醫(yī)院手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)管理規(guī)范
一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)
手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，分類如下：
（一）I類手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。
（二）II類手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。
（三）III類手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。
（四）IV類手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的手術(shù)。
（五）IV類以上手術(shù)：包括特類手術(shù)、科研項(xiàng)目及新開展的重大手術(shù)。
二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)
依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。
（一）住院醫(yī)師
1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以內(nèi)。
2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以上；具有碩士或博士學(xué)位的住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期之后。
（二）主治醫(yī)師
1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位3年以內(nèi)。
2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位3年以上。
（三）副主任醫(yī)師
（四）主任醫(yī)師
三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限
（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步掌握和主持I類手術(shù)。
（二）高年資住院醫(yī)師：主持I類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步掌握和主持II類手術(shù)。
（三）低年資主治醫(yī)師：主持II類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步掌握和主持III類手術(shù)。
（四）高年資主治醫(yī)師：主持III類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可主持IV類手術(shù)。
（五）副主任醫(yī)師：主持III類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下主持IV類手術(shù)。
（六）主任醫(yī)師：主持IV類、特類手術(shù)、科研項(xiàng)目及新開展的重大手術(shù)。
（七）任何級(jí)別醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出本院的手術(shù)權(quán)限。
（八）各級(jí)醫(yī)師在特殊情況下要求超越權(quán)限開展手術(shù)，必須事先遞交書面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療業(yè)務(wù)科及分管院長批準(zhǔn)后方可實(shí)施。
四、手術(shù)審批權(quán)限
手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)病人擬施的手術(shù)及參加手術(shù)的主要人員的批準(zhǔn)權(quán)限。
(一)常規(guī)手術(shù)
1、I類手術(shù)：醫(yī)療小組長在“手術(shù)知情同意書”和“手術(shù)通知單”上簽字審批。
2、II類手術(shù)：醫(yī)療小組長在“手術(shù)知情同意書” 和“手術(shù)通知單”上簽字審批。
3、III類手術(shù)：科主任在“手術(shù)知情同意書” 和“手術(shù)通知單”上簽字審批。
4、IV類手術(shù)：填寫“手術(shù)知情同意書”(復(fù)寫備份) 和“手術(shù)通知單”，科主任簽署意見后報(bào)醫(yī)療業(yè)務(wù)科審批、備案。
（二）急診手術(shù)
預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生權(quán)限內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)。預(yù)期手術(shù)級(jí)別超出值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)，原則上應(yīng)由具備相應(yīng)手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師主持手術(shù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，原則上應(yīng)由具備相應(yīng)手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師接替主持手術(shù)。
（三）重大疑難手術(shù)
下列手術(shù)必須填寫“重大疑難手術(shù)審批報(bào)告”，由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)療業(yè)務(wù)科審核并備案，分管院長批準(zhǔn)后方可開展。非行政上班時(shí)間可由總值班批準(zhǔn)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。
1、特類手術(shù)、本院新開展的重大手術(shù)或科研項(xiàng)目。
2、破壞性手術(shù)(如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù))。
3、病人情況差或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中與術(shù)后極可能有生命危險(xiǎn)的病例。
4、特殊人群（如外籍人士、有重要社會(huì)影響的人士等）的手術(shù)。
5、臨床科主任認(rèn)為責(zé)任巨大，風(fēng)險(xiǎn)極高的其他手術(shù)。
五、其他注意事項(xiàng)
（一）IV類手術(shù)，填寫“手術(shù)知情同意書”須一式兩份，一份存病歷，一份存醫(yī)療業(yè)務(wù)科備案。
（二） 屬重大疑難手術(shù)的病例，必須先組織科內(nèi)術(shù)前討論（急診手術(shù)除外），然后填寫“重大疑難手術(shù)審批報(bào)告”，須一式兩份， 由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)療業(yè)務(wù)科審核并備案，分管院長批準(zhǔn)后方可開展手術(shù)。
（三）本規(guī)范由醫(yī)療業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。凡不認(rèn)真執(zhí)行本規(guī)范的，每次扣相關(guān)科室200至1000元，發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的，進(jìn)一步追究責(zé)任。
篇2：某醫(yī)院手術(shù)審批制度(附手術(shù)分級(jí))
醫(yī)院手術(shù)審批制度(附手術(shù)分級(jí))
實(shí)行醫(yī)師分級(jí)、手術(shù)分類、掌握參加手術(shù)范圍、嚴(yán)格手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限。
(一)醫(yī)師分級(jí)：
l、低年資住院醫(yī)師(士)：碩士畢業(yè)一年以內(nèi)、大學(xué)本科畢業(yè)三年以內(nèi)、大專畢業(yè)四年以內(nèi)，中專畢業(yè)五年以內(nèi)。
2、高年資住院醫(yī)師：大學(xué)本科畢業(yè)三年以上，大專畢業(yè)四年以上，中專畢業(yè)五年以上。
3、主治醫(yī)師。
4、正副主任醫(yī)師。
(二)手術(shù)分類：
1、一類手術(shù)：普通常見的小手術(shù)及一般中等手術(shù)。
2、二類手術(shù)：各種中等手術(shù)。
3、三類手術(shù)：各種疑難重癥手術(shù)。
4、四類手術(shù)：科研項(xiàng)目及新開展的重大手術(shù)。
手術(shù)分類詳見《浙江省醫(yī)院管理若干規(guī)定》第二分冊(cè)
(三)參加手術(shù)范圍：
1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)幫助下，首先熟悉一類手術(shù)，以后逐步掌握三類手術(shù)。
2、高年資住院醫(yī)師：先擔(dān)任二類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步掌握三類手術(shù)。
3、主治醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，爭取逐步開展四類手術(shù)。
4、正副主任醫(yī)師：指導(dǎo)三類手術(shù)，主持四類手術(shù)。
(四)手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限指決定對(duì)病人的手術(shù)治療方式，參加手術(shù)的人員及具體分工。
1、一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批(主治醫(yī)師不在情況下，由指定高年資住院醫(yī)師 審批)。
2、三類手術(shù)由正副主任醫(yī)師或科(病區(qū))主任審批。
3、下列手術(shù)由正副主任醫(yī)師或科(病區(qū))主任簽署意見，由分管業(yè)務(wù)院長審批或醫(yī)教科代批，非行政上班時(shí)間由總值班同意，并報(bào)醫(yī)教科登記。
(1)四類手術(shù)、特類手術(shù)。
(2)本院新開展的重大手術(shù)。
(3)破壞性手術(shù)(如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù))
(4)病人情況差、風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)。
(5)病人家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)不在場(chǎng)的手術(shù)(急診由外科備班醫(yī)生簽署意見后，行政總值班代批)
(6)有行政干預(yù)的手術(shù)。
(7)其它正、副主任醫(yī)師或(病區(qū))科主任認(rèn)為要審批的手術(shù)。
篇3：自治州醫(yī)院手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度
自治州醫(yī)院手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度
為了加強(qiáng)我院手術(shù)分級(jí)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，制定本制度。
一、手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理
（一）成立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理委員會(huì)，在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)工作。
1、手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)在本院。
2、每年由手術(shù)醫(yī)師所在科室和醫(yī)院按其手術(shù)操作能力、效果、醫(yī)療質(zhì)量等績效指標(biāo)評(píng)價(jià)審核，確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)資格。
（二）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)日常監(jiān)督工作。
（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每年對(duì)本科手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格，手術(shù)操作能力、效果、醫(yī)療質(zhì)量等績效指標(biāo)評(píng)價(jià)審核，確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)資格。
二、手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理委員會(huì)
主任委員：院長
副主任委員：業(yè)務(wù)副院長
委員：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人
委員會(huì)下設(shè)辦公室及各專業(yè)組，組成人員如下：
（一）辦公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)科）
辦公室主任由醫(yī)務(wù)科主任擔(dān)任。
（二）外科綜合組
組長：分管副院長
組員：相關(guān)科室負(fù)責(zé)人
（三）內(nèi)科綜合組
組長：分管副院長
組員：相關(guān)科室負(fù)責(zé)人
三、臨床手術(shù)分級(jí)
依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)水平，將手術(shù)分為四級(jí)：
（一）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低，手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。
（二）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。
（三）三級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。
（四）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。
四、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)
（一）住院醫(yī)師：
1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。
2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。
（一）主治醫(yī)師：
1、低年資主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格3年以內(nèi)者。
2、高年資主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格三年以上者。
（三）副主任醫(yī)師
1、低年資副主任醫(yī)師：取得副主任醫(yī)師資格三年以內(nèi)。
2、高年資副主任醫(yī)師：取得副主任醫(yī)師資格3年以上者。
（四）主任醫(yī)師
1、低年資主任醫(yī)師：擔(dān)任主任醫(yī)師三年以內(nèi)。
2、高年資主任醫(yī)師：擔(dān)任主任醫(yī)師三年以上者。
五、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)原則
1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，可主持一級(jí)手術(shù)。
2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。
3、低年資主治醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn)，可承擔(dān)二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展三級(jí)手術(shù)。
4、高年資主治醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn)，可承擔(dān)三級(jí)手術(shù)。
5、低年資副主任醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn)，可承擔(dān)三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。
6、高年資副主任醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn)，可承擔(dān)四級(jí)手術(shù)。
7、主任醫(yī)師：由醫(yī)院醫(yī)療授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn)，承擔(dān)四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。
六、手術(shù)審批權(quán)限
(一)常規(guī)手術(shù)
1．四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。
2．三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。
3．二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)通知單。
4．一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。
(二)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)
高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。
（三）急診手術(shù)
預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。
(四)資格準(zhǔn)入手術(shù)
資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按州級(jí)或州級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。
(五)特殊手術(shù)：
凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：
1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；
2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；
3、各種原因致毀容或致殘的；
4、可能引起司法糾紛的；
5、同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；
6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；
7、外援醫(yī)師來院參加手術(shù)者，異地行醫(yī)必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。