浙大醫學院附屬醫院病歷質量控制制度

　　一、病歷記錄應用鋼筆,黑色簽字筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

　　二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

　　三、門診病歷書寫要求：

　　(一)病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、電話號碼、工作單位或住所應由門診病歷出售人員或服務臺或就診者填寫完全。主訴、現病史、既往史、過敏史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或影像診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽字。

　　(二)間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。

　　(三)每次就診檢查，均應填寫具體日期。

　　(四)請求他科會診，應將請求會診的目的及本科初步意見在病歷上書寫清楚。

　　(五)被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見，診斷和處理意見并簽字。

　　(六)門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。

　　(七)各種特殊有創操作，或有較嚴重不良后果的藥物，必須征得病人的知情同意，并簽字。

　　(八)醫保、公費、特種病歷按相關特殊要求執行。

　　四、急診病歷書寫要求：

　　(一)急診病歷書寫簡明扼要，重點突出、及時、準確、字跡清楚，不得涂改。

　　(二)體格檢查部位既要全面仔細，又要重點突出，并及時記錄。大致包括：

　　1.要有全身一般狀況及生命體征的記錄。

　　2.心律不齊病人應至少聽一分鐘心率后再記錄。

　　3.疑腦部病變時，應有神志、呼吸，瞳孔、頸項反射等記錄.

　　4.心、肺、腹部情況及生命體征等，應寫具體數據或內容，不能以“正常”代替。

　　5.中毒病人要寫明服毒時間、毒物名稱及劑量，來院時間，以及神志、瞳孔、心、肺體征等，

　　6.急腹癥病人要記錄腹痛時間、部位、性質、有無包塊及腹膜刺激癥等情況。

　　7.女性病人要有月經史、婚育史、避孕情況等記錄，必要時請婦產科會診。

　　(三)急診病歷每項醫囑，治療以及病程記錄均要注明時間。

　　(四)留觀病人如病情穩定，交接班時病程記錄至少各記一次，病情變化隨時記錄。

　　(五)留觀病人出院時必須在急診病歷上寫明離院時病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫囑，并交待注意事項。

　　(六)因搶救當時來不及記錄者，必須認真及時追記。

　　(七)危重病人必須及時告知家屬病情，并發出病危通知書。

　　(八)尚未取得行醫資格證書的醫生書寫的病歷、處方、病假單一律要經帶教醫師復核簽名，方可有效。簽名要清楚，并簽署全名。

　　五、住院病歷書寫要求：

　　(一)新入院病員必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽字。

　　(二)書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。

　　(三)病歷由實習進修醫師書寫，須經本院上級醫師審查簽字，并做必要的補充修改，并由有資格證書的醫生另寫首次病程錄。如無實習進修醫師時則由住院醫師書寫病歷。主治醫師應審查、修正并簽字。

　　(四)再次入院者應書寫再次入院病歷。

　　(五)病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

　　(六)病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果，凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄應按下列要求及時記載：新病人、術后病人三天內及一級護理病人每天記錄一次;二級護理病人2-3天記錄一次;三級護理病人4-5天記錄一次;重危病員、搶救病員和驟然惡化病員應隨時記錄。對于新入院的病人在入院后72小時內，經管醫師應就病人的初步診斷、目前治療、可能的病情變化、下一步措施和注意事項等與病人或病人家屬談話、記錄和醫患雙方簽字。手術病人除常規術前談話外，還應在術后就手術經過、病灶所見、術后治療措施和注意事項等與病人或病人家屬談話、記錄和醫患雙方簽字。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

　　(七)科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師書寫記錄并簽字。

　　(八)手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

　　(九)凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結寫入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責寫入病程記錄內。

　　(十)凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

　　(十一)各種檢查報告單應按順序粘貼。

　　(十二)出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫院應建立隨診制度)經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間。死亡病人應及時填寫死亡通知單。死亡病人和自動出院病人應及時書寫相應討論記錄。

　　(十三)中醫、中西醫結合病歷按中醫、中西醫結合要求書寫。

篇2：醫院行政管理：病歷管理制度

　　醫院行政管理制度-30 項

　　六、病歷管理制度

　　1. 醫院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　2. 醫院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員，負責全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應為所有患者建立與保存病歷。

　　3. 對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　4. 醫院要求醫師按照《病歷書寫基本規范(試行)》的規定書寫病歷，并加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。

　　5. 病員出院(死亡)時，由醫師按規定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院(死亡)后24 至72 小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

　　6. 除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫療管理部門核準，可以摘錄病史，

　　7. 有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規的規定。

　　8. 本院醫師經醫療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　9. 住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《統計法》予以保密。

　　10. 二級甲等及以上醫院專門從事住院病歷管理的人員與醫院病床位比不得少于1：50;專門從事門診病歷管理的人員與醫院日均門診量的比不得少于1：300。

篇3：醫療管理：病歷書寫制度

　　醫療管理-35項-六、病歷書寫制度

　　1. 醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范(試行)》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

　　2. 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

　　3. 門診病歷書寫的基本要求：

　　3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

　　3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

　　3.3 每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

　　3.4 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

　　3.5 被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

　　3.6 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

　　3.7 門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

　　4. 住院病歷書寫的基本要求：

　　4.1 住院醫師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見......等，由經治醫師書寫簽字。

　　4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

　　4.3 住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修正并簽字。

　　4.4 若病房設有實習醫師，可由實習醫師可書寫，由帶教住院醫師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。

　　4.5 再次入院者應寫再次入院病歷。

　　4.6 病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

　　4.7 病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

　　4.8 科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。

　　4.9 手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

　　4.10 凡移交病員均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

　　4.11 凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

　　4.12 各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

　　4.13 出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫院應建立隨診制度)由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

　　4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

　　5.中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。