醫(yī)院死亡病例討論記錄的書寫要求（二）

　　為了進(jìn)一步落實“死亡病例討論制度”，督促臨床科室做好死亡病例的討論，規(guī)范“死亡病例討論記錄” 的書寫，以達(dá)到及時總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，保障醫(yī)療安全，特制定以下要求：

　　一、死亡病例討論記錄是指在患者死亡后1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。如果涉及糾紛或刑事案件的死亡病例必須在24小時內(nèi)完成死亡病例討論及討論記錄，尸檢病例待病理報告發(fā)送后一周內(nèi)完成。

　　二、內(nèi)容包括：討論日期、討論地點、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見。討論意見包括：入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。要記錄每個人的具體發(fā)言內(nèi)容。

　　三、死亡病例討論記錄的書寫內(nèi)容主要是對患者疾病診斷和病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析，重點分析死亡的原因和影響因素。討論結(jié)束后主持人必須進(jìn)行小結(jié)。

　　四、死亡病例討論記錄完成后，要求記錄者簽字，主持人必須進(jìn)行審核簽字。

篇2：中心醫(yī)院病例討論制度

>　　某中心醫(yī)院病例討論制度

　　1、臨床病例討論制度

　　1)臨床病例討論會是醫(yī)師研究工作和提高業(yè)務(wù)的一項重要方法。凡住院、出院或死亡病人經(jīng)過住院階段，對其所患疾病做過檢查、治療及觀察等工作 ，特別是疑難少見或典型病例，各科室主任都應(yīng)定期或不定期召集科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床病例(臨床病理)討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量及工作質(zhì)量，積累科研資料。

　　2)臨床病例討論包括疑難病例討論會、術(shù)前討論會、死亡病例討論會、科內(nèi)病例討論會等，可以一科召開，也可以多科召開或與病理科聯(lián)合召開。討論由所在科室的主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例、大型手術(shù)病例、死亡病例等進(jìn)行討論。討論時住院醫(yī)師報告病例，由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。討論會須有專人另立專頁作詳細(xì)記錄，附在病程記錄之后。內(nèi)容包括討論時間、地點、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病例報告人姓名、病歷摘要、各發(fā)言人姓名及詳細(xì)發(fā)言內(nèi)容、主持人的總結(jié)意見，最后為記錄者簽名。

　　3)每次召開醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會前，所在科室應(yīng)將討論病例的有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便作好發(fā)言準(zhǔn)備。

　　(1)疑難病例討論制度：凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均需討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。科內(nèi)討論后診斷、治療仍有困難的，再進(jìn)行全院討論。

　　(2)術(shù)前病例討論制度：對中型以上手術(shù)，尤其是高危、疑難及新開展的手術(shù)(包括三類手術(shù)和四類手術(shù))，科內(nèi)必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任(或責(zé)任副主任醫(yī)師以上人員)主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。對擬實施的手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等進(jìn)行討論。是防止疏忽、差錯、保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時進(jìn)行。討論、記錄必須嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》及病歷書寫制度要求進(jìn)行。

　　(3)死亡病例討論制度：凡醫(yī)院內(nèi)死亡的病例均應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論。討論應(yīng)在病人死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論，以總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。死亡討論記錄由主管醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師和科主任審查，修改并簽字。

　　(4)出院病例討論會，每月一次，一般在科室進(jìn)行，由主治醫(yī)師以上的人員或科室質(zhì)控員主持，其他醫(yī)務(wù)人員包括實習(xí)醫(yī)師參加。內(nèi)容包括：記錄內(nèi)容有關(guān)錯誤或遺漏，是否按順序排列，確定出院診斷和治療效果，取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)，并作好記錄。

　　2、醫(yī)技科室討論制度：各醫(yī)技科室(病理科、檢驗科、放射科、磁共振、CT室、超聲科、心電圖室、核醫(yī)學(xué)科、腦電圖室等)，針對各科實際情況及臨床科室反饋的情況，每周應(yīng)有一次相應(yīng)的討論會，制訂整改措施，以提高輔助檢查結(jié)果的質(zhì)量，并作好討論記錄。

　　3、醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真對待病例討論，科室確定每次討論日以后預(yù)先上報醫(yī)務(wù)科。每次討論會必須按《病歷書寫規(guī)范》及相關(guān)要求進(jìn)行記錄。院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、科教科定期或不定期參加科室討論，檢查科室討論情況。對不按規(guī)定開展討論的科室及無故不參加病歷討論者按相關(guān)規(guī)定予以行政和經(jīng)濟(jì)處罰，弄虛作假者加倍處罰。

篇3：自治州醫(yī)院護(hù)理病例討論制度

　　自治州醫(yī)院護(hù)理病例討論制度

　　一、凡病情嚴(yán)重、危及生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)等，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。

　　二、討論由護(hù)士長和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士均參加。

　　三、討論由責(zé)任護(hù)士匯報病史，介紹患者病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出問題。

　　四、主管護(hù)師及其他護(hù)理人員，根據(jù)患者的病情，并結(jié)合患者的護(hù)理情況，提出個人對患者的意見和建議。

　　五、外科手術(shù)病例，要討論患者的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后患者可能出現(xiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。

　　六、做好護(hù)理病例討論的記錄。