某醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查問(wèn)題報(bào)告

　　應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥試驗(yàn)結(jié)果選用特效、窄譜、低毒的抗菌藥物。無(wú)細(xì)菌感染病原學(xué)診斷、無(wú)細(xì)菌感染癥狀與體征、不推薦預(yù)防用藥，而使用了抗菌藥物，均為不合理用藥。

　　病歷中主要存在以下問(wèn)題：

　　1.無(wú)指征（無(wú)適應(yīng)癥）用藥：非感染性疾病，使用抗菌藥物，如甲狀腺腫大；無(wú)合并感染的閉合性骨折，輕微的軟組織損傷，沒(méi)有感染跡象使用抗菌藥物。

　　2.藥物選擇不合理：最佳給藥方案：選用針對(duì)致病菌抗菌活性最強(qiáng)、在感染部位濃度高、不良反應(yīng)少、價(jià)格適宜的藥物。⑴選用了對(duì)致病菌抗菌活性弱或次選藥物：如肺炎，先用甲替沙星0.2g/次，2次/日，治療17日，效果不佳，又換用頭孢匹胺2g/次，2次/日， 抗菌藥物擇不合理，療程過(guò)長(zhǎng)。肺炎應(yīng)選青霉素、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林、哌拉西林、第一、二代頭孢、紅霉素等，次選氟喹諾酮類(lèi)、環(huán)丙沙星。⑵在感染部位濃度低：如急性腸道感染，使用頭孢米諾，選藥不合理（在感染部位濃度低），感染性腹瀉應(yīng)選氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)；如鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，治療用美洛西林/舒巴坦（在感染部位濃度低）；⑶起點(diǎn)高：如盆腔炎，使用頭孢哌酮/舒巴坦，應(yīng)選頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑；⑷不良反應(yīng)多；⑸價(jià)格貴。

　　3.未做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。

　　4.沒(méi)填寫(xiě)“抗菌藥物使用申請(qǐng)表”。

　　5.給藥劑量不合理：未按藥品說(shuō)明書(shū)治療劑量范圍給藥。

　　⑴單次劑量過(guò)（偏）大：如頭孢他啶3g/次（應(yīng)1-2g/次）；頭孢唑林鈉4 g/次（應(yīng)0.25-2g /次）；頭孢哌酮/舒巴坦4 g/次（應(yīng)1-2 g/次）。

　　⑵單次劑量過(guò)（偏）小：

　　6.每日給藥次數(shù)不合理：

　　⑴時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物：要求血清藥物濃度大于最低抑菌濃度（MIC）（達(dá)最低抑菌濃度4-5倍，有的說(shuō)10倍），一個(gè)給藥間隔期內(nèi)超過(guò)MIC的時(shí)間必需大于40%-50%，方可達(dá)到良好的殺菌效果，其抗菌原則是將時(shí)間間隔縮短，而不必將每次劑量增大。維持血清藥物濃度的時(shí)間取決于藥物半衰期。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其它β內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等（很少或沒(méi)有抗菌后效應(yīng)）半衰期短者應(yīng)一日多次給藥。但我院使用青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等藥物存在一日1次給藥的情況。如青霉素鈉800萬(wàn)U，每日一次靜滴，其有效血藥濃度維持時(shí)間為10.5小時(shí)，治療作用消失時(shí)間為13.5小時(shí)；紅霉素1.2g加入輸液中每日一次靜滴， 其有效血藥濃度維持時(shí)間為13小時(shí)，則將近11小時(shí)低于有效血藥濃度。

　　⑵濃度依賴(lài)型抗菌藥物：提高濃度明顯增加抗菌活性，抗菌后效應(yīng)延長(zhǎng)。氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)屬次類(lèi)，可一日1次給藥（重癥感染除外）。

　　7．給藥途徑不合理：⑴輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌注給藥；⑵重癥、全身感染者，應(yīng)靜脈給藥以確保療效。病情好轉(zhuǎn)后能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

　　8．溶媒選擇不合理：如5%葡萄糖注射液PH值為3.2-5.5， 青霉素水溶液穩(wěn)定的PH值為6-6.5，用5%葡萄糖注射液配伍青霉素，可加速青霉素β-內(nèi)酰胺開(kāi)環(huán)水解而使效價(jià)降低。泮托拉唑（堿性）應(yīng)選0.9%氯化鈉注射液（PH4.5-7）做溶媒；紅霉素不宜與酸性藥物合用或加入酸性輸液中使用。

　　9．溶媒量不合理：⑴溶媒量過(guò)大：如紅霉素臨用前用滅菌注射用水溶解后，再用5%葡萄糖注射液稀釋?zhuān)ū仨毭?00ml溶液中加如4%碳酸氫鈉1ml），濃度不超過(guò)0.1%，緩滴，如果將1.2g紅霉素溶于500ml輸液中，其濃度為0.24%，超出1.4倍，這樣的濃度按4小時(shí)滴完，血藥濃度達(dá)13.6mg/L，而紅霉素濃度達(dá)0.2-2mg/L就可達(dá)治療目的，血藥濃度過(guò)高，胃腸道反應(yīng)加大，患者難以忍受；剖宮產(chǎn)，頭孢唑林1.0g， 溶媒0.9%氯化鈉注射液50ml，靜推.宜選溶媒10 ml左右；頭孢西丁1.0 g， 溶媒0.9%氯化鈉注射液50ml，靜推， 溶媒量過(guò)大.宜選擇10 -20ml；⑵溶媒量過(guò)小：

　　10．更換藥品無(wú)依據(jù)：無(wú)臨床依據(jù)和試驗(yàn)室依據(jù)。

　　11．聯(lián)合用藥存在問(wèn)題：

　　⑴配伍禁忌：磺胺類(lèi)、紅霉素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素等抑菌藥與β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（殺菌藥）合用可產(chǎn)生拮抗作用，如青霉素合用琥乙紅霉素，會(huì)降低青霉素作用；使用抑肽酶應(yīng)避免與β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素合用；環(huán)丙沙星與茶堿緩釋膠囊（時(shí)爾平）合用，茶堿代謝受阻，血藥濃度升高，會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至死亡；慶大霉素+阿米卡星，耳、腎毒性增加；活菌制劑（雙歧桿菌活制劑等）不宜與殺菌劑、抑菌劑和吸附劑合用，應(yīng)分開(kāi)服用，以免減弱其療效；琥乙紅霉素與克林霉素互相競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合部位（克林霉素與核糖體50s亞基的23結(jié)合），呈藥理性拮抗作用，不宜合用；哌拉西林與美羅培南作用的靶點(diǎn)是一樣的，聯(lián)合用藥會(huì)出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗；用呋布西林鈉+頭孢克洛干混懸劑，作用機(jī)理相同，均抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，甚至作用的位點(diǎn)也相同，很容易由于競(jìng)爭(zhēng)性的拮抗作用而影響到各藥發(fā)揮其應(yīng)有的作用，從而不能起到抗菌作用增強(qiáng)的效果。

　　從抗菌譜看，它們抗菌譜是有較大部分重疊的，所以聯(lián)用對(duì)擴(kuò)大抗菌譜的意義也不大，而且兩種聯(lián)用也使到藥物的毒副作用增大。基于以上原因，不應(yīng)聯(lián)用，也沒(méi)必要聯(lián)用；氫氧化鋁的抗酸劑與四環(huán)素類(lèi)藥物共同使用，可造成四環(huán)素類(lèi)藥物的胃腸道吸收顯著降低。建議兩藥同用時(shí)，服藥間隔2 h以上。NaCL忌配伍：乳酸鈉、能量合劑、多粘菌素B、甲磺酸培氟沙星、兩性霉素B、地西泮、苯巴比妥鈉、甘露醇等。K CL忌配伍：頭孢匹胺鈉、乳糖酸紅霉素、鹽酸萬(wàn)古霉素、鹽酸去甲萬(wàn)古霉素、磺胺嘧啶鈉、甲磺酸培氟沙星、兩性霉素B、氨力農(nóng)、甲磺酸新斯的明、苯妥英鈉、異戊巴比妥鈉、甘露醇、甲潑尼龍琥珀酸鈉、卡鉑。CaCL2忌配伍：碳酸氫鈉、頭孢唑林鈉、頭孢拉定、頭孢呋辛鈉、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢匹胺、頭孢吡肟、頭孢米諾鈉、慶大、卡那、阿米卡星、妥布霉素、四環(huán)素、乳糖酸紅霉素、鹽酸萬(wàn)古霉素、鹽酸去甲萬(wàn)古霉素、乳酸環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、甲磺酸培氟沙星、甲硝唑、兩性霉素B、三磷酸腺苷、氨茶堿、硫酸鎂、新斯的明、甘露醇、地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉、卡鉑等。5%GS忌配伍：碳酸氫鈉、能量合劑、VB6、頭孢拉定、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、四環(huán)素、磷霉素鈉、甲磺酸培氟沙星、加替沙星、酒石酸間羥胺、鹽酸罌粟堿、尼可剎米、硫噴妥鈉、甘露醇、卡鉑等。⑵重復(fù)用藥：如環(huán)丙沙星+左氧氟沙星。

篇2：病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核辦法通知

　　關(guān)于病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核辦法的通知

　　各科室：

　　為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，并確保基礎(chǔ)醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛的發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院臨床醫(yī)療活動(dòng)實(shí)施時(shí)間--行為程序進(jìn)行監(jiān)控考核，辦法如下：

　　一、監(jiān)控及考核項(xiàng)目

　　（一）時(shí)間程序：考核12個(gè)位點(diǎn)

　　1、接診時(shí)含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)師診視即刻的時(shí)間。

　　2、醫(yī)囑開(kāi)列時(shí)間。

　　3、查房時(shí)指查某一病員的具體時(shí)間。

　　4、首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

　　5、醫(yī)囑修改時(shí)間。

　　6、病程記錄時(shí)間。

　　7、病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間。

　　8、搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。

　　9、上級(jí)醫(yī)師診視時(shí)間。

　　10、與家屬溝通的具體時(shí)間。

　　11、術(shù)后首次病程記錄時(shí)間。

　　12、轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄時(shí)間。

　　以上12個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分。

　　（二）行為程序考核

　　1、醫(yī)囑部分4個(gè)位點(diǎn)

　　⑴開(kāi)列時(shí)間及簽名確切清楚。

　　⑵醫(yī)囑符合治療原則。

　　⑶符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

　　⑷不得涂改。

　　2、病程記錄部分

　　⑴首次病程錄：須記錄病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃。

　　⑵首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無(wú)署名或署名字跡無(wú)法辨認(rèn)的記錄為不合格。

　　⑶病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長(zhǎng)查房分析意見(jiàn)。

　　⑷實(shí)行三級(jí)負(fù)責(zé)制的須記錄二級(jí)醫(yī)生分析意見(jiàn)。

　　⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。

　　⑹反映治療變更動(dòng)機(jī)、原因。

　　⑺對(duì)各種（類(lèi)）檢查單的陽(yáng)性結(jié)果要充分結(jié)合臨床分析。

　　⑻48小時(shí)內(nèi)必須有二級(jí)醫(yī)生或醫(yī)療組長(zhǎng)分析意見(jiàn)，內(nèi)容包括補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計(jì)劃。

　　⑼診斷術(shù)語(yǔ)以國(guó)際疾病分類(lèi)即ICD編碼為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范使用。

　　⑽出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。

　　⑾有與病人及家屬溝通的記錄。

　　⑿各類(lèi)知情同意書(shū)必須有患者或家屬簽名。

　　二、考核辦法

　　1、抽檢病歷不少于開(kāi)放病床數(shù)的1/3。

　　2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。

　　3、受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)溝通交流、確認(rèn)。

　　三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行

　　1、考核實(shí)行兩點(diǎn)否決制，時(shí)間程序位點(diǎn)和行為程序各1點(diǎn)不合要求者，或其中一程序2點(diǎn)不合要求者，視該病歷為不合格病歷。

　　2、對(duì)不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以出院人數(shù)，整改時(shí)限下月抽查時(shí)。

　　3、扣罰的數(shù)額上交院財(cái)務(wù)。

　　4、考核由醫(yī)教處組織質(zhì)管人員完成，臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。

篇3：X市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

　　某市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

　　一、病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)要求：

　　1、病歷包括門(mén)診和住院病歷，每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診或住院病歷，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，不得涂改。門(mén)診病歷當(dāng)時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)具體到分鐘。門(mén)診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專(zhuān)人將病歷進(jìn)行 油泵復(fù)印，并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

　　2、低年資住院醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見(jiàn)臺(tái)一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)制度具體規(guī)定》）。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷，上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成。科主任必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng) 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

　　3、病程錄必須是對(duì)病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)記錄，必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生（三級(jí)查房）查房意見(jiàn)；記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間（到時(shí)、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級(jí)護(hù)理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改，錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

　　4、為落實(shí)病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書(shū)，需病人本人簽字同意，為防止對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，對(duì)一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書(shū)同時(shí)附在病程錄中。

　　5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。

　　6、以上未列出的其他要求以《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》為準(zhǔn)。

　　二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定

　　1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（20**版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。

　　2、對(duì)于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。

　　3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。

　　4、對(duì)不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。