醫(yī)療保險(xiǎn)管理處行為規(guī)范(醫(yī)院)

　　一、職業(yè)道德規(guī)范

　　1.語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。

　　2.熱愛本職工作，努力進(jìn)取，不斷鉆研業(yè)務(wù)。

　　3.熟練掌握醫(yī)保政策，并能夠正確運(yùn)用到工作中。

　　4.遵紀(jì)守法，廉潔辦公，勇于接受監(jiān)督和檢查。

　　二、行為規(guī)范

　　1.不斷學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)的業(yè)務(wù)知識(shí)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)文件中的規(guī)定及精神。

　　2.工作態(tài)度端正，注重工作效率及結(jié)果，做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，接受社會(huì)監(jiān)督，公示監(jiān)督電話。

　　3.嚴(yán)格按照醫(yī)保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。

　　4.嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務(wù)。

　　5.保持辦公環(huán)境整潔，工作文件及辦公用品擺放有序，樹立良好的形象。

　　三、文明用語及服務(wù)禁語

　　1.文明用語：您好、請坐、對不起、請稍候、您還有不明白的嗎?您明白了嗎?您有不明白的可以隨時(shí)咨詢、您慢走、再見。

　　2.服務(wù)禁語：不知道、不清楚、急什么;我就這樣，有意見找領(lǐng)導(dǎo);下班了，明天再來;為什么不早點(diǎn)來、外面等著;你問我，我問誰去。

篇2：撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法(2005)

　　撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法(20**)

　　《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》業(yè)經(jīng)20**年6月8日市政府第25次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布。

　　市長 劉強(qiáng)

　　二〇〇五年六月二十七日

　　撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為建立健全我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，維護(hù)職工利益，提高健康水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《遼寧省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施意見》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府為切實(shí)保障用人單位和職工利益所采取的強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)，所有用人單位及其職工都必須自本辦法實(shí)施之日起，依照規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位及其職工：

　?。ㄒ唬﹪覚C(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體及其職工；

　　（二）國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、公司制企業(yè)、合伙企業(yè)、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)和其它城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；

　?。ㄈ┲惺≈奔巴獾伛v本市的各級(jí)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位及其職工；

　?。ㄋ模┩馍掏顿Y企業(yè)及其中方職工；

　　（五）民辦非企業(yè)單位及其職工；

　　（六）依據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保單位符合國家規(guī)定的退休（職）人員。

　　第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)與地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支、收支平衡的原則；堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的原則。

　　第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市、縣兩級(jí)統(tǒng)籌管理。市、縣勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門監(jiān)督管理下負(fù)責(zé)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

　　第六條 市政府成立醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。

　　第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

　　第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和職工個(gè)人共同繳納。參保單位以在職職工上年度工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，按7%繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。

　　繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿30年、女滿25年（參保前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡可視同繳費(fèi)年限）的退休人員，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　參保單位退休人員與在職職工比例超過1：1.8時(shí)，參保單位應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金={退休人員人數(shù)-在職職工人數(shù)÷1.8}×月平均養(yǎng)老金×7%

　　第八條 職工本人工資總額超過上年度全市社會(huì)平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)，低于社會(huì)平均工資的以社會(huì)平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

　　第九條 本年度參加工作或調(diào)入本市工作的職工，按本人實(shí)領(lǐng)月工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

　　第十條 參保單位實(shí)行轉(zhuǎn)制后，繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)參保單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。

　　第十一條 參保單位依法破產(chǎn)、撤銷、解散、出售或因其它原因終止經(jīng)營活動(dòng)的，須為其在職職工一次性清繳兩年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，為退休人員繳足平均預(yù)期壽命內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十二條 參保單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從停繳保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，暫停該單位參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在90天內(nèi)（含90天）繳清欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金后，參保人員恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，對停繳保險(xiǎn)費(fèi)期間參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保單位憑《醫(yī)療證》、IC卡、收據(jù)及相關(guān)病歷材料，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按有關(guān)規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。超過90天未繳清欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金的參保單位，按自動(dòng)停保處理。自動(dòng)停保以后再繳清保險(xiǎn)費(fèi)的，按續(xù)保辦理，停繳保險(xiǎn)費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　第三章 社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶

　　第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。個(gè)人帳戶體現(xiàn)形式為醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡（以下簡稱IC卡）。

　　第十四條 參保單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)本人繳費(fèi)基數(shù)或養(yǎng)老金每月按以下比例劃入個(gè)人帳戶：

　?。ㄒ唬?5周歲（含45周歲）以下按2.5%劃入；

　?。ǘ?6周歲至55周歲按3.0%劃入；

　　（三）56周歲至69周歲按4.0%劃入；

　?。ㄋ模?0周歲（含70周歲）以上按4.8%劃入。

　　第十五條 參保單位、職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定比例劃入個(gè)人帳戶后，其余部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金。按本辦法收取的滯納金以及其它收入并入統(tǒng)籌基金。

　　第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立個(gè)人帳戶，設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼，制發(fā)IC卡。IC卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用憑證。

　　第十七條 個(gè)人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用于本人醫(yī)療費(fèi)支出（含個(gè)人負(fù)擔(dān)部分），可以結(jié)轉(zhuǎn)下年、轉(zhuǎn)移和繼承。

　　第十八條 參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移和IC卡注銷手續(xù)，其個(gè)人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可一次性支付給其本人。外地調(diào)入本市的人員，應(yīng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)并建立個(gè)人帳戶，同時(shí)將結(jié)余資金轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶。

　　第十九條 參保人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶和IC卡應(yīng)在30日內(nèi)辦理注銷。個(gè)人帳戶結(jié)余資金一次性支付給繼承人。

　　第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第二十條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿30日后，參保人員開始按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第二十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療及定點(diǎn)藥店購藥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)由個(gè)人帳戶支付，不足部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　第二十二條 參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人須負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。參保人員首次住院治療所負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，依照三級(jí)甲等醫(yī)院、三級(jí)乙等醫(yī)院、市級(jí)?？漆t(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院分別確定為700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度內(nèi)，每住院一次遞減100元，但最低不得少于200元/人次。

　　第二十三條 參保人員在三級(jí)綜合醫(yī)院、市級(jí)專科醫(yī)院（含二級(jí)綜合醫(yī)院）、社區(qū)醫(yī)院（含一級(jí)綜合醫(yī)院）住院治療發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例分別為：在職職工負(fù)擔(dān)15%、12%、10%，退休人員負(fù)擔(dān)10%、8%、6%。

　　第二十四條 參保人員確因病情需要，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在外市住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用為1000元/人次，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為：在職職工負(fù)擔(dān)35%，退休人員負(fù)擔(dān)25%，并于治療終結(jié)后，持有效憑證到轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

　　第二十五條 辦理異地就醫(yī)的參保人員應(yīng)在所在地選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到本地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

　　第二十六條 參保人員臨時(shí)外出患急性病時(shí)可就近就醫(yī)，對所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到本地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

　　第二十七條 在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付參保人員基本醫(yī)療費(fèi)（含住院與門診慢性病醫(yī)療費(fèi)）的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍，超過4倍的醫(yī)療費(fèi)由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付。所有用人單位和職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)必須參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第二十八條 參保單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)稅部門核準(zhǔn)后列入成本。

　　第二十九條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目（修訂）》及《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》規(guī)定審核結(jié)算。

　　第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理與服務(wù)

　　第三十條 用人單位應(yīng)在被批準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

　　第三十一條 參保單位的醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

　　第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。參保人員自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和定點(diǎn)藥店購藥，處方藥須憑處方到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店購藥。

　　第三十三條 本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可向市勞動(dòng)保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督部門聯(lián)合審查批準(zhǔn)，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店資格證書。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)、購藥的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。

　　第三十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽定的協(xié)議，按時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店結(jié)算費(fèi)用。

　　第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治，科學(xué)診斷，合理用藥，有效治療。藥品價(jià)格必須執(zhí)行國家、省、市物價(jià)行政部門制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，接受市勞動(dòng)保障行政部門、物價(jià)行政部門的檢查和社會(huì)各界的監(jiān)督。

　　第三十六條 參保人員住院治療時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)參保人員病情需要進(jìn)行檢查和治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的病情需要進(jìn)行的檢查和治療，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得拒付其發(fā)生的費(fèi)用。

　　第三十七條 參保人員就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核驗(yàn)其醫(yī)療保險(xiǎn)證，發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用或涂改醫(yī)療保險(xiǎn)證的，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過程中，禁止下列行為：

　　（一）將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

　　（二）不核驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；

　　（三）拒絕收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍內(nèi)的病人或拒絕使用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄋ模┎粓?jiān)持因病施治，故意限制處方金額以及住院費(fèi)用；

　?。ㄎ澹┎扇齑病⒎纸庾≡汉徒档妥≡簶?biāo)準(zhǔn)等不正當(dāng)?shù)霓k法，套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

　?。┎粓?zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，以及違反價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。

　　第三十九條 定點(diǎn)藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過程中，禁止下列行為：

　?。ㄒ唬┎话刺幏絼┝颗渌帲?/p>

　?。ǘ┏鍪刍踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的藥品或其他物品；

　　（三）違反藥品價(jià)格管理規(guī)定收費(fèi)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。

　　第四十條 參保人員在就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用過程中，禁止下列行為：

　?。ㄒ唬⒈救说尼t(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡轉(zhuǎn)借他人；

　?。ǘ﹤卧?、涂改處方或醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)。

　　第四十一條 參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭議時(shí)，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向勞動(dòng)保障行政部門申請裁決或依法向人民法院起訴。

　　第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督

　　第四十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一支付。

　　第四十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，保證基金全部用于保障參保人員的基本醫(yī)療，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用，也不得用于平衡預(yù)算。市財(cái)政、勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

　　第四十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，向市勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門報(bào)送有關(guān)報(bào)表。

　　第四十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦公經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政全額撥付，不得占用或挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　第四十六條 參保單位和參保人員有權(quán)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納及個(gè)人帳戶收支情況。

　　第四十七條 勞動(dòng)保障行政部門有權(quán)審核參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的有關(guān)帳目、報(bào)表，核實(shí)參保人數(shù)、繳費(fèi)工資基數(shù)和養(yǎng)老金總額。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動(dòng)保障行政部門的委托，可對參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的檢查、調(diào)查工作。

　　第四十八條 參保單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店須指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)。參保單位定期向職工公布年度工資總額和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受職工的監(jiān)督。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期公布醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度使用情況，接受參保單位和參保人員的監(jiān)督。

　　第七章 罰則

　　第四十九條 用人單位違反本辦法第三十條 規(guī)定的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，對單位負(fù)責(zé)人和其他直接責(zé)任人員，處1000元以上5000元以下罰款。

　　第五十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店違反本辦法第三十八條 、第三十九條 規(guī)定的，由市勞動(dòng)保障行政部門處1000元以上5000元以下罰款；造成基金損失的，除追回?fù)p失，取消其定點(diǎn)資格外，處5000元以上1萬元以下罰款；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由有關(guān)部門追究行政責(zé)任。

　　第五十一條 參保人員違反本辦法第四十條 規(guī)定的，由市勞動(dòng)保障行政部門給予批評教育；造成基金損失的，除追回?fù)p失外，處100元以上500元以下罰款。

　　第五十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊的，由其主管部門給予批評教育和行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

　　第八章 附則

　　第五十三條 城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者、自由職業(yè)者及與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系人員可參照本辦法執(zhí)行，有關(guān)規(guī)定由市勞動(dòng)保障行政部門另行制定。

　　第五十四條 每年1月1日至12月31日為職工基本醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算年度。

　　第五十五條 本辦法自20**年8月1日起施行?！稉犴樖谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（市政府第74號(hào)令）同時(shí)廢止。

篇3：沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定(2009)

　　沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定(20**)

　　沈陽市人民政府令

　　第7號(hào)

　　《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》業(yè)經(jīng)20**年10月27日市人民政府第11次常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自20**年1月1日起施行。

　　市長 李英杰

　　二○○八年十一月七日

　　沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定

　　第一章 總則

　　第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

　　第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)國有、集體、股份制企業(yè)，外商投資、私營企業(yè)和機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。外商投資企業(yè)的外方職工除外。

　　老紅軍、離休人員不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，原有的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按照原資金渠道解決。

　　第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度。對暫不能按照規(guī)定比例足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的困難單位，可以實(shí)行住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的，必須同時(shí)參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)。有條件的企、事業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。

　　第四條 市勞動(dòng)保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的工作，負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策及對基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查；市財(cái)政局負(fù)責(zé)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督和管理；市地方稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收；市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

　　衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)、人事、國資委、經(jīng)委、審計(jì)等部門和工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集

　　第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位按照在職職工上年工資總額的8%比例繳納；在職職工按照本人上年工資收入的2%比例繳納。個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)之和大于單位工資總額的，以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和，作為單位繳費(fèi)基數(shù)。

　　新設(shè)立的用人單位以上月發(fā)放的工資總額為繳費(fèi)基數(shù)；新參加工作的職工以本人上月工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。

　　第六條 用人單位人均繳費(fèi)工資低于上年全市職工平均工資或者無法認(rèn)定工資總額的，以上年全市職工平均工資為基數(shù)繳納。

　　職工本人工資收入高于上年全市職工平均工資300％的，以上年全市職工平均工資的300％為繳費(fèi)基數(shù)。職工本人工資收入低于上年全市職工平均工資60％的，以上年全市職工平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。

　　第七條 住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌由用人單位按照上年全市職工平均工資的5.6%比例繳費(fèi)。

　　第八條 參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低繳費(fèi)年限為滿25年；繳足最低年限仍未達(dá)到法定退休年齡的職工應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。達(dá)到法定退休年齡未繳足最低年限的，必須以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照單位繳費(fèi)比例一次性繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部納入統(tǒng)籌基金。

　　20**年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費(fèi)年限。

　　第九條 用人單位發(fā)生轉(zhuǎn)讓、分立、合并等變化的，由接收或者繼續(xù)經(jīng)營者負(fù)責(zé)繼續(xù)繳納本單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　續(xù)存企業(yè)其退休人員移交社區(qū)后，企業(yè)繼續(xù)按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)欠費(fèi)，其在職職工和退休人員停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由企業(yè)自行解決。破產(chǎn)和以銷號(hào)方式轉(zhuǎn)制的企業(yè)，在退休人員移交社區(qū)時(shí)，按照上年全市職工平均工資10%的比例，為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由企業(yè)和退休人員各承擔(dān)50%。

　　第十條 用人單位破產(chǎn)、關(guān)閉或者注銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其退休人員由用人單位以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和一次性繳足退休人員10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和退休人員各承擔(dān)50%。

　　第十一條 在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位從其工資中代扣代繳。用人單位及其職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按月繳納。

　　用人單位及其職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，由市地方稅務(wù)機(jī)關(guān)征收。

　　第十二條 用人單位及其職工自繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起停止該單位參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由單位自行解決。用人單位按照規(guī)定一次性補(bǔ)足欠費(fèi)及繳納滯納金后，參保人員自次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　參保人員在單位欠費(fèi)期間解除勞動(dòng)關(guān)系或者調(diào)轉(zhuǎn)時(shí)，需按照規(guī)定補(bǔ)繳欠費(fèi)后，方可辦理變更手續(xù)。

　　第十三條 繳費(fèi)單位因自然災(zāi)害、重大事件等原因確實(shí)不能按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)提供財(cái)務(wù)報(bào)表和其他證明材料，與對其財(cái)產(chǎn)有處置權(quán)的機(jī)構(gòu)制定繳費(fèi)計(jì)劃，向地方稅務(wù)機(jī)關(guān)提出緩繳申請。

　　地方稅務(wù)機(jī)關(guān)會(huì)同勞動(dòng)保障行政部門對申請進(jìn)行審查，并應(yīng)當(dāng)在20日內(nèi)做出批復(fù)，對準(zhǔn)予緩繳的繳費(fèi)單位下達(dá)《批準(zhǔn)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)決定書》。緩繳期限最長為12個(gè)月。

　　對經(jīng)批準(zhǔn)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，在緩繳期限內(nèi)不征收滯納金。用人單位緩繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，參保人員用現(xiàn)金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。用人單位按照規(guī)定足額補(bǔ)繳保費(fèi)后，其醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按照規(guī)定的比例報(bào)銷。

　　第十四條 用人單位取得營業(yè)執(zhí)照或者批準(zhǔn)成立之日起30日內(nèi)，必須到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)；用人單位錄用人員應(yīng)當(dāng)從錄用之日起30日內(nèi)為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

　　用人單位發(fā)生人員辭退、轉(zhuǎn)移、退休、死亡等變動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)從變動(dòng)之日起15日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的應(yīng)繳數(shù)額。調(diào)轉(zhuǎn)參保人員未按照規(guī)定辦結(jié)接續(xù)手續(xù)的，轉(zhuǎn)入單位自轉(zhuǎn)出次月起計(jì)算繳費(fèi)，并連續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十五條 參保人員被判勞動(dòng)教養(yǎng)、判處有期徒刑期間，暫停其參保繳費(fèi)，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，封存?zhèn)€人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶。勞動(dòng)教養(yǎng)或者判處有期徒刑期滿釋放后繼續(xù)按照規(guī)定參保繳費(fèi)的，開啟原封存的個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶，按照規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。勞教或者判處有期徒刑前的繳費(fèi)年限與接續(xù)的繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。

　　參保人員被判無期徒刑、死緩和死刑的，從拘捕之日起，終止其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶資金有結(jié)余的，結(jié)余資金發(fā)放給親屬或者法定繼承人。參保人員被判處無期徒刑和死緩改為有期徒刑，刑滿釋放后繼續(xù)參保的，個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶重新建立，繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限扣除服刑時(shí)，前后連續(xù)計(jì)算。

　　參保人員被判處有期徒刑緩期執(zhí)行且未與單位解除勞動(dòng)關(guān)系的，繼續(xù)按照規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇。

　　第十六條 用人單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)的同時(shí)，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，在成本或者費(fèi)用中列支。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案需報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。

　　第十七條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)屬于機(jī)關(guān)事業(yè)單位的在社會(huì)保障費(fèi)中列支；屬于企業(yè)的在職工福利費(fèi)中列支。

　　第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用

　　第十八條 用人單位及其職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)立統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶分別獨(dú)立核算，不得相互挪用擠占。

　　第十九條 個(gè)人賬戶的構(gòu)成為：

　　（一）在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

　?。ǘ┯萌藛挝粸槁毠だU納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。劃入個(gè)人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30％左右。在職職工以本人上年月平均工資為劃賬基數(shù)；退休人員以本人養(yǎng)老金或者退休費(fèi)為劃賬基數(shù)，低于企業(yè)平均退休費(fèi)的，以上年企業(yè)平均退休費(fèi)為劃賬基數(shù)；

　　（三）個(gè)人賬戶中的利息。

　　第二十條 個(gè)人賬戶資金歸個(gè)人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

　　用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，個(gè)人賬戶停止計(jì)入，補(bǔ)繳后按照規(guī)定補(bǔ)計(jì)。統(tǒng)籌范圍內(nèi)職工工作發(fā)生變化時(shí)，個(gè)人賬戶隨同本人轉(zhuǎn)移。

　　第二十一條 個(gè)人賬戶用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用和住院、家庭病床等醫(yī)療費(fèi)用中需個(gè)人支付的部分。

　　第二十二條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照本規(guī)定第十九條規(guī)定的比例劃入個(gè)人賬戶后，再提取10%的風(fēng)險(xiǎn)金，其余部分作為統(tǒng)籌基金。

　　風(fēng)險(xiǎn)金主要用于突發(fā)病情及不可預(yù)見醫(yī)療因素的費(fèi)用支出。

　　第二十三條 參保人員按照規(guī)定比例報(bào)銷的住院費(fèi)用、規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診醫(yī)療費(fèi)用、家庭病床醫(yī)療費(fèi)用、門診急診搶救留院觀察轉(zhuǎn)住院（住院前留院觀察5日內(nèi)）及門診急診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌基金中支付。

　　第二十四條 參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定比例支付。

　　第二十五條 下列醫(yī)療費(fèi)不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

　?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定以外的醫(yī)療費(fèi)；

　?。ǘ┪窗凑找?guī)定就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

　?。ㄈ┮蜻`法犯罪、自殘或者自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

　?。ㄋ模┮蚪煌ㄊ鹿?、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的費(fèi)用；

　　（五）參保人員出國及在港、澳、臺(tái)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。┢渌凑找?guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)。

　　第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按照上年全市職工平均工資的10%左右確定。轉(zhuǎn)外就醫(yī)及出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間起付標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)當(dāng)高于本地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)。1年內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每次遞減15%，但最多不得超過兩次。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　參保人員因患精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核，在衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的專科醫(yī)院及設(shè)有相應(yīng)?？撇〈驳尼t(yī)院住院治療，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。其他法定傳染病視統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行調(diào)整。

　　參保人員因患惡性腫瘤需要實(shí)施手術(shù)及以放射線或者化學(xué)治療為主綜合性住院治療的，每年只交納第一次住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第二十七條 統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額，按照上年全市職工平均工資的4倍左右確定。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)一定比例，具體比例根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。轉(zhuǎn)外就醫(yī)及出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例原則上應(yīng)當(dāng)高于本地就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用在規(guī)定比例基礎(chǔ)上降低3個(gè)百分點(diǎn)。

　　第四章 醫(yī)療服務(wù)和職工就醫(yī)

　　第二十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。凡本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)、并符合醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)申報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，均可以向市勞動(dòng)保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店必須經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門資格審查合格后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定確定，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店因名稱、地址、所有制性質(zhì)、法定代表人等情況發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)在依法履行相關(guān)手續(xù)后15日內(nèi)，到市勞動(dòng)保障行政部門備案。必要時(shí)，勞動(dòng)保障行政部門可以重新對其進(jìn)行資格審查。

　　第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等各項(xiàng)有關(guān)規(guī)定。

　　第三十條 參保人員憑《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊》和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)、購藥；也可以自行購買非處方藥，或者持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的處方藥。

　　第三十一條 參保人員工作地或者居住地在外地的或者退休后異地安置的，應(yīng)當(dāng)在本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)可的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。門診就醫(yī)費(fèi)用可以憑醫(yī)療費(fèi)收據(jù)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從其個(gè)人賬戶中支付。

　　第三十二條 參保人員出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間，患急病的應(yīng)當(dāng)就近就醫(yī)，所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。門診急診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及住院醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按照規(guī)定比例報(bào)銷。

　　第三十三條 因病情需要或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)力量所限需轉(zhuǎn)院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后，在本市內(nèi)逐級(jí)轉(zhuǎn)院治療。

　　參保人員從低等級(jí)轉(zhuǎn)往高等級(jí)醫(yī)院治療、高等級(jí)轉(zhuǎn)往下一等級(jí)?？漆t(yī)院或者同等級(jí)綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院之間轉(zhuǎn)院的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，按照重新住院處理，但患法定傳染病的除外。

　　第三十四條 參保人員確實(shí)因患本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展治療并符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的疾病，必須經(jīng)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)科系專家會(huì)診，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。

　　第三十五條 參保人員患規(guī)定范圍內(nèi)疾病需門診治療的，由本人到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核認(rèn)定后，憑醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療證》門診就醫(yī)。

　　規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診治療，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定比例支付。

　　規(guī)定范圍內(nèi)疾病將根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況適時(shí)調(diào)整。

　　第三十六條 參保人員本人生活不能自理，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院確實(shí)有困難且需要住院系統(tǒng)治療的，可以辦理治療型家庭病床。建立治療型家庭病床必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)生提出申請，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。建立家庭病床的時(shí)間不得超過兩個(gè)月，確實(shí)因病情需要延長的，應(yīng)當(dāng)重新辦理審批手續(xù)。治療型家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照比例支付。

　　第三十七條 參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，必須在5個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦審批手續(xù)，待病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人員墊付，治療終結(jié)后由用人單位持醫(yī)療費(fèi)收據(jù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按照規(guī)定比例報(bào)銷。

　　第三十八條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)藥店的購藥費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照個(gè)人賬戶實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店結(jié)算。

　　第三十九條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、治療型家庭病床費(fèi)用及規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的，在醫(yī)療終結(jié)時(shí)，由本人持《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊》和IC卡與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、定額管理、項(xiàng)目審核、超額分擔(dān)、節(jié)余滾存”的辦法進(jìn)行結(jié)算。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

　　外地就醫(yī)等需要醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定比例報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)當(dāng)在治療終結(jié)后6個(gè)月內(nèi)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督

　　第四十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡的原則，統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一支付。完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，必要時(shí)可以向用人單位征收醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征稅、費(fèi)。

　　第四十一條 設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、工會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家、人大代表、政協(xié)委員和職工代表參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期聽取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況匯報(bào)。

　　第四十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向市財(cái)政和勞動(dòng)保障行政部門報(bào)送基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)報(bào)表。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)由財(cái)政全額撥付。

　　第四十三條 市勞動(dòng)保障、稅務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定定期稽核用人單位的有關(guān)賬目、報(bào)表、核實(shí)參保人員及繳費(fèi)工資基數(shù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際需要，定期開展與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的檢查、調(diào)查工作；受勞動(dòng)保障行政部門委托，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督。

　　第四十四條 市勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳比例、個(gè)人醫(yī)療賬戶劃入比例、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)等提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　第六章 法律責(zé)任

　　第四十五條 對用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更、注銷手續(xù)，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其限期改正并補(bǔ)繳漏繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上1萬元以下罰款。

　　第四十六條 用人單位拒繳、拖欠或者少繳等延遲繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由稅務(wù)部門向用人單位發(fā)出繳費(fèi)通知書，用人單位在通知書送達(dá)之日起15日內(nèi)必須繳清基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處5000元以上2萬元以下的罰款。

　　第四十七條 用人單位在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過程中，發(fā)生下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)追回其經(jīng)濟(jì)損失，并對單位處5000元以上2萬元以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上1000元以下的罰款：

　?。ㄒ唬⒉粚儆诨踞t(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的；

　?。ǘ⒒加屑膊　⑿枰委煹娜藛T臨時(shí)招聘到單位工作，隱瞞事實(shí)真相，為其辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；

　?。ㄈ┫蜥t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

　　第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店不執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，除由勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)追回經(jīng)濟(jì)損失、取消其定點(diǎn)資格外，同時(shí)處損失金額3至5倍的罰款，但罰款數(shù)額最高不得超過3萬元。

　　第四十九條 發(fā)生下列行為之一的，暫停參保人員6個(gè)月以上12個(gè)月以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門追回其經(jīng)濟(jì)損失，并處500元以上1000元以下的罰款：

　　（一）將本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購藥的；

　?。ǘ┟坝盟说幕踞t(yī)療保險(xiǎn)手冊和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡就醫(yī)和購藥的；

　?。ㄈ﹤卧臁⑼扛奶幏?、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的；

　?。ㄋ模┻`反其他醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的。

　　第五十條 勞動(dòng)保障行政部門、稅務(wù)機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)損失的，由有關(guān)部門給予行政處分。

　　第七章 附則

　　第五十一條 已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)并在法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的靈活就業(yè)人員，個(gè)體工商戶業(yè)主及從業(yè)人員，自由職業(yè)者及未與用人單位建立明確勞動(dòng)關(guān)系等人員，可以按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照用人單位與職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。

　　失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不計(jì)算繳費(fèi)年限，享受職工失業(yè)保險(xiǎn)的有關(guān)醫(yī)療補(bǔ)助待遇。領(lǐng)取救濟(jì)金期滿后未就業(yè)的，按照靈活就業(yè)人員政策參保；再就業(yè)的，隨用人單位參保。

　　第五十二條 參保人員因工負(fù)傷、生育醫(yī)療費(fèi)按照有關(guān)規(guī)定處理。

　　第五十三條 單獨(dú)統(tǒng)籌的區(qū)、縣（市）可以參照本規(guī)定制定本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法。

　　第五十四條 本規(guī)定自20**年1月1日起施行?！渡蜿柺谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（市政府令〔20**〕5號(hào)）同時(shí)廢止。