20**年區(qū)人民醫(yī)院質(zhì)量績效管理年活動(dòng)實(shí)施方案
為積極響應(yīng)區(qū)衛(wèi)生局的質(zhì)量績效管理年活動(dòng)，進(jìn)一步提高執(zhí)行力，改進(jìn)工作作風(fēng)，通過管理理念的轉(zhuǎn)變和管理機(jī)制的創(chuàng)新，推動(dòng)醫(yī)院工作的持續(xù)改進(jìn)，提高管理能力和服務(wù)水平，根據(jù)《zz區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)20**年質(zhì)量績效管理年活動(dòng)實(shí)施方案》、《zz區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)責(zé)任白皮書》及市區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議的有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
貫徹落實(shí)***，以李平書記在衛(wèi)生系統(tǒng)調(diào)研時(shí)提出的“科學(xué)發(fā)展上水平、解放思想補(bǔ)差距、人民群眾得實(shí)惠、學(xué)科建設(shè)須保障”的要求，圍繞區(qū)衛(wèi)生局《三年發(fā)展規(guī)劃綱要》，按照“加強(qiáng)學(xué)科、注重內(nèi)涵、科學(xué)管理、提高績效”的發(fā)展思路，大力推行法治、陽光、創(chuàng)新理念，通過建立以工作實(shí)績?yōu)楹诵牡脑u價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以質(zhì)量績效管理為手段，充分發(fā)揮績效管理的導(dǎo)向、激勵(lì)和約束作用，形成醫(yī)院管理工作績效評估長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院快速發(fā)展，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的醫(yī)療服務(wù)。
二、組織機(jī)構(gòu)
成立醫(yī)院質(zhì)量績效管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量績效管理的實(shí)施和評估，小組成員為：
組 長：zz
副組長：zz
成 員：zz
全面負(fù)責(zé)全院的績效管理工作。制定全院績效管理工作方案，并監(jiān)督實(shí)施。解決績效管理工作中遇到的新問題，負(fù)責(zé)績效管理工作中爭議的裁決。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室。
辦公室主任由zz兼任。
辦公室成員：zz
具體負(fù)責(zé)全院績效管理日常工作及領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他事宜；綜合掌握全院績效管理工作動(dòng)態(tài)，調(diào)查研究工作中的新情況、新問題。
三、績效目標(biāo)
探索建立符合醫(yī)院實(shí)際的績效指標(biāo)體系和績效考核體系，完善組織健全、管理科學(xué)、運(yùn)行規(guī)范、持續(xù)改進(jìn)的工作機(jī)制。在建立績效指標(biāo)體系過程中，體現(xiàn)“三性五要素”，即指標(biāo)的“科學(xué)性、針對性、有效性”，程序的“職責(zé)、目標(biāo)、監(jiān)督、評估、問責(zé)”五要素；在實(shí)施績效指標(biāo)考核過程中，分“三個(gè)層面”和“三個(gè)方面”。
(一)三個(gè)層面
績效管理需要全員參與，通過提高個(gè)人的績效，進(jìn)而提高整個(gè)組織的績效。但不同層面的員工，在績效管理中發(fā)揮的作用是不同的。根據(jù)在績效管理中職責(zé)的不同，我們把全體人員分為三個(gè)層面，即覆蓋 “領(lǐng)導(dǎo)班子(領(lǐng)導(dǎo)決策層)、中層干部(管理執(zhí)行層)、基層員工(實(shí)際操作層)”。
(二)三個(gè)方面
績效指標(biāo)體系主要內(nèi)容包括行政績效、經(jīng)濟(jì)績效、服務(wù)績效三方面。
1.行政管理績效。是指醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及各個(gè)職能部門以及相關(guān)的下屬科室的組織職能的實(shí)現(xiàn)程度和效果，包括該部門履行職責(zé)的情況、執(zhí)行上級(jí)政策的效果、為臨床提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量等。通過對行政工作規(guī)范、效率和執(zhí)行力三方面的管理，全面推行陽光理政、陽光衛(wèi)生、陽光服務(wù)、制度唯上、責(zé)任唯上、質(zhì)量唯上的理念，進(jìn)行過程控制，實(shí)行責(zé)任閉環(huán)，切實(shí)履責(zé)問責(zé)，提高工作執(zhí)行力。
2.經(jīng)濟(jì)管理績效。主要包括醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和資金使用的合規(guī)性(資金使用過程中法律法規(guī)的執(zhí)行情況、管理是否符合規(guī)定的程序)、經(jīng)濟(jì)性(是否符合預(yù)算)、效率性(使用是否合理)及效果性(目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度)等方面的內(nèi)容。通過加強(qiáng)對收入結(jié)構(gòu)、成本結(jié)構(gòu)、支出結(jié)構(gòu)三方面的經(jīng)濟(jì)管理，重點(diǎn)加強(qiáng)預(yù)算管理和審計(jì)監(jiān)督，不斷提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理能力和績效水平。經(jīng)濟(jì)管理績效指標(biāo)主要是經(jīng)濟(jì)運(yùn)營過程和經(jīng)濟(jì)運(yùn)營結(jié)果。
3.業(yè)務(wù)管理績效。主要指醫(yī)院工作效率、服務(wù)能力和服務(wù)水平，包括業(yè)務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量等方面。以持續(xù)推進(jìn)基礎(chǔ)質(zhì)量管理和堅(jiān)持推進(jìn)學(xué)科建設(shè)能力為重點(diǎn)，以“立足服務(wù)、提高水平、突出特色、樹立品牌”為目標(biāo)，以各項(xiàng)工作指標(biāo)的完成情況來考評業(yè)務(wù)績效，嚴(yán)格考評制度，規(guī)范操作流程，優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)效能。業(yè)務(wù)管理績效指標(biāo)主要有醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容。(具體詳見另文)
四、績效考核
(一)管理層考核
1.考核周期
管理層績效考核包括月度績效考核、半年考核及年度績效考核。月度考核一月開展一次，考核實(shí)施時(shí)間本月最后一周至下月8日(醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為每月最后一周，社康檢查為每月25日，質(zhì)控檢查為每月28日，安全檢查為每月8日)；半年考核在每年7月上旬進(jìn)行；年度考核一年開展一次，年度考核時(shí)間是12月31日至第二年1月31日。
2.考核對象
包括院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、分院領(lǐng)導(dǎo)及中層干部(含科室主任、副主任、正副護(hù)士長)。
3.考核方法
院領(lǐng)導(dǎo)班子成員由醫(yī)院質(zhì)量績效管理活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組對其履責(zé)情況、工作任務(wù)、工作質(zhì)量及規(guī)范管理等進(jìn)行考核，具體考核內(nèi)容見《zz區(qū)人民醫(yī)院管理績效問責(zé)制度》。對符合問責(zé)條件的，按照制度規(guī)定方式進(jìn)行問責(zé)。
分院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部由分管院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《zz區(qū)人民醫(yī)院管理績效問責(zé)制度》中的考核內(nèi)容進(jìn)行考核，針對考核結(jié)果進(jìn)行績效溝通，并提出新的績效計(jì)劃。需問責(zé)的，提交院黨政聯(lián)席會(huì)議審定后進(jìn)行問責(zé)。
半年考核主要是根據(jù)《20**年度zz區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)白皮書》中的要求，對醫(yī)院行政績效、經(jīng)濟(jì)績效和業(yè)務(wù)績效三方面的推進(jìn)情況進(jìn)行自評，并進(jìn)行績效分析，制定績效改進(jìn)計(jì)劃并組織落實(shí)。
(二)科室考核
1.考核周期
包括月度及年度績效考核。
2.考核對象
科室考核包括職能科室、臨床科室、其他部門(分院、社康中心等)。
3. 考核方法
科室績效管理分行政管理績效、經(jīng)濟(jì)管理績效、業(yè)務(wù)管理績效三個(gè)方面進(jìn)行考核，具體指標(biāo)見《zz區(qū)人民醫(yī)院20**年度院科二級(jí)綜合目標(biāo)責(zé)任書》。每一指標(biāo)
體系總分為100分，三大指標(biāo)體系的計(jì)算總分值的權(quán)重分別為0.2、0.6、0.2。考核總分值為100分。職能科室績效由臨床科室、分管院領(lǐng)導(dǎo)及領(lǐng)導(dǎo)班子共同進(jìn)行考核。臨床科室、分院及社康中心由各相關(guān)職能科室根據(jù)分管業(yè)務(wù)進(jìn)行考核評分后，質(zhì)控科進(jìn)行匯總打分。考核結(jié)果通過院周會(huì)、醫(yī)院信息簡報(bào)等形式及時(shí)反饋給被考核科室，同時(shí)，相關(guān)職能科室及分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時(shí)與科室進(jìn)行溝通，制定整改措施，有效促進(jìn)質(zhì)量績效的動(dòng)態(tài)持續(xù)改進(jìn)。
對業(yè)務(wù)數(shù)量、業(yè)務(wù)收支等績效指標(biāo)，除在年終進(jìn)行重點(diǎn)考核外，還納入月考核指標(biāo)，尤其對可能影響年度計(jì)劃完成的科室，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、社康部等職能科室及分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)與相應(yīng)科室共同進(jìn)行績效分析，提出改進(jìn)計(jì)劃并組織落實(shí)。
(三)員工考核
1.考核周期
員工績效以年度考核為主。
2.考核對象
員工考核包括各科室所有在崗員工。
3.考核方法
員工考核由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦、人事科、科教科分別根據(jù)各崗位職位說明書的要求及評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。職能科室員工的考核工作分別由主管院領(lǐng)導(dǎo)、院辦、黨辦、人事科負(fù)責(zé)考核。考核結(jié)果與員工月度和年度績效工資、任用、年終考核、晉升、外派進(jìn)修學(xué)習(xí)等掛鉤。具體考核方法及標(biāo)準(zhǔn)見附件：zz人民醫(yī)院員工質(zhì)量績效考評實(shí)施辦法。
五、結(jié)果應(yīng)用
對于考核結(jié)果，一方面，要作為績效溝通的依據(jù)。由相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室(考核人)將績效考核結(jié)果及評價(jià)反饋至相關(guān)科室或個(gè)人(被考核人)，并負(fù)責(zé)督促制定新的績效計(jì)劃和整改措施，將整改要求納入下一輪績效考核指標(biāo)。另一方面，要進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲，并做到“三個(gè)結(jié)合”，即“與年終考核評先評優(yōu)職稱晉升等相結(jié)合”、“與部門負(fù)責(zé)人及分管領(lǐng)導(dǎo)的管理績效問責(zé)相結(jié)合”、“與績效工資分配相結(jié)合”,對各責(zé)任人和科室實(shí)行獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、行政問責(zé)。
(一)月度考核結(jié)果的應(yīng)用
1.行政問責(zé)
科室月考核結(jié)果與本科室、職能科室中層干部及主管領(lǐng)導(dǎo)的問責(zé)相結(jié)合，具體見《zz區(qū)人民醫(yī)院管理績效問責(zé)制度》。對科室月考核累計(jì)扣分達(dá)5分以上，分管領(lǐng)導(dǎo)與主要負(fù)責(zé)人要進(jìn)行談話，尤其是工作量未達(dá)標(biāo)，可能影響全年計(jì)劃完成的科室，相關(guān)職能科室、分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)與科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通，共同進(jìn)行績效分析，制定績效改進(jìn)計(jì)劃并組織落實(shí)，保證科室績效水平的持續(xù)提高。
2.經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲
科室月度考核結(jié)果與科室月績效工資掛鉤。科室月績效考核得分達(dá)標(biāo)(≥90分)，科室可全額發(fā)放績效工資(K值取1)，若不達(dá)標(biāo)，科室實(shí)際得分的達(dá)標(biāo)率與科室應(yīng)分配月績效工資相乘作為科室月績效工資。醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控、科教、防保、院感、醫(yī)保和財(cái)務(wù)等方面管理設(shè)立單項(xiàng)獎(jiǎng)罰，根據(jù)我院院規(guī)和上級(jí)的有關(guān)規(guī)定，確定獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)，在每月檢查中，若發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)突出或違規(guī)情況，則按規(guī)定獎(jiǎng)勵(lì)或扣罰到責(zé)任人或責(zé)任科室，并直接在當(dāng)月績效工資中獎(jiǎng)勵(lì)或扣除。
(二)年度考核結(jié)果的應(yīng)用
1.行政問責(zé)
科室年考核結(jié)果與本科室、職能科室中層干部及主管領(lǐng)導(dǎo)的年終考核問責(zé)相結(jié)合，具體問責(zé)方式見《zz區(qū)人民醫(yī)院管理績效問責(zé)制度》。
2.經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲
(1)科室考核：科室年終績效工資由醫(yī)院計(jì)算出全院人均年終績效工資，再根據(jù)各科室人數(shù)及科室年終考核達(dá)標(biāo)率進(jìn)行分配。具體計(jì)算方法見《zz區(qū)人民醫(yī)院20**年績效工資分配方案》。
(2)員工考核：個(gè)人年終考核結(jié)果作為年終績效工資二級(jí)分配的依據(jù)之一。各科室應(yīng)將員工考核納入二級(jí)績效工資分配方案。
3.評先評優(yōu)及職稱晉升
(1)科室考核：對于年終考核出現(xiàn)以下結(jié)果的科室，取消其年度評先資格：業(yè)務(wù)量未完成任務(wù)；年終考核不達(dá)標(biāo)。
對于月考核評分均高于95分，年終考核得分在前2位的科室,適當(dāng)增加其工作人員年度考核優(yōu)秀的比例。
(2)員工考核：單項(xiàng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)60分以上且總分達(dá)180分以上者，作為年度考核評優(yōu)入圍的優(yōu)先條件，參與全院的評優(yōu)。根據(jù)員工職位目標(biāo)考評結(jié)果，按相同專業(yè)、相同職稱排列，作為下一年度職稱評聘的依據(jù)之一。排名靠前的員工下一年度外派進(jìn)修學(xué)習(xí)予以優(yōu)先。單項(xiàng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不足20分，或總分少于140分，或發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故者，取消下一年度高一級(jí)職稱的評聘資格。對于連續(xù)2年單項(xiàng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不足20分，或總分少于140分的員工，給予轉(zhuǎn)崗或待聘處理。
六、工作要求
在質(zhì)量績效管理中，要堅(jiān)持實(shí)事求是，客觀公正，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。要圍繞工作重點(diǎn)、工作舉措、工作細(xì)節(jié)、工作督查、工作反饋五個(gè)環(huán)節(jié)抓好落實(shí)。
(一)提高認(rèn)識(shí)，講求實(shí)效
開展質(zhì)量績效管理年活動(dòng)是實(shí)現(xiàn)我院科學(xué)發(fā)展上水平的重要舉措，是醫(yī)院20**年的主要工作，全體員工應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)績效管理的重要意義，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)區(qū)衛(wèi)生局和醫(yī)院的有關(guān)精神，確保質(zhì)量績效管理科學(xué)規(guī)范，取得實(shí)效。要提高效能，改善管理，加強(qiáng)監(jiān)督，檢查任務(wù)落實(shí)情況和各項(xiàng)工作履行情況及效果。中層以上管理干部要積極參加績效管理理論知識(shí)及具體操作的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高質(zhì)量績效管理能力和水平，確保績效管理順利推進(jìn)。
(二)科學(xué)管理，合理評估
一是堅(jiān)持過程控制與結(jié)果導(dǎo)向并重，結(jié)合醫(yī)院的職能定位和目標(biāo)結(jié)果，不斷探索完善質(zhì)量績效評估體系，使其趨于科學(xué)、合理、剛性和便于操作，做到過程控制和結(jié)果導(dǎo)向并重；二是堅(jiān)持制度建設(shè)與制度落實(shí)并舉，細(xì)化量化各項(xiàng)工作任務(wù)，開拓性、前瞻性地開展工作，完善質(zhì)量績效管理的相關(guān)制度，堅(jiān)持制度建設(shè)與落實(shí)并舉,積極有效地強(qiáng)化質(zhì)量績效管理工作；三是堅(jiān)持績效評估與監(jiān)督檢查結(jié)合，將評估與決策調(diào)校、監(jiān)督檢查、過錯(cuò)追究、訓(xùn)戒問責(zé)統(tǒng)一起來，加大監(jiān)管力度；四是堅(jiān)持內(nèi)部評估與外部評估結(jié)合，根據(jù)20**年度zz區(qū)衛(wèi)生工作白皮書進(jìn)行內(nèi)部評估。引入第三方進(jìn)行外部評估。將內(nèi)部評估與外部評估相結(jié)合實(shí)施考核，并采取切實(shí)可行的措施，不斷提高醫(yī)院績效水平。
績效考核注意以下原則：一是公開的原則。考核過程必須是公開的、制度化的。二是客觀的原則。要用事實(shí)說話，評價(jià)判斷建立在事實(shí)的基礎(chǔ)上。三是溝通的原則。考核人在對被考核者進(jìn)行績效考核的過程中，需
要與被考核者進(jìn)行充分溝通，聽取被考核者的意見，使考核結(jié)果公正、合理，能夠促進(jìn)績效改善。四是時(shí)效性原則。績效考核是對考核期內(nèi)工作成果的綜合評價(jià)，不應(yīng)將本考核期之前的表現(xiàn)強(qiáng)加于本次的考核結(jié)果中，也不能取近期的業(yè)績或比較突出的一兩個(gè)成果來代替整個(gè)考核期的業(yè)績。(三)落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)保障
把績效管理工作與醫(yī)院中心工作緊密結(jié)合起來，落實(shí)崗位責(zé)任，加強(qiáng)目標(biāo)管理，提高工作人員的履職力、執(zhí)行力。堅(jiān)持責(zé)任分工與目標(biāo)約束統(tǒng)一，堅(jiān)持“重激勵(lì)、硬約束、嚴(yán)考核”的原則，對各項(xiàng)重點(diǎn)工作執(zhí)行責(zé)任分工，嚴(yán)格考評，以機(jī)制激發(fā)活力，按照責(zé)任分工,建立抓落實(shí)的責(zé)任體系，將責(zé)任分工與目標(biāo)約束統(tǒng)一起來，以各項(xiàng)具體目標(biāo)的確定和完成作為責(zé)任分工的主要落腳點(diǎn)。醫(yī)院將出臺(tái)相關(guān)政策，確保績效管理工作的順利推進(jìn)，各科室要積極配合醫(yī)院績效管理工作，確保我院績效管理工作有力有序開展。
zz區(qū)人民醫(yī)院
二〇**年三月二十日
篇2：區(qū)人民醫(yī)院質(zhì)量績效管理年活動(dòng)實(shí)施方案
20**年區(qū)人民醫(yī)院質(zhì)量績效管理年活動(dòng)實(shí)施方案
為積極響應(yīng)區(qū)衛(wèi)生局的質(zhì)量績效管理年活動(dòng)，進(jìn)一步提高執(zhí)行力，改進(jìn)工作作風(fēng)，通過管理理念的轉(zhuǎn)變和管理機(jī)制的創(chuàng)新，推動(dòng)醫(yī)院工作的持續(xù)改進(jìn)，提高管理能力和服務(wù)水平，根據(jù)《zz區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)20**年質(zhì)量績效管理年活動(dòng)實(shí)施方案》、《zz區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)責(zé)任白皮書》及市區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議的有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
貫徹落實(shí)***，以李平書記在衛(wèi)生系統(tǒng)調(diào)研時(shí)提出的“科學(xué)發(fā)展上水平、解放思想補(bǔ)差距、人民群眾得實(shí)惠、學(xué)科建設(shè)須保障”的要求，圍繞區(qū)衛(wèi)生局《三年發(fā)展規(guī)劃綱要》，按照“加強(qiáng)學(xué)科、注重內(nèi)涵、科學(xué)管理、提高績效”的發(fā)展思路，大力推行法治、陽光、創(chuàng)新理念，通過建立以工作實(shí)績?yōu)楹诵牡脑u價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以質(zhì)量績效管理為手段，充分發(fā)揮績效管理的導(dǎo)向、激勵(lì)和約束作用，形成醫(yī)院管理工作績效評估長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院快速發(fā)展，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的醫(yī)療服務(wù)。
二、組織機(jī)構(gòu)
成立醫(yī)院質(zhì)量績效管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量績效管理的實(shí)施和評估，小組成員為：
組 長：zz
副組長：zz
成 員：zz
全面負(fù)責(zé)全院的績效管理工作。制定全院績效管理工作方案，并監(jiān)督實(shí)施。解決績效管理工作中遇到的新問題，負(fù)責(zé)績效管理工作中爭議的裁決。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室。
辦公室主任由zz兼任。
辦公室成員：zz
具體負(fù)責(zé)全院績效管理日常工作及領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他事宜；綜合掌握全院績效管理工作動(dòng)態(tài)，調(diào)查研究工作中的新情況、新問題。
三、績效目標(biāo)
探索建立符合醫(yī)院實(shí)際的績效指標(biāo)體系和績效考核體系，完善組織健全、管理科學(xué)、運(yùn)行規(guī)范、持續(xù)改進(jìn)的工作機(jī)制。在建立績效指標(biāo)體系過程中，體現(xiàn)“三性五要素”，即指標(biāo)的“科學(xué)性、針對性、有效性”，程序的“職責(zé)、目標(biāo)、監(jiān)督、評估、問責(zé)”五要素；在實(shí)施績效指標(biāo)考核過程中，分“三個(gè)層面”和“三個(gè)方面”。
(一)三個(gè)層面
績效管理需要全員參與，通過提高個(gè)人的績效，進(jìn)而提高整個(gè)組織的績效。但不同層面的員工，在績效管理中發(fā)揮的作用是不同的。根據(jù)在績效管理中職責(zé)的不同，我們把全體人員分為三個(gè)層面，即覆蓋 “領(lǐng)導(dǎo)班子(領(lǐng)導(dǎo)決策層)、中層干部(管理執(zhí)行層)、基層員工(實(shí)際操作層)”。
(二)三個(gè)方面
績效指標(biāo)體系主要內(nèi)容包括行政績效、經(jīng)濟(jì)績效、服務(wù)績效三方面。
1.行政管理績效。是指醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及各個(gè)職能部門以及相關(guān)的下屬科室的組織職能的實(shí)現(xiàn)程度和效果，包括該部門履行職責(zé)的情況、執(zhí)行上級(jí)政策的效果、為臨床提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量等。通過對行政工作規(guī)范、效率和執(zhí)行力三方面的管理，全面推行陽光理政、陽光衛(wèi)生、陽光服務(wù)、制度唯上、責(zé)任唯上、質(zhì)量唯上的理念，進(jìn)行過程控制，實(shí)行責(zé)任閉環(huán)，切實(shí)履責(zé)問責(zé)，提高工作執(zhí)行力。
2.經(jīng)濟(jì)管理績效。主要包括醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和資金使用的合規(guī)性(資金使用過程中法律法規(guī)的執(zhí)行情況、管理是否符合規(guī)定的程序)、經(jīng)濟(jì)性(是否符合預(yù)算)、效率性(使用是否合理)及效果性(目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度)等方面的內(nèi)容。通過加強(qiáng)對收入結(jié)構(gòu)、成本結(jié)構(gòu)、支出結(jié)構(gòu)三方面的經(jīng)濟(jì)管理，重點(diǎn)加強(qiáng)預(yù)算管理和審計(jì)監(jiān)督，不斷提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理能力和績效水平。經(jīng)濟(jì)管理績效指標(biāo)主要是經(jīng)濟(jì)運(yùn)營過程和經(jīng)濟(jì)運(yùn)營結(jié)果。
3.業(yè)務(wù)管理績效。主要指醫(yī)院工作效率、服務(wù)能力和服務(wù)水平，包括業(yè)務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量等方面。以持續(xù)推進(jìn)基礎(chǔ)質(zhì)量管理和堅(jiān)持推進(jìn)學(xué)科建設(shè)能力為重點(diǎn)，以“立足服務(wù)、提高水平、突出特色、樹立品牌”為目標(biāo)，以各項(xiàng)工作指標(biāo)的完成情況來考評業(yè)務(wù)績效，嚴(yán)格考評制度，規(guī)范操作流程，優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)效能。業(yè)務(wù)管理績效指標(biāo)主要有醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容。(具體詳見另文)
四、績效考核
(一)管理層考核
1.考核周期
管理層績效考核包括月度績效考核、半年考核及年度績效考核。月度考核一月開展一次，考核實(shí)施時(shí)間本月最后一周至下月8日(醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為每月最后一周，社康檢查為每月25日，質(zhì)控檢查為每月28日，安全檢查為每月8日)；半年考核在每年7月上旬進(jìn)行；年度考核一年開展一次，年度考核時(shí)間是12月31日至第二年1月31日。
2.考核對象
包括院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、分院領(lǐng)導(dǎo)及中層干部(含科室主任、副主任、正副護(hù)士長)。
3.考核方法
院領(lǐng)導(dǎo)班子成員由醫(yī)院質(zhì)量績效管理活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組對其履責(zé)情況、工作任務(wù)、工作質(zhì)量及規(guī)范管理等進(jìn)行考核，具體考核內(nèi)容見《zz區(qū)人民醫(yī)院管理績效問責(zé)制度》。對符合問責(zé)條件的，按照制度規(guī)定方式進(jìn)行問責(zé)。
分院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部由分管院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《zz區(qū)人民醫(yī)院管理績效問責(zé)制度》中的考核內(nèi)容進(jìn)行考核，針對考核結(jié)果進(jìn)行績效溝通，并提出新的績效計(jì)劃。需問責(zé)的，提交院黨政聯(lián)席會(huì)議審定后進(jìn)行問責(zé)。
半年考核主要是根據(jù)《20**年度zz區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)白皮書》中的要求，對醫(yī)院行政績效、經(jīng)濟(jì)績效和業(yè)務(wù)績效三方面的推進(jìn)情況進(jìn)行自評，并進(jìn)行績效分析，制定績效改進(jìn)計(jì)劃并組織落實(shí)。
(二)科室考核
1.考核周期
包括月度及年度績效考核。
2.考核對象
科室考核包括職能科室、臨床科室、其他部門(分院、社康中心等)。
3. 考核方法
科室績效管理分行政管理績效、經(jīng)濟(jì)管理績效、業(yè)務(wù)管理績效三個(gè)方面進(jìn)行考核，具體指標(biāo)見《zz區(qū)人民醫(yī)院20**年度院科二級(jí)綜合目標(biāo)責(zé)任書》。每一指標(biāo)
體系總分為100分，三大指標(biāo)體系的計(jì)算總分值的權(quán)重分別為0.2、0.6、0.2。考核總分值為100分。職能科室績效由臨床科室、分管院領(lǐng)導(dǎo)及領(lǐng)導(dǎo)班子共同進(jìn)行考核。臨床科室、分院及社康中心由各相關(guān)職能科室根據(jù)分管業(yè)務(wù)進(jìn)行考核評分后，質(zhì)控科進(jìn)行匯總打分。考核結(jié)果通過院周會(huì)、醫(yī)院信息簡報(bào)等形式及時(shí)反饋給被考核科室，同時(shí)，相關(guān)職能科室及分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時(shí)與科室進(jìn)行溝通，制定整改措施，有效促進(jìn)質(zhì)量績效的動(dòng)態(tài)持續(xù)改進(jìn)。
對業(yè)務(wù)數(shù)量、業(yè)務(wù)收支等績效指標(biāo)，除在年終進(jìn)行重點(diǎn)考核外，還納入月考核指標(biāo)，尤其對可能影響年度計(jì)劃完成的科室，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、社康部等職能科室及分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)與相應(yīng)科室共同進(jìn)行績效分析，提出改進(jìn)計(jì)劃并組織落實(shí)。
(三)員工考核
1.考核周期
員工績效以年度考核為主。
2.考核對象
員工考核包括各科室所有在崗員工。
3.考核方法
員工考核由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦、人事科、科教科分別根據(jù)各崗位職位說明書的要求及評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。職能科室員工的考核工作分別由主管院領(lǐng)導(dǎo)、院辦、黨辦、人事科負(fù)責(zé)考核。考核結(jié)果與員工月度和年度績效工資、任用、年終考核、晉升、外派進(jìn)修學(xué)習(xí)等掛鉤。具體考核方法及標(biāo)準(zhǔn)見附件：zz人民醫(yī)院員工質(zhì)量績效考評實(shí)施辦法。
五、結(jié)果應(yīng)用
對于考核結(jié)果，一方面，要作為績效溝通的依據(jù)。由相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室(考核人)將績效考核結(jié)果及評價(jià)反饋至相關(guān)科室或個(gè)人(被考核人)，并負(fù)責(zé)督促制定新的績效計(jì)劃和整改措施，將整改要求納入下一輪績效考核指標(biāo)。另一方面，要進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲，并做到“三個(gè)結(jié)合”，即“與年終考核評先評優(yōu)職稱晉升等相結(jié)合”、“與部門負(fù)責(zé)人及分管領(lǐng)導(dǎo)的管理績效問責(zé)相結(jié)合”、“與績效工資分配相結(jié)合”,對各責(zé)任人和科室實(shí)行獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、行政問責(zé)。
(一)月度考核結(jié)果的應(yīng)用
1.行政問責(zé)
科室月考核結(jié)果與本科室、職能科室中層干部及主管領(lǐng)導(dǎo)的問責(zé)相結(jié)合，具體見《zz區(qū)人民醫(yī)院管理績效問責(zé)制度》。對科室月考核累計(jì)扣分達(dá)5分以上，分管領(lǐng)導(dǎo)與主要負(fù)責(zé)人要進(jìn)行談話，尤其是工作量未達(dá)標(biāo)，可能影響全年計(jì)劃完成的科室，相關(guān)職能科室、分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)與科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通，共同進(jìn)行績效分析，制定績效改進(jìn)計(jì)劃并組織落實(shí)，保證科室績效水平的持續(xù)提高。
2.經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲
科室月度考核結(jié)果與科室月績效工資掛鉤。科室月績效考核得分達(dá)標(biāo)(≥90分)，科室可全額發(fā)放績效工資(K值取1)，若不達(dá)標(biāo)，科室實(shí)際得分的達(dá)標(biāo)率與科室應(yīng)分配月績效工資相乘作為科室月績效工資。醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控、科教、防保、院感、醫(yī)保和財(cái)務(wù)等方面管理設(shè)立單項(xiàng)獎(jiǎng)罰，根據(jù)我院院規(guī)和上級(jí)的有關(guān)規(guī)定，確定獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)，在每月檢查中，若發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)突出或違規(guī)情況，則按規(guī)定獎(jiǎng)勵(lì)或扣罰到責(zé)任人或責(zé)任科室，并直接在當(dāng)月績效工資中獎(jiǎng)勵(lì)或扣除。
(二)年度考核結(jié)果的應(yīng)用
1.行政問責(zé)
科室年考核結(jié)果與本科室、職能科室中層干部及主管領(lǐng)導(dǎo)的年終考核問責(zé)相結(jié)合，具體問責(zé)方式見《zz區(qū)人民醫(yī)院管理績效問責(zé)制度》。
2.經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲
(1)科室考核：科室年終績效工資由醫(yī)院計(jì)算出全院人均年終績效工資，再根據(jù)各科室人數(shù)及科室年終考核達(dá)標(biāo)率進(jìn)行分配。具體計(jì)算方法見《zz區(qū)人民醫(yī)院20**年績效工資分配方案》。
(2)員工考核：個(gè)人年終考核結(jié)果作為年終績效工資二級(jí)分配的依據(jù)之一。各科室應(yīng)將員工考核納入二級(jí)績效工資分配方案。
3.評先評優(yōu)及職稱晉升
(1)科室考核：對于年終考核出現(xiàn)以下結(jié)果的科室，取消其年度評先資格：業(yè)務(wù)量未完成任務(wù)；年終考核不達(dá)標(biāo)。
對于月考核評分均高于95分，年終考核得分在前2位的科室,適當(dāng)增加其工作人員年度考核優(yōu)秀的比例。
(2)員工考核：單項(xiàng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)60分以上且總分達(dá)180分以上者，作為年度考核評優(yōu)入圍的優(yōu)先條件，參與全院的評優(yōu)。根據(jù)員工職位目標(biāo)考評結(jié)果，按相同專業(yè)、相同職稱排列，作為下一年度職稱評聘的依據(jù)之一。排名靠前的員工下一年度外派進(jìn)修學(xué)習(xí)予以優(yōu)先。單項(xiàng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不足20分，或總分少于140分，或發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故者，取消下一年度高一級(jí)職稱的評聘資格。對于連續(xù)2年單項(xiàng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不足20分，或總分少于140分的員工，給予轉(zhuǎn)崗或待聘處理。
六、工作要求
在質(zhì)量績效管理中，要堅(jiān)持實(shí)事求是，客觀公正，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。要圍繞工作重點(diǎn)、工作舉措、工作細(xì)節(jié)、工作督查、工作反饋五個(gè)環(huán)節(jié)抓好落實(shí)。
(一)提高認(rèn)識(shí)，講求實(shí)效
開展質(zhì)量績效管理年活動(dòng)是實(shí)現(xiàn)我院科學(xué)發(fā)展上水平的重要舉措，是醫(yī)院20**年的主要工作，全體員工應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)績效管理的重要意義，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)區(qū)衛(wèi)生局和醫(yī)院的有關(guān)精神，確保質(zhì)量績效管理科學(xué)規(guī)范，取得實(shí)效。要提高效能，改善管理，加強(qiáng)監(jiān)督，檢查任務(wù)落實(shí)情況和各項(xiàng)工作履行情況及效果。中層以上管理干部要積極參加績效管理理論知識(shí)及具體操作的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高質(zhì)量績效管理能力和水平，確保績效管理順利推進(jìn)。
(二)科學(xué)管理，合理評估
一是堅(jiān)持過程控制與結(jié)果導(dǎo)向并重，結(jié)合醫(yī)院的職能定位和目標(biāo)結(jié)果，不斷探索完善質(zhì)量績效評估體系，使其趨于科學(xué)、合理、剛性和便于操作，做到過程控制和結(jié)果導(dǎo)向并重；二是堅(jiān)持制度建設(shè)與制度落實(shí)并舉，細(xì)化量化各項(xiàng)工作任務(wù)，開拓性、前瞻性地開展工作，完善質(zhì)量績效管理的相關(guān)制度，堅(jiān)持制度建設(shè)與落實(shí)并舉,積極有效地強(qiáng)化質(zhì)量績效管理工作；三是堅(jiān)持績效評估與監(jiān)督檢查結(jié)合，將評估與決策調(diào)校、監(jiān)督檢查、過錯(cuò)追究、訓(xùn)戒問責(zé)統(tǒng)一起來，加大監(jiān)管力度；四是堅(jiān)持內(nèi)部評估與外部評估結(jié)合，根據(jù)20**年度zz區(qū)衛(wèi)生工作白皮書進(jìn)行內(nèi)部評估。引入第三方進(jìn)行外部評估。將內(nèi)部評估與外部評估相結(jié)合實(shí)施考核，并采取切實(shí)可行的措施，不斷提高醫(yī)院績效水平。
績效考核注意以下原則：一是公開的原則。考核過程必須是公開的、制度化的。二是客觀的原則。要用事實(shí)說話，評價(jià)判斷建立在事實(shí)的基礎(chǔ)上。三是溝通的原則。考核人在對被考核者進(jìn)行績效考核的過程中，需
要與被考核者進(jìn)行充分溝通，聽取被考核者的意見，使考核結(jié)果公正、合理，能夠促進(jìn)績效改善。四是時(shí)效性原則。績效考核是對考核期內(nèi)工作成果的綜合評價(jià)，不應(yīng)將本考核期之前的表現(xiàn)強(qiáng)加于本次的考核結(jié)果中，也不能取近期的業(yè)績或比較突出的一兩個(gè)成果來代替整個(gè)考核期的業(yè)績。(三)落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)保障
把績效管理工作與醫(yī)院中心工作緊密結(jié)合起來，落實(shí)崗位責(zé)任，加強(qiáng)目標(biāo)管理，提高工作人員的履職力、執(zhí)行力。堅(jiān)持責(zé)任分工與目標(biāo)約束統(tǒng)一，堅(jiān)持“重激勵(lì)、硬約束、嚴(yán)考核”的原則，對各項(xiàng)重點(diǎn)工作執(zhí)行責(zé)任分工，嚴(yán)格考評，以機(jī)制激發(fā)活力，按照責(zé)任分工,建立抓落實(shí)的責(zé)任體系，將責(zé)任分工與目標(biāo)約束統(tǒng)一起來，以各項(xiàng)具體目標(biāo)的確定和完成作為責(zé)任分工的主要落腳點(diǎn)。醫(yī)院將出臺(tái)相關(guān)政策，確保績效管理工作的順利推進(jìn)，各科室要積極配合醫(yī)院績效管理工作，確保我院績效管理工作有力有序開展。
zz區(qū)人民醫(yī)院
二〇**年三月二十日
篇3：X院醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)
X院醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)
20xx年我院醫(yī)院感染管理工作按照醫(yī)院總體部署，認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)醫(yī)院管理法律法規(guī)，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及全院醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格各項(xiàng)質(zhì)量及考核，降低了醫(yī)院感染發(fā)病率，保證了院內(nèi)感染防控質(zhì)量，全年醫(yī)院感染發(fā)病率0.29%，消毒滅菌合格率100%，抗生素使用比率明顯下降，有效了醫(yī)院感染發(fā)生,確保了醫(yī)療安全。全年未發(fā)生感染暴發(fā)事件，感染管理水平再上臺(tái)階。
一、加強(qiáng)組織管理、完善規(guī)章制度
1、根據(jù)我院規(guī)模的擴(kuò)大，實(shí)際發(fā)展的需求，重新調(diào)整了醫(yī)院感染管理委員會(huì)機(jī)構(gòu)，更新了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，對各科室院內(nèi)感染監(jiān)控小組人員進(jìn)行了重新調(diào)整，強(qiáng)化科室醫(yī)院感染管理，明確監(jiān)控人員院內(nèi)感染工作職責(zé)，使各項(xiàng)規(guī)章制度得到了落實(shí)。
2、明確和落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)，召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議4次，討論醫(yī)院感染管理的工作內(nèi)容，審議修定規(guī)章制度和重點(diǎn)部門醫(yī)院感染操作規(guī)程(SOp)，指導(dǎo)全院醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，并及時(shí)有效的解決了醫(yī)院感染管理工作的困難和問題。
3、以二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評審為契機(jī)，在原有規(guī)章制度基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》等要求不斷改進(jìn)和完善，并結(jié)合本院實(shí)際修訂相關(guān)規(guī)章制度，并通過醫(yī)院感染管理委員會(huì)審議后制定成冊，下發(fā)全院。醫(yī)院感染管理科定期檢查制度落實(shí)情況，充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。
4、制定醫(yī)院感染控制各種流程：如洗手流程、醫(yī)療廢物處理流程、職業(yè)暴露處理流程、醫(yī)院感染暴發(fā)處理流程、醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理流程，以及各種診療操作流程等，并組織學(xué)習(xí)，使醫(yī)務(wù)人員工作流程化，便于操作，便于記憶。
5、隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大、科室的增多、床位的增加、人員的變動(dòng)，根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的要求，對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理責(zé)任制、醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件監(jiān)測、調(diào)查、報(bào)告與控制制度，工作流程、醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案等再次進(jìn)行了修訂、完善，通過醫(yī)院感染管理委員會(huì)審議后制定成冊，并以醫(yī)院文件形式下發(fā)全院各科。責(zé)任制強(qiáng)調(diào)了組織機(jī)構(gòu)、各部門職責(zé)，明確了責(zé)任追究制度，醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案則明確了應(yīng)急組織體系職責(zé)、暴發(fā)及突發(fā)事件分級(jí)、上報(bào)時(shí)限、報(bào)告程序、處理流程、處置措施等，要求全院職工為最大程度的減少醫(yī)院感染突發(fā)事件對醫(yī)患健康造成的危害，以責(zé)任制為準(zhǔn)繩、預(yù)案為準(zhǔn)則，確保醫(yī)患身心健康與生命安全。
6、為了加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，根據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》的要求，進(jìn)一步規(guī)范了多重耐藥菌監(jiān)測管理，制定了目標(biāo)性監(jiān)測方案，相關(guān)制度、工作流程。要求微生物室和臨床密切合作，一旦發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，感染管理科及時(shí)下發(fā)指導(dǎo)書，督導(dǎo)臨床科室消毒、隔離措施的落實(shí)，采取相應(yīng)的干預(yù)，通過強(qiáng)化預(yù)防與控制措施的落實(shí)，防止了多重耐藥菌在我院的傳播，避免了醫(yī)院感染暴發(fā)。
7、將醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入醫(yī)院總體質(zhì)量考核：根據(jù)河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在原有考核標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步完善了醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度，細(xì)化了醫(yī)院感染質(zhì)量綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)綜合目標(biāo)進(jìn)行督查，每月對臨床各科檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總、整理及反饋，并提出整改措施，嚴(yán)格按照院內(nèi)感染管理制度和院內(nèi)感染質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理，全面檢查和處理有關(guān)院內(nèi)感染預(yù)防與控制各方面的工作，使整個(gè)醫(yī)院感染控制工作進(jìn)入了規(guī)范化的管理軌道。
二、明確工作重點(diǎn)、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測：
1、全面綜合性監(jiān)測：20xx年共監(jiān)測住院病人8933例，20xx年全年醫(yī)院感染率0.29%，較去年全年院感率0.67%低38個(gè)百分點(diǎn)。院感科每月統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)生率，感染部位及病原菌檢測情況，每季度分析醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，及時(shí)有效提出防控措施。
2、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：每月對各科室無菌技術(shù)、消毒隔離技術(shù)(如各種侵入性無菌操作)無菌物品有效期、內(nèi)窺鏡、醫(yī)務(wù)人員手、使用中的消毒液及消毒物品、滅菌物品以及空氣等進(jìn)行監(jiān)測，尤其加強(qiáng)了重點(diǎn)部門如手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室、產(chǎn)房、血液凈化中心、內(nèi)鏡中心、口腔科、急診科、兒科、母嬰病房等科室的管理工作。全年空氣采樣368份，物體表面采樣368份，高壓滅菌生物指示監(jiān)測98份，無菌物品合格率100%。醫(yī)務(wù)人員手66例，消毒劑66份，透析用水18份，透析液20份，對各項(xiàng)監(jiān)測中不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的，及時(shí)反饋科室查找原因，提出整改措施，再次監(jiān)測，整改效果。
3、紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測：對新購進(jìn)紫外線燈管每批次進(jìn)行了抽檢，每半年對全院臨床科室、醫(yī)技科室、門診等使用中的紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行了監(jiān)測，共監(jiān)測燈管230支;合格228支;不合格2支。對于不合格的燈管及時(shí)進(jìn)行更換。再次監(jiān)測至合格。
4、規(guī)范了消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理：對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行監(jiān)督管理：審核產(chǎn)品相關(guān)證件，包括衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生許可批件、經(jīng)營許可證，并到臨床各科檢查存放使用情況，對發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)或問題都做了詳細(xì)記錄，并給與及時(shí)反饋、指導(dǎo)、立即整改。
5、目標(biāo)性監(jiān)測:綜合ICU醫(yī)院感染監(jiān)測，20xx年全年共監(jiān)測149例;其中使用動(dòng)靜脈插管病人511例;使用呼吸機(jī)病人數(shù)123例;使用留置導(dǎo)尿管病人數(shù)397例;導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù)0例;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染例數(shù)4例;留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染例數(shù)0例，綜合ICU全年醫(yī)院感染發(fā)生率約為5.97%，較20xx年的11.11%明顯下降，院感科將不斷加強(qiáng)監(jiān)督與管理。
6、醫(yī)院感染患病率調(diào)查：20xx年10月28日0時(shí)-12月2日24時(shí)，對全院在院患者進(jìn)行醫(yī)院感染患病率調(diào)查，本次調(diào)查應(yīng)查人數(shù)313人、實(shí)查人數(shù)313人;實(shí)查率100%，其中醫(yī)院感染病例30例，患病率9.58%。感染部位構(gòu)成中為下呼吸道感染、泌尿道感染、胸腹腔感染。匯總數(shù)據(jù)較去年有所上升，但與前瞻性全面病例監(jiān)測的發(fā)病率相近，說明現(xiàn)患率調(diào)查可以反映總體醫(yī)院感染發(fā)病率水平。
7、感染流行、暴發(fā)監(jiān)測：全年未監(jiān)測到醫(yī)院感染流行、暴發(fā)事件。
8、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：每季度對送檢標(biāo)本中檢出的病原微生物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并剔除相關(guān)病例，統(tǒng)計(jì)分析排在前十位的細(xì)菌名稱及其耐藥性情況，尤其要注意臨床上一些重要的耐藥細(xì)菌的分離率。通過監(jiān)測及時(shí)掌握重要耐藥細(xì)菌的變化，科室分布及其影響因素，為指導(dǎo)臨床抗生素合理應(yīng)用和醫(yī)院感染的預(yù)防控制管理提供科學(xué)依據(jù)。并且每季度向全院通報(bào)以上分析內(nèi)容結(jié)果，上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)。遇醫(yī)院感染暴發(fā)或某種特殊菌株流行等特殊情況時(shí)，及時(shí)進(jìn)行信息的通報(bào)。
9、多重耐藥菌監(jiān)測：加強(qiáng)與微生物實(shí)驗(yàn)室合作，建立多重耐藥菌監(jiān)測機(jī)制。微生物室建立多重耐藥菌登記本，監(jiān)測到多重耐藥菌患者時(shí)登記并及時(shí)電話通知所在的臨床科室和醫(yī)院感染管理科;臨床科室接到“多重耐藥菌”的報(bào)告，立即報(bào)告科主任、護(hù)士長，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。如確診為醫(yī)院感染的，必須在24 小時(shí)內(nèi)填卡上報(bào)至醫(yī)院感染管理科;我科建立多重耐藥菌登記本，當(dāng)電話接到微生物實(shí)驗(yàn)室上報(bào)的“多重耐藥菌”，先登記并及時(shí)電話告知臨床科室采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施，然后將多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染控制指導(dǎo)書下發(fā)到科室，并對科室所采取措施進(jìn)行督導(dǎo)檢查、干預(yù)，防止多重耐藥菌傳播，避免醫(yī)院感染暴發(fā)。