20**年病歷質(zhì)控總結(jié)
質(zhì)控科對本年度1月至11月進行了質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果如下：
(一)運行病歷以抽查的方式，每月抽查兩次，每次每位住院醫(yī)師抽查2~3份，共抽查病歷710份、甲級病歷643份，占病歷總數(shù)的90.6%，乙級病歷67份，占病歷總數(shù)的9.4%，無丙級病歷，檢查結(jié)果見下表：
科別
病歷數(shù)
甲級
甲級百分率
乙級
乙級百分率
丙級
內(nèi)一科
120
115
95.8%
5
4.2%
0
內(nèi)二科
120
85
70.8%
35
29.2%
0
外一科
90
82
91.1%
8
8.9%
0
外二科
120
113
94.2%
7
5.8%
0
針灸科
150
142
94.7%
8
5.3%
0
婦產(chǎn)科
90
88
97.8%
2.2%
0
門急診
20
18
90%
10%
0
主要存在問題：
1、醫(yī)囑、病程記錄上級醫(yī)師未冠簽。
2、未及時書寫病程記錄及入院記錄。
3、未嚴格按醫(yī)院要求格式排版。
整改要求：
1、各科室必須對照存在的問題認真整改。
2、對運行病歷中存在問題的責任醫(yī)師進行處罰。
3、嚴格按醫(yī)院要求格式書寫、排版。
3、希望各科室質(zhì)控員對歸檔病歷加強管理，認真檢查，保證病歷整潔、完好，并督促科室醫(yī)師認真學習病歷文書書寫要求，提高病歷書寫質(zhì)量。
(二)歸檔病歷：應(yīng)歸檔病歷4753份，已全部歸檔。每月每位住院醫(yī)師抽查3~5份病歷，共抽查900份，甲級病歷813份，占病歷總數(shù)的90.3%，乙級病歷87份，占病歷總數(shù)的9.7%，無丙級病歷，檢查結(jié)果見下表：
科別
病歷數(shù)
甲級
甲級百分率
乙級
乙級百分率
丙級
內(nèi)一科
150
136
90.7%
14
9.3%
0
內(nèi)二科
150
132
88%
18
12%
0
外一科
120
109
90.8%
11
9.2%
0
外二科
150
134
89.3%
16
10.7%
0
針灸科
180
163
90.6%
17
9.4%
0
婦產(chǎn)科
120
112
93.3%
8
6.7%
0
門急診
30
27
90.0%
10%
0
主要存在問題：
1、病案首頁漏填操作。
2、女性入院記錄缺月經(jīng)史。
3、兒科入院記錄缺喂養(yǎng)史及生長發(fā)育史。
4、各處入院時間不一致。
5、各項數(shù)目及描述，不同地方描述不一致。
6、首次病程記錄診斷依據(jù)粘貼現(xiàn)象嚴重，重點不突出。
7、病程記錄中缺少對輔助檢查陽性結(jié)果、病情變化及治療效果分析記錄。
8、中醫(yī)病歷缺少中醫(yī)類描述及中醫(yī)分析。
9、出院記錄診療經(jīng)過簡單，帶藥出院無具體藥名、用法用量。
10、出現(xiàn)大量手寫醫(yī)囑。
整改要求
1、各科室必須對照存在的問題認真整改。
2、完善病案首頁，各項操作均需登記在病案首頁。
3、病程記錄需對輔助檢查陽性結(jié)果、危急值、病情變化進行分析記錄。
4、女性患者入院記錄不能缺月經(jīng)史.
5、認真書病歷保證病歷中的各數(shù)具及描述的一致
6、病歷書寫一定要認真審核，小缺陷太多
7、科室組織醫(yī)護人員學習病歷書寫規(guī)范
8、加強醫(yī)學知識基礎(chǔ)學習，病歷寫作盡量書面語言，不得隨意編造。
9、希望各科室質(zhì)控員對歸檔病歷加強管理，認真檢查，保證病歷整潔、完好，并督促科室醫(yī)師認真學習病歷文書書寫要求，提高病歷書寫質(zhì)量。
質(zhì)控科
20**-01-06
篇2：人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度
> 某市人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度為了進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好落實《浙江省病歷書寫規(guī)范》，不斷提高病歷質(zhì)量，尤其是病歷書寫質(zhì)量，對本院現(xiàn)病歷書寫實行二級考核：
一、考核目的：
為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，依法行醫(yī)，促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高。
二、考核標準
以《浙江省住院病歷評分表》為標準
三、考核方法
1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。
2、院部每月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查科室各醫(yī)療組病歷1～2份，歸檔病歷5～8份，每季考評一次;將分析意見和整改意見匯總，發(fā)表在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上，每科一本，作為反饋信息(一方面向科室反饋，另一方面向領(lǐng)導反饋)。
3、發(fā)現(xiàn)問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法》執(zhí)行。
篇3：區(qū)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度
區(qū)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度
一、科級病歷質(zhì)量管理與考核：
1、住院醫(yī)師
按《浙江省精神科住院病歷書寫標準》(以下簡稱《標準》)，《住院病歷質(zhì)量評分表》(以下簡稱《評分表》)的規(guī)定書寫和完成病歷。
2、主治醫(yī)師
按《標準》和《評分表》的規(guī)定書寫和完成病歷;對下級醫(yī)師書寫的各種住院記錄及時進行修改和簽名，原則上應(yīng)于48小時內(nèi)完成。
3、(副)主任醫(yī)師
對下級醫(yī)師書寫、修改的病歷進行審核，對所管病人病歷質(zhì)量全面負責，并將質(zhì)量責任落實到每個成員。
4、科主任
經(jīng)常組織科室質(zhì)控人員督促檢查下屬病歷書寫質(zhì)量、標準執(zhí)行情況，并對每月出院病歷質(zhì)量按標準進行考核評分，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，及時整改。
二、院級病歷質(zhì)量管理與考核：
1、醫(yī)教科每月組織人員對各科室(病區(qū))的病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全情況進行考核，對檢查中存在問題，按考核標準進行相應(yīng)扣分外，責成科主任對存在問題進行分析、落實整改措施。
2、病歷質(zhì)控小組每月對每個科室抽查5份存檔病歷，將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進行匯總分析后報醫(yī)教科。對于不合格病歷按相關(guān)規(guī)定處理。
3、對各種醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷，按病歷質(zhì)量考核規(guī)定處理。
三、病歷質(zhì)量基本要求：
1、按《標準》和《評分表》的要求進行評分，每份病歷評分≥96分。
2、無因質(zhì)量缺陷而負法律責任的病歷。
四、其他：
1、任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任，由直接行為人承擔。
2、病人突然死亡，除允許最后一次搶救記錄、搶救醫(yī)囑及有關(guān)死亡的記錄外，不準對已完成的記錄作任何修改。
3、不準對有投訴或有不滿意見的病人的病歷作任何修改。