深圳市社會保險基金管理局

　　深圳市衛生局

　　關于印發《深圳市城鎮職工社會醫療保險參保人就醫管理辦法》的通知

　　(20**年7月16日)

　　深社保發〔20**〕82號

　　為規范我市城鎮職工社會醫療保險參保人的就醫行為，根據《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》(市政府令第125號)，我們制定了《深圳市城鎮職工社會醫療保險參保人就醫管理辦法》，現予印發，請遵照執行。

深圳市城鎮職工社會醫療保險參保人就醫管理辦法

　　第一條為規范我市城鎮職工社會醫療保險參保人(以下簡稱參保人)的就醫行為，防止醫療保險基金流失，根據《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》(市政府令第125號，以下簡稱《辦法》)，制定本辦法。

　　第二條我市參保人就醫管理工作適用本辦法。

　　第三條參保人憑《深圳市職工社會保險證》就醫，并作為參保人就醫記帳、報銷的憑證。

　　《深圳市職工社會保險證》由市社會保險管理機構(以下簡稱市社會保險機構)統一制發。

　　第四條參保人在繳納社會醫療保險費的下月一日起享受《辦法》規定的基本醫療保險待遇、地方補充醫療保險待遇和生育醫療保險待遇。

　　參保人或其單位停止繳交社會醫療保險費的，自停止繳交月的下月一日起，參保人停止享受社會醫療保險待遇;其個人帳戶有余額的，可繼續使用直至用完為止。

　　第五條參保人在市內變動工作單位時，由原用人單位向市社會保險機構辦理該職工的注銷手續，由現用人單位辦理新增參保手續，繼續繳交社會醫療保險費，其《深圳市職工社會保險證》可繼續使用，個人帳戶金額可累計，社會醫療保險待遇連續計算。

　　第六條參保人憑《深圳市職工社會保險證》可到本市任何一家定點醫療機構住院治療，參保人或其委托人應持住院通知書、《深圳市職工社會保險證》、門診病歷記錄辦理醫療保險住院登記手續。

　　第七條參保人憑《深圳市職工社會保險證》在定點醫療機構就醫或在定點零售藥店配藥，享受相應的社會醫療保險待遇，按規定由個人帳戶、基本醫療保險統籌基金、地方補充醫療保險基金、生育醫療保險基金和現金支付。

　　第八條個人帳戶積累額達到2個月市上年度城鎮職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用，或在定點零售藥店購買基本醫療保險藥品目錄和地方補充醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品。

　　第九條就醫時發現《深圳市職工社會保險證》損壞、定點醫療機構停電或電腦系統出故障時所發生的急診、門診醫療費，參保人可按有關規定到市社會保險機構核準報銷。

　　第十條市社會保險機構通過日常管理、電腦監測和接受舉報對參保人的就醫行為進行監督管理。

　　第十一條參保人就醫有以下情形之一的，市社會保險機構可以進行調查：

　　(一)月普通門診就診次數累計15次以上;

　　(二)連續3個月內普通門診就診次數累計30次以上;

　　(三)月普通門診醫療費用累計6000元以上;

　　(四)同一醫療保險年度內普通門診醫療費用累計20000元以上;

　　(五)個人帳戶用完進入“自費段”和需使用基本醫療保險統籌基金及地方補充醫療保險基金;

　　(六)經舉報有違反《辦法》規定行為的。

　　第十二條調查期間的參保人仍享受社會醫療保險待遇，但門診就醫時，停止社會醫療保險記帳，改為現金結算。參保人可在停止社會醫療保險記帳之日起15個工作日內，攜帶《深圳市職工社會保險證》、身份證以及門診病歷、醫療費用收費收據等資料，到市社會保險機構說明情況。

　　市社會保險機構應當在停止社會醫療保險記帳的同時，書面通知參保人。

　　市社會保險機構應當在停止社會醫療保險記帳起90日內完成核實工作。

　　第十三條調查核實后，市社會保險機構將針對不同情形進行相應處理：

　　(一)未違*醫療保險規定的，自核實之日起5個工作日內，恢復其社會醫療保險記帳。

　　(二)有違*醫療保險規定的，市社會保險機構按規定進行處理。

　　(三)參保人有犯罪嫌疑的，市社會保險機構應當依法移送公安司法機關處理。

　　第十四條參保人停止社會醫療保險記帳后，參保人現金支付的門診醫療費用由參保人憑其《深圳市職工社會保險證》、身份證以及門診病歷、醫療費用收費收據等有關資料，到市社會保險機構按規定審核報銷。

　　第十五條參保人因工作調動、身份變化、死亡和《深圳市職工社會保險證》遺失、損壞等原因，需更換、補發、注銷《深圳市職工社會保險證》的，由參保單位或參保人提供有效證明，并及時到市社會保險機構辦理。

　　參保人發現本人的《深圳市職工社會保險證》遺失或被竊時，應及時到市社會保險機構掛失;在未掛失期間造成的個人帳戶或社會醫療保險統籌基金的損失，由本人負責。

　　第十六條本辦法自印發之日起實行

篇2：北京市基本醫療保險參保人員就醫管理暫行辦法(2001)

　　【地區】北京市

　　【失效日期】

　　【頒布單位】 北京市勞動和社會保障局

　　【頒布日期】20**.02.28

　　【時效性】有效

　　【實施日期】20**.04.01

　　【正文】

　　全文

　　第一條 為加強基本醫療保險參保人員就醫管理,根據《北京市基本醫療保險規定》(20**年2月20日北京市人民政府第68號令)制定本辦法。

　　第二條 根據“就近就醫、方便管理”的原則,參保人員原則上可在單位和居住地所在區、縣的基本醫療保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)范圍內選擇4家個人就醫的定點醫療機構,其中必須有一家基層定點醫療機構,如社區衛生服務中心(站)和廠礦、高校等對內服務的定點醫療機構。

　　本區、縣沒有三級定點醫療機構的,原則上可從與本區、縣對口支援的三級定點醫療機構中確定。

　　第三條 定點中醫和定點專科醫療機構,為全市參保人員的定點醫療機構,參保人員可直接到上述醫療機構就醫。

　　第四條 對內服務的定點醫療機構,僅限于本單位參保人員和居住區內的參保人員選擇。

　　第五條 易地安置或長期派住外地工作的參保人員,選擇個人就醫的定點醫療機構時,應填寫《北京市醫療保險易地安置(外轉醫院)申報審批單》,異地安置人員可選擇當地一家鄉級(含)以上基本醫療保險定點醫療機構,長期派住外地人員可選擇當地一家縣級(含)以上基本醫療保險定點醫療機構,上述人員還可同時選擇本市一家定點醫療機構。

　　第六條 參保人員選擇個人就醫定點醫療機構滿1年后要求變更的,可在每年5月提交書面申請,由用人單位匯總并填寫《北京市醫療保險定點醫療機構登記表》,到所在區、縣醫療保險事務經辦機構辦理有關手續。

　　第七條 參保人員就醫后,可在就診的定點醫療機構取藥,也可持加蓋定點醫療機構專用章的處方到基本醫療保險定點零售藥店購藥。

　　第八條 參保人員因患急癥不能到本人選定的定點醫療機構就醫時,可在就近的定點醫療機構急診就醫或住院治療,但病情穩定后應及時轉回本人的定點醫療機構。

　　第九條 參保人員住院治療,如使用個人應自費的藥品、診療項目及服務設施的,需經本人或家屬同意。

　　第十條 參保人員因病情需市內轉診轉院時,須經本人就醫的二、三級定點醫療機構副主任醫師以上人員填寫《北京市醫療保險轉診單》,由醫療機構醫療保險管理部門核準。社區衛生服務中心可向與本單位建立雙向轉診關系的上級醫院轉診。

　　參保人員因病情需要轉往外地就醫時,持個人填寫的《北京市醫療

　　保險易地安置(外轉醫院)申報審批單》、單位證明、轉外醫院的接收證明、定點醫療機構轉診證明,到所在區、縣醫療保險事務經辦機構審批。

　　第十一條 參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫時,由本人就醫的二、三級定點醫療機構開據“疾病診斷證明”,并填寫《北京市醫療保險特殊病種申報審批單》,到所在區、縣醫療保險事務經辦機構辦理有關手續。其就醫后取藥僅限在就診的定點醫療機構。

　　第十二條 參保人員因公外出和探親期間,在本市行政區域外突發疾病不能回京治療的,可在當地一家縣級(含)以上基本醫療保險定點醫療機構就醫,醫療費用按本市基本醫療保險有關規定審核支付。

　　第十三條 定點社區衛生服務中心(站),可為需住院治療的或經住院治療病情穩定需繼續連續治療的參保人員,開設治療性家庭病床。

　　第十四條 參保人員應到個人選定的定點醫療機構或定點中醫、定點專科醫療機構就醫。就醫時,需出示醫療保險就醫憑證。“就醫憑證”不得轉借。

　　第十五條 定點醫療機構要認真執行醫療保險各項規定,門診開藥量急性病不得超過三日量,慢性病不超過七日量,行動不便的可開兩周量;退休人員患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病,且病情穩定需長期服用同一類藥物的,可放寬到不超過一個月量。

　　第十六條 本辦法自20**年4月1日起施行。

篇3：烏海市城鎮職工基本醫療保險就醫醫療費用結算管理實施辦法

為加強城鎮職工基本醫療保險費用支出管理,保證統籌基金收支平衡,方便參保人員就醫購藥,根據《烏海市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》,結合我市實際,制定本實施辦法。

一、參保人員小病門診就醫、購藥費用結算。

(一)參保人員患小病在定點醫療機構門診就醫或在定點零售藥店購藥,其按規定應由基本醫療保險個人帳戶支付的醫療費用、藥費,憑《醫療證》、病歷處方本和個人帳戶IC卡結算,由定點醫療機構或定點零售藥店從參保人員個人帳戶IC卡中劃扣。

(二)不屬于基本醫療保險個人帳戶支付范圍的醫療費用、藥費或個人帳戶資金不足支付時,由參保人員現金結算。

(三)定點醫療機構、定點零售藥店在結算參保人員個人帳戶支付的醫療費用、藥費時,必須向參保人員出具《基本醫療保險個人帳戶費用支付清單》。

(四)參保人員在定點零售藥店購買處方藥時,必須由有處方權的醫師在參保人員病歷處方本上開具復式處方。

(五)定點醫療機構、定點零售藥店應將參保人員個人帳戶支付的醫療費用、藥費清單及復式處方底聯統一裝訂備查。

二、參保人員大病住院醫療費用結算。

(一)參保人員患《烏海市城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》范圍內的大病并符合入院指征的,憑《醫療證》和個人帳戶IC卡可在本市范圍內任選一家具備住院條件的定點醫療機構住院治療,所發生的醫療費用由參保人員與該定點醫療機構按本辦法的規定結算。

(二)參保人員在辦理住院手續時,必須將本人醫療保險證和個人帳戶IC卡留置所住定點醫療機構,并交納按規定自付部分的押金。

(三)參保人員在住院治療期間發生的符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用,由定點醫療機構記帳;屬于個人自付部分,可由個人帳戶IC卡劃扣或從參保人員住院押金中支付(來自:m.dewk.cn);不屬于基本醫療保險基金支付范圍的部分,由參保人員另行支付。

(四)定點醫療機構每天應為住院治療的參保人員出具“住院費用一日清單”;對參保人員要求使用“乙類目錄”藥品及藥品目錄以外的藥品、基本醫療保險支付部分費用及不予支付費用的診療項目、基本醫療保險醫療服務設施范圍及支付標準之外的生活服務項目和服務設施的,在使用時應由參保人員本人或其親屬簽字;醫療終結出院結算時,應向參保人員出具住院費用結算清單。

(五)參保人員一年內多次住院的,其起付標準金改為從第二次住院起,本人每次負擔50%。

(六)參保人員跨年度住院,以出院日期為結算年度。

(七)參保人員住院的起付標準、最高支付限額及報銷比例仍按照《烏海市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》的有關規定執行。

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