P物業(yè)醫(yī)療及人身意外傷害保險(xiǎn)管理辦法

　　一、就診醫(yī)院：

　　被保險(xiǎn)人因疾病和意外事故需門診或住院治療時(shí)，應(yīng)在保險(xiǎn)公司指定醫(yī)院就診。被保險(xiǎn)人在出差期間患病，應(yīng)在當(dāng)?shù)乜h(區(qū))以上的公立綜合性醫(yī)院就診。

　　二、賠付標(biāo)準(zhǔn)：

　　1. 醫(yī)療保險(xiǎn)賠付：

　　(1)、門診治療的賠付標(biāo)準(zhǔn)：

　　A. 屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的門診費(fèi)用，每天只限報(bào)一次，每次按85%的比例賠付,每天最高賠付額以人民幣300元為限。

　　B. 因意外傷害的門診治療費(fèi)用(不包括藥品費(fèi))全部賠付，并且每天無最高限額。

　　C. 因意外傷害造成的門診治療的藥品費(fèi)用，按100%的比例賠付，每天最高賠償額以人民幣300 元為限。

　　D. 檢查費(fèi)：

　　除急診外，單項(xiàng)檢查費(fèi)超過300元者，應(yīng)由醫(yī)院提供證明并征得保險(xiǎn)公司同意。

　　孕婦圍產(chǎn)期檢查費(fèi)：按實(shí)際支出給付，正常妊娠者，以人民幣500元為限;異常妊娠者，以人民幣800元為限。

　　E. 因疾病門診的手術(shù)費(fèi)按85%賠付，每天無最高賠償額的限制。

　　(2)、住院治療(因疾病或意外傷害所需)的賠付標(biāo)準(zhǔn)：

　　A. 藥品費(fèi)：(按政府醫(yī)療主管機(jī)關(guān)規(guī)定的自費(fèi)藥品除外)賠付95%。

　　B. 治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、輸血輸氧費(fèi)以及敷料費(fèi)賠付95%。

　　C. 住院床位費(fèi)：以每人每天不超過人民幣40元為限。

　　D. 檢查費(fèi)：除急癥外，單項(xiàng)檢查費(fèi)超過人民幣300元者，應(yīng)由醫(yī)院提供證明并征得保險(xiǎn)公司同意。

　　E. 分娩費(fèi)：按實(shí)際支出的85%賠付。正常分娩者以人民幣3000元為限;難產(chǎn)者最高以人民幣4000 元為限。

　　(3)、注意事項(xiàng)：

　　A.被保險(xiǎn)人在門診或住院期間，如需配合使用自費(fèi)藥品，必須向醫(yī)院聲明，將自費(fèi)藥在醫(yī)療費(fèi)收據(jù)上分別列清。否則，保險(xiǎn)公司會(huì)拒付部分或全部醫(yī)藥費(fèi)。

　　B.被保險(xiǎn)人在申請門診醫(yī)療費(fèi)賠償時(shí)，應(yīng)按門診日期順序提出索賠，本次索賠的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)日期必須在上次的索賠日期之后。

　　C.被保險(xiǎn)人申請住院及門診醫(yī)療費(fèi)賠償，應(yīng)在交費(fèi)之日起90天內(nèi)提出。

　　2.人身意外傷害賠付：按中華人民保險(xiǎn)公司《人身意外傷害殘廢給付標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，按傷殘程度給付全部或部分保險(xiǎn)金額。

　　三、凡有下列疾病之一者不可投保：

　　惡性腫瘤(癌、肉瘤、白血病)、精神癲癩、癡呆、腦血管硬化、心肌梗塞、高血壓(II期以上)、心臟病(心功能不全I(xiàn)I級(jí)以上)、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核(傳染期、慢性纖緯空洞形、肺硬變)、肝硬化、慢性腎炎、腎結(jié)核、腎病綜合癥、尿毒癥、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、性病、愛滋病及其它先天性和遺傳性疾病。

　　四、對(duì)下列費(fèi)用不負(fù)賠付責(zé)任：

　　1. 掛號(hào)費(fèi)、陪人費(fèi)、特別看護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、出診費(fèi)、奶粉費(fèi)、婚檢費(fèi)、煎藥費(fèi)、轉(zhuǎn)院治療的交通費(fèi)、國家醫(yī)療主管機(jī)關(guān)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的其它費(fèi)用以及非保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的費(fèi)用。

　　2. 鑲牙、整容(因意外事故造成畸形者除外)、美容、矯形手術(shù)、氣功治療、驗(yàn)眼、配鏡、助聽器、人工器官、家庭病床、性病、愛滋病、未婚人工流產(chǎn)、個(gè)人服務(wù)、按摩治療以及因投保前已患有的慢性病的治療費(fèi)用。

　　3. 被保險(xiǎn)人自殺、斗毆、犯罪、吸毒、違法和故意行為所致的所有費(fèi)用。

　　4. 因第三者造成被保險(xiǎn)人傷害，依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　5. 戰(zhàn)爭或軍事行動(dòng)、*或暴亂、核子輻射、核污染所致的一切費(fèi)用。

　　6. 在中國境外及香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　7. 被保險(xiǎn)人或其受益人的故意或詐騙行為。

　　8. 被保險(xiǎn)人因疾病所致死亡或殘廢。

篇2：北京市實(shí)施建設(shè)工程施工人員意外傷害保險(xiǎn)辦法(2004年試行)

　　北京市實(shí)施建設(shè)工程施工人員意外傷害保險(xiǎn)辦法(20**試行)

　　第一條 為保障對(duì)建設(shè)工程施工人員意外傷害實(shí)施救濟(jì)，防范建設(shè)工程施工安全風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，根據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，制定本辦法。

　　第二條 凡在本市行政區(qū)域內(nèi)從事建設(shè)工程新建、改建、擴(kuò)建活動(dòng)的建筑施工(含拆除)企業(yè)依法辦理施工人員意外傷害保險(xiǎn)，均應(yīng)遵守本辦法。

　　第三條 北京市建設(shè)委員會(huì)(以下簡稱市建委)是本市實(shí)施建筑施工企業(yè)施工人員意外傷害保險(xiǎn)的主管機(jī)關(guān)。

　　區(qū)縣建設(shè)委員會(huì)依據(jù)職責(zé)負(fù)責(zé)本行政轄區(qū)內(nèi)建筑施工企業(yè)為施工人員辦理意外傷害保險(xiǎn)的監(jiān)督管理工作。

　　建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)受市或區(qū)縣建委委托，負(fù)責(zé)施工人員意外傷害保險(xiǎn)的日常監(jiān)督管理。

　　第四條 建設(shè)工程施工人員意外傷害保險(xiǎn)以工程項(xiàng)目或單項(xiàng)工程為單位進(jìn)行投保。投保人為工程項(xiàng)目或單項(xiàng)工程的建筑施工總承包企業(yè)。

　　第五條 施工人員意外傷害保險(xiǎn)期限自建設(shè)工程開工之日起至竣工驗(yàn)收合格之日止。

　　第六條 施工人員意外傷害保險(xiǎn)范圍是建筑施工企業(yè)在施工現(xiàn)場的施工作業(yè)人員和工程管理人員受到的意外傷害，以及由于施工現(xiàn)場施工直接給其他人員造成的意外傷害。

　　第七條 建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)按照建設(shè)部、財(cái)政部《關(guān)于印發(fā)建筑安裝工程費(fèi)用項(xiàng)目組成的通知》(建標(biāo)[20**]206號(hào))的有關(guān)規(guī)定，將施工人員意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)用列入工程造價(jià)。在施工承包合同備案時(shí)，建設(shè)行政主管部門應(yīng)當(dāng)進(jìn)行審核。

　　施工人員意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行差別費(fèi)率：施工承包合同價(jià)在三千萬元以下(含三千萬元)的，千分之一點(diǎn)二;施工承包合同價(jià)在三千萬元以上一億元以下(含一億元)的，千分之零點(diǎn)八;施工承包合同價(jià)在一億元以上的，千分之零點(diǎn)六。

　　按上述費(fèi)率計(jì)算施工人員意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)低于三百元的，應(yīng)當(dāng)按照三百元計(jì)算。

　　第八條 建設(shè)工程實(shí)行總分包的，分包單位施工人員意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)包括在施工總承包合同中，不再另行計(jì)提。分包單位施工人員意外傷害保險(xiǎn)投保理賠事項(xiàng)，統(tǒng)一由施工總承包單位辦理。

　　第九條 建設(shè)單位必須在施工承包合同簽定后七日內(nèi)，將施工人員意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)全額交付建筑施工企業(yè)。建筑施工企業(yè)必須及時(shí)辦理施工人員意外傷害保險(xiǎn)。

　　第十條 建筑施工企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)法律法規(guī)規(guī)定，向依法設(shè)立的保險(xiǎn)公司辦理施工人員意外傷害保險(xiǎn)。

　　建筑施工企業(yè)可以通過行業(yè)協(xié)會(huì)集中辦理施工人員意外傷害保險(xiǎn)。

　　第十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理施工人員意外傷害保險(xiǎn)事項(xiàng)，不得以不正當(dāng)理由推脫。保險(xiǎn)公司以不正當(dāng)理由拒絕建筑施工企業(yè)辦理施工人員意外傷害保險(xiǎn)投保的，市或區(qū)縣建委應(yīng)當(dāng)要求其改正，拒不改正的，按規(guī)定記入市建設(shè)行業(yè)信用系統(tǒng)。

　　第十二條 建筑施工企業(yè)應(yīng)當(dāng)將已辦理保險(xiǎn)的憑證及時(shí)交付建設(shè)單位，建設(shè)單位辦理工程安全監(jiān)督手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)交驗(yàn)。

　　第十三條 發(fā)生意外傷害事項(xiàng)，建筑施工企業(yè)應(yīng)當(dāng)立即通知保險(xiǎn)公司，積極辦理相關(guān)索賠事宜。

　　第十四條 因意外傷害死亡的，每人賠付不得低于十五萬元。

　　因意外傷害致殘的，按照不低于下列標(biāo)準(zhǔn)賠付：

　　一級(jí)十萬元，二級(jí)九萬元，三級(jí)八萬元，四級(jí)七萬元，五級(jí)六萬元，六級(jí)五萬元，七級(jí)四萬元，八級(jí)三萬元，九級(jí)二萬元，十級(jí)一萬元。

　　傷殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分按照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》(中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T16180-1996)的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十五條 意外傷害理賠事項(xiàng)確認(rèn)后，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)直接向保險(xiǎn)受益人及時(shí)賠付。

　　第十六條 建筑施工企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照法律法規(guī)規(guī)定，積極做好意外傷害的安全防范工作，努力減少意外傷害事故發(fā)生。保險(xiǎn)公司可以根據(jù)建筑施工企業(yè)安全防范工作情況和意外傷害事故發(fā)生率實(shí)行意外傷害保險(xiǎn)浮動(dòng)費(fèi)率。

　　第十七條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)為投保人提供安全服務(wù)。安全服務(wù)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括施工現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全技術(shù)咨詢、人員培訓(xùn)、防災(zāi)防損設(shè)備配置、安全技術(shù)研究等。

　　保險(xiǎn)公司不能按規(guī)定提供上款規(guī)定的安全服務(wù)的，市或區(qū)縣建委應(yīng)當(dāng)要求其改正，拒不改正的，按規(guī)定記入市建設(shè)行業(yè)信用系統(tǒng)。

　　第十八條 建設(shè)單位未按本辦法支付意外傷害保險(xiǎn)或建筑施工企業(yè)不辦理意外傷害保險(xiǎn)投保的，市或區(qū)縣建委應(yīng)當(dāng)要求改正。

　　第十九條 本辦法自20**年8月1日起執(zhí)行。