醫(yī)院十三項核心制度之三級醫(yī)師查房制度

　　1. 查房時間

　　1.1 主任（副）醫(yī)師：每周至少查房1次；負責(zé)病區(qū)大查房。

　　1.2 主治醫(yī)師：帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)師、住院或進修醫(yī)師每周查房不能少于2次，重危病人隨時查房。

　　1.3 住院、進修醫(yī)師：每日查房3次（包括下午與值班醫(yī)生的交接班查房）。

　　2. 新入院病例：住院醫(yī)師應(yīng)當于病人入院2小時內(nèi)查房，并于8小時內(nèi)完成首次病程錄；主治醫(yī)師應(yīng)當于病人入院48小時內(nèi)查房，并完成主治醫(yī)師首次查房記錄；主任（副）醫(yī)師應(yīng)當于病人入院72小時內(nèi)查房，并完成主任醫(yī)師查房記錄。

　　3. 一般病例：新入院病人入院3天以上未滿一周出院者，需具備三級查房記錄。主任查房記錄中應(yīng)包括：疾病診斷依據(jù)，必須鑒別的鑒別診斷，治療原則，治療過程中應(yīng)注意的問題。

　　4. 危重病例：住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師臨時查房。主任查房記錄中應(yīng)包括：當前主要矛盾，解決主要矛盾的途徑、措施和方法。

　　5. 疑難病例：每周必須進行三級查房，必要時組織院內(nèi)、外會診。主任查房記錄中應(yīng)包括：癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義，明確診斷的途徑、措施和方法。

　　6. 住院醫(yī)生應(yīng)在查房前做好充分的準備工作，如病歷、*光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查并提出診治意見，并做出明確的指示。

　　7. 查房內(nèi)容：

　　7.1 住院、進修醫(yī)師查房

　　7.1.1 查房對象：對分管病人進行系統(tǒng)查房，危重患者隨時查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者。

　　7.1.2 查房準備：體檢、輔助檢查報告、醫(yī)囑。

　　7.1.3 查房內(nèi)容：督促上級醫(yī)師查房時實習(xí)醫(yī)師的準備工作，完成病史（主訴、現(xiàn)病史、個人史、家族史）、體檢（體位正確）、實驗室檢查結(jié)果、初步診斷；并對實習(xí)醫(yī)師匯報病員病情的不足部分加以補充，提出自己的診療建議；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見；對上級醫(yī)師提出的問題必須認真回答，做好床頭筆記（查房備忘錄）等。

　　7.1.4 病史記錄：（a）首次病程錄、病程錄、醫(yī)囑、三級醫(yī)師發(fā)言討論記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、專科記錄、階段小結(jié)、出院記錄。（b）督促檢查實習(xí)醫(yī)師所填寫的各種申請單、會診單，并在此申請單上簽名。

　　7.1.5 教學(xué)：對實習(xí)醫(yī)師督導(dǎo)，做好實習(xí)醫(yī)師病史、病程錄的修改工作。對不合格病歷應(yīng)責(zé)令重寫；對實習(xí)醫(yī)師進行教學(xué)查房，查房時進行考查性提問。

　　7.2 主治醫(yī)師查房

　　7.2.1 查房對象：新病人、分管病人。

　　7.2.2 查房形式：對所分管病人進行系統(tǒng)查房。

　　7.2.3 查房準備：體檢、做出診斷與鑒別診斷、完成新病人48小時內(nèi)第一次診斷、決定制定具體診療計劃。

　　7.2.4 查房內(nèi)容：傾聽患者的陳述，了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論，制定具體診斷計劃；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；檢查病歷；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；點評住院醫(yī)師匯報、病史小結(jié)、診斷與鑒別診斷、手術(shù)方案、患者病情進展的預(yù)見性分析及防范意見；主任醫(yī)師查房前的準備；對下級醫(yī)師病情匯報做必要的補充，尤其對疑難、重危病例應(yīng)及時提出自己的診療建議，并完成主任醫(yī)師的各項指示。

　　7.2.5 病史記錄：新病人入院后48小時內(nèi)修改住院醫(yī)師病史，做出診斷并在病史相應(yīng)欄目上簽字；書寫病程錄、醫(yī)囑更改理由、修改三級醫(yī)師發(fā)言討論記錄、補充搶救記錄、修改下級醫(yī)師病史、簽發(fā)告知書、會診單。

　　7.2.6 帶教：對下級醫(yī)師應(yīng)嚴格要求，積極管理；分析教育啟發(fā)、注意保護病人隱私，關(guān)鍵詞用英文；認真檢查下級醫(yī)師診療工作完成質(zhì)量，修改病史，對不合格病歷應(yīng)責(zé)令重寫，明確指出工作中的不足；帶領(lǐng)下級醫(yī)師查房，多做考查性提問，檢查住院醫(yī)師對實習(xí)醫(yī)師的帶教工作的完成情況。

　　7.3 主任（副）醫(yī)師查房

　　7.3.1 查房對象：新病人3天內(nèi)查房、危重病人、重大手術(shù)、疑難病人、告病危后3天內(nèi)連續(xù)查房。

　　7.3.2 查房形式：正規(guī)（大）查房、告病危后3天內(nèi)連續(xù)查房。

　　7.3.3 查房準備：組織討論、考查提問。

　　7.3.4 查房內(nèi)容：指導(dǎo)疑難病例的診治；審查對新病人、重危病人的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查項目治療方案；檢查病人診療進展情況，及時了解治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)院等事宜；抽查病歷、醫(yī)囑、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；查房時應(yīng)介紹國內(nèi)外最新診療進展，并有選擇性地指導(dǎo)臨床實踐；積極參與重危病人搶救工作；分管床位的副主任以上醫(yī)師必須每日留有明確去向，以便下級醫(yī)師請示，及時參與患者的診治。

　　7.3.5 帶教：對下級醫(yī)師病史匯報進行分析；講解診斷與鑒別診斷及治療（手術(shù)）方案新進展；明確診斷、主要診療矛盾、治療原則、預(yù)見分析，講述時中英文相結(jié)合；對下級醫(yī)師督導(dǎo)、啟發(fā)式提問，結(jié)合臨床實踐介紹國內(nèi)外新進展；對各級醫(yī)師嚴格要求，科學(xué)管理，針對診療工作中的不足，及時指出、以提高下級醫(yī)師的診療水平。

篇2：某市中心醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度

　　某市中心醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度

　　為確保我院三級醫(yī)師負責(zé)制的認真執(zhí)行，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，根據(jù)衛(wèi)生部《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院的實際情況制定三級醫(yī)師查房制度。

　　一、職責(zé)

　　全院各級醫(yī)師負責(zé)執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度中所規(guī)定的工作內(nèi)容。臨床科室及相關(guān)輔助科室負責(zé)本制度在本科的落實和日常檢查。醫(yī)務(wù)部負責(zé)制定三級醫(yī)師查房制度并監(jiān)督和檢查本制度在全院的實施。

　　二、程序

　　(一)查房醫(yī)師資質(zhì)

　　三級醫(yī)師查房制度是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，“三級醫(yī)師”從低到高依次為：一級醫(yī)師、二級醫(yī)師和三級醫(yī)師。我院醫(yī)療科室聘用的三級醫(yī)師符合臨床工作需要，結(jié)構(gòu)完整合理。其任職條件為：

　　1、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)注冊取得執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師，由所在科

　　室提出、醫(yī)務(wù)部批準，獲得一級醫(yī)師任職資格。

　　2、取得主治醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，由所在科室提出、醫(yī)務(wù)部批

　　準，獲得二級醫(yī)師任職資格。

　　3、取得副主任醫(yī)師任職資格后的醫(yī)師，由其所在科室提出、醫(yī)務(wù)部通過、主管院長簽字，獲得三級醫(yī)師任職資格。

　　(二)各級醫(yī)師責(zé)任分配

　　1、一級醫(yī)師對所管病床住院病人按時進行查房巡診，每日至少查房二次。一級醫(yī)師擔負基礎(chǔ)醫(yī)療工作：采集病史、進行物理檢查、開具基本輔助檢查、提出初步診斷、實行基本治療(處置)等。按照規(guī)定，及時書寫醫(yī)療文書;向上級醫(yī)師匯報患者的病情和診療情況，執(zhí)行二級醫(yī)師的指示;危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。

　　2、二級醫(yī)師負責(zé)本科室患者的日常診療工作和危重患者的搶救工作。輔助指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師工作;參與特殊疑難患者、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作;向三級醫(yī)師匯報工作，執(zhí)行三級醫(yī)師的指示;二級醫(yī)師應(yīng)當每周查房2次。

　　3、三級醫(yī)師輔助指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師的工作。重點解決特殊疑難患者、重大搶救患者的診斷、治療搶救及會診工作，三級醫(yī)師每周至少查房1次。

　　4、下級醫(yī)師必須執(zhí)行上級醫(yī)師指示。如下級醫(yī)師按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或執(zhí)行了上級醫(yī)師的指示，其責(zé)任由上級醫(yī)師負責(zé);如下級醫(yī)師不按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，其責(zé)任由下級醫(yī)師負責(zé)。

　　5、上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的工作進行指導(dǎo)、檢查，對下級醫(yī)師的工作做出指示。

　　6、三級醫(yī)師負責(zé)制度必須反映在查房、手術(shù)、搶救、醫(yī)療文書、值班、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。三級醫(yī)師可根據(jù)患者病情，查房意見病歷中每周至少有1次記錄內(nèi)容，二級醫(yī)師查房記錄每周至少記錄2次。

　　(三)查房基本規(guī)范

　　1、查房前準備

　　查房前，要提前安排好醫(yī)療工作，上級醫(yī)師查房不得隨意不到，有特殊事情需報科主任批準。下級醫(yī)護人員要做好相應(yīng)準備工作：要明確本次查房的患者及患者數(shù)，要準備好病歷、*線片、有關(guān)檢查報告及所需的檢查器材等。

　　2、站位規(guī)定

　　查房時各級人員應(yīng)站在自己指定的位置上：主任醫(yī)師位于患者右側(cè);主治醫(yī)師應(yīng)位于主任醫(yī)師右側(cè);住院醫(yī)師位于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對;護士長位于床尾，其他相關(guān)人員依次位于病床周圍。

　　3、各級醫(yī)師查房內(nèi)容

　　(1)科主任、主任醫(yī)師(三級醫(yī)師)查房：要對所查患者作出病情的分析和下一步的診療提出指導(dǎo)意見，解決疑難病歷;審核新住院危重病人的診斷和治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學(xué)工作。

　　(2)主治醫(yī)師查房(二級醫(yī)師)查房：要求對所管病人進行系統(tǒng)查房。補充患者病史和體征、分析診斷依據(jù)與鑒別診斷及診療計劃等。尤其是新住院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論;聽取醫(yī)師護士的反應(yīng);傾聽病人的陳述;檢查病歷并糾正其中的錯誤的記錄;了解病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院問題。

　　(3)住院醫(yī)師查房(一級醫(yī)師)查房：要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新住院、手術(shù)后的病人，同時有計劃地巡視一般病人;審查檢查化驗報告，分析化驗結(jié)果，提出進一步檢查治療意見;檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并寫出次日晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病員飲食情況;主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活方面的需要。

　　4、查房程序

　　(1)(主任、副主任醫(yī)師(三級醫(yī)師))查房

　　應(yīng)按照程序進行，并達到以下標準要求：

　　1)匯報病歷：住院醫(yī)師陳述“入院記錄、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。陳述標準：①病歷陳述符合病歷規(guī)范;②病情觀察周密，體征判斷標準;③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范;④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

　　2)檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告;②檢查病歷質(zhì)量;③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④檢查醫(yī)護人員“三基”水平;⑤查詢病人對療效的感受和意見。

　　3)提問、答辯和解答：①針對具體病歷診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯;②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯;③科主任對下級醫(yī)師提出的

　　疑難問題和請示，進行解答。

　　4)講解或質(zhì)量講評：①結(jié)合病例進行循證分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析);②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進展;③結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。

　　5)解決：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。

　　(2)主治醫(yī)師(二級醫(yī)師)查房

　　1)驗：①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進行復(fù)核驗證，以及補充;②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。

　　2)查：①查看檢驗、檢診報告;②檢查病歷質(zhì)量;③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④查住院醫(yī)師在其當班內(nèi)所作的診療工作是否到位;⑤查詢病人對療效的意見。

　　3)問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯;②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯;③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出疑難性問題和請示，進行解答。

　　4)講：結(jié)合病例進行針對性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析;②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險因素進行講評。

　　5)定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃;②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充;③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

　　(3)一級醫(yī)師(住院醫(yī)師)查房

　　1)檢：?對新入院病例進行規(guī)范檢查(即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查);?根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃;?依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。

　　2)察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。

　　3)問：針對病例在診療過程中的問題：?詳細詢問病例病史，不遺漏項目：?及時向上級醫(yī)師提問請示;?詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價。

　　4)聽：?認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見;?聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

　　5)記：從患者入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的病例記錄。病例書寫和病情記錄應(yīng)按照我院《病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行》。

　　5、查房要求

　　(1)科主任、主任醫(yī)師查房時全科室醫(yī)師(包括科內(nèi)實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師)及護士長和教學(xué)護士應(yīng)參加。主治醫(yī)師查房，科內(nèi)本治療組醫(yī)師(科內(nèi)相關(guān)的實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師)參加。查房時，要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)。下級醫(yī)師報告簡要病歷、病情，并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院醫(yī)師應(yīng)認真做好記錄。

　　(2)注意做好保護性醫(yī)療制度，凡對病人有不利影響的討論和對下級醫(yī)師的批評不應(yīng)在床前進行，應(yīng)回辦公室集中討論。

　　(3)查房報告病歷、討論、講解時，均應(yīng)注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽清楚。

　　(4)各項操作及查體應(yīng)有嚴格消毒觀念，每查完一病人后，應(yīng)用消毒洗手水洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。

　　(5)病歷不準放在病床上，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)生持病歷，每查完一人將其病歷送還病歷車。

　　6、查房紀律

　　1、嚴格時間觀念，按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退。

　　2、查房時要做到：衣帽整齊、姿勢端正，態(tài)度嚴謹，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療時間不接電話。

　　3、參加查房人員，禁止交頭接耳或高聲喧嘩，要認真做好記錄。

　　4、保持病室安靜，不允許探視陪伴，病人不準下床活動。

篇3：三級醫(yī)師負責(zé)制度(2)

　　三級醫(yī)師負責(zé)制度（二）

　　一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負責(zé)。

　　二、醫(yī)師三級負責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。

　　三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

　　四、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責(zé)。

　　五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學(xué)術(shù)探討。