河北省石家莊市人民政府辦公廳
石政辦發〔20**〕59號
二○○九年十月十九日
第一章 總則
第一條.根據《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施方案》制定本實施細則。
第二條.城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)遵循“低水平、廣覆蓋、群眾自愿、屬地管理、統籌協調”的原則,逐步提高居民的醫療保障水平。
第三條.居民基本醫療保險費用(以下簡稱居民基本醫保費)的籌集實行居民個人或家庭繳費、政府補助、社會捐助相結合的辦法。居民基本醫療保險基金(以下簡稱居民基本醫保基金)堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的管理原則。
第四條.居民醫保包括基本醫療保險、大額補充醫療保險、意外傷害醫療保險多層次醫療保障制度。
第五條.居民醫保實行門診醫療費用統籌和住院醫療費用統籌相結合的辦法。
第六條.本市行政區域內各高校(科研院、所)醫務室(所)可向市勞動和社會保障行政部門提出居民基本醫保門診定點醫療機構資格申請,經審定后,與市醫保中心計算機聯網,作為大學生基本醫保的門診醫療服務定點醫療機構。
第七條.本市市區公立社區衛生服務機構可向市勞動和社會保障行政部門申請承辦居民基本醫保門診醫療服務,其公立性質由市衛生局負責確認。公立的社區衛生服務中心,達到收治住院標準的,憑市衛生局審批證明,可以申請承辦居民基本醫保住院醫療服務。社區衛生服務機構承辦居民基本醫保醫療服務資格由市勞動和社會保障局審定,由市醫保中心選擇確定。
第二章.管理機構職責
第八條.居民醫保由市勞動和社會保障局主管,負責制訂居民醫保的政策、規定及貫徹落實;市財政局、市衛生局、市公安局、市民政局、市教育局、市殘聯等及各區政府參與協助管理;市醫保中心經辦,負責市區居民基本醫保基金的籌集、支付和管理。各區人事勞動和社會保障局負責組織本轄區勞動保障工作站開展居民醫保工作。本市行政區域內各類全日制普通高校、科研院、所(以下統稱高校)應明確專門醫保工作機構,負責組織本高校中接受普通高等學歷教育的全日制專科生、本科生、研究生(以下統稱大學生)的醫保工作。
第九條.勞動保障工作站和高校醫保工作機構的主要職責是:
(一)認真執行居民醫保的政策、規定,并做好宣傳教育工作。
(二)負責參保登記和計算機信息建立、上傳工作;負責有關報表的編制和呈報工作。
(三)負責協助收繳醫保費和申報政府補助資金工作。
(四)負責醫保卡、病歷本、醫療保險手冊的發放等工作。
(五)負責醫療費的報銷、查詢事宜。
(六)承辦醫保工作的其他事宜。
第十條.定點醫療機構應設立醫保科(辦)或確定專人負責居民醫保工作。其主要職責是:
(一)認真執行居民醫保的政策、規定,并做好宣傳教育工作。
(二)承辦居民醫保的醫療服務,并制定相關的管理制度。
(三)負責居民就醫及醫療消費情況的登記和匯總,并按規定實行計算機信息化管理,及時向市醫保中心傳輸信息和報送有關報表。
(四)負責按規定承辦參保居民轉診工作。
(五)負責對本單位工作人員執行居民醫保政策、規定情況的監督、檢查。
(六)承辦有關居民醫保的其他事宜。
第三章.保障范圍及對象
第十一條.具有本市市區戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業居民、非本市戶籍但常年在本市市區就學或入托的中小學生及學齡前兒童和本市行政區域內高校大學生均屬于居民醫保保障對象。
第十二條.異地退休并享受養老金或退休金待遇人員不屬于居民醫保保障對象。
第四章參保登記
第十三條.符合參保條件的居民,應根據本人身份類別憑相關材料及近期白底免冠彩色1寸照片,辦理參保登記,填報《石家莊市市區城鎮居民醫療保險登記表》。
(一)學生應憑本人戶籍資料、學生證的原件及復印件辦理參保登記。
(二)非本市戶籍但常年在本市市區就學或入托的中小學生及學齡前兒童,應憑父母一方的暫住證、教育部門出示的學籍證明原件及復印件辦理參保登記。
(三)城鎮非從業居民應憑本人戶籍資料、身份證原件及復印件辦理參保登記。
(四)低收入家庭中60周歲以上居民,應憑居委會出具的審核資料、戶籍資料和身份證原件及復印件辦理參保登記。
一、二級殘疾和領取城市或農村最低生活保障金的居民,在辦理參保登記時還應分別出示《中華人民共和國殘疾人證》或領取最低生活保障金證件原件及復印件。
第十四條.勞動保障工作站、各高校、市醫保中心受理參保登記、核定繳費標準和基本醫保信息變更備案時,應按本實施細則第二條、第十一條、第十三條的規定,嚴格審核申請人提供的有關部門認可的相關證件,對符合條件的予以登記和備案。
第十五條.各勞動保障工作站每年應向本轄區居民公示低收入家庭中60周歲以上年齡
第十六條.居民年齡計算至參保登記當年的12月31日。
第十七條.勞動保障工作站、高校根據參保登記獲得的信息,按市醫保中心要求的內容及格式,為每個參保居民建立檔案,并及時向市醫保中心傳輸或報送有關信息。
第十八條.市醫保中心根據參保登記的信息分別編制“石家莊市市區居民醫療保險費征繳計劃”和“石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險卡(來自:m.dewk.cn)、病歷本和醫療保險手冊制發明細表”,反饋至勞動保障工作站、高校,作為收繳基本醫療保險費和發放醫保卡、病歷本、醫療保險手冊的依據。
第十九條.居民就業、戶籍遷移出本市市區、大學生非畢業原因結束高校生活,應辦理終止醫保關系和醫保卡注銷手續;參保人死亡的,醫保關系自然終止,本人所繳納的醫保費,不予返還。勞動保障工作站應嚴格審核相關證件,于每月10日前到市醫保中心辦理有關手續。
(一)居民轉變為從業人員,需辦理變更醫保關系的,應提交下列證件及材料。
1就業失業登記證及勞動合同。
2醫保卡。
3居民身份證。
(二)居民戶籍遷出本市市區,需辦理終止醫保關系的,應提交下列證件及材料。
1醫保卡。
2戶籍遷移證及復印件。
(三)參保人死亡的,直系親屬應在30日內辦理醫保卡注銷手續,辦理時應提交下列證件及材料。
1醫保卡。
2死亡證明。
(四)大學生非畢業原因結束高校生活,需辦理終止醫保關系,應提交下列證件及材料。
1醫保卡。
2退學、肄業及其它證明。
第五章.基本醫療保險費的籌集
第二十條.居民基本醫保費由個人或家庭繳費和政府補助資金構成,其中每年每人10元用于意外傷害保險。
第二十一條.個人或家庭繳費標準如下:
(一)18周歲及以下年齡的非在校居民和在校學生為每年每人50元;
(二)女50周歲、男60周歲以上居民為每年每人200元;
(三)低收入家庭中60周歲以上居民為每年每人100元;
(四)一、二級殘疾人,領取城市或農村最低生活保障金的參保人員不繳費,由政府全額補助;
(五)其他參保居民為每人每年250元。
第二十二條.政府補助資金標準,按中央、省有關規定確定。
第二十三條.居民基本醫保費實行預繳費制,按年度繳納。每年9月1日至11月30日為集中辦理參保登記、繳費及居民醫保信息變更時間,逾期不予辦理。
新生兒及符合參保條件的新遷入居民,自戶籍落戶之日起3個月內可以辦理參保和繳費,從繳費次月起享受醫保待遇。但未在集中辦理期限內辦理的,其當年繳費額全部由個人負擔。
大學生繳納基本醫保費和享受醫保待遇時間為入學參保繳費的次月至畢業年份8月31日;醫療保險年度為每年的9月1日至次年8月31日。結束高校生活后醫療保險關系自行終止,余月不退費。
第二十四條.居民繳納的基本醫保費由石家莊市商業銀行代收。居民應在規定的集中參保登記繳費期內憑醫保卡或居民身份證,按規定到石家莊市商業銀行營業網點繳費。商業銀行應及時向市醫保中心傳輸居民個人繳費信息。
第二十五條.大學生參保所需政府補助資金,按國家、省有關規定執行。即,按照高校隸屬關系,由同級財政負責安排,其中國家、部委屬高校由中央財政負責安排,省屬高校由中央、省財政負責安排,市屬高校由中央、省、市財政負責安排;中央和省財政補助標準按照我省現行城鎮居民基本醫療保險補助標準執行。
第六章.基本醫療保險基金支付、管理
第二十六條.根據本細則第三、五條的規定,市醫保中心從征繳的居民基本醫保基金中按每年每人35元的標準計提門診統籌基金,其中25元作為門診統籌基金,對門診定點醫療機構實行總額包干的管理辦法,10元作為門診醫療調劑金,由市醫保中心集中管理。
第二十七條.居民基本醫保基金計提門診統籌基金和意外傷害保險基金后的資金作為住院統籌基金。
第二十八條.居民在本人的門診定點醫療機構就醫,除附件1、2、3所列病種和白內障超聲乳化門診治療以外的門診醫療費,即普通門診醫療費,每年每人累計在200元及以下的部分由個人自付;超過200元的部分由門診統籌基金報銷50%,個人自付50%,累計報銷最高限額為每年每人500元;最高支付限額以上部分,門診統籌基金不予支付。
第二十九條.住院統籌基金用于支付居民住院(含附件1、2、3所列病種,白內障超聲乳化門診治療)醫療費中個人負擔以外部分的醫療費用和居民產前檢查及住院分娩限額支付的醫療費用。
第三十條.住院統籌基金支付住院醫療費的起付標準按醫療機構的級別分別確定,具體數額如下:
一級醫療機構(含社區衛生服務中心)400元;二級醫療機構600元;三級醫療機構900元。醫療機構未評定級別的,參照基本標準相同的醫療機構級別執行。
第三十一條居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續的過程。急診搶救與住院不間斷的,視為一次住院。一次住院診治過程跨年度的,按出院結算時間確定醫保年度。
第三十二條居民住院超過起付標準部分的醫療費主要由住院統籌基金支付,但個人也要負擔一定比例,住院統籌基金支付比例按醫療機構的級別分別確定。具體標準如下:
一級醫療機構(含社區衛生服務中心)為80%;二級醫療機構為70%;三級醫療機構為60%。居民繳納基本醫保費的年限與住院統籌基金支付比例掛鉤。對連續參保繳費的,從第二年起,每增加一個繳費年度,住院報銷比例增加1%,增加的比例最高不超
居民使用支付部分費用的診療項目,個人先自付15%,其余85%再按規定由個人和基本醫保統籌基金支付。使用乙類藥品的,個人先自付10%,其余90%再按規定由個人和基本醫保統籌基金支付。
居民使用單價在1000元及以上一次性醫用材料的,個人先自付40%,其余60%再按規定由個人和基本醫保統籌基金支付。一次性醫用材料的限額支付標準,參照城鎮職工醫保政策執行。
第三十三條.居民惡性腫瘤(含白血病)門診放(化)療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植后門診使用抗排異藥物(以下簡稱特殊病種)的門診醫療費,住院統籌基金起付標準和支付比例執行就醫定點醫療機構的標準。
一例白內障超聲乳化門診治療視為一次住院,實行定額管理,起付標準和支付比例執行就醫定點醫療機構的標準。
第三十四條.居民生育保險支付限額標準如下:
自然分娩及門診檢查費600元,人工干預分娩(手剝胎盤術、子宮破裂、產鉗術、臀位牽引術、胎頭吸引術、毀胎手術)及門診檢查費800元;剖宮產及門診檢查費1000元。
第三十五條.經批準轉往外地醫療機構發生的醫療費,個人負擔比例提高5個百分點。
第三十六條.居民門診治療慢性病,應到居民基本醫療保險定點醫療機構就醫,住院統籌基金起付標準為200元,200元及以下的部分,由居民個人自付;200元以上的部分由住院統籌基金報銷50%,個人負擔50%,年累計報銷最高限額標準按附件1規定執行。最高限額以上部分住院統籌基金不予支付。每增加一個慢性病病種,起付標準相應增加200元,報銷最高限額也相應增加。
第三十七條.按年度計算,統籌基金支付醫療費的最高限額為25000元。超過最高限額以后,按附件4規定執行。
第三十八條.居民意外傷害按附件5規定執行。
第七章就醫及醫療服務管理
第三十九條.居民普通門診就醫,應在規定的社區衛生服務機構范圍內選擇一家作為本人定點醫療機構,一定一年不變。居民使用門診統籌基金治療時,必須在本人門診定點醫療機構就醫。因病情需轉診的,門診定點醫療機構應予以轉診,所發生的醫療費由轉診定點醫療機構按規定報銷。
第四十條.居民患附件1所列病種,憑三級醫療機構診斷證明、病歷資料、近期一寸免冠彩色照片、《石家莊市市區城鎮居民慢性病病種認定表》,由社區勞動保障工作站、高校于每月10日前統一向市醫保中心申請病種認定。市醫保中心認定后,發放《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險慢性病門診就醫證》(以下簡稱就醫證)。居民門診診治慢性病,應憑就醫證、醫保卡、醫保病歷本到與市醫保中心聯網的定點醫療機構就醫。定點醫療機構應因病施治,嚴格區分和使用診治慢性病的診療項目及藥品,不得將不屬于診治所患慢性病的費用列入統籌基金支付范圍。
第四十一條.居民需要住院(含慢性病和白內障超聲乳化門診治療、產前檢查及分娩)的,應到與市醫保中心聯網的定點醫療機構或生育定點醫療機構就醫。
第四十二條.居民患病時憑醫保卡和病歷本就醫,定點醫療機構應當核驗患者的病歷本和醫保卡,發現冒用的,應扣留病歷本和醫保卡,并及時報告醫保中心。
第四十三條.居民患附件2所列病種需門診急診搶救的,可以就近就便就醫,認定病種后醫療費按規定報銷,不屬于附件2所列病種門診急診醫療費住院統籌基金不予支付。
第四十四條.居民就醫所用藥品、診療項目、醫療服務設施和收費標準參照石家莊市市區職工基本醫療保險的規定執行。
第四十五條.定點醫療機構應嚴格執行醫療保險的有關規定,規范醫療行為,根據就醫居民的實際病情,按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則,提供相應的醫療服務,并嚴格執行住院、出院標準和轉診、轉院制度,不得無故推諉、滯留就醫居民。
第四十六條.居民出院時,定點醫療機構應讓患者或其親屬核實住院醫療費用明細并簽字,未經患者或其親屬簽字的醫療費用,居民住院統籌基金不予支付。如有爭議,報市醫保中心處理。
居民出院或急診搶救終結帶藥量,急性病不得超過7日量,慢性病不得超過15日量,中草藥不得超過7天劑量。
第四十七條.居民因所住定點醫療機構條件所限,在不轉院情況下,需到其他醫療機構檢查、治療、購藥的,需經所住定點醫療機構醫保科審批。
第四十八條.特殊病種門診就醫管理按附件3規定執行。
第四十九條.居民因本市市區定點醫療機構條件所限,需轉往外地診治的,應由三級醫療機構副主任及以上醫師提出意見,醫保科審核,主管領導簽署意見,報市醫保中心核準,方可轉院。否則,居民基本醫保基金不予支付。
第五十條.居民醫保不辦理常駐外地和異地安置人員就醫。
第五十一條.居民出國以及赴港、澳、臺地區期間發生的醫療費用,居民基本醫療保險基金不予支付。
第五十二條.居民因違法犯罪、交通肇事、打架斗毆、酗酒、自殺、故意自傷自殘、醫療事故等由他方承擔責任的醫療費用,居民基本醫保基金不予支付。
第八章.醫療費的支付與結算
第五十三條.居民普通門診醫療費,應個人負擔的由本人使用現金支付;應門診統籌基金負擔的由定點醫療機構記賬。
慢性病門診醫療費,應個人負擔的由本人使用現金支付;應住院統籌基金負擔的由定點醫療機構記賬。
居民住院醫療費,應個人負擔的由本人使用現金支付;應住院統籌基金負擔的由定點醫療機構記賬。
第五十四條.市醫保中心與定點醫療機構結算普通門診醫療費,實行定額包干的辦法。
市醫保中心與定點醫療機構結算慢性病門診醫療費,扣除不合理費用后在限額內據實結
市醫保中心與定點醫療機構結算住院醫療費,參考《石家莊市市區城鎮職工醫療保險醫療費結算辦法》。
第五十五條.居民一次住院醫療費在起付標準及以下的,不視為一個住院人次。
第五十六條.居民外出期間診治急診搶救病種醫療費,通過所在社區勞動保障工作站、高校,憑當地醫院全部病歷資料、住院醫療費明細、醫療費收據、醫保卡,到市醫保中心按規定審核報銷。
第五十七條.大學生因休學、寒暑假及法定假期、教學實習期間在非參保地患病需要住院的,應到家庭或實習單位所在地基本醫保定點醫療機構就醫,且應在3個工作日內通過所在高校向市醫保中心備案。申報醫療費,由所在高校負責統一到市醫保中心辦理,出具所就醫醫療機構住院病歷資料復印件、醫療消費明細、醫療費票據、診斷證明書,就醫醫療機構所在地醫療保險經辦機構出具的所就醫醫療機構級別和屬于基本醫保定點醫療機構證明,按規定審核報銷。
第五十八條.居民在定點醫療機構住院期間,經批準到其他醫療機構檢查、治療、購藥的,其費用先由個人墊付,由批準醫療機構按規定報銷,并列入本次住院費用。
第五十九條.轉往外地醫療機構診治的醫療費,先由個人墊付,診治終結后,通過所在社區勞動保障工作站、高校,憑轉往外地審批表、全部病歷資料、住院醫療費明細、醫療費收據、醫保卡,到市醫保中心按規定審核報銷。
第九章.監督考核
第六十條.成立由勞動保障部門、財政部門、審計部門、經辦機構、醫療機構、居民代表參加的居民醫保基金監督委員會,對居民醫保基金運營情況實施監督。
第六十一條.居民有權對醫保中心、勞動保障工作站、高校定點醫療機構執行居民醫保政策的情況實施監督,群眾對有關單位及人員的投訴和舉報受法律保護。
第六十二條.市醫保中心受勞動保障行政部門委托,負責對參保居民、定點醫療機構、勞動保障工作站和高校執行居民基本醫保政策、規定的情況進行監督、檢查和考核。參保居民、定點醫療機構、勞動保障工作站和高校應積極配合。
第十章.獎懲
第六十三條.符合下列情況且成績突出的,予以表彰或獎勵。
(一)定點醫療機構認真執行居民醫保政策規定,按照要求及時、準確地提供居民就醫的各種信息,積極配合有關檢查和考核,為保障居民基本醫療作出貢獻的。
(二)勞動保障工作站、高校認真執行居民醫保的政策規定,認真進行調查,按時辦理參保登記,及時足額收繳居民醫保費,及時呈送各種報表,如實提供居民在非定點醫療機構就醫情況,對其醫療費報銷嚴格把關的。
(三)市醫保中心工作人員積極宣傳和認真執行居民醫保政策、規定,堅持原則,敢于抵制不正之風,及時糾正或處理違反政策、規定的行為,為居民醫療保險事業做出突出成績的。
(四)居民主動檢舉和揭發定點醫療機構、勞動保障工作站、高校、市醫保中心違反居民醫保政策、規定的行為,使居民醫保基金免受損失的。
第六十四條.定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的,市醫保中心應按合同規定,追究違約責任,并給予通報批評;通報批評超過3次的,停機限期整改;整改無效的,中止協議;情節嚴重的,取消其定點;必要時,提請有關部門依法對責任人給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
(一)不核實患者是否屬于參保居民,造成冒名頂替就醫的。
(二)采用掛名住院、編造病歷、住院病歷與住院醫療費明細不符的。
(三)推諉、滯留或轉讓病人的。
(四)不能保證居民必需的檢查、治療和用藥,造成不良后果的。
(五)串換診療項目和藥品,將不符合規定的診療項目和藥品列入居民醫保基金支付醫療費范圍的。
(六)違反診療項目收費標準和藥品價格規定亂收費的。
(七)檢查、治療、用藥與病情不相符的。
(八)將不屬于診治所患慢性病的費用列入住院統籌基金支付范圍的。
(九)利用工作之便搭車開藥的。
(十)其他違反居民醫保政策規定的。
第六十五條.居民有下列行為之一,造成居民醫保基金損失的,市醫保中心除追回損失外,可給予批評教育,并可暫停其享受醫保待遇。必要時,提請有關部門對責任人依法予以處罰;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
(一)向他人提供本人醫保卡和病歷本,造成冒名頂替就醫的。
(二)虛報冒領醫療費的。
(三)其他違反居民醫保政策、規定的。
第六十六條.市醫保中心工作人員有下列行為之一的,由所在單位或勞動保障部門追回非法所得,并視情節輕重,給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
(一)在醫療保險管理工作中徇私舞弊,損公肥私的。
(二)利用職權和工作之便索賄受賄,謀取私利的。
(三)違反規定,將居民醫保基金挪作他用的。
(四)因瀆職造成居民醫保基金損失的。
第十一章.附則
第六十七條.居民因突發性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫療費,由政府綜合協調解決。
第六十八條.本細則由石家莊市勞動和社會保障局負責解釋,自二○○九年十二月二十六日起實施,有效期至二○一四年十二月二十五日。本實施細則執行之日起,石政辦發〔20**〕83號文件自行廢止。
附件:
1《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險慢性病病種及門診醫療費年限額報銷標準表》
2《石家莊市市區城鎮居民醫療保險急診搶救病種目錄》
3《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險特殊規定病種門診就醫管理辦法》
4《石家莊市市區城鎮居民大額補充醫療保險暫行辦法》
5《石家莊市市區城鎮居民意外傷害保險試行辦法》
附件1
石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險
慢性病病種及門診醫療費年限額報銷
標準表
編號 、病種名稱、醫療費年限額報、銷標準(元)
1再生障礙性貧血2000
2血友病2000
3糖尿病1000
4腦血管病(具有心、腦、腎、眼底損害合并癥之一)1000
5
6慢性肝炎1000
7肝硬化1000
8慢性腎小球腎炎500
9類風濕性關節炎(關節嚴重變形、功能受損)500
附件2
石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險急診搶救病種目錄
(共31種)
一、呼吸系統疾病(6種):呼吸衰竭、肺性腦病、大喀血、張力性氣胸、血胸、肺爆震傷;
二、循環系統疾病(7種):急性心功能不全、慢性心功能不全(三、四級)、嚴重心律失常(陣發性室上速、陣發性室速、急性房顫及反復發作房顫、完全性房室傳導阻滯、非陣發性室性心動過速、心房撲動、心室顫動、心臟驟停)、急性心肌梗塞、高血壓危象、高血壓腦病、心臟挫傷;
三、消化系統疾病(2種):消化道大量出血、肝性腦病;
四、內分泌系統疾病(1種):甲狀腺危象;
五、代謝疾病(1種):糖尿病酮癥酸中毒;
六、神經疾病(5種):腦疝、急性出血性腦血管病、急性大面積腦梗塞或腦干梗塞、癲癇(大發作、持續狀態)、腦挫裂傷;
七、理化因素所致疾病(2種):急性農藥中毒(中度及以上)、一氧化碳中毒(中度及以上);
八、其它(7種):休克、播散性血管內凝血、昏迷、臟器破裂、臟器穿孔、臟器梗阻、外傷大出血。
附件3
石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險特殊規定病種門診就醫管理辦法
為規范特殊規定病種就醫管理,根據城鎮居民就醫和基本醫療保險定點醫療機構醫療服務實際情況,制定本辦法。
一、特殊規定病種
(一)需門診放化療的惡性腫瘤(含白血病、腦瘤);
(二)需門診透析的慢性腎功能不全;
(三)需門診抗排異治療的器官移植術后。
二、特殊規定病種認定
參保居民患上述疾病后,由所在單位或所屬社區勞動保障站于每月1至10日統一向醫保中心申報認定。申報認定的手續包括以下內容:
(一)病歷資料
1惡性腫瘤:住院或門診病歷記錄、影象學檢查報告、病理學檢查報告或細胞學檢查報告復印件。如無病理學報告,須醫生在診斷證明上注明原因。
2慢性腎功能不全:住院或門診病歷記錄、腎B超報告、透析記錄、相關化驗報告單復印件。
3器官移植術后:全部住院病歷復印件。
(二)二級及二級以上公立醫療機構開具的診斷證明。
(三)《石家莊市市區城鎮居民醫療保險特殊規定病種認定表》。
醫保中心對診斷和治療明確、依據充分的予以認定;對診斷或治療依據有疑問的,組織專家在指定地點進行體檢認定;對診斷或治療依據不足的,不予認定。認定后發放《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險特殊規定病種就醫證》(以下簡稱《就醫證》)。
三、特殊規定病種的認定期限
上述病種被認定后,自認定當月起享受特殊規定病種待遇,有效期一年。一年后仍需放化療、透析或抗排異治療,憑放化療方案、透析記錄或抗排異用藥記錄以及上述指定定點醫療機構出具的相應診斷證明再行申報。
四、就醫
(一)器官移植術后的病人被認定所患疾病后,持《就醫證》、醫療保險卡和醫療保險病歷本到具備相應條件的定點醫療機構診治所被認定疾病;也可在定點醫療機構檢查后,到定點藥店購藥。
(二)慢性腎功能不全和惡性腫瘤病人實行定點診治。
慢性腎功能不全的病人從具備透析條件的定點醫療機構中選擇一家,作為本人門診透析的定點醫院,一定一年不變。
惡性腫瘤病人從二級及以上有腫瘤科的定點醫療機構或醫保中心指定有腫瘤科的一級定點醫療機構中選擇一家,作為本人門診放化療的定點醫院,一定一年不變。
慢性腎功能不全和惡性腫瘤病人,持《就醫證》、醫療保險卡和醫療保險病歷本到本人定點醫院診治。
(三)定點醫療機構應因病施治,合理檢查,合理治療,合理用藥,嚴格執行居民基本醫保住院統籌基金支付特殊規定病種費用范圍。
五、居民基本醫保住院統籌基金支付特殊規定病種費用范圍
(一)惡性腫瘤
1放療費用;
2抗腫瘤藥品費用;
3保肝藥品費用;
4治療白細胞減少藥品費用;
5針對所患惡性腫瘤進行的化驗檢查費用;
6以上使用的一次性醫用材料和治療費用。
(二)慢性腎功能不全
1透析的費用(血液透析項目費用仍執行捆綁價格);
2提升紅細胞類:初始血液血紅蛋白低于8g/L的,可使用血液制品(全血、血漿或紅細胞成分血);初始血液血紅蛋白低于10g/L的,可以使用促紅細胞生成素;
3補鐵制劑:血清鐵蛋白≤200ug/ml或鐵蛋白飽和度≤20%的,可使用硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、右旋糖酐鐵和蔗糖鐵;
4補鈣制劑:血清鈣低于正常值或血磷高于正常值的可補充葡萄糖酸鈣和碳酸鈣;
5維生素D:Ipth(甲狀旁腺激素)超過正常值3倍的,可使用阿法骨化醇;
6復方α-酮酸和左旋卡尼汀藥品費用的應用按照藥品目錄執行;
7降壓藥物:超過國際衛生組織公布的血壓正常值,且診斷為腎性高血壓者,可使用:依那普利、硝苯地平、美托洛爾、倍鈉普利、纈沙坦、氨氯地平等降壓藥;
8抗凝劑:將血液透析中常規使用的肝素(含低分之肝素)抗凝劑并入捆綁價中(病歷記載的出凝血機制異常者除外);
9檢查費用:血常規、尿常規、肝功能、腎功能。
(三)器官移植術后
篇2：海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則(2012)
海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則(20**)
海南省政府令235號
《海南省人民政府關于修改〈海a南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則〉的決定》已經20**年1月9日第五屆海南省人民政府第72次常務會議審議通過，現予公布，自公布之日起施行。
代省長 蔣定之
二O一二年一月十日
海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則
(20**年8月17日海南省人民政府令第224號發布 根據20**年1月10日《海南省人民政府關于修改〈海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則〉的決定》修正)
第一條 根據《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》(以下簡稱條例)，制定本實施細則。
第二條 凡在本省行政區域內的城鎮用人單位及其從業人員，無論采用何種形式支付和取得勞動報酬，均須按條例規定參加基本醫療保險，繳納基本醫療保險費。能夠提供本統籌地區以外社會保險經辦機構出具的已參保的有效證明材料的人員除外。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下統稱靈活就業人員)參加基本醫療保險，以個人身份辦理參保手續。
第三條 條例所稱退休人員是指在本省退休(退職)并按月領取基本養老金(退休費)的人員。
第四條 在本省行政區域內設立的外國組織代表機構和香港、澳門、臺灣地區組織代表機構及其所雇用的中方從業人員，應當按照條例的規定參加基本醫療保險。
在本省行政區域內城鎮用人單位從業的臺灣、香港和澳門居民中的中國公民應當按照條例的規定參加基本醫療保險。
在本省行政區域內城鎮用人單位依法招用的外國人，應當按照條例規定參加基本醫療保險。但已與中國簽訂社會保險雙邊或者多邊協議國家國籍的人員在我省就業的，按照協議規定辦理。
第五條 基本醫療保險登記和繳費按以下規定執行：
(一)下列單位在省社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記、核定繳費數額后，在海口市社會保險費征收機構繳納基本醫療保險費：
1.駐海口地區的中央、省直屬機關、事業單位，在省級以上民政等部門登記的民辦非企業單位、社會團體、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織;在省級以上工商行政管理部門登記注冊的企業，招用無軍籍從業人員的軍隊所屬單位。
2.鐵路、遠洋運輸等跨區域、生產流動性較大的企業，自愿申請在省社會保險經辦機構參加基本醫療保險并經省社會保險行政部門批準的。
(二)洋浦經濟開發區內的用人單位在洋浦社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記、核定繳費數額后，在洋浦經濟開發區社會保險費征收機構繳納基本醫療保險費。
(三)其他用人單位在所在市、縣、自治縣社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記、核定繳費數額后，在當地社會保險費征收機構繳納基本醫療保險費。
(四)參加基本醫療保險的靈活就業人員在就業所在市、縣、自治縣社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記、核定繳費數額后，在當地社會保險費征收機構繳納基本醫療保險費。
第六條 用人單位從業人員參保名單應當在本單位公示，向社會保險經辦機構申報的本單位繳費基數總額及個人繳費基數應當分別由法定代表人及從業人員簽名確認。
第七條 用人單位及其從業人員的繳費工資及繳費數額，由社會保險經辦機構按照《條例》的規定核定。
社會保險經辦機構有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計賬冊等基本醫療保險工作所需資料，調查和檢查繳費單位和繳費個人的參保繳費情況，依法對繳費單位和繳費個人違法違規行為進行處罰。
第八條 參保人視同繳費年限按下列規定執行：
(一)20**年7月1日前按照國家規定計算的連續工齡或者工作年限，視同繳費年限。
(二)跨統籌地區流動人員提供本省縣級以上組織、人力資源社會保障行政部門或由其授權的其他部門辦理正式調動手續證明材料的，其按照條例規定參加基本醫療保險以前符合國家規定的工齡或工作年限視同繳費年限。
(三)退役軍人按照國家規定參加基本醫療保險的，其在軍隊服役年限視同繳費年限。
(四)六級以上殘疾軍人，20**年12月31日前按照國家規定計算的連續工齡或者工作年限，視同繳費年限。
(五)農墾系統用人單位(不含總局機關及其直屬事業單位和公司)的從業人員，20**年12月31日前按照國家規定計算的連續工齡或者工作年限，視同繳費年限。
第九條 被判服刑、被勞動教養或受開除處分的人員，勞動教養、服刑期間或未再就業期間不繳納基本醫療保險費，不享受基本醫療保險待遇;被判服刑、被勞動教養或受開除處分之前實際繳費年限和視同繳費年限予以承認。
第十條 從業人員不得重復享受基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療待遇。
已經參加兩份或者兩份以上基本醫療保險的參保人，重復獲得的基本醫療保險統籌基金支付待遇，由社會保險經辦機構予以追回。
第十一條 用人單位及其從業人員補繳的基本醫療保險費按規定比例劃入個人賬戶后，其余部分劃入統籌基金。
用人單位欠費期間其從業人員發生的醫療費用由用人單位支付，統籌基金不予支付。
第十二條 在本省參保的用人單位，單位繳納基本醫療保險費的費率為本單位從業人員月工資總額的8%，其從業人員繳納基本醫療保險費費率為本人月工資總額的2%。
在本省參加基本醫療保險的靈活就業人員，按照全省上年度在崗從業人員月平均工資的6%繳納基本醫療保險費。
用人單位從業人員月工資總額超過全省上年度在崗從業人員月平均工資300%以上的部分，用人單位及其從業人員均不再繳納基本醫療保險費。
在本省參加基本醫療保險的用人單位及其從業人員、靈活就業人員繳納基本醫療保險費的費率標準，由省社會保險行政部門會同省財政部門在條例規定的幅度內，根據全省在崗從業人員年平均工資的變化情況和基本醫療保險基金的收支情況提出調整方案，報省人民政府批準后實行。
第十三條 停保人員恢復繳費后，從恢復繳費的當月起連續繳費達到條例第二十四條第四款所規定的時間后，方可重新享受基本醫療保險統籌基金支付待遇，其間發生的醫療費用由用人單位支付。
第十四條 用人單位及其從業人員跨年度補繳，費率按辦理補繳手續上年度用人單位及其從業人員參加基本醫療保險的費率確定。繳費基數不得低于辦理補繳手續的上年度全省在崗從業人員的月平均工資。
第十五條 參保人員退休后由社會保險經辦機構核定其繳費年限(含實際繳費年限和視同繳費年限)。核定享受基本醫療保險待遇的繳費年限，以年為單位，累計計算。
第十六條 20**年1月1日前因用人單位欠繳基本醫療保險費而中斷享受基本醫療保險待遇的退休人員和享受社會醫療補助的退休人員，從20**年1月1日起按其累計繳費年限享受相應的基本醫療保險待遇。
第十七條 從未參加基本醫療保險的退休人員，一次性繳納基本醫療保險補償費后，從繳費次月起按條例及本實施細則規定享受相應的基本醫療保險待遇。繳納基本醫療保險補償費的年限計入繳費年限。
第十八條 領取失業保險金人員參加基本醫療保險繳費年限與失業前參加基本醫療保險繳費年限累計計算，并自參保繳費之月起，按規定享受相應的基本醫療保險待遇，不再享受由失業保險金支付的醫療補助金待遇。享受待遇期限為領取失業保險金期限。
第十九條 經參保所在地社會保險經辦機構和社會保險費征收機構審核，社會保險行政部門和財政部門共同確認，確無能力繳納基本醫療保險費的困難單位的從業人員，可以以個人身份參加基本醫療保險，也可經省人民政府同意后參加城鎮居民基本醫療保險。
第二十條 在本省參加基本醫療保險的，個人賬戶資金的計入方式為：
(一)用人單位從業人員個人繳納的基本醫療保險費(包括失業保險基金為失業人員繳納的基本醫療保險費個人繳費部分)全部計入本人個人賬戶。
(二)用人單位繳納的基本醫療保險費(包括失業保險基金為失業人員繳納的基本醫療保險費單位繳費部分)計入個人賬戶基金的比例由省社會保險行政部門會同省財政部門在條例規定的幅度內，按照條例的規定和基金收支情況提出具體比例，報省人民政府確定。
前款第(二)項規定的資金計入個人賬戶時，按30周歲以下、30周歲至39周歲、40周歲至49周歲、50周歲至法定退休年齡、法定退休年齡至69周歲、 70周歲以上等年齡段，核定資金計入額度。高年齡段參保人所獲個人賬戶資金應當多于低年齡段參保人。年度個人賬戶資金分配方案，由省社會保險行政部門會同省財政部門制定，報省人民政府批準后執行。
第二十一條省社會保險行政部門會同省衛生行政部門制定基本醫療保險病種目錄，分別列明應當由統籌基金支付醫療費的疾病、需批準后統籌基金方能支付醫療費的疾病和統籌基金不予支付醫療費的疾病。第二十二條 已經列明應當由統籌基金支付醫療費的疾病，由定點醫療機構自行納入統籌基金支付范圍。
需批準后統籌基金方能支付醫療費的疾病，由定點醫療機構按照省社會保險行政部門的有關規定，納入統籌基金支付范圍。
定點醫療機構拒絕將符合前款規定的疾病納入統籌基金支付范圍的，相關醫療費用應當由定點醫療機構承擔。已經列明為統籌基金不予支付醫療費的疾病，醫療費用由個人負擔。
第二十三條 少數適宜門診治療的已列入統籌基金支付醫療費的疾病，由社會保險經辦機構批準后，其門診醫療費由社會保險經辦機構納入統籌基金支付范圍。
可納入統籌基金支付的門診治療疾病的病種及支付標準，由省社會保險行政部門會同省財政和衛生行政部門制定。
第二十四條 在本省參加基本醫療保險的人員，享受統籌基金支付待遇按照下列標準執行：
(一)統籌基金起付標準。當年第一次享受統籌基金支付醫療費待遇時，從業人員的起付標準為800元;退休人員為600元。當年再次享受統籌基金支付醫療費待遇時，不再執行起付標準。
(二)統籌基金年累計最高支付限額為26萬元。
(三)從業人員在起付標準以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比例為：在一級醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是90%和10%;在二級醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是88%和12%;在三級醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是85%和15%。
(四)退休人員由統籌基金支付90%，個人負擔10%。
基本醫療保險統籌基金年起付標準、年度最高支付限額和醫療費分擔比例，由省社會保險行政部門會同省財政部門在條例規定的幅度內，根據全省在崗從業人員年平均工資的變化情況和基本醫療保險基金的收支情況提出調整方案，報省人民政府批準后執行。
第二十五條 人工器官、體內置放材料、一次性醫用耗材，統籌基金實行限額支付，具體標準由省社會保險行政部門會同省財政、發改和衛生等部門制定。
第二十六條 采用高新技術醫療設備檢查，必須符合由統籌基金支付醫療費的疾病的檢查指征。對不符合檢查指征，檢查結果不屬由統籌基金支付醫療費而定點醫療機構決定檢查的疾病或符合檢查指征但已有明確診斷而定點醫療機構決定重復檢查的，檢查費用由定點醫療機構支付;不符合檢查指征，參保人要求檢查，檢查結果不屬由統籌基金支付醫療費的疾病或符合檢查指征但已明確診斷后而參保人要求重復檢查的，檢查費全部由本人負擔。
第二十七條 因病情嚴重住監護病房(復蘇室、ICU、CCU等)的，病情緩解后應當轉入普通病房;應當轉入普通病房而未轉入的，按基本醫療保險普通病房標準計費，超過標準的部分，統籌基金不予支付。
第二十八條 參保人住院治療過程跨自然年度的，以出院的時間確定結算年度。
第二十九條 根據病情應當出院，經定點醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫療機構通知出院之日起一切費用由本人負擔;應當出院而定點醫療機構未通知住院者出院的，醫療費用由定點醫療機構承擔。
第三十條 參保人出院帶藥量標準為：急性病不得超過3天，慢性病不得超過7天。超過上述標準的，超標準費用由定點醫療機構承擔。
第三十一條 定點醫療機構在為參保人提供醫療服務時，應當嚴格執行醫療保險政策、醫療衛生規范及省級價格管理部門制定的醫療服務收費規定。對住院治療的，定點醫療機構應當每天向其提供醫療服務收費明細清單，接受參保人監督。
第三十二條 定點醫療機構使用自費藥品、診療項目，應當事先征得參保人書面同意;未征得同意或雖經同意但有證據證明其違背參保人真實意愿的，社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用，用以補償參保人已自付的醫療費。
定點醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫全部醫療費的15%的，社會保險經辦機構應當對用藥情況進行審核，發現明顯不合理的，可以扣減定點醫療機構結算費用。
第三十三條 定點醫療機構有下列行為之一的，社會保險經辦機構應當依照規定予以處理：
(一)拒收符合統籌基金支付條件的參保人住院治療的;
(二)違背合理檢查、合理用藥、合理治療規范的;
(三)迫使未達到出院條件的參保人出院的。
第三十四條 社會保險經辦機構對定點醫療機構支付統籌基金采用總額預付制結算的，定點醫療機構因收治參保人而發生的符合統籌基金支付范圍的醫療費用超出總額預付的部分，由統籌基金和定點醫療機構按規定比例分擔。
總額預付制結算與考核辦法由省社會保險行政部門會同省財政部門另行制定。
第三十五條 社會保險行政部門應當制定醫療保險醫療服務質量考核辦法，切實維護參保人正當醫療權益。
第三十六條 基本醫療保險藥品應當公開招標采購。
第三十七條 由于醫療事故所增加的醫療費用，由定點醫療機構支付。
第三十八條 在參保所在地以外居住6個月以上的退休人員和公派3個月以上的從業人員，經參保所在地社會保險經辦機構辦理報批手續后，其異地就醫發生的醫療費用方可按條例規定支付。
第三十九條 參保人需轉異地就診的，應當由轉出地定點醫療機構提出轉診建議，并經社會保險經辦機構核準，其醫療費用按條例規定支付。未經核準的，醫療費用全部由本人負擔。社會保險經辦機構可以根據實際情況，將轉診醫療費用納入建議轉診醫院的總額預付標準或由建議轉診醫院承擔適當比例的轉診醫療費用。
依據病情應當轉診而定點醫療機構不予轉診貽誤病情的，定點醫療機構應當承擔責任。
出差、休假期間，參保人因急性病在異地就醫的醫療費用，按條例規定辦法支付;非急性病在異地就醫的，醫療費用由本人負擔。
第四十條 跨省異地就醫結算具體辦法由省社會保險行政部門會同省財政部門制定。
省社會保險經辦機構根據前款規定的辦法與其他省、自治區、直轄市社會保險經辦機構協商，簽訂異地就醫合作協議，并報省社會保險行政部門備案。
第四十一條 個人賬戶采用社會保障卡方式管理。具體管理辦法由省社會保險行政部門另行制定。
第四十二條 社會保險行政部門應當建立對社會保險經辦機構和定點醫療機構實行社會公眾評議的工作制度，督促社會保險經辦機構改進醫療保險工作，督促定點醫療機構改進醫療保險服務。
第四十三條 本實施細則具體應用中的問題，由省社會保險行政部門負責解釋。
第四十四條 本實施細則自20**年1月1日起施行。20**年9月20日省人民政府發布的《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則》同時廢止。
篇3：某學院學生醫療保險細則
某學院學生醫療保險細則
我院學生醫療保險主要分為校園(方)意外險、學生基本醫療保險和學生綜合醫療保險三大類：
一、校園(方)意外險
我院在冊學生作為被保險人，參加教育教學活動或者參加學校組織安排的校外活動時，遭受意外傷害，保險公司依據約定給予賠付。賠償限額15000元/人·次(其中意外醫療保障3000元/人·次)
二、學生基本醫療保險
我院在冊學生原則上都應參保，繳納參保費80元/人·年(困難學生不需個人繳費)。每年的9月1日至次年8月31日為一個醫保年度，當年繳費當年享受醫保待遇，不繳費不享受。
(一)普通門(急)診
參保學生按學校制定的普通門(急)診管理規定在普通門(急)診就醫，對基本醫療范圍內的合理部分，由學校使用普通門診統籌管理專項資金支付。先自費結算，2個月內向醫保辦公室申請報銷。
(1)校醫室
由專項資金支付90%，單筆診療報銷限額60元;
(2)校外
廣州市內：醫保任一定點醫院，由專項資金按50%比例報銷。周一到周五，須憑校醫室醫生轉診單，并掛急診號就醫。
廣州市外：寒暑假回到戶籍所在地、外地實習期間，或交換生在天津學院學習期間，在在當地公立醫療機構就診，由專項資金按50%比例報銷。
注：每生每月門診專項資金最高支付限額300元，當月有效，不累積、不滾存。
(二)住院、門診特定項目和指定慢性病門診
(1)廣州市內
醫保任一定點醫院，直接用醫保卡結帳。
(2)廣州市外
寒暑假回到戶籍所在地，或外地實習期間，在當地公立醫療機構就診，先自費結算，3個月內向白云區醫保局申請零星報銷。
注：門診特定項目(急診留觀除外)或指定慢性病門診治療，須在治療前先按規定辦理審批或備案手續，否則，不予支付。
三、 學生綜合醫療保險：
(一)20**-20**學年的學生綜合醫療保險
學生繳納200元/人·4年，意外傷害門診醫療費用：符合規定的醫療費用按80%賠付，最高以6000元/人·年為限。住院醫療保險金：1000元以下部分按50%賠付，1000元至000元部分按60%賠付，5000元至10000部分按70%賠付， 10000元至30000元部分按80%賠付，30000元以上部分按90%賠付，最高以35000元/人·年為限;住院醫療公共保額：符合規定的醫療費用按80%，最高以30000元/人·年為限。
(二)20**學年以后的學生社保補充醫療保險
20**學年，我院新生原則上都應參加廣州市社保基本醫療保險。為了給其提供更加全面的保障，我院委托中國人壽保險股份有限公司廣東省分公司，重新制定合理方案。
學生繳納120元/人·4年，意外傷害醫療費用，社保賠付剩余部分(自付)按100%報銷。最高賠付金額為：補充社保意外門診醫療6000元/人·年，補充社保住院醫療35000元/人·年，補充醫療公共保額30000元/人·年，意外身故及殘疾40000元/人·年，疾病身故25000元/人·年。
注：社保賠付自付部分的費用，憑學生基本醫療保險報銷記錄及發票復印件報銷。