住院患者病情評估制度

為了保障患者的醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（20**年版）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》的有關(guān)要求，制定本制度。

一、所有住院患者，入院后均由有執(zhí)業(yè)資格的接診醫(yī)師、護士對患者的病情進行評估，醫(yī)師在入院記錄中記錄。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。

四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估。

五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)

（一）在科主任（護士長）指導(dǎo)下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。

（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。

（三）在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護患者隱私。

（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。

（五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量。

六、醫(yī)師對患者病情評估

（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。

（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時內(nèi)填寫《患者病情評估表》。

（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險評估制度》進行術(shù)前評估。

（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。

（五）住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。

（六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。

篇2：度患者病情評估總結(jié)與持續(xù)改進

　　20**年患者病情評估督導(dǎo)檢查總結(jié)分析

　　1、為加強住院患者管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，切實保護患者合法權(quán)益，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)務(wù)科于20**年12月20-28日通過查看歸檔病歷對患者病情評估及診療方案進行專項檢查，以了解現(xiàn)狀并逐步整改。

　　1.隨機檢查20**年120份歸檔病例，其中神經(jīng)內(nèi)科：13份;兒科：7份;重癥醫(yī)學(xué)科：5份;眼科：6份;心內(nèi)科：10份;內(nèi)分泌科：9份;骨科：11份;中醫(yī)科：10份;耳鼻喉科：6份;普通外科：4份;老年病科：5份;婦科：4份;放療科：4份;泌尿外科：2份;腦外科：4份;呼吸內(nèi)科：7份;化療科：6份;消化內(nèi)科：2份;急診科：1份;心胸外科：1份;腫瘤外科：2份;口腔科：1份。

　　2.突出問題是科內(nèi)對病情評估制度未進行系統(tǒng)培訓(xùn)，這些科室是：兒科、眼科、心血管內(nèi)科、骨科

　　3.具體存在問題：

　　存在問題

　　例數(shù)

　　一般資料填寫不全

　　19例

　　基本病情狀況填寫不全

　　56例

　　風(fēng)險因素評估不足

　　46例

　　評估不能體現(xiàn)對診療方案支持

　　16例

　　評估缺少上級醫(yī)師簽名

　　6例

　　(1)一般資料填寫不全的有：神經(jīng)內(nèi)科2份;心血管內(nèi)科6份;普通外科2份;婦產(chǎn)科1份;放療科2份;腦外科3份;呼吸內(nèi)科1份;中醫(yī)科2份。

　　(2)基本病情狀況填寫不全的有：消化內(nèi)科：1份;兒科：5份;耳鼻喉科：2份;重癥醫(yī)學(xué)科：4份;神經(jīng)內(nèi)科：3份;心血管內(nèi)科：7份;普通外科：2份;內(nèi)分泌科：2份;婦產(chǎn)科：2份;泌尿外科：2份;放療科：1份;老年病科：2份;眼科：6份;腦外科：2份;呼吸科：2份;中醫(yī)科：4份;骨科：4份;腫瘤外科：1份;口腔科：1份;急診科：1份;

　　(3)風(fēng)險因素評估不足的有：兒科：2份;耳鼻喉科：5份;神經(jīng)內(nèi)科：1份;心血管內(nèi)科：6份;普通外科：3份;內(nèi)分泌科:1份;婦產(chǎn)科：4份;泌尿外科：1份;眼科：2份;放療科：3份;腦外科：2份;骨科：10份;腫瘤外科：1份;口腔科：1份;化療科：4份;

　　(4)評估不能體現(xiàn)對診療方案支持：耳鼻喉科：2份;泌尿外科：2份;神經(jīng)內(nèi)科：2份;心血管內(nèi)科：5份;放療科：1份;腫瘤外科：1份;口腔科：1份;普通外科：2份

　　(5)評估缺少上級醫(yī)師簽名:內(nèi)分泌科：2份;普通外科：1份;心血管內(nèi)科：1份;急診科：1份;耳鼻喉科：1份;

　　2、檢查結(jié)果分析如下：

　　各類問題病例占所有出現(xiàn)問題病例的比例

　　3、根據(jù)抽查結(jié)果顯示基本病情狀況填寫不全，占39%;其次風(fēng)險因素評估不足占第二位，占32%;再次為一般資料填寫不全占14%;評估不能體現(xiàn)對診療方案支持，占11%;偶有評估表缺乏上級醫(yī)師簽字，占4%;患者病情評估與診療方案落實較好的科室有：兒科、內(nèi)分泌科、腦外科、神經(jīng)內(nèi)科、放療科、心內(nèi)科、耳鼻喉科、骨科、心胸外科、呼吸內(nèi)科

　　4、原因分析如下：

　　1.科主任未對病情評估制度安排系統(tǒng)培訓(xùn)，未引起科室重視，雖有醫(yī)院集體培訓(xùn)，執(zhí)行力差。

　　2.科室醫(yī)務(wù)人員對患者入院評估、再評估及出院評估內(nèi)容要求模糊，特別是年輕醫(yī)務(wù)人員對評估內(nèi)容填寫不認真。

　　3.病情評估是醫(yī)生對患者病情的評估，當(dāng)患者病情變化時及時調(diào)整診療方案，多科室對發(fā)生病情變化未及時做好評估。

　　4、整改措施：

　　1.院周會中強調(diào)各科室限期進行相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度，對制度及規(guī)定做到人人知曉，重點是科室年輕醫(yī)務(wù)人員，在規(guī)定的時限內(nèi)做好患者入院病情評估，并詳細填寫各項目，患者病情危重，病情變化時隨時評估，記入病程記錄中。

　　2.醫(yī)患溝通中醫(yī)生跟病人溝通盡量少用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，讓病人充分理解，減少醫(yī)患沖突的發(fā)生，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

　　3.督導(dǎo)科室在遞交出院病例前注意自身審核，防止醫(yī)療文件中遺漏醫(yī)師簽字的發(fā)生。

　　醫(yī)務(wù)科

　　20**年12月30日