醫(yī)保科工作職責

　　1、根據(jù)《竹溪縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《竹溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，和竹溪縣醫(yī)保局和我院簽訂的《協(xié)議》，履行職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人在我院診療過程中的管理職責。

　　2、根據(jù)國家城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，和我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦公室與我院簽訂的《協(xié)議》，履行城鄉(xiāng)醫(yī)保患者在我院診療過程中的管理職責。

　　3、根據(jù)《工傷保險條例》以及上級有關(guān)規(guī)定，履行工傷患者在我院診療過程中的管理職責。

　　4、根據(jù)國家救助政策，完成低保就診病人醫(yī)保補助工作。

　　5、根據(jù)國家法律、法規(guī)以及政策方針，制定結(jié)合我院實際情況的醫(yī)保制度，并監(jiān)督、執(zhí)行。

　　6、落實國家、省市關(guān)于職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷政策的宣傳和培訓，落實醫(yī)療保險管理的監(jiān)督、執(zhí)行、反饋、改進的各項措施。

　　7、結(jié)合醫(yī)院目標管理，按照考核標準對全院各臨床科室醫(yī)保工作進行考核。

　　醫(yī)療保險管理小組制度

　　1、為了更好地保障參保病人的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)保診療行為，結(jié)合我院實際，建立醫(yī)療保險管理小組制度。

　　2、各科室成立醫(yī)保管理小組，負責本科室的醫(yī)保執(zhí)行、監(jiān)督管理。組長和副組長分由科主任、護士長擔任。

　　3、科室成員是醫(yī)保政策和規(guī)定的實施者和執(zhí)行者，必須嚴格按照國家醫(yī)保政策、縣醫(yī)保局和醫(yī)保制度落實各項工作。

　　4、醫(yī)保管理小組及時有效地和醫(yī)保科溝通，把實際工作中的情況、需求反饋給管理部門。

　　職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保實時結(jié)算制度

　　1、為了進一步落實職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保基本醫(yī)療保險的政策，方便廣大患者的就診，實施實時結(jié)算。

　　2、實行結(jié)算時，窗口部門必須依照職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，按照規(guī)定的手續(xù)進行。

　　3、醫(yī)保微機如出現(xiàn)系統(tǒng)故障，窗口部門必須及時通知醫(yī)保科，以便及時排除故障，確保實時結(jié)算的順利進行。

　　4、國家法定假日或特殊情況下順延辦理。

　　職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保住院預(yù)交金管理制度

　　職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院預(yù)交金不足，易形成病人出院欠費，給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟損失。為了保證正常醫(yī)療資金的需要，特制訂醫(yī)保病人預(yù)交金管理制度如下。

　　1、職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人入院時，需交納住院費用中由個人支付部分的費用，即住院預(yù)交金。

　　2、職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人在辦理住院手續(xù)時應(yīng)交納住院預(yù)交金。預(yù)交金額不少于同病種全費病人“住院預(yù)交金”的50%。

　　3、平診入院病人，收費人員應(yīng)從嚴掌握額度，按標準收取預(yù)交金。

　　4、對搶救病人和危重病人住院，可先收住院搶救的原則，但須由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或總值班簽字，隨后科室及收款應(yīng)及時催促補交預(yù)交金。

　　5、已住院的病人，由于住院時間和病情變化，形成預(yù)交金不足，住院收款要和有關(guān)科室取得聯(lián)系，通知病人及其家屬，及時補交預(yù)交金，以保證病人的治療和醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。

　　6、住院收款在收到病人預(yù)交金時，要給病人出據(jù)預(yù)交金收據(jù)，并告知注意保管，出院結(jié)算時交回。

　　7、病人出院結(jié)算時，必須交回預(yù)交金收據(jù)。因丟失或損壞時，必須開據(jù)單位證明或派出所、社區(qū)證明，方可結(jié)算，以免造成經(jīng)濟糾紛。

　　醫(yī)療保險病人入院逐級核對制度

　　為保障我院醫(yī)保政策的執(zhí)行，建立我院醫(yī)保逐級審核制度。

　　1、各類參險病人入院時，首診醫(yī)生要查看身份證和社會保障卡、醫(yī)保卡等憑證。(一次)

　　2、各類參險病人到住院處窗口辦理住院手續(xù)時，住院處工作人員進行再次審核驗證，無誤后方可審批入院。不允許口頭詢問“有無職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保”，必須查看身份證、社會保障卡、醫(yī)保卡等。(二次)

　　3、病人入院到達科室時，接診護士和主管醫(yī)生再次核對病人身份證、社會保障卡、醫(yī)保卡等。詢問“有無欠繳保費”，如未繳納保費，給予開補費證明，醫(yī)保科蓋章，由患者(家屬)補費。治療過程中，護士錄入診療項目、藥品，一定要符合《藥品目錄》、《診療項目》目錄。(三次)

　　4、醫(yī)保科工作人員定期查房，核對床頭卡、身份證、社會保障卡、醫(yī)保卡。(抽查)通過逐級核對，達到減少和消除冒名頂替、醫(yī)保費欠繳和出院欠費現(xiàn)象。

　　醫(yī)保對照制度

　　1、目錄對照：對照是指醫(yī)院內(nèi)部HIS費用項目和醫(yī)保目錄項目進行關(guān)聯(lián)，從而使醫(yī)院內(nèi)部HIS費用項目收費和醫(yī)保費用結(jié)算，同步進行。完成了醫(yī)院收費項目的對照，醫(yī)院內(nèi)部HIS收費后，醫(yī)保系統(tǒng)自動分割每項費用明細，計算醫(yī)保支付金額和患者自付金額

　　2、目錄對照的正確與否，關(guān)系著醫(yī)保患者費用報銷的正確性，也關(guān)系著醫(yī)院醫(yī)保費用結(jié)算和報賬的準確性。

　　3、醫(yī)保科負責職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保的專職人員，必須嚴格按照對照的要求逐項進行對照。

　　4、物價部門新發(fā)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的文件，醫(yī)院要及時執(zhí)行，和醫(yī)保庫內(nèi)目錄保持一致。

　　5、對于專業(yè)性比較強的目錄，比如醫(yī)用耗材，可以請藥械科專業(yè)人員的協(xié)助，減少錯誤的發(fā)生。

　　6、日常工作中發(fā)現(xiàn)錯誤，要及時刪除原對照信息，重新對照。

　　7、新進購的藥品和醫(yī)用材料，新使用的診療項目，及時對照，以免影響患者的報銷。

　　8、新開展的診療項目，及時上報醫(yī)保局，申請審核開通。

　　參保病人身份核對制度

　　1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，如姓名、性別、年齡等，防止冒名頂替。

　　2、核對被保險人的資料后將病人的身份證明文件的復(fù)印件附在病歷中。

　　3、被保險人出院后其身份證明文件的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。

　　4、因違法犯罪，自殺、自殘、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受職工、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險待遇。

　　5、因違規(guī)操作出現(xiàn)冒名頂替住院的、不能享受醫(yī)保待遇而按參保病人收治等情況，當事人待崗3個月，取消處方權(quán)半年以上，被縣醫(yī)保局查處者，加重處罰。

　　醫(yī)保查房制度

　　1、醫(yī)保科要定期巡查科室，核查醫(yī)保病人是否在院，同時核查是否有違規(guī)診療行為。

　　2、查房中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為要及時與科室溝通，限令改正。出現(xiàn)重大違規(guī)，按制度處理，涉嫌違法的，交公安機關(guān)處理。

　　3、查房內(nèi)容：

　　①冒名頂替;

　　②掛床住院;

　　③分解住院;

　　④虛設(shè)住院(套取醫(yī)療保險基金);

　　⑤多記多收醫(yī)療費用;

　　⑥提供虛假單據(jù)、票據(jù)、證明;

　　⑦套用病種、違規(guī)錄入診療項目等其他違規(guī)行為。

　　職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險知情同意制度

　　1、為規(guī)范醫(yī)院職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險服務(wù)質(zhì)量，保障參保人的知情權(quán)益，特制定此制度。

　　2、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)嚴格執(zhí)行基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費的基本醫(yī)療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。

　　3、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，嚴格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，應(yīng)盡可能使用目錄內(nèi)藥品和診療項目，切實減輕參保人的負擔。

　　4、嚴格履行告知義務(wù)，主管醫(yī)生在為參保人提供職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)，包括自費藥品、診療項目、醫(yī)用材料時，應(yīng)征得參保人或其家屬(單位)同意，并要求其在“使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書”上簽字確認。因急癥搶救無法事先確定的藥品、診療項目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補辦告知簽字手續(xù)。

　　5、住院期間科室有義務(wù)應(yīng)提供每日醫(yī)療費用明細清單，使參保患者能及時了解疾病治療費用支出情況，保證參保病人的消費知情權(quán)。

　　醫(yī)保病歷管理制度

　　參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。

　　1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統(tǒng)一保管。科室應(yīng)將收到的住院病人的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。

　　2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　3、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現(xiàn)因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。

　　4、科室診療活動必須如實記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當事人負責。

　　5、輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。

　　6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關(guān)系，嚴謹套用病種、診療目錄。

　　醫(yī)保門診處方管理制度

　　門診醫(yī)生為職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人門診就診開藥時，必須遵守以下規(guī)定;

　　1、開具的處方必須符合《處方書寫規(guī)范》的要求，認真書寫門診處方。

　　2、處方劑量：一般疾病3日量，慢性病5日量(中藥3-5劑)。

　　3、處方數(shù)額：按照我縣醫(yī)保局限定的額度執(zhí)行。

　　4、診斷書寫：嚴格禁止疾病的診斷出現(xiàn)醫(yī)保目錄外的疾病，如外傷、中毒、酗酒、毒蟲咬傷等等。

　　5、醫(yī)保科定期審閱門診醫(yī)保處方，出現(xiàn)違規(guī)情況按《醫(yī)院管理制度》執(zhí)行。

　　醫(yī)保門診特殊病種管理制度

　　1、享受門診特殊病種醫(yī)療待遇的參保人員，到指定的特殊病種定點科室就診，必須出示《特殊病種證》。

　　2、醫(yī)院要按照簽訂的《醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定，對享受門診特殊病種醫(yī)療待遇的參保人員進行診治。

　　3、門診特殊病患者在門診就診時，必須建立門診“大病歷”。醫(yī)師在“大病歷”中做好相應(yīng)就診記錄，即：病情變化、用藥和檢查治療情況等。

　　4、相關(guān)科室執(zhí)行特病診療，要按照我縣關(guān)于特病診療的有關(guān)規(guī)定進行。

　　醫(yī)保慢病管理制度

　　1、有縣醫(yī)保認定的慢性病病人就診，就診時應(yīng)先進行身份認定，核對“慢病證”，確定慢性病病種，使用與該病種有關(guān)的藥品，不準使用與本病種無關(guān)的藥品，不得弄虛作假。

　　2、慢性病發(fā)生的費用按醫(yī)保規(guī)定結(jié)算。

　　3、醫(yī)師不得開與病人慢性病無關(guān)的藥品，對違規(guī)處方藥房不得劃價，收款處不得記賬、收費。

　　醫(yī)保轉(zhuǎn)院制度

　　1、對于醫(yī)保患者，醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的，必須由科主任提出建議，經(jīng)專家會診，報主管院長批準后，為患者出具“建議轉(zhuǎn)診報告書”，并辦理審批手續(xù)。

　　2、符合以下條件方可轉(zhuǎn)院：

　　(1)院內(nèi)、外會診不能治療的疾病;

　　(2)醫(yī)院無條件開展治療的疾病;

　　(3)甲類傳染病、精神病、肺結(jié)核等需要專科醫(yī)院治療的疾病。

　　3、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人實行逐級會診、轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院須在三日內(nèi)完成。

　　醫(yī)保計算機信息系統(tǒng)管理制度

　　1、醫(yī)保科工作人員(含收款)要熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設(shè)備的運行狀態(tài)。對系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決。

　　2、醫(yī)保工作人員(含收款)負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預(yù)防措施。

　　3、認真學習醫(yī)保各項政策規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。

　　4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由縣醫(yī)保局統(tǒng)一進行控制。

　　5、定期向醫(yī)保局上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。

　　6、禁止利用醫(yī)保系統(tǒng)的電腦瀏覽網(wǎng)頁、查閱資料，防止系統(tǒng)癱瘓和泄密。

　　醫(yī)保科文件管理制度

　　1、為保證醫(yī)保科文件的完整，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，維護醫(yī)保文件的完整和安全，特制定本制度。

　　2、各分工人員，按照各自的工作范圍實做好文件檔案的收集、分類、整理、立卷、歸檔工作，保證文件檔案資料的齊全完整。

　　3、所有檔案必須入盒上架，科學排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。

　　4、文件柜要保持整潔衛(wèi)生，特別是檔案室防火、防鼠、防濕、防盜工作要常抓不懈，要定期檢查、經(jīng)常核對文件檔案資料，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、報告并做好相關(guān)記錄，確保文件檔案資料的完整與安全。

　　5、外來人員如因工作需要查閱檔案資料，須報請醫(yī)保科長批準，方可查閱。

　　6、對于涉密檔案的管理，要有專柜存放并單獨設(shè)鎖。

　　醫(yī)保政策宣傳和培訓制度

　　為嚴格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療保險的政策法規(guī)，規(guī)范保險參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)管理質(zhì)量，制定醫(yī)保政策宣傳和培訓制度。

　　1、醫(yī)保科負責全院醫(yī)療保險政策法規(guī)學習培訓工作.

　　2、對政府有關(guān)部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保科應(yīng)及時組織全院有關(guān)人員學習培訓。

　　3、醫(yī)保科每年對醫(yī)院新進員工進行崗前培訓，經(jīng)考核合格后，新進員工方可接診醫(yī)保患者。

　　4、對縣醫(yī)保局發(fā)布的有關(guān)通知，醫(yī)保科應(yīng)及時傳達并在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下協(xié)調(diào)落實。

　　醫(yī)保信息反饋制度

　　為及時反饋醫(yī)保工作過程中出現(xiàn)的問題，以便醫(yī)院及時掌握情況，采取有效措施進行應(yīng)對處理，確保醫(yī)保工作正常開展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。

　　一、反饋信息包括以下幾方面：

　　1.縣醫(yī)保局需要傳達的信息，如會議、文件等;

　　2.參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等;

　　3.科室醫(yī)保管理小組的建議、報告、要求、意見等;

　　4.向科室發(fā)布的醫(yī)保信息：①醫(yī)保各項量化指標、數(shù)據(jù)、超指標定額等;②各種醫(yī)保有關(guān)文件、政策、通知等。

　　5.醫(yī)保中心的各種聯(lián)系、溝通。

　　二、醫(yī)院醫(yī)保科要定期向各科室發(fā)送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。

　　三、定期收回已由相關(guān)科室填好的信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問題的處理，要及時與縣醫(yī)保聯(lián)系、商議。

　　四、耐心聽取醫(yī)保參保者的意見和滿意度調(diào)查情況，并做好醫(yī)保參保者意見的登記、處理。

　　五、醫(yī)保科要重視醫(yī)保信息反饋工作，聽取各科室、醫(yī)保參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改正。

　　六、對縣醫(yī)保局的要求，要盡力配合。

　　城鄉(xiāng)醫(yī)保審批審核制度

　　1、為完善城鄉(xiāng)醫(yī)保管理工作，嚴把病種關(guān)、特檢特治審批關(guān)、病歷質(zhì)量關(guān)，實行審批審核制度。

　　2、凡需住院病人必須符合城鄉(xiāng)醫(yī)保規(guī)定的病種及住院條件，方可登記入院。

　　3、凡城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院期間，科室要嚴格審查在診療過程中是否做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

　　4、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人出院時，科室要根據(jù)規(guī)定自行認真審查有無違規(guī)、資料是否齊全，以便發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

　　5、凡未按規(guī)定進行審批和審核的，按照管理規(guī)定一律視為違規(guī)。

　　醫(yī)保科工作作風制度

　　1、認真履行醫(yī)保科各分管職責，執(zhí)行醫(yī)療保險的各項方針政策，努力學習業(yè)務(wù)知識。

　　2、各窗口職工要求愛崗敬業(yè)，工作踏實、嚴謹，按時按質(zhì)完成本職工作,做到通曉精熟、熱情服務(wù)。

　　3、嚴禁以職謀私，優(yōu)親厚友。

　　4、對工作認真負責，嚴格按照規(guī)定時限完成醫(yī)藥費用的審核、上報工作，接待群眾熱情禮貌，杜絕“冷、沖、硬、橫”現(xiàn)象的發(fā)生。

　　5、工作時間嚴禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂活動。

　　6、加強網(wǎng)絡(luò)管理，不準私自更改程序。凡人為或過失造成系統(tǒng)癱瘓者，追究當事人的責任。

　　7、維護團結(jié)和睦的人際關(guān)系，同事間要互幫互助。

　　8、工作中因不負責任或故意違反上述規(guī)定，造成責任事故的，上報醫(yī)院，視其情節(jié)輕重，給予相應(yīng)處分。

　　醫(yī)療保險用藥管理制度

　　1、嚴格執(zhí)行《湖北省醫(yī)療保險藥品目錄》，并按說明中的使用范圍用藥，嚴禁超范圍使用。醫(yī)生為醫(yī)保患者開具藥品時，必須遵循《湖北省醫(yī)療保險藥品目錄》，開具的藥品名稱與《醫(yī)保藥品目錄》相一致。

　　2、必須按照“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，選擇藥品須遵循從甲類到乙類，再到目錄外;從低檔到中檔再到高檔的用藥原則。

　　3、處方與病志相符，不得開與疾病無關(guān)的藥，與住院疾病不相關(guān)的檢查，用藥并用在病歷中未記載使用原因的視為不合理檢查、治療。

　　4、必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)保藥品目錄》，確因病情需要使用目錄外的，須向參保患者或家屬說明費用自負情況。

　　5、嚴禁超《協(xié)議》規(guī)定出院帶藥。

　　職工基本醫(yī)療保險門診刷卡工作人員職責

　　1、認真核實醫(yī)保病人的醫(yī)保卡，正確輸入病人基本信息。

　　2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應(yīng)在認真仔細審核的基礎(chǔ)上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。

　　3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。

　　4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確的進行計算機操作。

　　醫(yī)保病人診療項目的錄入要求

　　基本醫(yī)療保險病人的診療項目錄入工作規(guī)定如下：

　　一、科室要按照《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄》的要求，錄入相應(yīng)的診療項目。

　　二、診療項目要和臨床實際操作相符合，禁止出現(xiàn)錄錯項目行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，及時改正，必要時給予責任人處罰。

　　三、診療項目在基本醫(yī)療保險基金中分支付(部分、全部)和不予支付兩種。科室要區(qū)分支付的診療項目哪些適用于我院，哪些不適用于我院。

　　四、對于連續(xù)出現(xiàn)診療項目錄入錯誤的科室，醫(yī)院要給予警告，責令改正。

　　職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保手術(shù)患者限制使用一次性材料的規(guī)定

　　1、根據(jù)《關(guān)于印發(fā)湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍的通知》規(guī)定和職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保住院病種限額的要求，省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料屬于不予報銷范疇，因此，在我院職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院手術(shù)過程中，應(yīng)限制使用一次性材料。

　　2、如必須使用一次性材料，原則是：①無可替代而且必須使用的一次性材料;②因手術(shù)特殊需要，如傳染病隔離的需要而使用;③配合外院專家要求而使用。

　　3、除上述情況外，職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保手術(shù)患者原則上禁止使用一次性材料。

　　職工醫(yī)保患者就診流程

　　醫(yī)保病人→門急診就診→給予相應(yīng)的診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院(交押金、醫(yī)療卡、身份證)→24小時內(nèi)到一樓住院收費處辦理職工醫(yī)保登記(帶醫(yī)保卡、身份證復(fù)印件、診斷書)→到相應(yīng)科室住院治療→治療結(jié)束后，一樓住院收費辦理職工醫(yī)保出院→實時結(jié)算。

　　職工醫(yī)保+低保患者就診流程

　　醫(yī)保+低保病人→門急診就診→給予相應(yīng)的門診檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院登記(交押金、醫(yī)保卡、身份證、低保折、低保證)→到相應(yīng)科室住院治療→治療結(jié)束后，一樓住院收費辦理職工醫(yī)保出院→實時結(jié)算

　　城鄉(xiāng)醫(yī)保患者就診流程

　　城鄉(xiāng)醫(yī)保患者→門急診醫(yī)生做診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院(交押金、出示社保卡、身份證)→24小時內(nèi)到一樓住院收費處辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保登記(帶社保卡、身份證復(fù)印件、診斷書)→到相應(yīng)科室住院→治療結(jié)束后，到一樓住院收費辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保出院→實時結(jié)算

　　城鄉(xiāng)醫(yī)保+低保患者就診流程

　　城鄉(xiāng)醫(yī)保+低保患者→門急診醫(yī)生做診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院(交押金、出示社保卡、身份證、低保折、低保卡)→科室住院→24小時內(nèi)到一樓住院收費辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保登記(帶社保卡、身份證復(fù)印件、診斷書)→治療結(jié)束后，到一樓住院收費辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保出院→實時結(jié)算

篇2：醫(yī)院醫(yī)保科工作總結(jié)

　　20**年醫(yī)院醫(yī)保科工作總結(jié)

　　20**年在我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視下，按照醫(yī)保局安排的工作計劃，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩(wěn)步推進，狠抓落實”的總體思路，認真開展各項工作，經(jīng)過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我院的新農(nóng)合、醫(yī)保工作取得了一定的成效，現(xiàn)將我院農(nóng)合科工作總結(jié)如下：

　　一、領(lǐng)導(dǎo)重視，宣傳力度大

　　為規(guī)范臨床診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理健康、持續(xù)、有序發(fā)展，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標，加強了組織領(lǐng)導(dǎo)。同時為使廣大干部職工對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學習活動，一是召開全院職工大會、中層干部會議等，講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認識。二是舉辦醫(yī)保知識培訓班、黑板報、發(fā)放宣傳資料等形式增強職工對醫(yī)保日常工作的運作能力。三是加強醫(yī)院信息化管理，在醫(yī)院信息中心幫助下，通過醫(yī)保軟件管理，能更規(guī)范、更便捷，大大減少了差錯的發(fā)生。四是通過電視專輯來宣傳醫(yī)保政策，讓廣大醫(yī)保人員，城鎮(zhèn)居民、學生等朋友真正了解到參保的好處，了解了醫(yī)院的運作模式，積極投身到醫(yī)保活動中來。

　　二、措施得力，規(guī)章制度嚴

　　為使醫(yī)保、農(nóng)合病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院一是在院外公布了醫(yī)保、農(nóng)合就診流程圖，醫(yī)保、農(nóng)合病人住院須知，使參保病人一目了然。并在大廳內(nèi)安排專職導(dǎo)醫(yī)、負責給相關(guān)病人提供醫(yī)保政策咨詢。二是在醫(yī)院大廳設(shè)立了電子查詢系統(tǒng)，病人可隨時通過電子系統(tǒng)了解自己的消費情況，如有疑問可及時向科室醫(yī)務(wù)人員咨詢，直到賬目清楚，充分使住院病人明明白白消費。在省領(lǐng)導(dǎo)及市物價局領(lǐng)導(dǎo)來院檢查時，得到了充分的肯定。三是由醫(yī)院醫(yī)保管理委員會制定了醫(yī)保管理處罰條例，每季度召開醫(yī)院醫(yī)保管理委員會，總結(jié)分析近期工作中存在的問題并及時整改，把各項政策措施落到實處。為進一步強化責任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院補償三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關(guān)責任人。四是醫(yī)院職工開展星級服務(wù),刷卡制度,以文明禮貌,優(yōu)質(zhì)服務(wù),過硬技術(shù)受到病人好評

　　為將醫(yī)保工作抓緊抓實，醫(yī)院結(jié)合工作實際，一是我院制訂了醫(yī)療保險服務(wù)的管理規(guī)章制度，有定期考評醫(yī)療保險服務(wù)(服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制等)工作計劃，并定期進行考評，制定改進措施。二是加強病房管理，安排專人查房，每天對新入病人進行核查，查有無冒名頂替的現(xiàn)象，查住院病人證件是否齊全，查有無掛床現(xiàn)象，對不符合住院要求的病人，醫(yī)保科一律不予審批。同時進行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題。并加強對科室收費及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進行監(jiān)督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。今年我科未出現(xiàn)任何差錯事故，全院對醫(yī)保病人無違紀違規(guī)現(xiàn)象。

　　三、改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量。

　　新的醫(yī)療保險制度給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，正因為對于醫(yī)保工作有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。

　　我科科長定期下病房參加晨會，及時傳達新政策和反饋醫(yī)保局審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保制度的想法，及時溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷及時交給責任醫(yī)生進行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運作，凈化了醫(yī)療不合理的收費行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量為參保人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。

　　在辦理職工醫(yī)療保險和參合農(nóng)民手續(xù)的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保職工和參合農(nóng)民宣傳，講解醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，新農(nóng)合的有關(guān)政策，各項補助措施，認真解答提出的各種提問，努力做到不讓一位參保患者或家屬帶著不滿和疑惑離開。始終把“為參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)”放在重中之重。醫(yī)保運行過程中，廣大參保、參合患者最關(guān)心的是醫(yī)療費用補償問題。本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務(wù)宗旨，我科工作人員嚴格把關(guān)，友情操作，實行一站式服務(wù)，當場兌現(xiàn)醫(yī)療補助費用，大大提高了參保滿意度。

　　四、工作小結(jié)

　　通過我科工作人員及全院相關(guān)工作人員的共同努力，認真工作，誠心為患者服務(wù)，圓滿完成了年初既定各項任務(wù)。20**年收治職工醫(yī)保住院病人3100余人，共報醫(yī)療費用1781萬余元。居民醫(yī)保住院病人1800余人，共報醫(yī)療費用485萬余元。接待定點我院的離休干部60人。農(nóng)合住院病人22393人，共報銷醫(yī)療費用8200余萬元。發(fā)生孕產(chǎn)婦補助款60余萬元，大大減輕了群眾看病負擔。

　　我院醫(yī)保農(nóng)合工作在開展過程中，得到了醫(yī)保局、衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)及工作人員的大力支持，再加上我院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)、全院醫(yī)務(wù)人員的大力配合才使得醫(yī)保農(nóng)合工作得以順利進行。在20**年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因新農(nóng)合實施規(guī)定的具體細則不夠明確，軟件系統(tǒng)不夠成熟，問題瑣碎等，導(dǎo)致我們在工作中比較被動，溝通協(xié)調(diào)阻力偏大;全院的醫(yī)保工作反饋會偏少。

　　在今后的工作中，需嚴把政策關(guān)，從細節(jié)入手，認真總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善各項制度，認真處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，努力更多更好地為醫(yī)保農(nóng)合人員服務(wù)，力爭把我院的醫(yī)保農(nóng)合工作推向一個新的高度，為全市醫(yī)保農(nóng)合工作順利開展作出貢獻。

　　五、來年工作要點

　　1、加強就醫(yī)、補償?shù)雀黜椃?wù)的管理優(yōu)質(zhì)化，建立積極、科學、合理、簡便、易行的報銷工作程序，方便于民，取信于民。

　　2、做好與醫(yī)保局的協(xié)調(diào)工作。

　　3、加強對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策宣傳，定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保工作反饋。

　　4、樹立窗口形象，進一步改善服務(wù)理念，加強與患者的交流溝通，努力做到“三好一滿意”!

　　5、我科申報本年度先進科室。

　　農(nóng)合科

　　20**年12月

篇3：勞動和社會保障局醫(yī)保科科長工作總結(jié)

　　20**年勞動和社會保障局醫(yī)保科科長工作總結(jié)

　　勞動和社會保障局醫(yī)保科科長工作總結(jié)

　　**年度，在局班子和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，我科得到局有關(guān)科室和下屬單位的大力支持，認真努力工作，完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各項工作。我負責局城鄉(xiāng)居民醫(yī)保科的全面工作，工作情況總結(jié)

　　一、不斷培養(yǎng)提高自己的思想質(zhì)素。

　　為了能正確貫徹落實國家和省、市黨政的有關(guān)文件，能積極參加市公務(wù)員學習班、局組織的學習，加深對黨和政府的各項方針政策的理解，思想與黨中央保持一致，當好公務(wù)員，為促進社會經(jīng)濟發(fā)展，建設(shè)和諧社會發(fā)揮了應(yīng)有作用。市委、市政府把城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障列入全民安康工程，實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，這是貫徹落實省委省政府***的具體行動。為了貫徹落實市委、市政府的部署，全科人員共同努力，認真指導(dǎo)各縣(市、區(qū))做好各方面工作，做到了勤政為民，服務(wù)社會。平時，注意學習與業(yè)務(wù)有關(guān)的知識，使自己保持較強的工作能力，科學地統(tǒng)籌科室的工作，發(fā)揮每個人的專長作用，指導(dǎo)基層工作，使大家為城鄉(xiāng)醫(yī)保作出了應(yīng)有的貢獻。

　　二、積極推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的發(fā)展。

　　我的業(yè)務(wù)工作是在局班子的領(lǐng)導(dǎo)下，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的運行，促進制度的建立和發(fā)展，解決城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”的問題，減少

　　“因病致貧、因病返貧”的發(fā)生，工作事關(guān)重大。我與科室人員一起，認真地做好每一件工作。一是認真做好**年度城鄉(xiāng)居民參保繳費工作，在城鄉(xiāng)居民參保繳費期間，組織科內(nèi)人員深入基層檢查宣傳發(fā)動，總結(jié)了一套較好的工作方法，發(fā)動居民參保取得明顯的效果，全市超額完成參保任務(wù)，超過省下達任務(wù).個百分點。二是認真完善城鄉(xiāng)醫(yī)保制度。按省主管部門和市政府有關(guān)文件要求，完善住院費在醫(yī)院即時結(jié)算制度，大大方便了參保居民;制定了專門的文件，調(diào)整特殊病種范圍和門診待遇標準、新增了新生兒隨母享受醫(yī)保待遇的規(guī)定等，使參保居民享受到利益;完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療證的發(fā)放，使參保居民及時得到門診醫(yī)療。三是認真做好城鄉(xiāng)醫(yī)保的調(diào)研工作，深入基層有針對性地檢查制度的運作情況，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，督促糾正，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度正常運行，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策得到落實，廣大城鄉(xiāng)居民真正得到實惠。四是做好與社保經(jīng)辦工作的對接，協(xié)助市社保局舉辦了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息公開學習班、居民參保資料錄入學習班等，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的發(fā)展。

　　三、嚴格遵守各項規(guī)章制度。

　　嚴格遵守單位工作制度，按時上下班，認真按上級的要求做好業(yè)務(wù)工作，按時按質(zhì)完成各項工作任務(wù)。比如，在全市開展參保繳費的宣傳發(fā)動期間，按市委、市政府的要求和局的安排，科里每星期都對縣(市、區(qū))的繳費進度統(tǒng)計、匯總，向市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告，保證領(lǐng)導(dǎo)能及時掌握情況。

　　四、嚴格遵守廉政守則。

　　沒有“吃、拿、卡、要”等以權(quán)謀私現(xiàn)象。不管份內(nèi)份外還是對上對下的工作，都做到積極、主動、熱情。

　　五、保持認真負責的責任心。

　　做事有計劃、積極、主動，能主動向領(lǐng)導(dǎo)匯報工作，提高工作高效率。認真接待群眾來訪、咨詢，耐心解釋有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和規(guī)定。群眾反映的每件事都作出記錄，并盡快辦理，作出答復(fù)，群眾很滿意。每次下到城鄉(xiāng)，都向群眾宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保方面的知識和有關(guān)規(guī)定，使我們成為很受城鄉(xiāng)居民歡迎的人。

　　城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)保制度剛起步，今后，自己決心在業(yè)務(wù)努力學習，工作上進一步創(chuàng)新，把工作做得更好。