人民醫(yī)院門、急診病案書寫制度
門、(急)診病歷包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
一、凡門急診病人每次就診，均要書寫門診病案，要求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡工整，卷面整潔，不得涂改、挖補(bǔ)、剪貼，每次病案記錄醫(yī)師均簽全名。
二、初診病人、首診醫(yī)師應(yīng)協(xié)助病人將封面填寫完整，包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或地址、藥物過敏史等。
三、初診記錄應(yīng)有主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、中西醫(yī)雙重診斷、理法方藥一致，要交待清楚注意事項(xiàng)及隨診要求。外科、精神科、門急診病案要有主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、會診或印象診斷、治療及處理意見等，精神科要有精神專科檢查。開出的各種檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目必須記錄清楚。
四、復(fù)診記錄，應(yīng)記錄本次就診病情，前次診療后病情變化，補(bǔ)充、修正診斷和新出現(xiàn)疾病的診斷，及治法、用藥，如有上級醫(yī)師的診斷治療意見應(yīng)記錄在案。
五、每次病案記錄均應(yīng)填寫時(shí)間日期，急診記錄精確到分。
六、急診留觀病案應(yīng)當(dāng)時(shí)完成，病程記錄每天至少二次，病情變化隨時(shí)記錄，上級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查房與指導(dǎo)，審閱修改病案、修正治療方案，并且簽名以示負(fù)責(zé)。
七、如遇急診搶救病人，要在搶救結(jié)束后立即記錄，記錄內(nèi)容至少包括，一般項(xiàng)目、當(dāng)時(shí)狀況，各種化驗(yàn)結(jié)果，搶救措施實(shí)施方法、執(zhí)行時(shí)間、實(shí)施后變化，用藥情況，上級醫(yī)師或會診醫(yī)師意見以及向家屬交待的有關(guān)內(nèi)容、搶救人員名單。
八、如若請他科會診，應(yīng)有完整病案記錄、本科初步意見及請會診目的，會診醫(yī)師在會診病案記錄上填寫檢查所見、診斷和處理意見。
九、門急診患者需住院時(shí)，有門急診醫(yī)師簽寫住院卡，病案上寫明住院原因及初步診斷。
十、門急診轉(zhuǎn)診病人，由門急診醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病案摘要，由本科科主任簽名同意。
篇2：醫(yī)院病案管理制度
病案管理制度
1.醫(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案(門診、住院)的收集、整理和保管工作。
2.門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院(死亡)時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時(shí)要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。
3.本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時(shí)，需持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以摘錄病史。
4.住院病案原則上應(yīng)永久保存
篇3：市人民醫(yī)院病案室管理制度
> 某市人民醫(yī)院病案室管理制度病案室規(guī)章制度
1、在醫(yī)教管理處領(lǐng)導(dǎo)下工作。
2、工作人員必需堅(jiān)守崗位，不得隨意脫崗，管好病案，防止丟失。
3、嚴(yán)格遵守病案借閱制度，熱情接待外來查訪人員。不許利用工作之便隨意為他人私拿病案。
4、對按規(guī)定外借的病案,應(yīng)定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。
5、對疾病編碼要認(rèn)真仔細(xì)，遇到模糊的疾病分類，應(yīng)閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)生聯(lián)系，保證疾病碼準(zhǔn)確，減少誤差。
6、定期檢查上架的病案，對插錯、漏檔、破損的病案及時(shí)糾正和修復(fù)。
7、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，保守病案的一切秘密，不得隨意泄漏。
8、保持病案架清潔、整齊，做到室內(nèi)通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀、火災(zāi)。
9、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高病案管理質(zhì)量。
病案借閱復(fù)印制度
1、本院工作人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷，填好借閱卡，由科主任簽名，請?jiān)诙軆?nèi)歸還。
2、借閱再次入院病人的病歷，需攜帶本次入院病歷的首頁，填好借閱卡，科主任簽名，限在一周內(nèi)歸還。
3、實(shí)習(xí)生因教學(xué)檢查需借用病歷，應(yīng)提供準(zhǔn)確住院號，由醫(yī)教科簽字。不得反復(fù)抽調(diào)、翻閱，限在一周內(nèi)歸還。
4、病歷質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)書寫錯誤或書寫不完整，需修正或補(bǔ)填的，應(yīng)在病案室內(nèi)完成，不得拿出室外。
5、公安、司法部門因辦理案件需查閱或復(fù)印病歷，必須憑單位介紹信、本人身份證，經(jīng)醫(yī)教科同意簽字后，在病案室內(nèi)查閱、復(fù)印病歷。
6、申請復(fù)印者為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)提供承辦人員的有效身份證明，保險(xiǎn)合同復(fù)印件，患者同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，及患者近親屬同意的法定材料，由醫(yī)教科同意簽字后方可復(fù)印。
7、患者復(fù)印病歷，需出示本人有效身份證;病人家屬復(fù)印病歷，應(yīng)出示患者、家屬的有效身份證及相互間關(guān)系的法定證明。填寫好病歷復(fù)印申請單，由醫(yī)教科簽字后方可復(fù)印。
8、為死亡患者復(fù)印病歷，需提供患者死亡證明、近親屬的有效身份證以及患者與近親屬之間關(guān)系的法定證明。
9、工作人員不得私自將病案借出院外，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將予以相應(yīng)處罰。對造成不良后果，由當(dāng)事人負(fù)全部責(zé)任。
10、本院人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出差等離院時(shí)，必須辦妥病案歸還手續(xù)。
11、所借病歷必須妥善保管按期歸還，不得任意涂改、毀損、丟失。如發(fā)生以上情況，視情節(jié)輕重處以：
(1)遺失病歷，每份扣100元，并設(shè)法補(bǔ)回。(2)病案嚴(yán)重毀損，每份罰款50元，并設(shè)法補(bǔ)回。(3)對逾期不歸還者，每份每日罰款5元。
病案管理制度
1、住院病案由病案室負(fù)責(zé)保管。
2、病人出院、轉(zhuǎn)院五日內(nèi)，經(jīng)各級醫(yī)師和護(hù)士審核、簽字、整理完畢，并由科主任簽字后，放在規(guī)定地點(diǎn)，由病案室人員按時(shí)回收歸檔。
3、各科室應(yīng)建立病案簽收登記本，指定專人負(fù)責(zé)，與病案室人員做好病案交接工作。
4、科主任、護(hù)士長、醫(yī)療組長應(yīng)嚴(yán)格把好病案質(zhì)量關(guān)，指導(dǎo)和監(jiān)督各級醫(yī)師按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫病歷，并定期檢查和講評病案質(zhì)量。
5、有關(guān)科研課題病案的原始資料，必須隨原病案交病案室保存，任何科室或個(gè)人不得從中抽出擅自保存。
6、病案室應(yīng)對回收病案進(jìn)行初查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)催補(bǔ)。存在醫(yī)療、護(hù)理記錄缺陷的病歷，一律在病案室補(bǔ)全，不得借出病案室。
7、閱病案按借閱制度執(zhí)行。
8、病案管理人員對病人的醫(yī)療情況要保密。
9、編制病案號時(shí)應(yīng)做到準(zhǔn)確無誤，不得有重號、漏號、錯號，書寫時(shí)要字跡清楚。
10、保持病案庫房清潔衛(wèi)生、適當(dāng)溫度，并按安全制度執(zhí)行。