人民醫院護理文件書寫制度

　　護理文件是護士工作行為記錄的文字材料，也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄。主要內容包括：體溫單、醫囑單、護理記錄單(一般患者記錄單、危重患者記錄單和手術護理記錄單）。

　　一、書寫原則

　　(一)書寫護理文件應客觀、真實、準確、及時、完整，眉欄不得有漏項、空項。

　　(二)書寫應用藍黑墨水筆（體溫單繪制除外）。

　　(三)書寫應文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，符號、標點正確。書寫中出現錯字，應用雙線劃在"錯字"上，再進行更正。不得采用刮、粘、涂等方法，每項記錄字、行之間不得留有空格。

　　(四)護理文件應由注冊護士書寫后簽全名。

　　(五)實習、試用人員書寫的護理文件，應由本院執業護士審閱、修改并簽名。

　　(六)因搶救急危患者，未能及時書寫時，應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　二、體溫單

　　(一)眉欄填寫完整。

　　(二)頂欄填寫完整

　　1.住院日期：每頁第1日應填寫月、日，其全6天只填寫日。"住院日期"如跨越新年度或新月份，應填寫年、月、日或月、日。

　　2.住院日數：自入院日起用阿拉伯數字連續填寫至出院日。

　　3.手術(產)后日數：以手術(產)后次日為第1日，以后用紅鋼筆連續填寫至手術（產）后第14日。如術后14日內行第二次手術，如第一次手術后第7天,第二次手術后3天，填寫為3/7；若術后14天內行第三次手術，填寫為1/3/7，應連續記錄至最后一次手術的第14日為止。

　　(三)體溫單40℃-42℃之間填寫：入院、轉入、轉出、轉院、出院、手術、分娩、死亡、自動出院等內容，時間具體到分鐘，以24小時計，手術可不寫具體時間，填寫的內容和時間之間在同一縱格內用紅筆相連，連線不超過兩個縱格。

　　(四)底欄填寫：

　　1.體重、血壓、入院當天應有記錄，入院后測量體重量，血壓的頻率按醫囑要求執行，無醫囑每周應記錄一次。入院時或住院期間因病情不能測體重者，在體重欄內寫"平車"或"臥床"。

　　2.大便記錄，每24小時記錄1次，無大便記"Ｏ"，大便失禁或人工肛門以"※"表示，灌腸以"E"表示。

　　3.特殊情況需記錄大便量時以斜線區分，斜線上為大便次數，斜線下為大便量。

　　4.小便記錄：每24小時記錄1次，若導尿，留置尿管用(ml/C)表示，尿失禁以"※"表示。

　　5.輸入液量根據醫囑和病情需要填寫。

　　6.入量和出量，根據醫囑和病情需要填寫。

　　(五)體溫、脈搏、呼吸曲線繪制。

　　1.按規定每天為患者測量體溫、脈搏、呼吸2次。

　　2.異常體溫在37.5℃-38.9℃之間者，每天測量4次，至正常三天后改為每天測量2次。

　　3.體溫在38.9℃以上者，每4小時測量一次，至正常3天后改為每天測量2次。

　　4.體溫用藍筆藍點繪制(腋溫)。

　　5.高熱物理降溫半小時后，將所測體溫繪制在降溫前同一縱格內，以紅"○"表示，升高向上、降低向下，紅虛線垂直相連，若降溫后體溫不變，應在降溫前體溫點外以紅"○"表示。

　　6.若體溫不升，用藍鋼筆在35℃線下頂格豎寫"升"，體溫前后仍相連。

　　7.若24小時內測量體溫超過6次，記錄在護理記錄單上。

　　8.若病人請假或不在病房，在35℃以下相應時間欄內，用藍鋼筆豎寫"患者不在"，前后體溫仍相連。

　　9.脈搏用紅點表示，心率以紅"○"表示。

　　10.脈搏與體溫重疊時，體溫藍點外用紅圈繪制。

　　11.用心臟起搏器患者，心率應以"　"表示，紅線相連，脈搏短拙心率用紅"○"表示，紅線相連。

　　12.呼吸用黑點表示，黑線相連。

　　13.使用呼吸機患者，呼吸量以"　"表示，黑線相連。

　　三、醫囑單

　　長期醫囑：有效時間在24小時以上，需定期執行的醫囑。醫生注明停止時間后，失效。臨時醫囑：有效時間在24小時以內。即刻執行的在15分鐘之內，臨時備用醫囑(SOS)只執行一次。

　　執行醫囑要求：

　　(一)處理同一時間段內多項醫囑，必須上下簽名，中間拉一垂直箭頭。

　　(二)臨時醫囑必須在15分鐘內執行。

　　長期醫囑對急、危、重患者處置時間在30分鐘內，平診患者處置時間不超過1小時。

　　(三)護士不執行口頭醫囑，在搶救患者需執行口頭醫囑時，護士應復誦無誤后方可執行，搶救結束后要求醫師據實補記，執行護士簽名。

　　(四)藥物過敏試驗結果必須二人共同查看簽名，二種藥物過敏試驗不能在同一時間進行，不能在同一時間內記錄二種過敏試驗結果。

　　(五)執行輸血醫囑必須2人核對簽名。

　　(六)醫囑查對本查對內容包括(一覽表、病歷、各項治療、護理處置等)。

　　四、護理記錄單(一般、危重、一級、手術護理記錄單)按照《云南省醫院護理質量控制手冊》執行。

篇2：探析物業管理文件資料送達和簽收

　　探析物業管理文件資料送達和簽收

　　作為物業管理從業者，熟知物業管理法律知識可以使我們很好地與發展商、客戶進行溝通交流，對日常工作幫助很大。下面我們就一起去探討兩個在物業管理中經常遇到的案例。

　　案例一：入伙后，管理處接到房屋質量問題的報修，經過現場查看，初步判定是施工質量問題，工作人員填寫《工程質量問題通知單》告知施工單位、請施工單位負責人簽收。這個簽收是否有效？幾年后，該單能否做證據使用、效力如何？

　　案例二：某小區入伙將近2年，有幾戶業主一直沒有來辦理入伙手續。管理處想給業主寄發催費通知單，就按照發展商提供的業主身份證復印件上的地址寄發了催費通知單。請問，按這個地址寄發的催費通知單是否合適、是否具有法律效力？

　　案例一涉及文件資料的簽收問題，案例二涉及文件資料的送達和通訊地址問題，這都是在我們日常工作中最常見、經常發生的事情。對于上述提問，大家似乎不假思索的就能給出答案，“施工單位負責人都簽字了，單據肯定有效！身份證上面的地址是戶籍所在地，肯定具有法律效力！”

　　但事實呢？我們看看律師給出的專業意見。

　　案例一：經過一段時間（如幾年）后，管理處如何證明該簽字人員是施工單位的負責人？即便證明了簽字人是施工單位的負責人，但又如何證明該簽字是其本人的簽字？

　　案例二：律師給出的意見是，按身份證上登記的地址寄送函件不一定有效！因為身份證上的地址是戶籍所在地，但通常人們的經常居住地、實際居住地與戶籍所在地存在不一致的問題。而且，在商品房買賣合同中都會約定業主的實際通訊地址，該地址才是最具有法律效力的聯系地址！管理處寄發函件應往業主留存在買賣合同中的地址為準。

　　那么，在日常工作中我們該如何操作、注意哪些細節，才能盡可能的規避法律風險呢？

　　一、關于通訊地址和聯系人的問題。

　　1、新項目入伙前，以發展商整理登記的地址為準（如發展商寄發《入伙通知書》的地址）。

　　2、新項目辦理業主入伙時，請業主重新登記最新的通訊地址（在登記表上，應注明，該通訊地址作為日常聯系使用，具有法律效力），并請業主提供電子郵件地址。

　　3、如業主沒有辦理入伙手續，待入伙過程結束后，向發展商確認業主的通訊地址（該地址一般以商品房買賣合同上的地址為準，如業主更改了通訊地址，應以最后登記地址為準，并復印該合同和文件存檔）。

　　4、如業主辦理了入伙手續，但沒有居住在物業小區內；如向業主發函，可以同時向小區內的業主房屋地址、登記的通訊地址、身份證地址等寄發函件。

　　5、對于工程維保單位。可在入伙前，物業公司與所有施工單位簽訂一份書面協議（或采用《會議紀要》形式），約定各個施工單位負責接收《維修通知單》負責人，并請負責人人在協議上留取簽字樣本。或者，請發展商要求各施工單位發函給物業公司、管理處，明確施工單位接收《維修通知單》的負責人及簽字樣本。

　　6、對于其他供方、合作方及關聯方等，可在合同、協議文本中（或另行起草協議）約定雙方的通訊地址、聯系人、聯系人簽字樣本及聯系電話等內容。

　　二、關于文件資料的送達和簽收問題。

　　送達是法律術語，是指人民法院依照法律規定的程序和方式，將訴訟文書送交當事人或者其他訴訟參與人的行為。目前我國法律沒有對通知、往來函件等非訴訟類文件的送達做出規范，但在實際工作，文件資料送達是很多很頻繁的，如工程維修通知、催費通知、與發展商的往來函件等，這些文件資料如在日后涉及到訴訟、仲裁等法律程序，就需要舉證人證明文件資料已送到收件人手中。但通常我們認為實實在在是對方簽收文件資料，在律師眼中不堪一擊、沒有什么證據力。除本文最初列舉的第2個案例，還有以下常見的不太具有證據力或證據力很弱的情況，如：

　　1、向業主送達催費通知單、裝修整改通知單等不利于業主的文件資料，業主往往拒簽、或者是由業主家庭成員簽收的。

　　2、將催費通知單、裝修整改通知單等文件資料貼在業主家的大門上，然后附加當日報紙（著重突出報紙日期）拍照存檔，作為證據。

　　3、將催費通知單、各類通知等資料直接投遞到業主信箱中。但事后查找《前期物業服務協議》、《物業服務合同》、《管理規約》等文件資料中都沒有業主同意或認可、將業主信箱約定成法定通訊地址的約定內容。

　　4、發展商或相關單位發函。

　　（1）使用傳真方式，但沒有合同或協議約定傳真號碼。

　　（2）有書面簽收的，但簽收人不是合同或協議約定的簽收人，或者書面簽收人不是單位的法人代表、負責人或具有收發文件職責的行政、門崗人員。

　　（3）發文單位請簽收人員在簽收表上簽名，但事后不能證明簽字文件內容與留存文件內容相一致。

　　（4）發文單位請簽收人在發函函件復印件上簽收，但只有簽名和日期，無詳細的簽收單位和簽收人的職務，證據力很弱。

　　那我們在實踐中如何送達和簽收函件，才是合法有效、才能成為以后雙方爭議乃至訴訟時對己方有利的證據。我們可以：

　　1、按本文前段內容，提前在合同和協議中約定聯系地址、通訊地址（送達地址）和聯系人或文件簽收人（預留簽名樣式），以便文件的直接送達。

　　2、直接送達。自然人的必須由本人簽收（無完全民事行為能力人由法定代理人簽收）；受送達人是法人或者其他組織的，應當由法人的法定代表人、其他組織的主要負責人或者該法人、組織負責收件的人簽收；受送達人有代理人（需提前書面告知，或有合同、協議約定），可以送交其代理人簽收。

　　3、郵寄送達。目前常用的是采用“EMS”郵政快遞或其他快遞公司郵寄送達。但須注意：

　　（1）發件人一定要在快遞運單上的“物品名稱”及“數量”一欄中詳細記載文件的準確名稱及份數（如：郵寄催費通知單，在快遞運單上要注明“物業服務費催繳通知單、文件份數和頁數、欠費期間、欠費金額等”）。

　　（2）保存好快遞運單的底單和函件復印件；如快遞被退回，將退回的快遞保存好。

　　（3）如郵寄函件是多頁的、需注意函件要加蓋騎縫章。

　　（4）業主具體居住地址不確定的，可多發幾份快遞，可以同時向身份證登記地址、提前約定的通訊地址及物業小區內的房屋地址等擊發快遞。

　　（5）、重要文件或需要證據力很強的文件，可采用“公正送達”。

　　4、電子郵箱送達。電子郵箱作為現代人常用的聯系方式，以其快速、便利、成本低等優勢已成為人們生活中不可或缺的一部分。而且，電子郵件被新合同法所確認，采用電子郵箱形式發送函件是具有法律效力的。另外，發送電子郵件等數據電文、只要該數據電子到達被送達人的特定系統就視為送達，不存在拒收的情況。發送電子郵件，我們需要注意：

　　（1）必須提前在合同、協議或者其他書面文件中約定好電子郵箱，并注明該電子郵箱作為有效通訊聯系地址、具有法律效力。

　　（2）對外發送相關郵件時務必使用公司郵箱 ；在公司郵箱的設置上，設置發送回執，這樣對方收到郵件后打開即發送送達回執，表明對方已收到。

　　（3）注意保存電子郵件，不要隨便刪除，以便應對不時之需；重要的郵件要另外備份，重裝電腦系統等要備份出所有郵件。

　　（4）通過郵件的后續行為確定電子郵件的存在，例如在發出電子郵件交易信息后，發出方在之后的交易單證中證明了前期電子郵件中的內容。

　　（5）重要文件可采用掃描儀等器材制作成圖片、作為附件發送，避免篡改。

　　在日常工作中，如須向業主、發展商及相關供方送達文件資料，在直接送達存在困難的情況下，我建議應采用快遞和電子郵件形式送達。

　　三、關于外來函件的簽收問題。

　　我們在日常工作中，經常碰到業主、發展商拿著書面函件（不利于我方的函件）要求簽收。簽還是不簽，大家心里很糾結，因為大家通常認為簽收函件就相當于確認了函件的內容了，其實不然。律師告訴我們，外來函件大部分都可以簽收，但若涉及到與公司有關權利處分的事宜時，當場不要做任何有關責任方面的承諾即可。

　　那么，收到外來函件（直接、郵件或者電子郵件等）我們該注意什么呢？

　　1、簽收確認。在簽收后要做好登記記錄（包括簽收時間），對于簽收的函件應充分重視，所有來函應保留存檔以備隨時查詢。

　　2、如有異議應及時回函。對來函中所述內容如有異議的，則應及時回函澄清，表明觀點。

　　3、如對方又回函表示新的不同意見時，應再予回函澄清。如無新意見，則不必回函。

　　以上，就是本人的片面之見，希望能起到拋磚引玉的作用，引起大家思考和注意。

　　周勇/《深圳物業管理》/20**年第7期

篇3：物業知識教材：物業管理文件規約

　　物業知識教材：物業管理文件規約

　　1.業主公約

　　業主公約由物業管理委員會負責制定，由全體業主討論通過并簽字生效。業主公約的主要內容:

　　(一)業主大會的召集程序；

　　(二)對物業管理委員會成員的選舉與罷免程序；

　　(三)業主參與住宅物業管理的權利；

　　(四)業主對管委會和物業管理公司的監督權；

　　(五)業主使用物業區內公共場所及公用設施的權利；

　　(六)業主對住宅區或物業區內重大事項的表決程序等。

　　2.管理委員會章程

　　物業管理委員會負責制定出管委會章程。章程的主要內容如下:

　　(一)管委會的宗旨；

　　(二)管委會的組織機構；

　　(三)管委會成員的選舉方式及任期；

　　(四)管委會的主要職責、權利、義務、作用；

　　(五)管委會與業主大會的關系；

　　(六)管委會成員懲罰獎勵條款；

　　(七)管委會與物業管理公司的關系；

　　(八)管委會向業主大會報告制度等。

　　3.委托管理合同

　　委托管理合同是發展商或管理委員會與物業管理公司簽訂的合同，一般委托管理合同先由發展商與管理公司簽訂，然后由物業管理委員會與管理公司續簽。發展商的最初委托是臨時性的安排，而管理委員會的委托才是最終的。委托管理合同的主要內容:

　　(一)委托雙方名稱、性質、地址、電話；

　　(二)委托的內容、范圍、權限；

　　(三)收費的種類、標準；

　　(四)委托雙方的權利義務；

　　(五)委托期限；

　　(六)解約的條件；

　　(七)違約責任；

　　(八)獎懲條款；

　　(九)管理費收支；

　　(十)利潤及風險等。

　　4.管理公約

　　管理公約是房屋產權所有人(業主)和使用人與物業管理公司共同簽署并承諾共同遵守的行為守則。管理公約是物業管理工作中最為重要的法律文件，它涉及物業管理領域的方方面面。

　　大部分情況下，管理公約在物業管理初期由發展商自行管理或由發展商指定管理，但這都屬于臨時措施，所有業主并未因此而放棄重新選擇管理公司的權利，而這種權利的行使是通過業主管理委員會得以實現的。因此，一個完善的、體現公平原則的管理公約應該由管理公司和業主委員會協商共同制定出來。管理公約的主要內容:

　　(一)所管物業、范圍；

　　(二)業主名稱、物業位置；

　　(三)管理者提供服務的種類；

　　(四)各種收費的標準、繳費的時間；

　　(五)業主應遵守哪些具體規則；

　　(六)公共設施和地區的使用；

　　(七)業主的權利與義務；

　　(八)管理者的權利與義務；

　　(九)違反公約的懲罰條款；

　　(十)法律糾紛的解決方法等。

　　5.其他文件

　　除了業主公約、管委會章程、委托管理合同、管理公約這四個主要文件外，物業管理公司還要制訂出一系列的規章、制度、辦法來配合物業管理，如裝修辦法、安全守則、公共衛生守則、公用設施及公共部分使用方法、綠化管理辦法等。

　　上述一系列文件確定了物業管理中各個角色的法律關系，也調整了各個方面的關系，使物業管理中各項活動井然有序地進行。