醫療相關制度：醫療文件書寫制度

　　1、醫療文件包括病案、各種輔助檢查的申請單、報告單、會診單、處方、疾病診斷證明等一切醫療業務方面的文字記錄。

　　2、醫療文件是法律文件，是進行醫療護理經驗總結、科研、評定醫療業務質量、疾病鑒定、處理醫療糾紛及醫療訴訟的依據，書寫人員有法律責任，故必須認真書寫。

　　3、病案中各項記錄必須按照上級衛生部門及醫院職能部門下達的病案書寫及護理表格書寫要求進行書寫。

　　4、各種醫療輔助檢查的申請單、報告單必須按照單上印刷的各個項目進行認真填寫，缺一不可。放射科、病理科及其他功能檢查部門應按照規范(標準)格式要求填寫報告。

　　5、填寫會診單必須按會診單上所印有的項目逐項進行認真填寫。尤其是初步診斷(請會診確定的擬診疾病)、主訴、病史、體征、治療經過、與診斷有關的主要輔助檢查結果、目前近況。請求會診的目的要明確。

　　6、處方按照醫院制定的處方制度進行書寫。

　　7、其它各項醫療文書亦要按所列項目逐項填寫。

　　8、各級醫務人員在填寫各種醫療文書時必須簽全名，字跡要清楚(門診處方和申請單，醫師可用在醫務科備案的處方簽名格式簽名)。

篇2：人民醫院護理文件書寫制度

　　人民醫院護理文件書寫制度

　　護理文件是護士工作行為記錄的文字材料，也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄。主要內容包括：體溫單、醫囑單、護理記錄單(一般患者記錄單、危重患者記錄單和手術護理記錄單）。

　　一、書寫原則

　　(一)書寫護理文件應客觀、真實、準確、及時、完整，眉欄不得有漏項、空項。

　　(二)書寫應用藍黑墨水筆（體溫單繪制除外）。

　　(三)書寫應文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，符號、標點正確。書寫中出現錯字，應用雙線劃在"錯字"上，再進行更正。不得采用刮、粘、涂等方法，每項記錄字、行之間不得留有空格。

　　(四)護理文件應由注冊護士書寫后簽全名。

　　(五)實習、試用人員書寫的護理文件，應由本院執業護士審閱、修改并簽名。

　　(六)因搶救急危患者，未能及時書寫時，應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　二、體溫單

　　(一)眉欄填寫完整。

　　(二)頂欄填寫完整

　　1.住院日期：每頁第1日應填寫月、日，其全6天只填寫日。"住院日期"如跨越新年度或新月份，應填寫年、月、日或月、日。

　　2.住院日數：自入院日起用阿拉伯數字連續填寫至出院日。

　　3.手術(產)后日數：以手術(產)后次日為第1日，以后用紅鋼筆連續填寫至手術（產）后第14日。如術后14日內行第二次手術，如第一次手術后第7天,第二次手術后3天，填寫為3/7；若術后14天內行第三次手術，填寫為1/3/7，應連續記錄至最后一次手術的第14日為止。

　　(三)體溫單40℃-42℃之間填寫：入院、轉入、轉出、轉院、出院、手術、分娩、死亡、自動出院等內容，時間具體到分鐘，以24小時計，手術可不寫具體時間，填寫的內容和時間之間在同一縱格內用紅筆相連，連線不超過兩個縱格。

　　(四)底欄填寫：

　　1.體重、血壓、入院當天應有記錄，入院后測量體重量，血壓的頻率按醫囑要求執行，無醫囑每周應記錄一次。入院時或住院期間因病情不能測體重者，在體重欄內寫"平車"或"臥床"。

　　2.大便記錄，每24小時記錄1次，無大便記"Ｏ"，大便失禁或人工肛門以"※"表示，灌腸以"E"表示。

　　3.特殊情況需記錄大便量時以斜線區分，斜線上為大便次數，斜線下為大便量。

　　4.小便記錄：每24小時記錄1次，若導尿，留置尿管用(ml/C)表示，尿失禁以"※"表示。

　　5.輸入液量根據醫囑和病情需要填寫。

　　6.入量和出量，根據醫囑和病情需要填寫。

　　(五)體溫、脈搏、呼吸曲線繪制。

　　1.按規定每天為患者測量體溫、脈搏、呼吸2次。

　　2.異常體溫在37.5℃-38.9℃之間者，每天測量4次，至正常三天后改為每天測量2次。

　　3.體溫在38.9℃以上者，每4小時測量一次，至正常3天后改為每天測量2次。

　　4.體溫用藍筆藍點繪制(腋溫)。

　　5.高熱物理降溫半小時后，將所測體溫繪制在降溫前同一縱格內，以紅"○"表示，升高向上、降低向下，紅虛線垂直相連，若降溫后體溫不變，應在降溫前體溫點外以紅"○"表示。

　　6.若體溫不升，用藍鋼筆在35℃線下頂格豎寫"升"，體溫前后仍相連。

　　7.若24小時內測量體溫超過6次，記錄在護理記錄單上。

　　8.若病人請假或不在病房，在35℃以下相應時間欄內，用藍鋼筆豎寫"患者不在"，前后體溫仍相連。

　　9.脈搏用紅點表示，心率以紅"○"表示。

　　10.脈搏與體溫重疊時，體溫藍點外用紅圈繪制。

　　11.用心臟起搏器患者，心率應以"　"表示，紅線相連，脈搏短拙心率用紅"○"表示，紅線相連。

　　12.呼吸用黑點表示，黑線相連。

　　13.使用呼吸機患者，呼吸量以"　"表示，黑線相連。

　　三、醫囑單

　　長期醫囑：有效時間在24小時以上，需定期執行的醫囑。醫生注明停止時間后，失效。臨時醫囑：有效時間在24小時以內。即刻執行的在15分鐘之內，臨時備用醫囑(SOS)只執行一次。

　　執行醫囑要求：

　　(一)處理同一時間段內多項醫囑，必須上下簽名，中間拉一垂直箭頭。

　　(二)臨時醫囑必須在15分鐘內執行。

　　長期醫囑對急、危、重患者處置時間在30分鐘內，平診患者處置時間不超過1小時。

　　(三)護士不執行口頭醫囑，在搶救患者需執行口頭醫囑時，護士應復誦無誤后方可執行，搶救結束后要求醫師據實補記，執行護士簽名。

　　(四)藥物過敏試驗結果必須二人共同查看簽名，二種藥物過敏試驗不能在同一時間進行，不能在同一時間內記錄二種過敏試驗結果。

　　(五)執行輸血醫囑必須2人核對簽名。

　　(六)醫囑查對本查對內容包括(一覽表、病歷、各項治療、護理處置等)。

　　四、護理記錄單(一般、危重、一級、手術護理記錄單)按照《云南省醫院護理質量控制手冊》執行。

篇3：浙大醫學院附屬醫院病歷書寫及醫療文件管理制度

　　浙大醫學院附屬醫院病歷書寫及醫療文件管理制度

　　嚴格按《浙江省病歷書寫規范》執行。

　　1、門診病歷書寫制度

　　(1) 病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、電話號碼、工作單位或住所、藥物過敏史等應由患者本人或關系人或門診病歷出售人員填寫完全。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或影像診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽字。

　　(2) 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。

　　(3) 每次診查，均應填寫日期，急診病歷應寫明時間并由急診室加蓋急診圖章。

　　(4) 被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見，診斷和處理意見并簽字。

　　(5) 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。

　　(6) 門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要，并與轉入科室聯系妥當。

　　2、住院病歷書寫制度

　　(1) 新入院病員的住院病歷由住院醫師書寫或審核簽字，首次病程錄由主管醫生書寫，實習醫生不得代寫。住院病歷不可代替首次病程錄。

　　(2) 住院病歷或住院記錄應在患者住院后24小時內完成，首次病程錄在患者入院后8小時內完成。醫師簽名應用正楷寫全名，用藍黑筆，上級醫師修改應標注日期并簽名，同時保持原記錄可辨認。病歷書寫應用藍黑鋼筆水，字跡清楚、整潔、標點符號準確，簡化字以“新華字典”1987年重排本為準。病歷書寫不得隨意涂改或挖補。

　　(3) 病員入院后必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施并記錄于病程記錄內，疑難病人應力爭在病人入院三日內明確診斷。

　　(4) 病程記錄包括病情變化，檢查所見，治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄，危重搶救病人隨時記錄，記錄時間具體到分，重病人每日記錄，一般病人不超過三天記錄一次，慢性病人不超過5天記錄l次，術后病人要連續記錄三天，病程記錄由具有執業證書的醫師負責記載，主治、主任等上級醫生應有計劃地進行檢查，提出修改意見并簽字。住院病人每月要寫階段病程小結。

　　(5) 科內或全院性會診及疑難病例討論，應做詳細記錄，請他科醫師會診要填寫記錄并簽字。

　　(6) 手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術前和術后總結均應詳細填寫，上級醫師須簽字負責，對術中可能發生的問題及并發癥要向病人或其委托的家屬交待清楚并由病人或其委托的家屬簽字。必要時，可通知所在單位或請單位負責人簽字。

　　(7) 手術名稱、術者、助手均填寫全名，不得用行政職務或技術職稱代替，手術記錄一般手術可委托第一助手書寫，主刀者必須簽字以示負責，重大或復雜手術應由主刀本人書寫。

　　(8) 各種檢查報告單應按順序粘貼整齊。

　　(9) 出院總結和死亡記錄在當日完成，出院總結內容包括病史摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況，出院后處理意見和隨診計劃由住院醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫師書寫，主治醫師審查簽字，凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。病人出院或轉院時，住院醫師應將住院過程中的簡要病情、診斷、治療情況，今后治療和隨訪要求寫在門診病歷中。

　　(10) 定名為“住院病歷”、“入院錄”、“第*次入院錄”、“病程記錄”、“首次病程錄”、“術后病程記錄”、“第二次術后病程記錄”、“體格檢查”、“化驗及特殊檢查”、“交班記錄”、“階段小結”、“會診記錄”、“轉出記錄”、“轉入記錄”及“臨床病例討論"的標題均寫于中心部位占一行，字體大小占二格，病歷中各史及各史中的小標題均空二格書寫，各標題下的記錄亦空二格書寫。

　　(11) 不準越格書寫，末頁行寫不完時另起一頁，手術后病程記錄應在手術記錄后另起一頁，術前病程記錄后如有空頁該空則空，并標注。

　　(12) 醫囑、各項記錄簽字不準用花體，每頁病歷之姓名、頁數、住院號、床號應填寫清楚。

　　(13) 各科需寫表格式病歷，報醫務科，經院病案管理委員會研究同意后方可實施，一般住院病歷、首次病程錄、出院小結、死亡小結、手術記錄可書寫電子病歷，但需及時打印并審核簽字歸檔，其余病程錄、會診記錄、討論記錄等均應手寫，并及時簽名，有實習醫師之科室應同時書寫完整病歷。

　　中醫病案書寫要求，按國家中醫藥管理局醫政司九一年五月“中醫病案書寫規范”要求書寫，中西醫結合科的病歷按中西醫結合病歷書寫。

　　3、開具疾病診斷證明及病假條制度

　　(1) 門診病人一般不開診斷證明，診斷寫在病歷上，如醫療單位或病人單位需要時，對已確診者，可開具。

　　(2) 對門診病人和出院病人的病假條要根據病情從嚴掌握，可開可不開的一般不開，如病情確需休息的，門診醫師可開給一周以內的病假條，一周以上的病假條由主治醫師或主任醫師簽字;對已確診的癌癥、骨折等特殊病種及某些傳染病，如結核、慢性肝炎等，住院醫師每次可開一個月以內的假條，產假、計劃生育假遵照國家有關規定執行。

　　(3) 屬于故意傷害受傷、意外事故受傷及涉法涉訴等需開具疾病診斷證明者，要慎之又慎，需出示公安等機關有關證明并經充分調查和仔細檢查后方開給病情診斷證明，并由主治醫師簽字。(應考慮由誰審核、加蓋什么印章)

　　(4) 本院不做勞動能力鑒定，但對一些確影響體力、腦力勞動的疾病可在診斷證明書中說明病情狀態。

　　(5) 門診病人的疾病診斷證明及病假條由門診醫師(包括專科醫師)開，住院病人的出院證明及假條由各病區經治醫師開。各級醫師所開疾病診斷證明及病假條只限于本科疾病范圍內，絕不許跨科開，更不許不見病人而開診斷證明或假條。

　　(6) 實習醫師無權開疾病診斷證明和病假條，進修醫師無權開疾病診斷證明。

　　(7) 本院職工的疾病診斷證明及病假條由本院保健科醫師開。

　　(8) 門診病人的疾病診斷證明及病假條，由門診辦公室審核后蓋章，住院病人的出院證及假條由各病區審核后蓋章。

　　4、死亡報告書上報制度

　　按《有關填寫死亡醫學證明書的具體規定和說明》執行。