醫(yī)療相關(guān)制度：醫(yī)療文件書寫制度

　　1、醫(yī)療文件包括病案、各種輔助檢查的申請單、報(bào)告單、會診單、處方、疾病診斷證明等一切醫(yī)療業(yè)務(wù)方面的文字記錄。

　　2、醫(yī)療文件是法律文件，是進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、科研、評定醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量、疾病鑒定、處理醫(yī)療糾紛及醫(yī)療訴訟的依據(jù)，書寫人員有法律責(zé)任，故必須認(rèn)真書寫。

　　3、病案中各項(xiàng)記錄必須按照上級衛(wèi)生部門及醫(yī)院職能部門下達(dá)的病案書寫及護(hù)理表格書寫要求進(jìn)行書寫。

　　4、各種醫(yī)療輔助檢查的申請單、報(bào)告單必須按照單上印刷的各個項(xiàng)目進(jìn)行認(rèn)真填寫，缺一不可。放射科、病理科及其他功能檢查部門應(yīng)按照規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn))格式要求填寫報(bào)告。

　　5、填寫會診單必須按會診單上所印有的項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真填寫。尤其是初步診斷(請會診確定的擬診疾病)、主訴、病史、體征、治療經(jīng)過、與診斷有關(guān)的主要輔助檢查結(jié)果、目前近況。請求會診的目的要明確。

　　6、處方按照醫(yī)院制定的處方制度進(jìn)行書寫。

　　7、其它各項(xiàng)醫(yī)療文書亦要按所列項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫。

　　8、各級醫(yī)務(wù)人員在填寫各種醫(yī)療文書時必須簽全名，字跡要清楚(門診處方和申請單，醫(yī)師可用在醫(yī)務(wù)科備案的處方簽名格式簽名)。

篇2：人民醫(yī)院護(hù)理文件書寫制度

　　人民醫(yī)院護(hù)理文件書寫制度

　　護(hù)理文件是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動及病情觀察的客觀記錄。主要內(nèi)容包括：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單(一般患者記錄單、危重患者記錄單和手術(shù)護(hù)理記錄單）。

　　一、書寫原則

　　(一)書寫護(hù)理文件應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，眉欄不得有漏項(xiàng)、空項(xiàng)。

　　(二)書寫應(yīng)用藍(lán)黑墨水筆（體溫單繪制除外）。

　　(三)書寫應(yīng)文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，符號、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫中出現(xiàn)錯字，應(yīng)用雙線劃在"錯字"上，再進(jìn)行更正。不得采用刮、粘、涂等方法，每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。

　　(四)護(hù)理文件應(yīng)由注冊護(hù)士書寫后簽全名。

　　(五)實(shí)習(xí)、試用人員書寫的護(hù)理文件，應(yīng)由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名。

　　(六)因搶救急危患者，未能及時書寫時，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

　　二、體溫單

　　(一)眉欄填寫完整。

　　(二)頂欄填寫完整

　　1.住院日期：每頁第1日應(yīng)填寫月、日，其全6天只填寫日。"住院日期"如跨越新年度或新月份，應(yīng)填寫年、月、日或月、日。

　　2.住院日數(shù)：自入院日起用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫至出院日。

　　3.手術(shù)(產(chǎn))后日數(shù)：以手術(shù)(產(chǎn))后次日為第1日，以后用紅鋼筆連續(xù)填寫至手術(shù)（產(chǎn)）后第14日。如術(shù)后14日內(nèi)行第二次手術(shù)，如第一次手術(shù)后第7天,第二次手術(shù)后3天，填寫為3/7；若術(shù)后14天內(nèi)行第三次手術(shù)，填寫為1/3/7，應(yīng)連續(xù)記錄至最后一次手術(shù)的第14日為止。

　　(三)體溫單40℃-42℃之間填寫：入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、自動出院等內(nèi)容，時間具體到分鐘，以24小時計(jì)，手術(shù)可不寫具體時間，填寫的內(nèi)容和時間之間在同一縱格內(nèi)用紅筆相連，連線不超過兩個縱格。

　　(四)底欄填寫：

　　1.體重、血壓、入院當(dāng)天應(yīng)有記錄，入院后測量體重量，血壓的頻率按醫(yī)囑要求執(zhí)行，無醫(yī)囑每周應(yīng)記錄一次。入院時或住院期間因病情不能測體重者，在體重欄內(nèi)寫"平車"或"臥床"。

　　2.大便記錄，每24小時記錄1次，無大便記"Ｏ"，大便失禁或人工肛門以"※"表示，灌腸以"E"表示。

　　3.特殊情況需記錄大便量時以斜線區(qū)分，斜線上為大便次數(shù)，斜線下為大便量。

　　4.小便記錄：每24小時記錄1次，若導(dǎo)尿，留置尿管用(ml/C)表示，尿失禁以"※"表示。

　　5.輸入液量根據(jù)醫(yī)囑和病情需要填寫。

　　6.入量和出量，根據(jù)醫(yī)囑和病情需要填寫。

　　(五)體溫、脈搏、呼吸曲線繪制。

　　1.按規(guī)定每天為患者測量體溫、脈搏、呼吸2次。

　　2.異常體溫在37.5℃-38.9℃之間者，每天測量4次，至正常三天后改為每天測量2次。

　　3.體溫在38.9℃以上者，每4小時測量一次，至正常3天后改為每天測量2次。

　　4.體溫用藍(lán)筆藍(lán)點(diǎn)繪制(腋溫)。

　　5.高熱物理降溫半小時后，將所測體溫繪制在降溫前同一縱格內(nèi)，以紅"○"表示，升高向上、降低向下，紅虛線垂直相連，若降溫后體溫不變，應(yīng)在降溫前體溫點(diǎn)外以紅"○"表示。

　　6.若體溫不升，用藍(lán)鋼筆在35℃線下頂格豎寫"升"，體溫前后仍相連。

　　7.若24小時內(nèi)測量體溫超過6次，記錄在護(hù)理記錄單上。

　　8.若病人請假或不在病房，在35℃以下相應(yīng)時間欄內(nèi)，用藍(lán)鋼筆豎寫"患者不在"，前后體溫仍相連。

　　9.脈搏用紅點(diǎn)表示，心率以紅"○"表示。

　　10.脈搏與體溫重疊時，體溫藍(lán)點(diǎn)外用紅圈繪制。

　　11.用心臟起搏器患者，心率應(yīng)以"　"表示，紅線相連，脈搏短拙心率用紅"○"表示，紅線相連。

　　12.呼吸用黑點(diǎn)表示，黑線相連。

　　13.使用呼吸機(jī)患者，呼吸量以"　"表示，黑線相連。

　　三、醫(yī)囑單

　　長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑。醫(yī)生注明停止時間后，失效。臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)。即刻執(zhí)行的在15分鐘之內(nèi)，臨時備用醫(yī)囑(SOS)只執(zhí)行一次。

　　執(zhí)行醫(yī)囑要求：

　　(一)處理同一時間段內(nèi)多項(xiàng)醫(yī)囑，必須上下簽名，中間拉一垂直箭頭。

　　(二)臨時醫(yī)囑必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。

　　長期醫(yī)囑對急、危、重患者處置時間在30分鐘內(nèi)，平診患者處置時間不超過1小時。

　　(三)護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救患者需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后要求醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記，執(zhí)行護(hù)士簽名。

　　(四)藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果必須二人共同查看簽名，二種藥物過敏試驗(yàn)不能在同一時間進(jìn)行，不能在同一時間內(nèi)記錄二種過敏試驗(yàn)結(jié)果。

　　(五)執(zhí)行輸血醫(yī)囑必須2人核對簽名。

　　(六)醫(yī)囑查對本查對內(nèi)容包括(一覽表、病歷、各項(xiàng)治療、護(hù)理處置等)。

　　四、護(hù)理記錄單(一般、危重、一級、手術(shù)護(hù)理記錄單)按照《云南省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制手冊》執(zhí)行。

篇3：浙大醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病歷書寫及醫(yī)療文件管理制度

　　浙大醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病歷書寫及醫(yī)療文件管理制度

　　嚴(yán)格按《浙江省病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

　　1、門診病歷書寫制度

　　(1) 病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、電話號碼、工作單位或住所、藥物過敏史等應(yīng)由患者本人或關(guān)系人或門診病歷出售人員填寫完全。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或影像診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。

　　(2) 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。

　　(3) 每次診查，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)寫明時間并由急診室加蓋急診圖章。

　　(4) 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見，診斷和處理意見并簽字。

　　(5) 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。

　　(6) 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要，并與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系妥當(dāng)。

　　2、住院病歷書寫制度

　　(1) 新入院病員的住院病歷由住院醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞郑状尾〕啼浻芍鞴茚t(yī)生書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)生不得代寫。住院病歷不可代替首次病程錄。

　　(2) 住院病歷或住院記錄應(yīng)在患者住院后24小時內(nèi)完成，首次病程錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。醫(yī)師簽名應(yīng)用正楷寫全名，用藍(lán)黑筆，上級醫(yī)師修改應(yīng)標(biāo)注日期并簽名，同時保持原記錄可辨認(rèn)。病歷書寫應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆水，字跡清楚、整潔、標(biāo)點(diǎn)符號準(zhǔn)確，簡化字以“新華字典”1987年重排本為準(zhǔn)。病歷書寫不得隨意涂改或挖補(bǔ)。

　　(3) 病員入院后必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施并記錄于病程記錄內(nèi)，疑難病人應(yīng)力爭在病人入院三日內(nèi)明確診斷。

　　(4) 病程記錄包括病情變化，檢查所見，治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄，危重?fù)尵炔∪穗S時記錄，記錄時間具體到分，重病人每日記錄，一般病人不超過三天記錄一次，慢性病人不超過5天記錄l次，術(shù)后病人要連續(xù)記錄三天，病程記錄由具有執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治、主任等上級醫(yī)生應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出修改意見并簽字。住院病人每月要寫階段病程小結(jié)。

　　(5) 科內(nèi)或全院性會診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄，請他科醫(yī)師會診要填寫記錄并簽字。

　　(6) 手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)前和術(shù)后總結(jié)均應(yīng)詳細(xì)填寫，上級醫(yī)師須簽字負(fù)責(zé)，對術(shù)中可能發(fā)生的問題及并發(fā)癥要向病人或其委托的家屬交待清楚并由病人或其委托的家屬簽字。必要時，可通知所在單位或請單位負(fù)責(zé)人簽字。

　　(7) 手術(shù)名稱、術(shù)者、助手均填寫全名，不得用行政職務(wù)或技術(shù)職稱代替，手術(shù)記錄一般手術(shù)可委托第一助手書寫，主刀者必須簽字以示負(fù)責(zé)，重大或復(fù)雜手術(shù)應(yīng)由主刀本人書寫。

　　(8) 各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼整齊。

　　(9) 出院總結(jié)和死亡記錄在當(dāng)日完成，出院總結(jié)內(nèi)容包括病史摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況，出院后處理意見和隨診計(jì)劃由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字，凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。病人出院或轉(zhuǎn)院時，住院醫(yī)師應(yīng)將住院過程中的簡要病情、診斷、治療情況，今后治療和隨訪要求寫在門診病歷中。

　　(10) 定名為“住院病歷”、“入院錄”、“第*次入院錄”、“病程記錄”、“首次病程錄”、“術(shù)后病程記錄”、“第二次術(shù)后病程記錄”、“體格檢查”、“化驗(yàn)及特殊檢查”、“交班記錄”、“階段小結(jié)”、“會診記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”及“臨床病例討論"的標(biāo)題均寫于中心部位占一行，字體大小占二格，病歷中各史及各史中的小標(biāo)題均空二格書寫，各標(biāo)題下的記錄亦空二格書寫。

　　(11) 不準(zhǔn)越格書寫，末頁行寫不完時另起一頁，手術(shù)后病程記錄應(yīng)在手術(shù)記錄后另起一頁，術(shù)前病程記錄后如有空頁該空則空，并標(biāo)注。

　　(12) 醫(yī)囑、各項(xiàng)記錄簽字不準(zhǔn)用花體，每頁病歷之姓名、頁數(shù)、住院號、床號應(yīng)填寫清楚。

　　(13) 各科需寫表格式病歷，報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)院病案管理委員會研究同意后方可實(shí)施，一般住院病歷、首次病程錄、出院小結(jié)、死亡小結(jié)、手術(shù)記錄可書寫電子病歷，但需及時打印并審核簽字歸檔，其余病程錄、會診記錄、討論記錄等均應(yīng)手寫，并及時簽名，有實(shí)習(xí)醫(yī)師之科室應(yīng)同時書寫完整病歷。

　　中醫(yī)病案書寫要求，按國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司九一年五月“中醫(yī)病案書寫規(guī)范”要求書寫，中西醫(yī)結(jié)合科的病歷按中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫。

　　3、開具疾病診斷證明及病假條制度

　　(1) 門診病人一般不開診斷證明，診斷寫在病歷上，如醫(yī)療單位或病人單位需要時，對已確診者，可開具。

　　(2) 對門診病人和出院病人的病假條要根據(jù)病情從嚴(yán)掌握，可開可不開的一般不開，如病情確需休息的，門診醫(yī)師可開給一周以內(nèi)的病假條，一周以上的病假條由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師簽字;對已確診的癌癥、骨折等特殊病種及某些傳染病，如結(jié)核、慢性肝炎等，住院醫(yī)師每次可開一個月以內(nèi)的假條，產(chǎn)假、計(jì)劃生育假遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(3) 屬于故意傷害受傷、意外事故受傷及涉法涉訴等需開具疾病診斷證明者，要慎之又慎，需出示公安等機(jī)關(guān)有關(guān)證明并經(jīng)充分調(diào)查和仔細(xì)檢查后方開給病情診斷證明，并由主治醫(yī)師簽字。(應(yīng)考慮由誰審核、加蓋什么印章)

　　(4) 本院不做勞動能力鑒定，但對一些確影響體力、腦力勞動的疾病可在診斷證明書中說明病情狀態(tài)。

　　(5) 門診病人的疾病診斷證明及病假條由門診醫(yī)師(包括專科醫(yī)師)開，住院病人的出院證明及假條由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師開。各級醫(yī)師所開疾病診斷證明及病假條只限于本科疾病范圍內(nèi)，絕不許跨科開，更不許不見病人而開診斷證明或假條。

　　(6) 實(shí)習(xí)醫(yī)師無權(quán)開疾病診斷證明和病假條，進(jìn)修醫(yī)師無權(quán)開疾病診斷證明。

　　(7) 本院職工的疾病診斷證明及病假條由本院保健科醫(yī)師開。

　　(8) 門診病人的疾病診斷證明及病假條，由門診辦公室審核后蓋章，住院病人的出院證及假條由各病區(qū)審核后蓋章。

　　4、死亡報(bào)告書上報(bào)制度

　　按《有關(guān)填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書的具體規(guī)定和說明》執(zhí)行。