關于病歷質量時間行為程序監控考核辦法的通知

　　各科室：

　　為著力貫徹執業醫師法，努力提高醫療質量，并確保基礎醫療活動運行的安全、穩定、有效，從源頭上防范糾紛的發生，在全面執行既有規章制度的基礎上，對醫院臨床醫療活動實施時間--行為程序進行監控考核，辦法如下：

　　一、監控及考核項目

　　（一）時間程序：考核12個位點

　　1、接診時含住入或轉入即刻的時間及醫師診視即刻的時間。

　　2、醫囑開列時間。

　　3、查房時指查某一病員的具體時間。

　　4、首次病程錄應當在患者入院后8小時內完成。

　　5、醫囑修改時間。

　　6、病程記錄時間。

　　7、病情變化時間及醫生到位的準確時間。

　　8、搶救、應急處理的準確時間。

　　9、上級醫師診視時間。

　　10、與家屬溝通的具體時間。

　　11、術后首次病程記錄時間。

　　12、轉科記錄，包括轉出記錄、轉入記錄時間。

　　以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。

　　（二）行為程序考核

　　1、醫囑部分4個位點

　　⑴開列時間及簽名確切清楚。

　　⑵醫囑符合治療原則。

　　⑶符合書寫規范。

　　⑷不得涂改。

　　2、病程記錄部分

　　⑴首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。

　　⑵首次病程錄須由本院經治醫師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。

　　⑶病程記錄中每周必須有醫療組長查房分析意見。

　　⑷實行三級負責制的須記錄二級醫生分析意見。

　　⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據變化情況的記錄。

　　⑹反映治療變更動機、原因。

　　⑺對各種（類）檢查單的陽性結果要充分結合臨床分析。

　　⑻48小時內必須有二級醫生或醫療組長分析意見，內容包括補充病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析，以及治療計劃。

　　⑼診斷術語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規范使用。

　　⑽出院記錄不得涂改或有漏項。

　　⑾有與病人及家屬溝通的記錄。

　　⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。

　　二、考核辦法

　　1、抽檢病歷不少于開放病床數的1/3。

　　2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

　　3、受檢科室安排人員同考，發現問題及時溝通交流、確認。

　　三、考核結果的界定及執行

　　1、考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。

　　2、對不合格病歷實行經濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數，整改時限下月抽查時。

　　3、扣罰的數額上交院財務。

　　4、考核由醫教處組織質管人員完成，臨床科室有權監督考核工作。

篇2：人民醫院住院病歷書寫質量二級考核制度

>　　某市人民醫院住院病歷書寫質量二級考核制度

　　為了進一步規范醫療服務行為，更好落實《浙江省病歷書寫規范》，不斷提高病歷質量，尤其是病歷書寫質量，對本院現病歷書寫實行二級考核：

　　一、考核目的：

　　為進一步規范醫療服務行為，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，依法行醫，促進全院醫療質量和病歷書寫質量的全面提高。

　　二、考核標準

　　以《浙江省住院病歷評分表》為標準

　　三、考核方法

　　1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。

　　2、院部每月對各科現病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查科室各醫療組病歷1～2份，歸檔病歷5～8份，每季考評一次;將分析意見和整改意見匯總，發表在《醫療質量通訊》上，每科一本，作為反饋信息(一方面向科室反饋，另一方面向領導反饋)。

　　3、發現問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質量時間行為程序監控考核辦法》執行。

篇3：區醫院病歷書寫質量二級考核制度

　　區醫院病歷書寫質量二級考核制度

　　一、科級病歷質量管理與考核：

　　1、住院醫師

　　按《浙江省精神科住院病歷書寫標準》(以下簡稱《標準》)，《住院病歷質量評分表》(以下簡稱《評分表》)的規定書寫和完成病歷。

　　2、主治醫師

　　按《標準》和《評分表》的規定書寫和完成病歷;對下級醫師書寫的各種住院記錄及時進行修改和簽名，原則上應于48小時內完成。

　　3、(副)主任醫師

　　對下級醫師書寫、修改的病歷進行審核，對所管病人病歷質量全面負責，并將質量責任落實到每個成員。

　　4、科主任

　　經常組織科室質控人員督促檢查下屬病歷書寫質量、標準執行情況，并對每月出院病歷質量按標準進行考核評分，發現問題，分析原因，及時整改。

　　二、院級病歷質量管理與考核：

　　1、醫教科每月組織人員對各科室(病區)的病歷質量、醫療安全情況進行考核，對檢查中存在問題，按考核標準進行相應扣分外，責成科主任對存在問題進行分析、落實整改措施。

　　2、病歷質控小組每月對每個科室抽查5份存檔病歷，將病歷質量檢查結果進行匯總分析后報醫教科。對于不合格病歷按相關規定處理。

　　3、對各種醫療質量檢查活動中發現的病歷質量缺陷，按病歷質量考核規定處理。

　　三、病歷質量基本要求：

　　1、按《標準》和《評分表》的要求進行評分，每份病歷評分≥96分。

　　2、無因質量缺陷而負法律責任的病歷。

　　四、其他：

　　1、任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任，由直接行為人承擔。

　　2、病人突然死亡，除允許最后一次搶救記錄、搶救醫囑及有關死亡的記錄外，不準對已完成的記錄作任何修改。

　　3、不準對有投訴或有不滿意見的病人的病歷作任何修改。