某大學醫(yī)院病歷討論制度

　　（一）臨床病歷（臨床病理）討論

　　1、醫(yī)院將選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟v舉行不定期的臨床病歷討論會；

　　2、臨床病歷討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行；

　　3、每次醫(yī)院臨床病歷討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備；

　　4、開會時由主治科的主任或責任醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告），會議結束時由主持人作總結；

　　5、臨床病歷討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷。

　　（二）出院病歷討論

　　1、病房應定期（1~2次/月）舉行出院病歷討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查；

　　2、出院病歷討論會可以分科舉行（由科主任主持）或分病室（組）舉行（由責任醫(yī)師主持），經(jīng)治的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加；

　　3、出院病歷討論會對該期間出院的病歷依次進行審查；

　　①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；

　　②是否按規(guī)定順序排列；

　　③確定出院診斷和治療結果；

　　④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓。

　　4、一般死亡病歷可與其他出院病歷一起討論，但意外死亡的病歷不論有無醫(yī)療事故，均應單獨討論。

　　（三）疑難病歷討論會：凡遇疑難病例，由科主任或責任醫(yī)師主持，有關人員參加，必要時請院領導參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

　　（四）術前病歷討論會：對重大疑難及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或責任醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。討論手術指征，檢查術前準備情況，訂出手術方案，術后觀察事項，護理要求等，討論情況記入病歷，一般手術也應進行相應討論。

　　（五）死亡病歷討論會：凡死亡病歷，一般應在死亡后一周內(nèi)召開，特殊病歷應及時討論，尸檢病歷，待病理報告后進行，但不遲于兩周，由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請院領導參加。討論情況記入病歷。

　　（六）新病人討論：凡是新入院的CD型病歷，要在入院后3天內(nèi)進行有科主任、責任醫(yī)師、臨床醫(yī)師參加的新病人討論，做出診斷、治療、檢查方案。

篇2：醫(yī)院護理病歷討論制度

　　第五醫(yī)院護理病歷討論制度

　　一、護理部定期或不定期地組織病例討論會。

　　二、臨床病例選擇疑難重危病例、新開展項目、新技術、死亡病例。

　　三、病例討論會，可根據(jù)不同情況，一科舉行或大科舉行，或相關科室聯(lián)合舉行，也可在全院舉行。

　　四、要專人負責，資料齊全，詳細記錄討論結果。

　　五、病例討論要求

　　1、病例討論前，由科室事先做好準備，護理部確定時間，通知參加人了解病人，熟悉病情，做好發(fā)言準備。

　　2、對新開展項目、新技術，科室護士長應將新技術開展情況，存在的困難事先介紹，其他參加人員補充發(fā)言，最終達到解決問題的目的。

　　3、對疑難重危病例，護理難度較大的病人由科室提供難題，大家討論，提出多種護理方案，最終選擇比較切實可行的方案。

　　4、對死亡病例，主要討論搶救護理過程中成功的方面，總結經(jīng)驗;同時討論存在的不足，需要在以后的工作中加以改進的方面，制定改進措施，提高護理質(zhì)量。