人民醫(yī)院住院病歷書寫要求

　　一、新畢業(yè)醫(yī)師、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員寫全病歷。批準(zhǔn)的本院醫(yī)師和主治醫(yī)師以上進(jìn)修醫(yī)師可寫住院志。

　　二、病歷的一般項(xiàng)目應(yīng)包括：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、職業(yè)、工作單位、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

　　三、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

　　四、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。

　　五、既往史是指患者過去的健康和疾病情況。

　　六、個(gè)人史、婚育史，女性患者的月經(jīng)史、家族史。

　　七、體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。

　　八、專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。

　　九、輔助檢查資料。

　　十、初步診斷。

　　十一、醫(yī)師簽名及病歷完成時(shí)間。

　　十二、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。

　　十三、患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。

　　十四、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

　　十五、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

篇2：人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量二級(jí)考核制度

>　　某市人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量二級(jí)考核制度

　　為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好落實(shí)《浙江省病歷書寫規(guī)范》，不斷提高病歷質(zhì)量，尤其是病歷書寫質(zhì)量，對(duì)本院現(xiàn)病歷書寫實(shí)行二級(jí)考核：

　　一、考核目的：

　　為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，依法行醫(yī)，促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高。

　　二、考核標(biāo)準(zhǔn)

　　以《浙江省住院病歷評(píng)分表》為標(biāo)準(zhǔn)

　　三、考核方法

　　1、月底各臨床科主任對(duì)本科出院病歷書寫進(jìn)行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。

　　2、院部每月對(duì)各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進(jìn)行考核，隨機(jī)抽查科室各醫(yī)療組病歷1～2份，歸檔病歷5～8份，每季考評(píng)一次;將分析意見和整改意見匯總，發(fā)表在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上，每科一本，作為反饋信息(一方面向科室反饋，另一方面向領(lǐng)導(dǎo)反饋)。

　　3、發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)成當(dāng)事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核辦法》執(zhí)行。

篇3：(醫(yī)院)病歷及清單審核崗位職責(zé)

　　病歷及清單審核崗位職責(zé)(醫(yī)院)

　　一、負(fù)責(zé)審核住院患者的費(fèi)用清單(治療費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)等)及醫(yī)囑、病程記錄(除藥品外)與清單的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

　　二、將費(fèi)用清單分類登記后轉(zhuǎn)給會(huì)計(jì)進(jìn)行核算。

　　三、每月進(jìn)行省、市、區(qū)醫(yī)保特殊病種的篩選，并對(duì)病歷進(jìn)行認(rèn)真審核，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系、督促糾正。

　　四、負(fù)責(zé)解答醫(yī)保患者、臨床科室對(duì)醫(yī)保事宜的咨詢。

　　五、完成處室交辦的各項(xiàng)工作。