內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳
頒布日期:20**.01.22
實(shí)施日期:20**.01.22

第一條為加強(qiáng)自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算管理,根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》),制定本辦法。

第二條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診外配處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,由本人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店結(jié)算。使用個(gè)人賬戶資金時(shí)用IC卡結(jié)算,不足部分由本人現(xiàn)金支付。

第三條參保人員使用個(gè)人賬戶資金憑IC卡結(jié)算的費(fèi)用,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按月匯總,于下月15日前報(bào)自治區(qū)醫(yī)保中心,經(jīng)審查合格后,先支付費(fèi)用的90%。

計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)投入運(yùn)行前,個(gè)人帳戶暫由參保單位代管、按期填報(bào)有關(guān)情況表。

第四條參保人員住院發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用按“總量控制,定額管理”的辦法結(jié)算。

自治區(qū)醫(yī)保中心區(qū)別不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),參照以前年度或季度每人次住院發(fā)生的平均醫(yī)療費(fèi)用,剔除不合理因素,合理制定總量指標(biāo)和每人次住院平均定額管理標(biāo)準(zhǔn)。定額標(biāo)準(zhǔn)隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集比例的變化作相應(yīng)調(diào)整。

第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)可上下浮動(dòng)10%,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用,超過定額標(biāo)準(zhǔn)10%-15%之間的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和自治區(qū)醫(yī)保中心各自承擔(dān)超標(biāo)部分的50%;超過定額標(biāo)準(zhǔn)15%以上的部分(來(lái)自:m.dewk.cn),全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)10%-15%之間的結(jié)余費(fèi)用,將其結(jié)余部分的50%獎(jiǎng)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)15%以下的,自治區(qū)醫(yī)保中心按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將參保患者的出院結(jié)算單、住院病歷資料等匯總上報(bào)自治區(qū)醫(yī)保中心,審查合格后,自治區(qū)醫(yī)保中心先支付其費(fèi)用的90%。

第六條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間,使用外配處方在零售藥店購(gòu)藥時(shí),定點(diǎn)零售藥店根據(jù)處方劃價(jià)、計(jì)賬、開具購(gòu)藥明細(xì)單,其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)零售藥店開出的購(gòu)藥明細(xì)單,與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算,購(gòu)藥費(fèi)用一并計(jì)入住院醫(yī)療費(fèi)用。

第七條參保人員住院期間,按醫(yī)囑使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目,須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn);按醫(yī)囑使用《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》所列乙類藥品,其費(fèi)用均先由本人支付20%,其余80%由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比

篇2：烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理實(shí)施辦法

為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出管理,保證統(tǒng)籌基金收支平衡,方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥,根據(jù)《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》,結(jié)合我市實(shí)際,制定本實(shí)施辦法。

一、參保人員小病門診就醫(yī)、購(gòu)藥費(fèi)用結(jié)算。

(一)參保人員患小病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥,其按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi),憑《醫(yī)療證》、病歷處方本和個(gè)人帳戶IC卡結(jié)算,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人員個(gè)人帳戶IC卡中劃扣。

(二)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)或個(gè)人帳戶資金不足支付時(shí),由參保人員現(xiàn)金結(jié)算。

(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店在結(jié)算參保人員個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)時(shí),必須向參保人員出具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶費(fèi)用支付清單》。

(四)參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買處方藥時(shí),必須由有處方權(quán)的醫(yī)師在參保人員病歷處方本上開具復(fù)式處方。

(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將參保人員個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)清單及復(fù)式處方底聯(lián)統(tǒng)一裝訂備查。

二、參保人員大病住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

(一)參保人員患《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》范圍內(nèi)的大病并符合入院指征的,憑《醫(yī)療證》和個(gè)人帳戶IC卡可在本市范圍內(nèi)任選一家具備住院條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員與該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定結(jié)算。

(二)參保人員在辦理住院手續(xù)時(shí),必須將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證和個(gè)人帳戶IC卡留置所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并交納按規(guī)定自付部分的押金。

(三)參保人員在住院治療期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳;屬于個(gè)人自付部分,可由個(gè)人帳戶IC卡劃扣或從參保人員住院押金中支付(來(lái)自:m.dewk.cn);不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的部分,由參保人員另行支付。

(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天應(yīng)為住院治療的參保人員出具“住院費(fèi)用一日清單”;對(duì)參保人員要求使用“乙類目錄”藥品及藥品目錄以外的藥品、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用及不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)之外的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的,在使用時(shí)應(yīng)由參保人員本人或其親屬簽字;醫(yī)療終結(jié)出院結(jié)算時(shí),應(yīng)向參保人員出具住院費(fèi)用結(jié)算清單。

(五)參保人員一年內(nèi)多次住院的,其起付標(biāo)準(zhǔn)金改為從第二次住院起,本人每次負(fù)擔(dān)50%。

(六)參保人員跨年度住院,以出院日期為結(jié)算年度。

(七)參保人員住院的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及報(bào)銷比例仍按照《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

&n