醫(yī)療管理-35 項(xiàng)二十三、手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級(jí)管理制度
1. 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對(duì)各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等劃分為三級(jí)、二級(jí)以及一級(jí)，三個(gè)檔次與醫(yī)院等級(jí)相對(duì)應(yīng)，此等級(jí)分類與醫(yī)師職稱無(wú)關(guān)。
2. 分級(jí)管理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。
3. 三級(jí)醫(yī)院可以實(shí)施三級(jí)及以下等級(jí)手術(shù);二級(jí)醫(yī)院可以實(shí)施二級(jí)及以下等級(jí)手術(shù)，禁止實(shí)施三級(jí)手術(shù);一級(jí)醫(yī)院僅可實(shí)施一級(jí)手術(shù)，禁止實(shí)施二級(jí)及以上等級(jí)手術(shù)。
4. 醫(yī)院實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理范圍應(yīng)與其醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。
5. 醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門(mén)和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。
6. 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性(如：腹部、腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。
7. 各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)是依實(shí)際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動(dòng)。
8. 對(duì)外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1 年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)療管理部門(mén)對(duì)其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評(píng)價(jià)與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動(dòng)。
9. 對(duì)于開(kāi)展如人體器官移植等類的重大/特殊手術(shù)(診療技術(shù))，必須獲得省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的資格后方可開(kāi)展。
10.嚴(yán)格執(zhí)行中等以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論的管理措施，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、
術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。
11.各級(jí)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者(或第一助手)向病人(或委托授權(quán)人)及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進(jìn)行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認(rèn)可。
12.如果手術(shù)過(guò)程中手術(shù)方式因故需要變更時(shí)，需要向其親屬(或委托授權(quán)人)交待并獲得簽字同意后方可進(jìn)行。對(duì)病人實(shí)施新開(kāi)展的手術(shù)技術(shù)須征得病人(或委托授權(quán)人)及其家屬同意。
13.手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者(或第一助手)負(fù)責(zé)在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)，詳細(xì)記述手術(shù)過(guò)程、術(shù)中病理大體所見(jiàn)、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說(shuō)明，必要時(shí)可有影像記錄;術(shù)后首次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者(或第一助手)負(fù)責(zé)在術(shù)后8 小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)，除記述手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等項(xiàng)內(nèi)容。
篇2：某醫(yī)院手術(shù)審批制度(附手術(shù)分級(jí))
醫(yī)院手術(shù)審批制度(附手術(shù)分級(jí))
實(shí)行醫(yī)師分級(jí)、手術(shù)分類、掌握參加手術(shù)范圍、嚴(yán)格手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限。
(一)醫(yī)師分級(jí)：
l、低年資住院醫(yī)師(士)：碩士畢業(yè)一年以內(nèi)、大學(xué)本科畢業(yè)三年以內(nèi)、大專畢業(yè)四年以內(nèi)，中專畢業(yè)五年以內(nèi)。
2、高年資住院醫(yī)師：大學(xué)本科畢業(yè)三年以上，大專畢業(yè)四年以上，中專畢業(yè)五年以上。
3、主治醫(yī)師。
4、正副主任醫(yī)師。
(二)手術(shù)分類：
1、一類手術(shù)：普通常見(jiàn)的小手術(shù)及一般中等手術(shù)。
2、二類手術(shù)：各種中等手術(shù)。
3、三類手術(shù)：各種疑難重癥手術(shù)。
4、四類手術(shù)：科研項(xiàng)目及新開(kāi)展的重大手術(shù)。
手術(shù)分類詳見(jiàn)《浙江省醫(yī)院管理若干規(guī)定》第二分冊(cè)
(三)參加手術(shù)范圍：
1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)幫助下，首先熟悉一類手術(shù)，以后逐步掌握三類手術(shù)。
2、高年資住院醫(yī)師：先擔(dān)任二類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步掌握三類手術(shù)。
3、主治醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，爭(zhēng)取逐步開(kāi)展四類手術(shù)。
4、正副主任醫(yī)師：指導(dǎo)三類手術(shù)，主持四類手術(shù)。
(四)手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限指決定對(duì)病人的手術(shù)治療方式，參加手術(shù)的人員及具體分工。
1、一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批(主治醫(yī)師不在情況下，由指定高年資住院醫(yī)師 審批)。
2、三類手術(shù)由正副主任醫(yī)師或科(病區(qū))主任審批。
3、下列手術(shù)由正副主任醫(yī)師或科(病區(qū))主任簽署意見(jiàn)，由分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批或醫(yī)教科代批，非行政上班時(shí)間由總值班同意，并報(bào)醫(yī)教科登記。
(1)四類手術(shù)、特類手術(shù)。
(2)本院新開(kāi)展的重大手術(shù)。
(3)破壞性手術(shù)(如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù))
(4)病人情況差、風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)。
(5)病人家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)不在場(chǎng)的手術(shù)(急診由外科備班醫(yī)生簽署意見(jiàn)后，行政總值班代批)
(6)有行政干預(yù)的手術(shù)。
(7)其它正、副主任醫(yī)師或(病區(qū))科主任認(rèn)為要審批的手術(shù)。
篇3：自治州醫(yī)院手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度
自治州醫(yī)院手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度
為了加強(qiáng)我院手術(shù)分級(jí)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，制定本制度。
一、手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理
（一）成立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理委員會(huì)，在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)工作。
1、手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)在本院。
2、每年由手術(shù)醫(yī)師所在科室和醫(yī)院按其手術(shù)操作能力、效果、醫(yī)療質(zhì)量等績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)審核，確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)資格。
（二）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)日常監(jiān)督工作。
（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每年對(duì)本科手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格，手術(shù)操作能力、效果、醫(yī)療質(zhì)量等績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)審核，確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)資格。
二、手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理委員會(huì)
主任委員：院長(zhǎng)
副主任委員：業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)
委員：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人
委員會(huì)下設(shè)辦公室及各專業(yè)組，組成人員如下：
（一）辦公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)科）
辦公室主任由醫(yī)務(wù)科主任擔(dān)任。
（二）外科綜合組
組長(zhǎng)：分管副院長(zhǎng)
組員：相關(guān)科室負(fù)責(zé)人
（三）內(nèi)科綜合組
組長(zhǎng)：分管副院長(zhǎng)
組員：相關(guān)科室負(fù)責(zé)人
三、臨床手術(shù)分級(jí)
依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)水平，將手術(shù)分為四級(jí)：
（一）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。
（二）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。
（三）三級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。
（四）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。
四、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)
（一）住院醫(yī)師：
1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。
2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。
（一）主治醫(yī)師：
1、低年資主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格3年以內(nèi)者。
2、高年資主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格三年以上者。
（三）副主任醫(yī)師
1、低年資副主任醫(yī)師：取得副主任醫(yī)師資格三年以內(nèi)。
2、高年資副主任醫(yī)師：取得副主任醫(yī)師資格3年以上者。
（四）主任醫(yī)師
1、低年資主任醫(yī)師：擔(dān)任主任醫(yī)師三年以內(nèi)。
2、高年資主任醫(yī)師：擔(dān)任主任醫(yī)師三年以上者。
五、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)原則
1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，可主持一級(jí)手術(shù)。
2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。
3、低年資主治醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn)，可承擔(dān)二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。
4、高年資主治醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn)，可承擔(dān)三級(jí)手術(shù)。
5、低年資副主任醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn)，可承擔(dān)三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。
6、高年資副主任醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn)，可承擔(dān)四級(jí)手術(shù)。
7、主任醫(yī)師：由醫(yī)院醫(yī)療授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn)，承擔(dān)四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。
六、手術(shù)審批權(quán)限
(一)常規(guī)手術(shù)
1．四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。
2．三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。
3．二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)通知單。
4．一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。
(二)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)
高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。
（三）急診手術(shù)
預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。
(四)資格準(zhǔn)入手術(shù)
資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按州級(jí)或州級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門(mén)的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。
(五)特殊手術(shù)：
凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：
1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；
2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；
3、各種原因致毀容或致殘的；
4、可能引起司法糾紛的；
5、同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；
6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；
7、外援醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者，異地行醫(yī)必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。