疼痛護理評估與記錄管理制度
疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷，疼痛是主觀的。鑒于疼痛給病人造成的多方面損傷，國際上將疼痛列為第五生命體征。根據(jù)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》關于疼痛治療管理與持續(xù)改進、《癌癥疼痛診療規(guī)范(20**年版)》等標準要求，結合我院實際，特制訂疼痛的護理評估與記錄規(guī)范。
1、疼痛評估方法
1、數(shù)字分級法(NRS)：使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》對患者疼痛程度進行評估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛對應數(shù)字將疼痛程度分為：
無痛(0)、輕度疼痛(1-3)、中度疼痛(4-6)、重度疼痛(7-10)。
2、疼痛評估流程
患者
疼痛初篩
評估
診斷
治療、教育
再評估
相應檢查
心理輔導
3、疼痛處理與記錄
(1)疼痛處理
1、對于有疼痛的患者，護士在入院后2小時內完成首次評估。護理人員對所有疼痛病人都要進行疼痛的部位、時間、性質、程度等內容評估，住院病人至疼痛消失或出院為止。
2、對于產(chǎn)婦的疼痛由護士觀察和評估記錄，分娩時正常宮縮按照醫(yī)療常規(guī)處理。如果有異常疼痛立即告訴醫(yī)生，由醫(yī)生進行評估和相應的處理。
3、護士對評估發(fā)現(xiàn)1-6分(輕度--較重度)的疼痛病人，要在1小時內告訴主管或值班醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)情況進行相應處理。對于7分以上的疼痛(重度以上)，護士立即告訴醫(yī)生，并按“疾病診療常規(guī)”在30分鐘內進行處理。
(二)疼痛記錄
1、無痛(0分)：每天評1次。
2、輕度疼痛(1-3分)：每天評1次。
3、中度疼痛(4-6分)：每天評2次，連續(xù)3天至0-3分改每天1次。
4、重度疼痛(≥7分)：每班評1次，連續(xù)3天至0-3分改每天1次。
(三)疼痛書寫要求
1、疼痛評估后將分數(shù)繪制在電子體溫單上疼痛欄內。
2、疼痛評分在0-6分內的不用記錄護理記錄單，疼痛評分≥7分和
使用麻醉止痛劑的需書寫護理記錄單。
3、護理記錄要求：
?每班記錄1次，記錄疼痛評分、部位、時間、疼痛性質、治療和
護理措施。
?60分鐘內對治療和護理措施進行效果評價。
?使用麻醉止痛劑觀察藥物副反應。
護理部
20**年11月制訂
住院患者生活自理能力評估管理要求
為了提高護理工作質量，使護理工作更能滿足住院患者的實際需要。根據(jù)《20**版分級護理行業(yè)標準》管理要求患者病情和生活自理能力來確定并實施不同級別的護理，我院設計使用了《住院患者生活自理能力評價表》，在臨床工作中收到了滿意的效果。為進一步規(guī)范評估的準確性和實效性，特制定以下管理要求。
1、護士在入院后4小時內完成首次住院患者生活自理能力評估，并將評估結果告知管床醫(yī)生，按要求標記護理級別。
2、患者生活自理能力評估規(guī)定：
程度
分值
評分時間
危重患者
有醫(yī)囑
每天1次
重度依賴
0-40分
每3天1次
中度依賴
41-60分
每3天1次
輕度依賴
61-99分
每周1次
無需依賴
100分
不續(xù)評
3、患者病情發(fā)生變化時應隨時評估。
護理部
20**年11月制訂
篇2：醫(yī)院患者轉院制度
第五醫(yī)院患者轉院制度
為規(guī)范住院患者轉院程序，使患者得到及時、合理、有效的診斷與治療，確保醫(yī)療質量與安全，特制定我院住院患者轉院制度，具體規(guī)定如下：
1.遇有疑難或危重患者，由于本院設備及技術水平所限，診療困難，需要轉其他醫(yī)院診療者，必須請院外會診，征得同意，由科主任提出，填寫好《轉院申報單》，報醫(yī)務科審核，并形成初步意見后，報分管院領導批準.方可辦理轉院手續(xù)。
2.危重患者轉院須慎重，一般要待病情穩(wěn)定后方可轉出，或采取必要的措施，隨車護送搶救，保證途中安全，嚴防發(fā)生意外。
3.患者轉院時，應書寫病歷摘要，介紹病史、病情及有關檢查資料，以供轉入醫(yī)院診治參考。
4.本院或本科已同意轉入的患者，接到患者入院通知后，應予收治，不得推諉、拒收。
5.對違反以上制度擅自將患者轉出或轉入，醫(yī)院將視情節(jié)嚴重程度給予經(jīng)管醫(yī)生通報批評及扣除績效工資等處罰，因擅自轉出或轉入造成不良后果及醫(yī)療糾紛時，按醫(yī)院有關制度及規(guī)定對當事人進行處罰。
**第五人民醫(yī)院患者轉院申報單
申報日期:年月日
患者姓名
性別
年齡
科室
床號
住院號
目前診斷
轉院理由
經(jīng)管醫(yī)生簽名：
轉往
醫(yī)院
科室
科室意見
科主任簽名：
醫(yī)務科意見
科主任簽名：
院領導意見
院領導簽名：
篇3：某醫(yī)院醫(yī)保患者出、入院管理規(guī)定
z醫(yī)院醫(yī)保患者出、入院管理規(guī)定
一、入院管理規(guī)定
(一)醫(yī)保患者辦理住院手續(xù)時，應攜帶《醫(yī)保手冊》、社保卡到住院處，工作人員認真核對參保人員《手冊》中的照片，并根據(jù)患者的診斷，按《手冊》填寫的身份、數(shù)據(jù)及其它信息進行登記;患者未在紅名單內或未持醫(yī)保手冊者，應全額繳費，手工報銷。
(二)醫(yī)保、工傷、合作醫(yī)療患者住院時，應持“醫(yī)保手冊”、“工傷證”、“合作醫(yī)療證”到住院處辦理住院手續(xù)。住院處工作人員應在住院單上加蓋“醫(yī)保”、“合作醫(yī)療”、“工傷”章，以提示病房醫(yī)生在為患者診治時要按相關規(guī)定執(zhí)行。
(三)凡辦理住院手續(xù)的醫(yī)保患者其住院通知單上醫(yī)生注有以下原因者：交通事故、醫(yī)療事故或其它責任事故造成傷害的;因吸毒、打架或違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等，住院處工作人員應全額收取患者住院費用。如醫(yī)生診斷未詳細注明，經(jīng)辦人有疑問時，有責任詢問患者的受傷原因，并按醫(yī)保規(guī)定收取其住院費用。
(四)醫(yī)保患者在住院期間嚴禁請假外出，其請假期間的醫(yī)療費用住院處按自費收取。
二、出院管理規(guī)定
(一)患者出院時，病房為醫(yī)保患者提供出院診斷證明一式三份，其中一份交患者，一份附在病歷中，一份隨出院通知單交到出院處，經(jīng)辦人將診斷證明貼在患者結算明細單上，報醫(yī)保中心審閱。
(二)參保人員辦理完出院結算手續(xù)后，出院處才可將《手冊》返還患者。
(三)患者自院方開出出院通知單的第三天后拒不出院者，其醫(yī)療費用住院處按自費收取。
(四)參保人員出院后，從出院處通知其結算醫(yī)療費用之日起兩周后仍未來結算的，出院處應將其《手冊》號及公民身份證號碼上報參保繳費的區(qū)、縣社保中心。
違反《手冊》使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險費用結算錯誤者，北京市醫(yī)保中心將追回其相關費用，要杜絕此類問題發(fā)生。
zz醫(yī)院醫(yī)保部