醫(yī)療管理-35 項二十三、手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級管理制度

　　1. 省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫(yī)院等級相對應(yīng)，此等級分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。

　　2. 分級管理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。

　　3. 三級醫(yī)院可以實施三級及以下等級手術(shù);二級醫(yī)院可以實施二級及以下等級手術(shù)，禁止實施三級手術(shù);一級醫(yī)院僅可實施一級手術(shù)，禁止實施二級及以上等級手術(shù)。

　　4. 醫(yī)院實行手術(shù)分級管理范圍應(yīng)與其醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應(yīng)的診療科目。

　　5. 醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。負責制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。

　　6. 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報程序，各類探查性(如：腹部、腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔。

　　7. 各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。

　　8. 對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1 年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)療管理部門對其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。

　　9. 對于開展如人體器官移植等類的重大/特殊手術(shù)(診療技術(shù))，必須獲得省級衛(wèi)生行政部門批準的資格后方可開展。

　　10.嚴格執(zhí)行中等以上手術(shù)必須進行術(shù)前討論的管理措施，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、

　　術(shù)中醫(yī)療風險以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。

　　11.各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者(或第一助手)向病人(或委托授權(quán)人)及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認可。

　　12.如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時，需要向其親屬(或委托授權(quán)人)交待并獲得簽字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得病人(或委托授權(quán)人)及其家屬同意。

　　13.手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者(或第一助手)負責在術(shù)后24 小時內(nèi)完成書寫，詳細記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄;術(shù)后首次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者(或第一助手)負責在術(shù)后8 小時內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標本去向等項內(nèi)容。

篇2：某醫(yī)院手術(shù)審批制度(附手術(shù)分級)

　　醫(yī)院手術(shù)審批制度(附手術(shù)分級)

　　實行醫(yī)師分級、手術(shù)分類、掌握參加手術(shù)范圍、嚴格手術(shù)批準權(quán)限。

　　(一)醫(yī)師分級：

　　l、低年資住院醫(yī)師(士)：碩士畢業(yè)一年以內(nèi)、大學(xué)本科畢業(yè)三年以內(nèi)、大專畢業(yè)四年以內(nèi)，中專畢業(yè)五年以內(nèi)。

　　2、高年資住院醫(yī)師：大學(xué)本科畢業(yè)三年以上，大專畢業(yè)四年以上，中專畢業(yè)五年以上。

　　3、主治醫(yī)師。

　　4、正副主任醫(yī)師。

　　(二)手術(shù)分類：

　　1、一類手術(shù)：普通常見的小手術(shù)及一般中等手術(shù)。

　　2、二類手術(shù)：各種中等手術(shù)。

　　3、三類手術(shù)：各種疑難重癥手術(shù)。

　　4、四類手術(shù)：科研項目及新開展的重大手術(shù)。

　　手術(shù)分類詳見《浙江省醫(yī)院管理若干規(guī)定》第二分冊

　　(三)參加手術(shù)范圍：

　　1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)幫助下，首先熟悉一類手術(shù)，以后逐步掌握三類手術(shù)。

　　2、高年資住院醫(yī)師：先擔任二類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步掌握三類手術(shù)。

　　3、主治醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，爭取逐步開展四類手術(shù)。

　　4、正副主任醫(yī)師：指導(dǎo)三類手術(shù)，主持四類手術(shù)。

　　(四)手術(shù)批準權(quán)限：手術(shù)批準權(quán)限指決定對病人的手術(shù)治療方式，參加手術(shù)的人員及具體分工。

　　1、一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批(主治醫(yī)師不在情況下，由指定高年資住院醫(yī)師 審批)。

　　2、三類手術(shù)由正副主任醫(yī)師或科(病區(qū))主任審批。

　　3、下列手術(shù)由正副主任醫(yī)師或科(病區(qū))主任簽署意見，由分管業(yè)務(wù)院長審批或醫(yī)教科代批，非行政上班時間由總值班同意，并報醫(yī)教科登記。

　　(1)四類手術(shù)、特類手術(shù)。

　　(2)本院新開展的重大手術(shù)。

　　(3)破壞性手術(shù)(如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù))

　　(4)病人情況差、風險大的手術(shù)。

　　(5)病人家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)不在場的手術(shù)(急診由外科備班醫(yī)生簽署意見后，行政總值班代批)

　　(6)有行政干預(yù)的手術(shù)。

　　(7)其它正、副主任醫(yī)師或(病區(qū))科主任認為要審批的手術(shù)。

篇3：自治州醫(yī)院手術(shù)分級授權(quán)管理制度

　　自治州醫(yī)院手術(shù)分級授權(quán)管理制度

　　為了加強我院手術(shù)分級管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，制定本制度。

　　一、手術(shù)分級授權(quán)管理

　　（一）成立手術(shù)分級授權(quán)管理委員會，在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會指導(dǎo)下，負責全院醫(yī)師手術(shù)分級授權(quán)工作。

　　1、手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)注冊地點在本院。

　　2、每年由手術(shù)醫(yī)師所在科室和醫(yī)院按其手術(shù)操作能力、效果、醫(yī)療質(zhì)量等績效指標評價審核，確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級授權(quán)資格。

　　（二）醫(yī)務(wù)科負責日常監(jiān)督工作。

　　（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每年對本科手術(shù)醫(yī)師進行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格，手術(shù)操作能力、效果、醫(yī)療質(zhì)量等績效指標評價審核，確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級授權(quán)資格。

　　二、手術(shù)分級授權(quán)管理委員會

　　主任委員：院長

　　副主任委員：業(yè)務(wù)副院長

　　委員：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、相關(guān)科室負責人

　　委員會下設(shè)辦公室及各專業(yè)組，組成人員如下：

　　（一）辦公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)科）

　　辦公室主任由醫(yī)務(wù)科主任擔任。

　　（二）外科綜合組

　　組長：分管副院長

　　組員：相關(guān)科室負責人

　　（三）內(nèi)科綜合組

　　組長：分管副院長

　　組員：相關(guān)科室負責人

　　三、臨床手術(shù)分級

　　依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風險水平，將手術(shù)分為四級：

　　（一）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低，手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。

　　（二）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風險度中等的各種手術(shù)。

　　（三）三級手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風險度較大的各種手術(shù)。

　　（四）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風險度大的各種手術(shù)。

　　四、手術(shù)醫(yī)師分級

　　（一）住院醫(yī)師：

　　1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。

　　2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。

　　（一）主治醫(yī)師：

　　1、低年資主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格3年以內(nèi)者。

　　2、高年資主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格三年以上者。

　　（三）副主任醫(yī)師

　　1、低年資副主任醫(yī)師：取得副主任醫(yī)師資格三年以內(nèi)。

　　2、高年資副主任醫(yī)師：取得副主任醫(yī)師資格3年以上者。

　　（四）主任醫(yī)師

　　1、低年資主任醫(yī)師：擔任主任醫(yī)師三年以內(nèi)。

　　2、高年資主任醫(yī)師：擔任主任醫(yī)師三年以上者。

　　五、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級原則

　　1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會審核批準，可主持一級手術(shù)。

　　2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會審核批準，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。

　　3、低年資主治醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會審核比準，可承擔二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展三級手術(shù)。

　　4、高年資主治醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會審核比準，可承擔三級手術(shù)。

　　5、低年資副主任醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會審核比準，可承擔三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。

　　6、高年資副主任醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會審核比準，可承擔四級手術(shù)。

　　7、主任醫(yī)師：由醫(yī)院醫(yī)療授權(quán)委員會審核比準，承擔四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險手術(shù)。

　　六、手術(shù)審批權(quán)限

　　(一)常規(guī)手術(shù)

　　1．四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。

　　2．三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。

　　3．二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知單。

　　4．一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。

　　(二)高度風險手術(shù)

　　高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負責人決定審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單。

　　（三）急診手術(shù)

　　預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。

　　(四)資格準入手術(shù)

　　資格準入手術(shù)是指按州級或州級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。

　　(五)特殊手術(shù)：

　　凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

　　1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；

　　2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責人；

　　3、各種原因致毀容或致殘的；

　　4、可能引起司法糾紛的；

　　5、同一患者24小時內(nèi)需再次手術(shù)的；

　　6、高風險手術(shù)；

　　7、外援醫(yī)師來院參加手術(shù)者，異地行醫(yī)必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。