中醫院醫療技術準入、分類管理制度

　　按照《醫療技術臨床應用管理辦法》的相關規定，為切實落實文件精神，做好醫療技術臨床應用準入和分類管理的組織實施工作，經院醫療質量委員會討論，制定本規定：

　　一、醫療技術分為三類：

　　第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，各科室通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第一類醫療技術臨床應用由各科室根據功能、任務、技術能力實施嚴格管理。

　　第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，需向市衛生局申報的醫療技術。第二類醫療技術目錄由省衛生廳制定并公布，各相關科室及時組織申報。

　　第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：

　　1.涉及重大倫理問題；

　　2.高風險；

　　3.安全性、有效性尚需規范的臨床試驗研究進一步驗證；

　　4.需要使用稀缺資源；

　　5.衛生部規定的其它需要特殊管理的醫療技術。

　　衛生部負責制定公布第三類醫療技術目錄；省衛生廳負責制定公布第二類醫療技術目錄并報衛生部備案；第一類醫療技術臨床應用由醫療機構根據功能、任務、技術能力實施嚴格管理。

　　醫院學術委員會負責第三類醫療技術臨床應用的院內審核工作，醫務科負責醫療技術臨床應用的組織實施和管理。第二類醫療技術和第三類醫療技術臨床應用前均需報醫務科，醫務科進行組織并報衛生局進行第三方醫療技術臨床應用能力技術審核。科室應當自準予開展第二類醫療技術和第三類醫療技術之日起2年內，每年向醫務科書面匯報臨床應用情況，包括診療病例數、適應征掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等，醫務科建立醫療技術檔案，定期對醫療技術定期進行安全性、有效性和合理應用情況的評估，醫務科定期向衛生局報告。

　　二、各臨床科室在醫療技術臨床應用過程中出現下列情形之一的，應當立即停止該項醫療技術的臨床應用，并向醫務科報告：

　　1.該項醫療技術被衛生部廢除或者禁止使用；

　　2.從事該項醫療技術主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發生變化，不能正常臨床應用；

　　3.發生與該項醫療技術直接相關的嚴重不良后果；

　　4.該項醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患；

　　5.該項醫療技術存在倫理缺陷；

　　6.該項醫療技術臨床應用效果不確切；

　　7.省級以上衛生行政部門規定的其它情形。

　　三、各臨床科室在出現下列情形之一的，應當報請醫務科批準是否需要重新進行醫療技術臨床應用能力技術審核：

　　1.與該項醫療技術有關的專業技術人員或者設備、設施、輔助條件發生變化，可能會對醫療技術臨床應用帶來不確定后果的；

　　2.該項醫療技術非關鍵環節發生改變的；

　　3.準予該項醫療技術診療科目登記后1年內未在臨床應用的；

　　4.該項醫療技術中止1年以上擬重新開展的。

篇2：中心醫院醫療新技術臨床應用準入制度

>　　某中心醫院醫療新技術臨床應用準入制度

　　1、本制度所指的醫療新技術是指在本院范圍內首次應用于臨床的診斷和治療技術。包括下列項目：

　　⑴使用新試劑的診斷項目;

　　⑵使用二、三類醫療器械的診斷和治療項目;

　　⑶創傷性的診斷和治療項目;

　　⑷生物基因診斷和治療項目;

　　⑸使用產生高能射線設備的診斷和治療項目;

　　⑹組織、器官移植技術項目;

　　⑺其他可能對人體健康產生重大影響的新技術項目。

　　2、醫療新技術臨床應用應當遵循科學、安全、先進、合法以及符合社會倫理規范要求和醫院的實際情況的原則。

　　3、申請開展新技術臨床應用的科室應當在申請后10日內提交下列材料至醫務科：

　　⑴項目申請書;

　　⑵可行性研究報告;

　　⑶國內外相關技術資料及檢索報告;

　　⑷具體實施方案;

　　⑸醫務人員專項技術培訓合格證明;

　　⑹涉及醫療器械、藥品的還應提供相應的批準文件。

　　4、醫務科在接到申請科室相關資料后15日內匯報給院領導，并組織相關專家進行評估和審核，準予臨床應用的，書面通知申請科室并行文公告，不準予臨床應用的，書面告知申請科室并說明原因。

　　5、應用新技術、新方法時應將可能發生的意外情況(甚至可能導致的殘疾和死亡)向病人及其家屬說明清楚，在征得病人及家屬同意并履行有關簽字手續后方可實施。

　　6、新技術臨床應用頭1年，開展科室應按季度將臨床應用情況以報告形式提交醫務科。

　　7、新技術臨床就用5年內，開展科室應按年度將臨床應用情況以報告形式提交至醫務科。

　　8、新技術臨床應用期間，醫務科等相關職能科室應定期組織有關專家進行跟蹤評估，評價其應用的實際價值，并將有關評估報告提交院務會;同時及時反饋相關信息至開展科室，建立有效的監測分析機制。

　　9、新技術臨床應用期間，出現各種不良后果由責任科室說明原因，提交分析意見和改進措施，醫務科組織有關專家及時進行評審并提出和落實整改意見。

　　10、建立新技術臨床應用預警機制，出現下列情形之一者，應暫停其臨床應用：

　　⑴病人死亡率超過允許范圍的;

　　⑵引起嚴重不良后果或重大醫療意外超過允許范圍的;

　　⑶醫療效果與常規治療無明顯優勢的;

　　⑷技術支撐條件發生變化或者消失的。

篇3：第二醫院醫療技術風險預警處理預案

　　第二醫院醫療技術風險預警處理預案

　　為了及早發現醫療技術風險，加強預警監控，防止醫療事故，確保醫療安全，制定本預案。

　　一、概念

　　醫療技術風險是指醫療服務過程中存在或出現的可能發生醫療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發生以及病人是否投訴，均屬預警監控范圍。

　　二、原則

　　醫療技術安全預警工作要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為準繩，以深挖細找醫療質量和安全各環節存在的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責任人從而確保醫療安全的目的。

　　三、要求

　　醫院領導、職能管理部門、各科室、各級各類專業技術人員，按照崗位職責和分工，各司其職，做好醫療技術風險處理工作。

　　四、技術風險預警分級

　　根據工作和醫療活動中因失誤造成的醫療缺陷的性質、程度及后果，將技術風險預警分為三級。

　　（一）一級預警項目指違反有關法律、法規、規章、操作規程和常規，但尚未給病人或醫院造成損害或招致病人投訴等不良后果的情形。

　　1、違反工作紀律

　　（1）上班或值班時間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作；

　　（2）為病人進行診療服務過程中，不遵守職業禮儀，聊天、打手機；

　　（3）違反職業道德和醫療保護原則，不負責任地透露或散布有關病人的情況；

　　（4）不負責任地任意解釋醫院規定和其他科室、其他醫務人員的工作，造成患方誤會或不滿；

　　（5）診療工作中違反醫療保險有關規定；

　　（6）違反醫德規范，以醫謀私，吃拿卡要，收受紅包。

　　2、違反診療規范

　　（1）違反首診負責制有關規定；

　　（2）危重病人來診后，未在3分鐘內開始搶救；

　　（3）門（急）診醫師對3次就診未能確診的病人未安排會診或請上級醫師復診；

　　（4）門診、急診或住院醫師會診時，未在規定時限內到達，或未診查病人，只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”；

　　（5）門（急）醫師不見病人即開具“住院通知單”；

　　（6）病房醫師不查病人即開具醫囑；

　　（7）三級醫師查房不及時、不認真，記錄、簽名、審簽不規范、不及時；

　　（8）住院病人病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫師會診指導；

　　（9）疑難病例未及時提請科內、科間或院外會診；

　　（10）對需要立即執行的醫囑，醫師未通知護理人員從而導致執行延遲；

　　（11）對危重病人未進行床頭交接班，或未按規定書寫交班記錄；

　　（12）臨床醫師遲報、漏報法定傳染病，或發現疑似病例未就地隔離、按規定消毒，或未轉入傳染病科、隔離病室；

　　（13）麻醉醫師對手術病人術前未查房，或術后24小時內未隨訪；

　　（14）手術科室對重大手術未按手術分級管理權限履行報批手續；

　　（15）手術醫師在手術后未及時診查病人，病人手術后3日內無上級醫師查房；

　　（16）錯發、漏發藥品，但未造成不良后果，尚未引起病人投訴；

　　（17）因醫方對擇期手術準備不足，延誤手術進行；

　　（18）供應或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；

　　（19）護理環節未正確執行醫囑；

　　（20）錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導致不能正常檢驗；

　　（21）違反處方管理規定，藥物適應證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現錯誤，尚未造成不良后果；

　　（22）發生嚴重工傷、重大事故、成批中毒、傳染病暴發流行等事件時，未及時上報；

　　（23）病人轉科治療過程中，轉出科室未提前聯系妥當或轉入科室借故拒絕或拖延轉入。

　　3、醫療保障缺陷

　　（1）搶救藥品器材質量不合格，過期失效，供應、補充、更換不及時，賬物不符；

　　（2）設備、器材出現故障，維修不及時影響正常使用；

　　（3）醫技科室對儀器設備疏于維護，違規操作，導致結果失真；

　　（4）醫技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位；

　　（5）遺失檢查檢驗標本；

　　（6）特殊標本、病理標本保存時間不符合上級規定；

　　（7）檢查檢驗結果出現可疑、矛盾資料或意外陽性結果時，未進行復核、主動報告或未通知臨床科室及時重查；

　　（8）藥劑科未能及時發現處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規超量等風險；

　　（9）調配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；

　　（10）調配中草藥不使用計量器具；

　　（11）營養餐內有異物或質量、衛生達不到規定要求；

　　（12）劃價收費錯誤，導致患方投訴；

　　（13）計算機網絡疏于維修和管理，導致運行障礙，影響正常工作。

　　4、診療記錄缺陷

　　（1）門（急）診醫師未及時、規范書寫門（急）診病歷；

　　（2）門（急）診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血病人未

記錄輸血史；

　　（3）未在規定時限內完成入院記錄、首次病程記錄及規定應當記錄的其他資料；

　　（4）對轉科轉院病人，未書寫轉科、轉院記錄；

　　（5）對意外死亡病例，當日未進行討論并報告醫務科或總值班；

　　（6）三、四級手術未按手術分級管理規定進行術前討論并完成討論記錄；

　　（7）未認真履行知情同意手續，并及時、規范、嚴密地簽訂知情同意文書；

　　（8）診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規范，造成安全隱患；

　　（9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業權限出具醫學證明；

　　（10）各種診療記錄和資料書寫不規范、字跡潦草、簽名不正規、越權簽名或未進行審簽；

　　（11）以刮、涂、擦等違規方式修改病歷資料；

　　（12）診療科室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規復制。

　　（二）二級預警項目

　　1、因發生一級風險預警引起患方投訴；

　　2、一年內累計發生兩次及兩次以上風險預警；

　　3、由于責任者的過失，造成非事故性醫療缺陷，給醫院造成經濟損失（經協商、調解或法院判決），金額低于2000元人民幣。

　　（三）三級預警項目

　　1、一年內發生兩次及兩次以上二級風險預警；

　　2、由于責任者的過失，造成非事故性醫療缺陷，給醫院造成經濟損失（經協商、調解或法院判決），金額超過2000元人民幣；

　　3、出現醫療事件釀成醫療糾紛，雖未認定為醫療事故，但責任者過失嚴重，情節惡劣，嚴重損害了醫院聲譽；

　　4、發生嚴重違反醫德醫風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較大的社會影響。

　　五、醫療技術風險預警信息來源

　　（一）各級各類查房：醫師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長查房、醫德醫風查房等；

　　（二）職能管理部門日常檢查、監督、考核、評價、分析、反饋；

　　（三）各級各類專業技術人員日常工作中的反映和積累；

　　（四）義務監督員提供；

　　（五）職代會代表提案；

　　（六）衛生行政部門和上級領導機關監督檢查提示或通報；

　　（七）患方反映、投訴、舉報；

　　（八）醫療糾紛、醫療事故啟示等。

　　六、醫療技術風險預警處置程序

　　（—）立案

　　1、自查立案醫務科、護理部、門診部、臨床科室、醫技科室、藥劑科及其他有關部門日常工作中檢查發現預警項目內容，均有權利和義務立案處理。

　　2、投訴立案院辦、黨辦、醫務科、護理部等職能管理部門接到投訴，經核實確系風險預警內容時，應在24小時內立案。

　　（二）處理程序

　　1、屬于自查立案的，應當立即責令科室負責人或責任人限期整改并反饋。

　　2、屬于投訴立案的，應在受理投訴后72小時內調查情況，責令限期整改。

　　3、被二、三級醫療技術風險預警警示的當事科室或當事人，必須主動作出檢討或說明，根據情節、后果、態度和整改結果，10日內作出處理。

　　4、經依法鑒定認定為醫療事故的醫療事件，按照處理醫療事故的相關規定處理。

　　（三）處罰

　　1、根據警示等級、情節輕重與后果，參照態度和一貫表現，確定處罰額度。

　　2、做出處罰決定時，要區別直接責任與間接責任，合理地確定責任者在綜合原因中應負的責任比重。

　　3、對于受到風險警示的部門和個人，堅持教育為主、處罰為輔的原則；對于及時發現風險、努力補救、避免重大事故發生的工作人員，應當給予一定的獎勵。