調整。

　　參保人員因患惡性腫瘤需要實施手術及以放射線或者化學治療為主綜合性住院治療的，每年只交納第一次住院統籌基金的起付標準。

　　第二十七條 統籌基金在一個年度內支付參保人員的醫療費用累計最高支付限額，按照上年全市職工平均工資的4倍左右確定。

　　起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金支付，個人應當負擔一定比例，具體比例根據以收定支、收支平衡的原則確定。轉外就醫及出差或者外出學習、探親期間發生醫療費用個人負擔比例原則上應當高于本地就醫的個人負擔比例。退休人員個人負擔的醫療費用在規定比例基礎上降低3個百分點。

　　第四章 醫療服務和職工就醫

　　第二十八條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。凡本市行政區域內依法開業、并符合醫療保險定點申報條件的醫療機構和零售藥店，均可以向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險業務。

　　定點醫療機構和定點藥店必須經市勞動保障行政部門資格審查合格后，由醫療保險經辦機構按照規定確定，并與定點醫療機構、藥店簽訂協議，明確各自的責任、權利和義務。

　　定點醫療機構和定點藥店因名稱、地址、所有制性質、法定代表人等情況發生變化時，應當在依法履行相關手續后15日內，到市勞動保障行政部門備案。必要時，勞動保障行政部門可以重新對其進行資格審查。

　　第二十九條 定點醫療機構和定點藥店應當嚴格執行本市基本醫療保險基金支付范圍、基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄和基本醫療保險服務設施范圍及支付標準等各項有關規定。

　　第三十條 參保人員憑《沈陽市城鎮職工基本醫療保險就醫手冊》和城鎮職工基本醫療保險IC卡在定點醫療機構范圍內自主選擇就醫、購藥；也可以自行購買非處方藥，或者持定點醫療機構醫生開具的處方購買基本醫療保險藥品目錄內的處方藥。

　　第三十一條 參保人員工作地或者居住地在外地的或者退休后異地安置的，應當在本市醫療保險經辦機構認可的當地醫療機構就醫。按照規定應當由醫療保險統籌基金支付的醫療費用，由用人單位報送醫療保險經辦機構審核報銷。門診就醫費用可以憑醫療費收據由醫保經辦機構從其個人賬戶中支付。

　　第三十二條 參保人員出差或者外出學習、探親期間，患急病的應當就近就醫，所發生的門診醫療費用由個人支付。門診急診搶救期間死亡發生的醫療費用及住院醫療費用，由用人單位報送醫療保險經辦機構審核，按照規定比例報銷。

　　第三十三條 因病情需要或者定點醫療機構技術力量所限需轉院治療的，由定點醫療機構提出轉院申請，報醫療保險經辦機構審核批準后，在本市內逐級轉院治療。

　　參保人員從低等級轉往高等級醫院治療、高等級轉往下一等級專科醫院或者同等級綜合醫院與專科醫院之間轉院的，經醫療保險經辦機構審批后，按照重新住院處理，但患法定傳染病的除外。

　　第三十四條 參保人員確實因患本市定點醫療機構尚未開展治療并符合基本醫療保險政策規定的疾病，必須經指定的定點醫療機構有關科系專家會診，報醫療保險經辦機構審批后，方可轉往外地就醫。

　　第三十五條 參保人員患規定范圍內疾病需門診治療的，由本人到醫療保險經辦機構指定的定點醫療機構進行審核認定后，憑醫療保險經辦機構核發的《基本醫療保險特殊病種門診醫療證》門診就醫。

　　規定范圍內疾病門診治療，由醫療保險基金按照規定比例支付。

　　規定范圍內疾病將根據統籌基金收支情況適時調整。

　　第三十六條 參保人員本人生活不能自理，到定點醫療機構住院確實有困難且需要住院系統治療的，可以辦理治療型家庭病床。建立治療型家庭病床必須由定點醫療機構主治醫生提出申請，報醫療保險經辦機構批準。建立家庭病床的時間不得超過兩個月，確實因病情需要延長的，應當重新辦理審批手續。治療型家庭病床的醫療費用由醫療保險統籌基金按照比例支付。

　　第三十七條 參保人員因急診、急救在非定點醫療機構住院的，必須在5個工作日內到醫療保險經辦機構補辦審批手續，待病情穩定后，應當轉入定點醫療機構治療。在非定點醫療機構住院發生的醫療費用先由參保人員墊付，治療終結后由用人單位持醫療費收據到醫療保險經辦機構審核，按照規定比例報銷。

　　第三十八條 參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療費和在定點藥店的購藥費用，醫療保險經辦機構應當按照個人賬戶實際發生的醫療費用，按月與醫療機構、藥店結算。

　　第三十九條 參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用、治療型家庭病床費用及規定范圍內疾病門診醫療費等費用中應當由個人承擔的，在醫療終結時，由本人持《沈陽市城鎮職工基本醫療保險就醫手冊》和IC卡與定點醫療機構直接結算；應當由統籌基金支付的醫療費用，醫療保險經辦機構應當與定點醫療機構按照“總量控制、定額管理、項目審核、超額分擔、節余滾存”的辦法進行結算。具體辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

　　外地就醫等需要醫療保險經辦機構按照規定比例報銷的醫療費，應當在治療終結后6個月內報醫療保險經辦機構。

　　第五章 基本醫療保險基金管理和監督

　　第四十條 基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則，統一征繳、統一管理和統一支付。完善醫療保險基金風險防范機制，必要時可以向用人單位征收醫療保險風險調劑金。

　　基本醫療保險費不計征稅、費。

　　第四十一條 設立由政府有關部門、用人單位、工會、醫療機構、專家、人大代表、政協委員和職工代表參加的基本醫療保險基金監督組織，定期聽取基本醫療保險基金的收支管理情況匯報。

　　第四十二條 醫療保險經辦機構應當建立健全基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，并在規定的時間內向市財政和勞動保障行政部門報送基本醫療保險基金財務報表。

　　醫療保險經辦機構的經費由財政全額撥付。

　　第四十三條 市勞動保障、稅務、醫療保險經辦機構等部門應當按照本規定定期稽核用人單位的有關賬目、報表、核實參保人員及繳費工資基數。醫療保險經辦機構可以根據實際需要，定期開展與職工基本醫療保險業務有關事項的檢查、調查工作；受勞動保障行政部門委托，對定點醫療機構、定點藥店協議執行情況進行檢查、監督。

　　第四十四條 市勞動保障行政部門應當根據社會經濟發展及基本醫療保險基金收支情況，對基本醫療保險費的征繳比例、個人醫療賬戶劃入比例、基本醫療保險待遇標準等提出調整意見，經市人民政府批準后實施。

　　第六章 法律責任

　　第四十五條 對用人單位未按照規定辦理基本醫療保險登記、變更、注銷手續，或者未按照規定申報應繳納基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令其限期改正并補繳漏繳的醫療保險費；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上1萬元以下罰款。

　　第四十六條 用人單位拒繳、拖欠或者少繳等延遲繳納基本醫療保險費的，由稅務部門向用人單位發出繳費通知書，用人單位在通知書送達之日起15日內必須繳清基本醫療保險費；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他責任人員處5000元以上2萬元以下的罰款。

　　第四十七條 用人單位在辦理基本醫療保險業務過程中，發生下列行為之一，造成基本醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門負責追回其經濟損失，并對單位處5000元以上2萬元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上1000元以下的罰款：

　　（一）將不屬于基本醫療保險范圍內的人員列入基本醫療保險范圍的；

　　（二）將患有疾病、需要治療的人員臨時招聘到單位工作，隱瞞事實真相，為其辦理基本醫療保險的；

　　（三）向醫療保險經辦機構提供虛假憑證，造成基本醫療保險基金損失的。

　　第四十八條 定點醫療機構和定點藥店不執行基本醫療保險有關規定，醫療保險經辦機構有權拒付發生的醫療費用。對造成基本醫療保險基金損失的，除由勞動保障行政部門負責追回經濟損失、取消其定點資格外，同時處損失金額3至5倍的罰款，但罰款數額最高不得超過3萬元。

　　第四十九條 發生下列行為之一的，暫停參保人員6個月以上12個月以下的基本醫療保險待遇；造成基本醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門追回其經濟損失，并處500元以上1000元以下的罰款：

　　（一）將本人的基本醫療保險手冊和醫療保險IC卡轉借他人就醫和購藥的；

　　（二）冒用他人的基本醫療保險手冊和醫療保險IC卡就醫和購藥的；

　　（三）偽造、涂改處方、醫療費用單據等憑證，虛報冒領醫療費的；

　　（四）違反其他醫療保險相關規定的。

　　第五十條 勞動保障行政部門、稅務機關和醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險費損失的，由有關部門給予行政處分。

　　第七章 附則

　　第五十一條 已參加養老保險并在法定勞動年齡內的靈活就業人員，個體工商戶業主及從業人員，自由職業者及未與用人單位建立明確勞動關系等人員，可以按照本規定參加基本醫療保險，由個人以上年全市職工平均工資為基數，按照用人單位與職工個人繳費比例之和繳納基本醫療保險費，繳費年限可累計計算。

　　失業人員在領取失業救濟金期間，不繳納基本醫療保險費，不計算繳費年限，享受職工失業保險的有關醫療補助待遇。領取救濟金期滿后未就業的，按照靈活就業人員政策參保；再就業的，隨用人單位參保。

　　第五十二條 參保人員因工負傷、生育醫療費按照有關規定處理。

　　第五十三條 單獨統籌的區、縣（市）可以參照本規定制定本地區醫療保險實施辦法。

　　第五十四條 本規定自20**年1月1日起施行。《沈陽市城鎮職工基本醫療保險規定》（市政府令〔20**〕5號）同時廢止。