奈曼旗人民政府關(guān)于印發(fā)奈曼旗新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理暫行辦法(修訂)的通知

　　各蘇木鎮(zhèn)人民政府，六號農(nóng)場管委會，大沁他拉街道辦事處，旗政府各辦局：

　　現(xiàn)將《奈曼旗新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理暫行辦法(修訂)》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

　　二0一一年五月十七日

奈曼旗新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理暫行辦法(修訂)

第一章總則

　　第一條

　　根據(jù)《*中央國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)[20**]13號)、《衛(wèi)生部等五部委關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔20**〕68號)、《內(nèi)蒙古自治區(qū)鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度實施意見的通知》(內(nèi)衛(wèi)發(fā)[20**]72號)和《通遼市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作補充方案》(通合發(fā)[20**]8號)精神，為使農(nóng)民群眾享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實解決因病致貧、返貧問題，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，結(jié)合工作實際，制定本辦法。

　　第二條

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱合作醫(yī)療)制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

　　第三條

　　合作醫(yī)療制度堅持“政府組織引導(dǎo)，群眾自愿參加，多方籌措資金，保證收支平衡，報銷及時兌現(xiàn)，社會公開監(jiān)督”的原則。

　　第四條

　　凡持本旗農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)民，農(nóng)林牧場、水庫職工的父母、配偶、子女(職工除外)，均可在戶籍所在蘇木鎮(zhèn)參加合作醫(yī)療。參加合作醫(yī)療必須以戶為單位。

　　第五條

　　參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享有規(guī)定要求的服務(wù)和醫(yī)藥費補償以及對合作醫(yī)療進行監(jiān)督的權(quán)利，有按期繳納合作醫(yī)療基金和遵守合作醫(yī)療各項規(guī)章制度的義務(wù)。

第二章組織機構(gòu)

　　第六條

　　旗合作醫(yī)療管理委員會(以下簡稱旗合管會)由旗長任主任，分管副旗長為副主任，衛(wèi)生、宣傳、財政、民政、農(nóng)牧業(yè)、發(fā)展和改革、工商、藥監(jiān)、扶貧等單位和部門負責(zé)人、定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人代表及參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成，負責(zé)全旗合作醫(yī)療的組織、協(xié)調(diào)、管理和監(jiān)督工作。旗合管會下設(shè)辦公室(以下簡稱旗合管辦)，是全旗合作醫(yī)療的經(jīng)辦機構(gòu)，掛靠在旗衛(wèi)生局。

　　第七條

　　旗合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(以下簡稱旗監(jiān)委會)，由人大、政協(xié)、紀(jì)檢監(jiān)察、審計、衛(wèi)生、財政、工商、藥監(jiān)、扶貧等單位和部門負責(zé)人及參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成，負責(zé)全旗合作醫(yī)療的監(jiān)督和審計工作。

　　第八條

　　蘇木鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理委員會(以下簡稱蘇木鎮(zhèn)合管會)，由蘇木達鎮(zhèn)長任主任，衛(wèi)生院院長為副主任，成員由財政、農(nóng)經(jīng)站等相關(guān)單位人員及參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成，負責(zé)當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。蘇木鎮(zhèn)合管會下設(shè)辦公室(以下簡稱蘇木鎮(zhèn)合管辦)，屬蘇木鎮(zhèn)政府內(nèi)設(shè)獨立辦事機構(gòu)，由1名主任和2名以上專職工作人員組成，人員由當(dāng)?shù)卣{(diào)劑解決，具體負責(zé)承辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作。蘇木鎮(zhèn)成立合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，黨委書記任主任，由蘇木鎮(zhèn)人大、紀(jì)檢、財政、衛(wèi)生、部分村干部、村民代表組成，負責(zé)本蘇木鎮(zhèn)合作醫(yī)療的監(jiān)督、審查工作。

　　第九條

　　嘎查村合作醫(yī)療管理小組(以下簡稱合管組)，由村民委員會負責(zé)人、村衛(wèi)生室負責(zé)人、群眾推薦并參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成，協(xié)助蘇木鎮(zhèn)合管會開展合作醫(yī)療各項工作。

第二章基金籌集與管理

　　第十條

　　合作醫(yī)療制度實行農(nóng)民個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制，同時鼓勵企業(yè)和個人捐資，多渠道籌措資金。

　　第十一條

　　籌資渠道

　　(一)參加合作醫(yī)療的人員每人每年繳納30元。

　　(二)自治區(qū)、市、旗三級財政按38:19:19的比例對參加合作醫(yī)療農(nóng)民每人每年補助76元;

　　(三)中央財政對參加合作醫(yī)療農(nóng)民每人每年補助124元;

　　(四)民政部門利用醫(yī)療救助資金補助五保戶、特困戶參加合作醫(yī)療的資金;

　　(五)集體、個人、群團組織、企業(yè)及社會各界對合作醫(yī)療給予的捐助資金。

　　第十二條

　　農(nóng)民個人繳費、中央及地方各級政府財政支持資金，集體、個人、群團組織、企業(yè)及社會各界的捐助資金，統(tǒng)一劃撥到旗財政合作醫(yī)療基金專戶。

　　第十三條

　　農(nóng)民個人繳費部分由蘇木鎮(zhèn)政府負責(zé)收繳，并開具自治區(qū)財稅部門統(tǒng)一印制的收據(jù)。

　　第十四條

　　參加合作醫(yī)療的農(nóng)民按要求繳納參加合作醫(yī)療資金，每年12月31日前繳納完下年度參合基金，逾期未繳納者，視為不參合。

　　第十五條

　　合作醫(yī)療基金實行財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。旗合管辦要建立健全基金預(yù)決算制度、內(nèi)部財務(wù)會計制度和審計制度。要按照“以收定支，收支平衡”的原則，認真編寫合作醫(yī)療基金年度預(yù)算，報旗合管會批準(zhǔn)。年末要及時編寫合作醫(yī)療基金年度決算。

　　第十六條

　　農(nóng)民參加合作醫(yī)療，由其戶籍所在蘇木鎮(zhèn)合管辦進行注冊登記，以戶為單位辦理《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》(簡稱《合作醫(yī)療證》)，持證到合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

第四章基金分配和使用

　　第十七條

　　合作醫(yī)療基金實行旗級統(tǒng)籌、旗鄉(xiāng)兩級核算、總量控制，如有結(jié)余可轉(zhuǎn)下一年使用，如有超支，由旗合管會進行調(diào)配逐步解決。

　　第十八條

　　合作醫(yī)療基金分為門診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌兩部分。

　　(一)門診統(tǒng)籌基金為農(nóng)民每人每年繳納的30元資金;

　　(二)大病統(tǒng)籌基金為除門診統(tǒng)籌以外的合作醫(yī)療基金、基金利息及社會捐助資金。

　　第十九條

　　門診統(tǒng)籌基金由家庭成員共同使用，用于報銷參加合作醫(yī)療農(nóng)民在藥店和醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)藥費用。

　　第二十條

　　大病統(tǒng)籌基金分為住院醫(yī)藥費用補償基金、門診慢性病補償基金、二次補償基金和風(fēng)險金四部分。

　　住院費用補償基金：是用于參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)和二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)生的住院醫(yī)藥費用補償?shù)幕?即(單病種限價定額補償，非單病種疾病住院補償，重、特大疾病補償)。

　　門診慢性病補償基金：是用于參合農(nóng)民在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診慢性病醫(yī)藥費用補償?shù)幕稹Ｂ圆⊙a償基金按籌資總額的5%提取。封頂線每人每年4000元。

　　風(fēng)險金是每年從大病統(tǒng)籌基金中按5%比例提取的基金，用于超限額大病補償和彌補住院費用基金超支部分。

　　二次補償基金：是在年末,根據(jù)資金使用情況,如結(jié)余過多,對當(dāng)年住院醫(yī)藥費用超過30000元以上和特困住院的參合農(nóng)民,按適當(dāng)?shù)谋壤o予二次補償。

　　第二十一條補償方式

　　門診醫(yī)藥費用補償：參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在戶籍所在地定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)藥費用，門診處方每人每日不超過100元，超過100元按100元計算，當(dāng)場按40%比例補償,定點醫(yī)療機構(gòu)持患者或家屬簽章的結(jié)算憑單專用發(fā)票按網(wǎng)上錄入結(jié)算形式，到戶籍所在地合管辦報銷;在藥店和本蘇木鎮(zhèn)以外醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，先由本人墊付，憑正規(guī)的醫(yī)藥費用收據(jù)和合作醫(yī)療證，到戶籍所在地定點村衛(wèi)生室或衛(wèi)生院按上述規(guī)定補償;門診統(tǒng)籌補償封頂線為30元×家庭人口數(shù)。

　　住院醫(yī)藥費用補償:參合農(nóng)民經(jīng)診斷需要住院的，在通遼市內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)住院，醫(yī)藥費用先由本人墊付，出院時憑公立醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、醫(yī)藥費用清單、入院首程記錄、醫(yī)藥費收據(jù)、合作醫(yī)療證，身份證或戶口簿(外傷和中毒的需出具當(dāng)?shù)睾瞎苻k和村委會證明),由經(jīng)治定點醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合審核人員，按規(guī)定進行網(wǎng)上審核，并當(dāng)場現(xiàn)金返還應(yīng)補償?shù)尼t(yī)藥費用，定點醫(yī)療機構(gòu)將以上資料，通過計算機網(wǎng)絡(luò)傳至奈曼旗合管辦，實行網(wǎng)上審核核銷，旗合管辦將應(yīng)報銷費用直接劃撥到醫(yī)療機構(gòu)帳戶，不合理報銷費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。各醫(yī)療機構(gòu)保存農(nóng)民核銷的原始支付依據(jù)，所需資料由審核員建檔，核銷的結(jié)算憑證、藥費收據(jù)由財會人員建立專戶管理。到通遼市外公立醫(yī)療機構(gòu)住院者，出院返鄉(xiāng)后，憑病歷復(fù)印件和上述報銷手續(xù)到戶籍所在蘇木鎮(zhèn)合管辦初審，由蘇木鎮(zhèn)合管辦報送到旗合管辦審核報銷。旗合管辦將報銷費用撥至其所在地合管辦，在村屯內(nèi)公示7天，無異議后，予以兌現(xiàn)。蘇木鎮(zhèn)合管辦自受理至補償?shù)轿黄谙薏怀^一個月。

　　門診慢性病補償：在門診治療的腦中風(fēng)后遺癥、冠心病、肺心病、糖尿病、布魯氏桿菌病、慢性肝炎、肝硬化、風(fēng)濕性心臟病、股骨頭壞死列為慢性病種。慢性病實行動態(tài)和檔案管理，由慢性病專家鑒定小組進行體檢，體檢費用從門診統(tǒng)籌基金中支付，確診后發(fā)《慢病補償證》，旗內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)限定每日處方不超過100元，每次按門診發(fā)生醫(yī)藥費用總金額的40%進行補償。除上述病種外，確需合作醫(yī)療補助的門診慢性病由旗新農(nóng)合管理委員會研究解決。

　　第二十二條補償范圍

　　一、門診醫(yī)藥費用補償：補償在藥店和所有醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)藥費用。

　　二、住院醫(yī)藥費用補償

　　(一)20種單病種限價定額補償管理

　　選擇臨床路徑比較明確的20種疾病，作為單病種管理，實行限價定額補償。新農(nóng)合單病種定額補償標(biāo)準(zhǔn)：

　　序號　　病種　　一級醫(yī)院　　二級以上醫(yī)院　　備注

　　住院總費用定額　　自付費定額　　農(nóng)合補助定額　　住院總費用定額　　自付費定額　　農(nóng)合補助定額

　　1　　肺炎　　800　　300　　500　　1400　　700　　700

　　典型急性胃、腸炎　　500　　100　　400　　1000　　500　　500

　　嬰幼兒肺炎　　500　　100　　400　　700　　300　　400

　　急、慢性闌尾炎　　900　　300　　600　　1800　　900　　900

　　手術(shù)治療　　5

　　睪丸鞘膜積液　　800　　300　　500　　1700　　800　　900

　　手術(shù)治療(單側(cè))　　6

　　腹股溝疝　　900　　300　　600　　1800　　900　　900

　　手術(shù)治療(單側(cè))　　7

　　痔瘡　　600　　200　　400　　1000　　500　　500

　　手術(shù)治療(單側(cè))　　8

　　乳房腫瘤(良性)　　900　　300　　600　　1900　　900　　1000

　　手術(shù)治療　　9

　　腎、輸尿管、膀胱結(jié)石　　1500　　500　　1000　　2000　　1000　　1000

　　碎石治療(單側(cè))　　10

　　肱骨髁上骨折(粉碎)　　2800　　900　　1900　　3200　　1600　　1600

　　切開復(fù)位+內(nèi)固定　　11

　　股骨干骨折(粉碎)　　6000　　2000　　4000　　14000　　6500　　7500

　　切開復(fù)位+內(nèi)固定　　12

　　脛腓骨骨干骨折(粉碎)　　5000　　1500　　3500　　10000　　4500　　5500

　　切開復(fù)位+內(nèi)固定　　13

　　鎖骨骨折　　1300　　400　　900　　2300　　1100　　1200

　　切開復(fù)位+內(nèi)固定　　14

　　骨折內(nèi)固定材料取出術(shù)　　1300　　400　　900　　2300　　1100　　1200

　　上肢(包括鎖骨)手術(shù)治療　　1500　　400　　1100　　2500　　1200　　1300

　　下肢手術(shù)治療　　15

　　正常分娩　　700　　300　　800　　400

　　婦幼項目補400　　16

　　剖宮產(chǎn)手術(shù)　　2000　　500　　1100　　2700　　1200　　1100

　　婦幼項目補400　　17

　　子宮肌瘤　　2000　　700　　1300　　3000　　1500　　1500

　　手術(shù)治療　　18

　　卵巢囊腫　　1000　　400　　600　　1500　　700　　800

　　手術(shù)治療(單側(cè))　　19

　　白內(nèi)障　　2000　　600　　1300　　3500　　1700　　1800

　　手術(shù)治療(單側(cè))　　20

　　青光眼　　1200　　400　　800　　2000　　1000　　1000

　　手術(shù)治療(單側(cè))

　　1、凡確定為單病種的住院患者，在旗內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)，入院時只須足額交納治療總費用中的自付費用;在市內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)住院的，按一級醫(yī)療機構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)給予補償;在旗外二級以上醫(yī)療機構(gòu)住院的，按二級醫(yī)療機構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)給予補償。

　　2、參合住院患者同時患兩種疾病，且均確診為單病種的，定額較高的病種按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，定額較低的病種按定額標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行(包括個人自付和合作醫(yī)療補償)。

　　3、少數(shù)單病種病例確因病情嚴(yán)重復(fù)雜、合并癥、特殊體質(zhì)等原因，住院時間較長、費用較大者，在發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥或病情有變化嚴(yán)重時，由定點醫(yī)療機構(gòu)以正式文件上報旗合管辦，經(jīng)核實批準(zhǔn)后按非單病種補償。

　　4、所有病種均以出院診斷為準(zhǔn)。

　　5、旗內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)，患者醫(yī)療費用總額低于定額補償標(biāo)準(zhǔn)者，也按單病種補償管理，費用總額高于限價標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。

　　6、在旗內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)，屬單病種的同一病人、同一病種因治療不當(dāng)，再次住院間隔不到兩周的，不享受住院補償，再次住院費用由原住院的醫(yī)療單位負責(zé)。

　　7、患者實際住院醫(yī)療費用未達到自付費用定額標(biāo)準(zhǔn)的，按照非單病種補償管理，合管辦定額補償不變。

　　8、絞窄性疝按非單病種執(zhí)行。

　　9、所有骨折病種均為無大血管、神經(jīng)損傷的骨折。骨折病人的費用定額中，均包括了普通不銹鋼內(nèi)固定材料的費用。

　　(二)住院非單病種的疾病補助標(biāo)準(zhǔn)

　　起付線(予以報銷的起始額度)：蘇木鎮(zhèn)級50元(不含50元)，旗縣級300元(不含300元)，市級500元(不含500元)，市外二級以上800元(不含800元)。在不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)藥費用報銷比例和分段：

　　醫(yī)療機構(gòu)　　起付線　　分段及報銷比例

　　蘇木鎮(zhèn)級　　50元　　70%

　　旗縣級　　300元　　301-20000　　20001-50000　　50001以上　　60%　　65%　　70%

　　市級　　500元　　501-30000　　30001-60000　　60001以上　　55%　　60%　　65%

　　市外三級　　800元　　801-30000　　30001-60000　　60001以上　　50%　　55%　　60%

　　封頂線：每人每年50000元。

　　(三)重、特大疾病管理和其它補償政策

　　1、將住院治療的白血病(再障貧血)、尿毒癥血透析、器官移植手術(shù)、心臟病(法樂三聯(lián)、法樂四聯(lián)癥矯正術(shù);伴肺動脈高壓的房室缺損修補術(shù);多個瓣膜置換及成形術(shù))、肝癌半葉切除術(shù)、肺癌肺葉切除術(shù)、顱內(nèi)惡性腫瘤切除術(shù)(包括新型介入療法)，乳腺癌、宮頸癌根治術(shù)這九種疾病列為重、特大疾病管理，補償比例在住院非單病種補償比例基礎(chǔ)上提高10%，封頂線提高到70000元。在門診治療的癌癥化療及上述九種疾病按住院正常標(biāo)準(zhǔn)給予補償，封頂線為50000元。

　　2、在市內(nèi)住院治療的精神病患者,住院補償比例按蘇木鎮(zhèn)級執(zhí)行，起付線50元，報銷比例70%;在市外住院治療的，補償比例提高5%。

　　3、1—14歲患有先天性心臟病的兒童，在自治區(qū)衛(wèi)生廳指定定點醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)治療的，限價內(nèi)的醫(yī)藥費用，新農(nóng)合補償支付80%，民政醫(yī)療救助補償支付20%;

　　4、殘疾人(有殘疾證的)住院補償比例提高5%。

　　5、在校中小學(xué)生參加合作醫(yī)療的，住院補償時比例提高5%，學(xué)生既參加合作醫(yī)療，又參加其他保險的，當(dāng)事人可持醫(yī)藥費用原始單據(jù)或復(fù)印件加蓋保險公司公章，按合作醫(yī)療規(guī)定予以核銷。參合農(nóng)民也參加其他保險的，醫(yī)藥費用原始單據(jù)按正常規(guī)定核銷，復(fù)印件加蓋旗合管辦公章后再到投保單位核銷。

　　6、當(dāng)年出生的新生兒已錯過參合繳費時間的、如果其父母均參加了合作醫(yī)療，新生兒患病住院治療的，下年度參合后，按上年度住院比例給予核銷。

　　7、參加合作醫(yī)療的獨女戶、雙女結(jié)扎戶，孩子的母親住院，補償時比例提高5%。

　　8、門診治療的結(jié)核病，在旗結(jié)防所按每次醫(yī)藥費用的40%比例補償，每人每年封頂線600元;經(jīng)內(nèi)蒙古第四醫(yī)院確診的多耐藥結(jié)核病，每人每年封頂線4000元。

　　9、使用國家基本藥物目錄和自治區(qū)增補藥物目錄以外藥品的，藥費補償比列降低5%。在各級中蒙醫(yī)院住院治療，使用基本藥物目錄內(nèi)的中蒙藥藥費報銷比例提高15%，基本藥物目錄以外的中蒙藥藥費報銷比例提高10%。

　　10、旗內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往旗級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的患者，在首診醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的費用與所轉(zhuǎn)醫(yī)院的費用統(tǒng)一匯總，按所轉(zhuǎn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)補償。

　　11、患者住院前7天內(nèi)，在公立醫(yī)療機構(gòu)門診檢查、治療的門診醫(yī)藥費用計入總費用管理;住院期間因所住醫(yī)院沒有設(shè)備或必需藥品，經(jīng)所住醫(yī)院同意并簽署意見后，到同級別或以上醫(yī)院發(fā)生的門診檢查或藥費，符合《自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)》的費用，屬單病種的，計入總額按單病種管理;屬非單病種的，計入總費用后，按規(guī)定補償。

　　12、非單病種患者，使用醫(yī)用耗材的(鋼板、鋼釘、瓣膜、支架、人工關(guān)節(jié)，各類吻合器等)按費用的40%比例補償。

　　13、非單病種管理符合補償規(guī)定的外傷住院患者，住院補償比例降低10%。

　　三、下列情況不予補償

　　(一)在旗內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)，屬單病種的同一病人、同一病種因治療不當(dāng)，再次住院間隔不到兩周的，不享受住院補償，再次住院費用由原住院的醫(yī)療單位負責(zé)。

　　(二)未參加合作醫(yī)療者的醫(yī)藥費。

　　(三)在非公立醫(yī)療機構(gòu)(合資及私立醫(yī)院)或不符合規(guī)定級別的公立醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)藥費用。

　　(四)計劃生育四術(shù)及計劃生育四術(shù)直接引起的病癥費用。

　　(五)掛號費、病歷工本費、煎藥費、自購藥品費、陪護費、護工費、洗理費、點名手術(shù)費、空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費取暖費、出診費、就(轉(zhuǎn))診交通費、救護車費、食宿費、文娛活動費、捐壞公物賠償費及其他生活服務(wù)費用。

　　(六)住院療養(yǎng)、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等。

　　(七)各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形、矯正手術(shù)等費用。

　　(八)眼鏡、義齒、助聽器等康復(fù)性器具費用。

　　(九)各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用。

　　(十)各種自用的保健按摩、檢查和治療器械的費用。

　　(十一)因工傷、交通事故、自然災(zāi)害、打架斗毆、犯罪、自殘、自殺、酗酒、吸毒、違章作業(yè)、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)藥費用。

　　(十二)《自治區(qū)新農(nóng)合基本藥物目錄》和《自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)》以外的住院藥醫(yī)療費。

　　第二十三條

　　實行雙向轉(zhuǎn)診制度。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民需轉(zhuǎn)旗外就診者，必須轉(zhuǎn)入二級以上(含二級)公立醫(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)診者可雙向轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入視為一次住院，醫(yī)療費用合并計算。同一個病人、同一種疾病、在同一年度內(nèi)多次住院的只扣一次起付線。外出務(wù)工及外出急診病人就近公立醫(yī)院住院治療，須在住院三日內(nèi)向旗合管辦電話報告?zhèn)浒浮３鲈汉螅瑐潺R相關(guān)報銷手續(xù)，回蘇木鎮(zhèn)合管辦辦理補償手續(xù)。

　　第二十四條

　　參加合作醫(yī)療農(nóng)民的一切就診費用由接診醫(yī)療機構(gòu)填寫清單，并由患者本人或其家屬簽字。凡未經(jīng)簽字的醫(yī)藥費用，不予補償。在市內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，醫(yī)療機構(gòu)必須在入院48小時內(nèi)網(wǎng)上登記。否則，患者的相關(guān)補償費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

　　第二十五條

　　連續(xù)參合的農(nóng)民，跨年度住院的按一次住院計算，不允許報銷兩次。未連續(xù)參合的農(nóng)民，扣除未參合年度醫(yī)藥費用后，按參加年度標(biāo)準(zhǔn)核銷。

第五章醫(yī)療服務(wù)管理

　　第二十六條

　　合作醫(yī)療實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。各蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院為定點醫(yī)療機構(gòu)，村衛(wèi)生室由所在地衛(wèi)生院按照合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)提出意見并報旗合管辦審核，合格后方可定為定點醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)由旗合管辦發(fā)給“新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)”牌匾和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)證書，并通過電視等媒體向社會公布。其他醫(yī)療機構(gòu)和藥店根據(jù)實際需要由旗合管辦另行指定。對定點醫(yī)療機構(gòu)證書實行年檢制度，并與旗合管辦簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。

　　第二十七條

　　加強農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，進一步完善“縣辦縣管”的衛(wèi)生院管理體制。積極推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織管理一體化和衛(wèi)生服務(wù)體制改革，強化農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)的行業(yè)管理。

　　各定點單位要加強人員、房屋、設(shè)備、技術(shù)、管理的建設(shè)，增強服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，滿足農(nóng)民群眾防病治病需要。要完善并落實各種診療規(guī)范和管理制度，對合作醫(yī)療基本用藥目錄、價格和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格要進行公示，并嚴(yán)格執(zhí)行物價政策。

　　各住院定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)對需要住院的參合患者，進行參合身份確認(查驗合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿)。

　　旗內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)對參合患者收治住院的，須由經(jīng)治醫(yī)生開具入院通知單，告知患者到定點醫(yī)療機構(gòu)核銷處辦理參合身份確認登記，核銷處在病歷或其它資料上加注“農(nóng)合患者”(并注明“單”、“非單”字樣)，告知住院科室和結(jié)算處，并與患者簽署住院治療補償政策知情協(xié)議書。

　　醫(yī)務(wù)人員要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診原則，為參加合作醫(yī)療農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范診治，不得濫開藥、開大處方、濫用大型醫(yī)技檢查，病人出院帶藥藥量一般控制在七日量內(nèi)，并記錄在醫(yī)囑單上，不得隨意加重患者的醫(yī)藥費用負擔(dān)。單病種住院患者住院收費超過患者自付費用定額的，定點醫(yī)療機構(gòu)須在患者出院時將所超費用如數(shù)退還患者，否則，將按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定在其補助資金中加倍扣除并退還患者。指使單病種住院患者在住院費用之外，外出購藥品、器材的，一經(jīng)查實，按所購金額如數(shù)退還，并按有關(guān)規(guī)定追究直接責(zé)任人的責(zé)任。

　　第二十八條

　　加強農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)藥品采購和使用管理，推行藥品集中招標(biāo)、跟標(biāo)采購，嚴(yán)禁假劣藥品進入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，保證農(nóng)民用藥安全。

第六章合作醫(yī)療監(jiān)督

　　第二十九條

　　旗監(jiān)委會定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的使用和管理情況。

　　第三十條

　　旗合管辦建立舉報投訴制度。對舉報投訴，做好詳細記錄，由專人負責(zé)調(diào)查處理，在20日內(nèi)將調(diào)查處理情況通知舉報或投訴人，并向旗合管會報告。

　　第三十一條

　　旗合管辦定期向旗合管會和旗監(jiān)委會匯報合作醫(yī)療基金的收支、使用情況。

　　第三十二條

　　實行合作醫(yī)療帳目定期公開制度。各級合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)要對住院情況在各村公示欄上采取張榜公布的形式對補償對象、補償比例及補償額度進行報銷前公示，報銷后公布基金收支情況，保證農(nóng)民參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利，確保合作醫(yī)療制度的公開、公平、公正。

　　第三十三條

　　實行合作醫(yī)療基金定期審計制度。審計部門每兩年要對合作醫(yī)療基金的財務(wù)收支情況進行一次審計，并向旗合管會報告審計結(jié)果。

　　第三十四條

　　建立和完善全旗合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，對合作醫(yī)療的有關(guān)信息按職責(zé)收集、整理、分析、上報，按規(guī)定及時向有關(guān)部門反饋。

篇2：醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度

　　第五醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度

　　1、為了做好贛州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作，成立醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組及核查小組，負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)工作。

　　管理小組

　　組長：z

　　副組長：z

　　成員：z

　　核查小組

　　組長：z

　　副組長：z

　　成員：z

　　2、在出入院處設(shè)立新農(nóng)合接待處、新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算窗口，具體負責(zé)參合農(nóng)民入院接待及出院結(jié)算工作。

　　3、全體職工必須掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項政策及規(guī)定，并向就醫(yī)農(nóng)民宣傳。

　　4、新入院的病人在辦理住院手續(xù)時，門診醫(yī)師、收費處人員、住院部各科室醫(yī)務(wù)人員一定要認真詢問患者是屬醫(yī)保參保人員，還是屬新農(nóng)合人員，還是屬自費人員，要告知患者或家屬及時(最遲在一周內(nèi))將本人農(nóng)保相關(guān)手續(xù)交出入院處，同時門診醫(yī)師、收費處人員、住院部各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認真核對農(nóng)保證上的相片與其本人是否相符，避免冒名頂替住院現(xiàn)象的發(fā)生。違反告知義務(wù)所產(chǎn)生的后果由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)并扣罰金100元。

　　5、在未確認新入院的病人是屬哪一類人員的情況下，醫(yī)師用藥時就應(yīng)該選擇既是醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)的，又是新農(nóng)合藥品目錄范圍內(nèi)的藥品。今后對待新入院的農(nóng)保參保人員，在其辦理農(nóng)保住院手續(xù)之前，如果醫(yī)師使用了非農(nóng)保的藥品或醫(yī)用材料，該藥品或醫(yī)用材料的費用由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)100%;在其辦理農(nóng)保住院手續(xù)之后，醫(yī)師在未填好《農(nóng)保自費項目告知簽字記錄單》的條件下使用了非農(nóng)保的藥品或醫(yī)用材料，由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)100%相關(guān)費用。

　　6、合理檢查合理用藥：①嚴(yán)格按病情需要進行檢查，單項檢查、治療或醫(yī)用材料≥260元的項目;超過兩次反復(fù)做大型檢查(CT、彩超、結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏、纖支鏡、胃鏡等)項目應(yīng)經(jīng)科主任同意，醫(yī)務(wù)科審核，報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，由病人或家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。②嚴(yán)格控制病人住院期間的院外檢查及購藥，如病情需要，應(yīng)經(jīng)科主任同意，醫(yī)務(wù)科審核，并書面申請報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行，緊急情況下可電話請示執(zhí)行，之后補辦手續(xù)。③病情所需新、貴、特藥品的使用，必須經(jīng)科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)科審核，報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行。④大型檢查(CT、彩超、結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏、纖支鏡、胃鏡等)和單藥或治療費用日均超過150元項目，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)，由病人或家屬同意并簽字后執(zhí)行。⑤認真遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理使用抗菌藥物。⑥使用多種抗生素、多種生物制品的，多次、反復(fù)做大型檢查(CT、彩超、結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏、纖支鏡、胃鏡等)的，都必須在病程記錄上寫明理由。嚴(yán)禁"開搭車藥品"、"開搭車檢查"，嚴(yán)禁無醫(yī)囑用藥或檢查，做到醫(yī)囑單、檢查報告單、費用清單(簡稱："三單")相符，違者將追究相關(guān)人員責(zé)任。

　　7、不斷提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，為參合農(nóng)民就醫(yī)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

　　8、在對參合農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)過程中，嚴(yán)格執(zhí)行《贛州市市級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院基本用藥目錄》及《贛州市市級新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》。

　　9、如因病情需要使用超出《目錄》的藥品，或擬選用自費的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得患者或家屬同意并簽署知情同意書后方可施行。自費藥品的比例必須控制在15%以內(nèi)，未征得患者或家屬同意施行的自費診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及自費藥品的比例超過15%以上部分費用由科主任和經(jīng)管醫(yī)生按3：7比例承擔(dān)。

　　10、出院病人帶藥規(guī)定：綜合病種不得超過病情所需藥品3天用量，慢性病不超過病情所需藥品7天用量，超過部分由經(jīng)管醫(yī)生承擔(dān)。

　　11、直補窗口為參合農(nóng)民辦理信息登記時應(yīng)認真核對其身份和相關(guān)證件，出院時應(yīng)其提供詳實的醫(yī)療費用清單，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)為病人提供真實的出院小結(jié)、疾病證明書、患者或家屬簽名的自費藥品及診療項目的知情同意書。直補窗口在報帳時要收集整理好相關(guān)資料，核對無誤后方可報帳。

　　12、直補窗口為參合農(nóng)民報帳時必須按規(guī)定進補償，并及時準(zhǔn)確填寫在《合作醫(yī)療證》上。如因直補窗口審核錯誤，給予患者多補，該費用由直補窗口人員自負。

　　13、患者出院時，必須先結(jié)清住院所有費用，然后憑借住院發(fā)票、費用清單和出院小結(jié)到新農(nóng)合結(jié)算窗口進行審核補償，結(jié)算窗口由專人按規(guī)定補給患者報銷款。

　　14、收費室專職人員應(yīng)在次月5日前對上月新農(nóng)合病人已補償?shù)馁M用進行匯總，寄送有關(guān)的資料和報表到各縣(市、區(qū))農(nóng)醫(yī)局(管理中心)。并對各縣(市、區(qū))農(nóng)醫(yī)局(管理中心)上個月的新農(nóng)合患者住院補償款到帳情況進行核查，如未到帳應(yīng)及時催款。

　　15、醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療核查小組將于每季度對農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)制度執(zhí)行情況進行核查，并將核查結(jié)果進行全院通報及按相關(guān)制度進行獎懲。